空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院

別名: 空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 白血病
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淋巴細(xì)胞白血?。绷埽┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)（腦膜白血病/腦白）侵犯概述淋巴細(xì)胞白血病（急淋）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦膜白血病/腦白）侵犯概述改良全身照射（mTBI）之全身骨髓照射（TMI）靶區(qū)勾畫建議-TOMO放療淋巴系統(tǒng)白血病侵犯睪丸（睪丸白血病/睪白）的處理（含靶區(qū)勾畫）1例（男/5歲）復(fù)發(fā)難治性B急淋（中?！X白）全腦全脊髓/全中樞軸（HP-CSI）放療-TOMO放療1例（男/20歲）B急淋（高白起?。┮浦睬扒逅璺暖煟êｑR保護(hù)＆心臟保護(hù)+睪白預(yù)防）-TOMO放療夏廷毅教授來(lái)武漢市第六醫(yī)院指導(dǎo)工作-2025-04-12一、概述白血病細(xì)胞可侵及全身各個(gè)組織器官，臨床常見髓外侵犯部位為中樞神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。╟entralnervoussystemleukemia，CNSL）是由白血病細(xì)胞浸潤(rùn)腦膜、腦神經(jīng)及脊髓所致的髓外白血病，常見于急性白血病患者，尤其是急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL），其發(fā)生率為10%～30%。在初診白血病患者中很少出現(xiàn)CNS受累，尤其是目前兒童白血病采用了危險(xiǎn)度分層治療，強(qiáng)化治療方案及預(yù)防性鞘內(nèi)注射有效地降低了CNSL的發(fā)生，提高了患者生存率。但仍有3%～5%的初診患者及30%～40%的復(fù)發(fā)患者會(huì)出現(xiàn)CNS受累，伴CNS受累的白血病預(yù)后差，是導(dǎo)致白血病患者死亡的主要原因之一。二、臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）癥狀通常表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征，臨床表現(xiàn)輕重不一，僅部分表現(xiàn)為嘔吐、單側(cè)或雙側(cè)面癱、頭痛、視覺癥狀、癲癇發(fā)作和易怒。三、輔助檢查（一）常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、鐵蛋白、心電圖、心臟彩超等檢查。（二）影像學(xué)檢查MRI：對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的影像學(xué)評(píng)估應(yīng)包括頭顱和脊髓的MRI。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵患者M(jìn)RI可能顯示硬腦膜或腦膜外膜彌漫性或局灶性結(jié)節(jié)增強(qiáng)，腦實(shí)質(zhì)增強(qiáng)，以及對(duì)比增強(qiáng)T1加權(quán)序列腦神經(jīng)增強(qiáng)。對(duì)懷疑淋巴母細(xì)胞淋巴瘤的患者，可考慮選擇全身PET/CT檢查。（三）腰椎穿刺對(duì)于所有新診斷的患者，診斷性腰椎穿刺是評(píng)估白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的標(biāo)準(zhǔn)。（四）骨髓穿刺MICM分型（骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、骨髓組織化學(xué)染色、免疫分型、染色體核型分析FISH檢測(cè)、融合基因定性及定量RT-PCR）。骨髓干抽或骨髓壞死的患者應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。四、診斷與臨床分期（一）新診斷的ALL需通過腦脊液和影像學(xué)檢查對(duì)其CNS狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)，CNS狀態(tài)對(duì)于CNSL的診斷、預(yù)防和治療具有重要意義。1.國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)①存在CNS癥狀和體征（如顱高壓的表現(xiàn)）；②存在CSF的改變：壓力增高（＞200mmH2O或滴速＞60滴/分）（1mmH2O=0.0098kPa）；白細(xì)胞數(shù)增多（＞0.01×109/L）；③涂片見到白血病細(xì)胞；④CSF蛋白升高（＞450mg/L），或潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性。2.國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn)①CSF中白細(xì)胞數(shù)≥5個(gè)/μL（離心標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)幼稚白細(xì)胞）；②存在腦神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。如果患者外周血中有白血病細(xì)胞，且腰椎穿刺術(shù)伴創(chuàng)傷，CSF中幼稚細(xì)胞≥5個(gè)/μL，則診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足Steinherz/Bleyer公式：CSF白細(xì)胞/CSF白細(xì)胞＞2（外周血白細(xì)胞/外周血紅細(xì)胞）。3.腦脊液分級(jí)（1）CNS1：需要同時(shí)符合以下3項(xiàng)。①腦脊液中無(wú)白血病細(xì)胞；②無(wú)CNS異常的臨床表現(xiàn)，即無(wú)明確的與白血病有關(guān)的腦神經(jīng)麻痹；③無(wú)CNS異常的影像學(xué)依據(jù)。（2）CNS2：符合以下任何1項(xiàng)。①腰椎穿刺無(wú)損傷的腦脊液不混血，RBC：WBC≤100：1時(shí)，腦脊液中WBC計(jì)數(shù)≤5個(gè)/μL，并見到明確的白血病細(xì)胞；②腰椎穿刺有損傷即腦脊液混血(RBC:WBC＞100:1),CSF中見到明確的白血病細(xì)胞;；③腰椎穿刺有損傷為血性CSF，如初診WBC＞50×109/L則歸為CNS2.（3）CNS3（即CNSL）：CSF中RBC、WBC≤100：1，WBC＞5個(gè)/μL，并以白血病細(xì)胞為主，或白血病細(xì)胞所占比例高于外周血幼稚細(xì)胞百分比；②或有其他明確原因的腦神經(jīng)麻痹；③或CT、MRI顯示腦膜病變，并除外其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。（二）其他診斷方法無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn)，CSF的常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查仍然是診斷CNS受累的金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)細(xì)胞學(xué)特異性為95%，但其敏感性相對(duì)較低（＜50%），導(dǎo)致經(jīng)常出現(xiàn)假陰性結(jié)果。低敏感性的原因是CSF細(xì)胞的特異性較差，僅從形態(tài)學(xué)角度很難區(qū)分良性與惡性細(xì)胞，并且多數(shù)CNS復(fù)發(fā)發(fā)生在最初診斷為CNS受累的患者中，這表明迫切需要更精確的診斷方法。目前建議對(duì)CSF行流式細(xì)胞分析、流式細(xì)胞術(shù)（flowcytometry，F(xiàn)CM）免疫分型是血液系統(tǒng)疾病診斷和分期的重要參考，F(xiàn)CM即使在細(xì)胞密度非常低的情況下也可在CSF標(biāo)本中檢測(cè)到白血病，目前的流式細(xì)胞儀分析可檢測(cè)到至少0.01%的表型異常細(xì)胞，因此對(duì)CNSL的檢測(cè)，F(xiàn)CM分析較細(xì)胞學(xué)具有更高的靈敏度。推薦在診斷時(shí)就應(yīng)進(jìn)行CSF的FCM分析檢查。雖然FCM更靈敏，但仍受到到抗體數(shù)量的限制。此外CSF蛋白質(zhì)組學(xué)、免疫球蛋白基因重排分析以及部分趨化因子和細(xì)胞因子也可用于CNSL的診斷和監(jiān)測(cè)，但仍需進(jìn)一步研究CNSL的發(fā)病機(jī)制，找到關(guān)鍵因素，指導(dǎo)下一步診斷。五、臨床治療對(duì)于初診術(shù)合并CNSL的兒童，在進(jìn)行全身化療的同時(shí)，采用三聯(lián)鞘內(nèi)注射預(yù)防CNSL。CNS2者在誘導(dǎo)早期增加1~2次腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射至少17~26次，根據(jù)危險(xiǎn)度分組予以鞘注。初診時(shí)合并CNSL患者在進(jìn)行全身化療的同時(shí)，采用三聯(lián)鞘內(nèi)注射誘導(dǎo)治療期間每周一次直至腦脊液腫瘤細(xì)胞消失，之后在不同治療階段繼續(xù)鞘內(nèi)注射如果治療反應(yīng)良好，可不予以放療。如需放療，可在完成延遲強(qiáng)化治療后維持治療前進(jìn)行；＜2歲不建議放療。而對(duì)于CNSL復(fù)發(fā)患者，需接受顱腦和包含C2椎體的放療。對(duì)于青少年初診合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病可以不放療，在全身化療骨髓緩解的患者出現(xiàn)腦膜白血病、在完成延遲強(qiáng)化治療后、維持治療前接受顱腦放療。(一)化療1.全身化療國(guó)際上兒童ALL的治療原則相似，系統(tǒng)化療的全過程包括誘導(dǎo)緩解治療、緩解后治療、維持治療，其間還包含了中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防和(或)治療。Ph+ALL及Ph-likeALL需要聯(lián)合靶向治療?；煹目偗煶虨?.0-2.5年。具體化療方參照《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病全身診療規(guī)范(2018年版)》診療力案執(zhí)行。其余白血病全身治療可參照中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)每年更新的《兒童及青少年白血病診療指南》。2鞘內(nèi)注射在誘導(dǎo)化療的第1天開始三聯(lián)鞘內(nèi)注射是目前最常用的預(yù)防CNSL的方法，常用藥物為甲氨蝶呤(MTX)、阿糖胞苷(Ara-C)和地塞米松。藥物直接注射到CSF中，具有最大的CNS藥物濃度和較低的全身毒性。預(yù)防性鞘內(nèi)注射有效降低了CNSL的發(fā)生。（二）放療1.全腦放療在20世紀(jì)60年代和70年代，常規(guī)使用預(yù)防性全腦放療（WBRT）和鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤可將CNS復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低至10%以下。目前，根據(jù)英國(guó)兒童放射治療建議，WBRT放療不再作為標(biāo)準(zhǔn)的治療，但可用于復(fù)發(fā)或難治性中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者，既可以單獨(dú)使用，也可以用于強(qiáng)化治療即全身照射（totalbodyirradiation，TBI）。在NCCN指南中指出由于擔(dān)心遲發(fā)反應(yīng)，應(yīng)盡量避免全腦放療。對(duì)于T細(xì)胞ALL，全腦放療的時(shí)機(jī)尚不清楚，對(duì)于需要全腦放療和TBI的患者，全腦放療應(yīng)在TBI之前或者之后作為推量照射。照射野范圍包括全腦和C2椎體下緣。國(guó)內(nèi)CSCO兒童及青少年白血病診療指南推薦，對(duì)于兒童初診合并CNSL，在進(jìn)行全身化療和三聯(lián)鞘內(nèi)注射后如需放療，可在完成延遲強(qiáng)化治療后維持治療前進(jìn)行?；颊吣挲g需≥2歲，放療劑量為12～18Gy。放療期間需停用巰基呤類和MTX，放療期間的維持治療由地塞米松+VCR替換。對(duì)于CNSL復(fù)發(fā)患者，全腦放療的劑量為18Gy。如果之前的放療劑量超過18Gy（2歲以下為15Gy），則減少至15Gy。如果首輪放療的間期短于24個(gè)月且之前的放療劑量超過15Gy（2歲以下為12Gy），則減少至15Gy。對(duì)于青少年初診合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病可以不放療，在全身化療骨髓緩解的患者出現(xiàn)腦膜白血病，在完成延遲強(qiáng)化治療后，維持治療前接受顱腦放療，劑量為12Gy。2.全身放療TBI是移植前處理的一種非常重要的手段，指利用高能X線對(duì)全身、半身進(jìn)行放射治療。在46%~53行造血干細(xì)胞移植(hematopoietiecelltransplantation，HSCT)的患者中，TBI通常與大劑量環(huán)磷酰胺(cyclo-TBI)一起使用，作為HSCT前預(yù)處理的常規(guī)應(yīng)用。（三）靶向治療目前一些新的靶向藥物也逐漸應(yīng)用于治療CNSL，如帕納替尼聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療allo-HSCT移植后再次出現(xiàn)CNSL的費(fèi)城染色體陽(yáng)性白血病（Ph+ALL）患者；鞘內(nèi)注射利妥昔單抗后，患者CNS受累得到緩解，但以上研究報(bào)道例數(shù)較少，部分為個(gè)例報(bào)道，其有效性和安全性待進(jìn)一步研究。（四）HSCTallo-HSCT是目前治療CNSL較有效的方案，但allo-HSCT也有不足：可能繼發(fā)巨細(xì)胞病毒血癥、EB病毒血癥和出血性膀胱炎、急性移植物抗宿主?。℅VHD）、慢性GVHD，合并CNS的GVHD可表現(xiàn)為意識(shí)模糊、精神和運(yùn)動(dòng)異常；仍有3%的患者會(huì)出現(xiàn)CNS復(fù)發(fā)，尤其是Ph+白血病及移植前已有CNSL受累的患者。HSCT后CNSL復(fù)發(fā)的中位時(shí)間不到1年，而移植2年后再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)則逐漸降低。但移植前放療和移植后預(yù)防性鞘內(nèi)注射對(duì)移植后CNSL復(fù)發(fā)無(wú)影響。（五）CAR-T細(xì)胞治療靶向B細(xì)胞抗原（如CD19、CD22或兩者)的嵌合抗原受體修飾T(CAR-T)細(xì)胞在復(fù)發(fā)/難治性急性B淋巴細(xì)胞白血病患者中顯示出療效。雖然CAR-T細(xì)胞主要用于治療骨髓復(fù)發(fā)，但CAR-T療法對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病有效，并且已經(jīng)觀察到CAR-T細(xì)胞能穿透血腦屏障。目前CAR-T細(xì)胞治療為全身用藥，不良反應(yīng)較大。為減少全身不良反應(yīng)，有研究者積極探索CART細(xì)胞鞘內(nèi)注射。六、放射治療（一）放療前準(zhǔn)備1.評(píng)估患者配合程度，評(píng)估是否需要鎮(zhèn)靜。2.簽署醫(yī)患溝通及放射治療同意書，做好患者及家屬宣教，取得患者及其家屬配合。（二）放射治療技術(shù)三維適形、IMRT、VMAT、TOMO和質(zhì)子治療均可實(shí)施全腦放療。（三）CT定位1.體位固定（1）全腦照射：根據(jù)患者配合度選擇合適體位和固定裝置?；颊呷⊙雠P，頸部處于中立位或者過伸位。如果患者為青少年，配合度好，可參照成人固定方式，取仰臥位，頭顱聯(lián)合的面罩固定。（2）全身照射：建議采用一體板、發(fā)泡膠或真空墊、頭膜、體膜固定，仰臥位，側(cè)臥位、仰臥位和俯臥位相結(jié)合等。治療時(shí)需要采用麻醉的患者建議使用仰臥位和俯臥位。2.CT掃描（1）頭頸部：顱頂?shù)紺3椎體下方1.0~2.5mm（為了識(shí)別顱底孔道，建議顱底掃描層厚為1mm）。有條件的單位可通過定位MR掃描融合。（2）全身照射：目前的最大孔徑模擬定位CT的最大掃描長(zhǎng)度為160cm。若患者為青少年，無(wú)法滿足TBI患者的一次性全身掃描，比較常用的方法是先以“頭先進(jìn)”掃描頭頂至大腿中段，再以“足先進(jìn)”掃描大腿中段掃描至足端；建議掃描層厚≤10mm；掃描得到的兩幅模擬定位CT圖像，一般進(jìn)行圖像融合至同一坐標(biāo)系內(nèi)。（四）靶區(qū)勾畫1.靶區(qū)勾畫（1）CTV：①顱腦CTV，使用骨窗勾畫顱骨內(nèi)全腦組織，確保CTV顱腦包括篩板、視神經(jīng)、整個(gè)垂體窩、顳葉的最下層；勾畫顱底諸孔如眶上裂、眶孔、卵圓孔、內(nèi)耳道、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管、下界在C2椎體下緣。②全身照射CTV，GTV/CTV/ITV：無(wú)須勾畫。（2）PTV：①PTV顱腦，根據(jù)各單位情況外擴(kuò)，大多數(shù)單位CTV顱腦外擴(kuò)3~5mm。②PTV全身，TPS系統(tǒng)生成“Body”外輪廓后，內(nèi)收5mm。2.危及器官的勾畫（1）全腦照射危及器官：眼球、晶狀體、耳蝸以及腮腺和下頜下腺等需要測(cè)量限定的器官。（2）全身照射危及器官：①雙肺、非低劑量TBI時(shí)勾畫；在肺窗進(jìn)行勾畫：包含延伸超出肺門區(qū)域的小血管，將雙肺作為一個(gè)整體器官進(jìn)行評(píng)估，確保肺背側(cè)覆蓋在照射野內(nèi)；在常規(guī)2~4Gy低劑量TBI照射時(shí)，無(wú)須進(jìn)行勾畫。②雙側(cè)睪丸、卵巢，加量時(shí)需勾畫。③雙側(cè)腎、晶體、腮腺、甲狀腺、肝臟，不常規(guī)勾畫，臨床醫(yī)師判斷如需保護(hù)相應(yīng)器官，則進(jìn)行勾畫。（五）計(jì)劃制訂1.照射劑量（1）全腦照射：國(guó)內(nèi)CSCO兒童及青少年急性淋巴細(xì)胞白血病診療指南推薦，12~18Gy，1.5~1.8Gy/Fx；NCCN指南推薦18Gy，1.5~1.8Gy/Fx；英國(guó)兒童放射治療建議，24Gy/15F，1.6Gy/Fx。（2）全身照射：英國(guó)兒童放射治療建議兒童白血病全身照射：14.4Gy/8Fx，每次1.8Gy，每日2次，4天完成，間隔≥6小時(shí)或12Gy/6Fx，每次2Gy，每日2次，4天完成，間隔＞6小時(shí)TBI后，顱腦需要加量的地方：5.4Gy/3Fx，每次1.8Gy，3天。2.放療計(jì)劃制訂放射治療計(jì)劃圖19-1。（六）計(jì)劃實(shí)施放療實(shí)施過程中，需要MVCT、CBCT、KV等監(jiān)測(cè)擺位誤差，特別是配合不好的患者，避免因體位變化帶來(lái)的靶區(qū)不準(zhǔn)確以及不良反應(yīng)增加。（七）常見不良反應(yīng)1.全腦放療急性期反應(yīng)為脫發(fā)、白細(xì)胞減少、腦水腫、頭痛、疲勞、惡心、嘔吐等，淡漠嗜睡綜合征常發(fā)生在放療后4～6周后，需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)；晚期反應(yīng)為認(rèn)知功能障礙、記憶力下降、智力損失、第二惡性腫瘤、生長(zhǎng)發(fā)育受限等。2.全身放療TBI是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的放療技術(shù)。如無(wú)密切的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和正確的技術(shù)應(yīng)用，可能會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重的毒性，甚至危及生命。（1）早期毒性：主要的早期毒性，在TBI治療期間或者治療后3個(gè)月內(nèi)，包括：發(fā)熱、頭痛、疲勞、食欲缺乏；皮膚及脫發(fā)、口腔干燥、腮腺炎、口腔黏膜炎、食管炎、惡心、嘔吐、腹瀉。（2）晚期毒性：主要的晚期毒性，在放療結(jié)束后數(shù)月或數(shù)年逐步顯現(xiàn)，包括：白內(nèi)障、甲狀腺炎、甲狀腺功能減退、無(wú)癥狀肺功能改變，間質(zhì)性肺炎，放射性肺炎、肺??；心臟疾??；肝功能異常、肝靜脈閉塞性疾病，肝竇阻塞綜合征；腎功能不全；周圍神經(jīng)病，神經(jīng)認(rèn)知功能影響；內(nèi)分泌失調(diào)、生長(zhǎng)發(fā)育延遲，不孕不育；繼發(fā)性惡性腫瘤、干燥綜合征；骨密度降低，胰島素抵抗。TBI常見不良反應(yīng)推薦以RTOG急/晚期毒性反應(yīng)進(jìn)行分級(jí)記錄。七、預(yù)后及隨訪中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病對(duì)放射敏感，有效率在80%以上，單純CNS復(fù)發(fā)患者的5年生存率比單純骨髓復(fù)發(fā)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并骨髓復(fù)發(fā)的患者高(分別為59%、24%和39%)。類似的研究證實(shí)，診斷后大于18個(gè)月中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的患者生存率優(yōu)于診斷后18內(nèi)復(fù)發(fā)的患者(83%vs46%)。遲發(fā)效應(yīng)包括神經(jīng)發(fā)育障礙、生長(zhǎng)遲緩、心臟毒性、第二惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)、葡萄糖和胰島素代謝受損，以及不孕、不育，需要密切長(zhǎng)時(shí)間隨訪，及時(shí)處理。停藥前1年:每1~4個(gè)月進(jìn)行一次全面評(píng)估。停藥第2年:每2~6個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)估。在治療完成后的第3年(及以后)，每6~12個(gè)月或者根據(jù)臨床具體情況進(jìn)行復(fù)查。
毛細(xì)胞白血病診斷與治療中國(guó)指南（2023年版）摘要毛細(xì)胞白血病（hairycellleukemia，HCL）是一種少見的B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病（Bcellchroniclymphoproliferativediseases，B-CLPD），具有獨(dú)特的臨床、細(xì)胞/組織形態(tài)學(xué)、免疫表型及分子學(xué)特征?[1]。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的深入及新藥的應(yīng)用，HCL的緩解率及生存得到極大改善。為提高我國(guó)HCL診治水平，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)及中國(guó)慢性淋巴增殖性疾病工作組組織專家根據(jù)國(guó)際相關(guān)指南及循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，結(jié)合我國(guó)診治現(xiàn)狀，制訂了本指南，供相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者參考。毛細(xì)胞白血?。╤airycellleukemia，HCL）是一種少見的B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾?。˙cellchroniclymphoproliferativediseases，B-CLPD），具有獨(dú)特的臨床、細(xì)胞/組織形態(tài)學(xué)、免疫表型及分子學(xué)特征?[?1?]。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的深入及新藥的應(yīng)用，HCL的緩解率及生存得到極大改善。為提高我國(guó)HCL診治水平，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)及中國(guó)慢性淋巴增殖性疾病工作組組織專家根據(jù)國(guó)際相關(guān)指南及循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，結(jié)合我國(guó)診治現(xiàn)狀，制訂了本指南，供相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者參考。一、概述HCL在歐美國(guó)家的年發(fā)病率約為2.9/100萬(wàn)人，中位發(fā)病年齡52歲，男女比例（2~4）∶1，亞洲人發(fā)病率明顯低于歐美人?[?2?,?3?]。該病臨床表現(xiàn)為乏力、出血及反復(fù)感染等癥狀，常伴有全血細(xì)胞減少及脾大。其特征是骨髓、脾臟及外周血中"毛細(xì)胞"浸潤(rùn)，并具有典型的免疫表型，BRAFV600E突變是其標(biāo)志性分子遺傳學(xué)異常。2022年世界衛(wèi)生組織發(fā)布第5版造血與淋巴組織腫瘤分類（WHO-HAEM5）將HCL歸類至脾B細(xì)胞淋巴瘤/白血病。過去通常將HCL分為經(jīng)典型毛細(xì)胞白血?。╟lassicalhairycellleukemia,cHCL）及變異型毛細(xì)胞白血?。╤airycellleukemiavariant,HCL-v），然而，近年來(lái)研究認(rèn)為HCL-v是一種不同于HCL的獨(dú)立性疾病，具有獨(dú)特的臨床、免疫表型及分子學(xué)特征。因此，2022年WHO分型將HCL-v歸類至伴有顯著核仁的脾B細(xì)胞淋巴瘤/白血?。╯plenicB-celllymphoma/leukemiawithprominentnucleoli,SBLPN）?[?4?,?5?]。本指南中HCL特指以往分類中的cHCL。二、診斷、鑒別診斷及預(yù)后（一）診斷1．臨床表現(xiàn)：疲勞、乏力、出血、體重減輕等較常見，發(fā)熱和盜汗較少見。約25%的HCL患者無(wú)癥狀。80%~90%的患者存在可觸及的脾腫大，肝臟和淋巴結(jié)腫大者分別占20%和10%。60%~80%的患者表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，血小板、粒細(xì)胞減少者可出現(xiàn)出血、反復(fù)感染。僅10%~20%的患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10×10?9/L，多數(shù)患者伴有單核細(xì)胞減少（<0.1×10?9/L），LDH水平正常?[?6?,?7?,?8?]。2．外周血涂片：90%的HCL患者可見"毛細(xì)胞"。此類細(xì)胞中等大小，細(xì)胞核呈卵圓形、圓形或腎形，核仁不明顯或缺如，染色質(zhì)疏松，細(xì)胞核邊界清晰，細(xì)胞質(zhì)豐富，細(xì)胞膜周邊具有毛狀突起。3．骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及骨髓活檢：由于骨髓纖維化及毛細(xì)胞的邊緣互相交鎖，骨髓常"干抽"。約10%的患者呈低增生骨髓象。骨髓中毛細(xì)胞呈彌散性或間質(zhì)性浸潤(rùn)，極少見結(jié)節(jié)形式，少數(shù)病例可有竇內(nèi)分布。骨髓活檢往往顯示中至重度的網(wǎng)狀纖維增生，腫瘤細(xì)胞呈特征性"煎蛋"樣形態(tài)。4．脾組織病理檢查：顯示紅髓彌漫性擴(kuò)張，白髓極度萎縮，毛細(xì)胞浸潤(rùn)、包圍擴(kuò)張的脾竇，形成"血湖"。5．免疫表型：HCL具有成熟B細(xì)胞表型，表達(dá)一種或多種免疫球蛋白重鏈，限制性表達(dá)κ或λ輕鏈。典型的免疫表型為CD5?-，CD10?-，CD19?+，CD20?+（bright），CD22?+，CD11c?+，CD25?+，CD103?+，CD123?+，CD200?+（bright），CD23?-，cyclinD1?+（灶性弱陽(yáng)性），AnnexinA1?+[?9?]，CD27常陰性?[?10?]。CD11c、CD25、CD103和CD123組合積分對(duì)HCL的診斷準(zhǔn)確率高，98%的HCL患者積分在3~4分，而其他小B細(xì)胞淋巴瘤積分<3分?[?11?,?12?]。耐酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）染色陽(yáng)性?[?13?]。6．細(xì)胞遺傳學(xué)異常：大約三分之二的HCL患者存在克隆性染色體異常，如5號(hào)染色體三體、倒位、缺失以及14號(hào)染色體三體、易位等?[?14?,?15?,?16?]。7．分子遺傳學(xué)特征：BRAFV600E突變存在于70%~100%的HCL患者中，是HCL的標(biāo)志性遺傳學(xué)異常?[?17?]。此外，80%~90%的HCL患者存在免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（IGHV）基因體細(xì)胞突變，IGHV無(wú)突變的患者常伴有白細(xì)胞增多，疾病更具侵襲性，且多伴有TP53突變，提示預(yù)后不良和原發(fā)性耐藥?[?18?,?19?]。10%~20%的HCL患者存在IGHV4-34重排，該類患者BRAFV600E突變率低，常伴有MAP2K1突變，其疾病進(jìn)程類似HCL-v，對(duì)嘌呤類似物耐藥，預(yù)后不良?[?20?]。CDKN1B突變?cè)贖CL患者中也有報(bào)道?[?21?]。綜上所述，HCL診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、外周血及骨髓特征性細(xì)胞/組織形態(tài)學(xué)和典型免疫表型。對(duì)于免疫表型不典型的病例，應(yīng)進(jìn)行BRAFV600E突變及IGHV4-34重排檢測(cè)，必要時(shí)檢測(cè)MAP2K1、CDKN1B、IGHV、BCOR、KLF2、NOTCH2、CCND3等基因突變，以協(xié)助診斷。（二）鑒別診斷HCL的鑒別診斷主要參照《B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病診斷與鑒別診斷中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）》?[?22?]，具體流程如?圖1?所示，重點(diǎn)鑒別其他伴有脾腫大的B-CLPD，如SBLPN、脾彌漫性紅髓小B細(xì)胞巴瘤/白血病（SDRPL）、脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）等?[?23?,?24?]，鑒別要點(diǎn)詳見?表1?。圖1.B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病的免疫表型和細(xì)胞/分子遺傳學(xué)鑒別診斷流程表1.脾B細(xì)胞淋巴瘤/白血病鑒別要點(diǎn)三、治療（一）治療指征HCL患者診斷后并非立即需要治療，當(dāng)患者出現(xiàn)以下一種或多種情況時(shí)才需要啟動(dòng)治療?[?12?,?29?]：1．全身癥狀（如發(fā)熱、盜汗和不明原因的體重減輕等）；2．有癥狀的脾腫大或淋巴結(jié)腫大；3．反復(fù)感染；4．血細(xì)胞減少：中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<1×10?9/L，血紅蛋白<110g/L，血小板計(jì)數(shù)<100×10?9/L。對(duì)于無(wú)癥狀或未達(dá)治療指征的患者，應(yīng)密切隨訪，建議每3~6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、體征和血常規(guī)等。（二）治療前評(píng)估HCL患者治療前（包括復(fù)發(fā)患者治療前）應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，至少包括：1．病史和體格檢查（特別是淺表淋巴結(jié)受累區(qū)域和肝脾大?。?．體能狀態(tài)評(píng)分：如美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評(píng)分（ECOG評(píng)分）；3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、LDH、β?2-微球蛋白、凝血功能；4．HBV、HIV檢測(cè)；5．外周血涂片檢查；6．骨髓檢查：包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、活檢、免疫組化、流式免疫表型及染色體核型；7．影像學(xué)檢查：推薦全身PET-CT或頸胸腹盆腔增強(qiáng)CT。有條件的單位建議開展預(yù)后相關(guān)的分子生物學(xué)檢測(cè)，包括IGHV突變及其片段使用、BRAF基因突變、TP53基因突變等以指導(dǎo)治療。（三）治療方案1．初診HCL的治療方案：（1）對(duì)于有治療指征的患者，使用嘌呤類似物克拉屈濱±利妥昔單抗（Rituximab,R）作為初診HCL的一線治療方案。克拉屈濱治療HCL完全緩解（CR）率高，中位緩解持續(xù)時(shí)間可達(dá)8年，常見的不良反應(yīng)包括3~4級(jí)中性粒細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱、3~4級(jí)血小板減少和感染?[?30?,?31?]。國(guó)外指南同時(shí)推薦另一種嘌呤類似物噴司他丁，但國(guó)內(nèi)該藥尚未上市。克拉屈濱聯(lián)合利妥昔單抗治療初診HCL患者CR率進(jìn)一步提升，與延遲應(yīng)用利妥昔單抗患者相比，兩藥同時(shí)應(yīng)用的患者微小殘留病（minimalresidualdisease,MRD）陰性率更高?[?32?,?33?]。此外，具有治療指征的HCL患者若伴有活動(dòng)性感染，應(yīng)注意先控制感染。（2）BRAF抑制劑維莫非尼（Vemurafenib）不僅可治療BRAFV600E突變的HCL，還可增加外周血白細(xì)胞，從而協(xié)助控制感染?[?34?]。某些情況下（如極度虛弱、嚴(yán)重活動(dòng)性感染、不能耐受嘌呤類似物治療等）也可考慮應(yīng)用維莫非尼±奧妥珠單抗治療?[?29?]。（3）干擾素-α（IFN-α）曾是HCL的一線治療藥物，由于其耐受性差，且療效明顯低于嘌呤類似物，目前不推薦應(yīng)用于HCL的一線治療，僅在特殊情況下（如妊娠、嚴(yán)重感染、重度全血細(xì)胞減少等）作為初診HCL的治療藥物?[?35?]。（4）脾切除是HCL的傳統(tǒng)治療方法，可以使約50%的患者血常規(guī)恢復(fù)正常，但不能達(dá)到長(zhǎng)期緩解。因此，目前不推薦進(jìn)行治療性脾切除。2．療效評(píng)估：初診HCL患者應(yīng)用初始方案治療后，應(yīng)進(jìn)行療效評(píng)估，從而指導(dǎo)下一步治療及評(píng)估預(yù)后。評(píng)估時(shí)機(jī)如下：接受克拉屈濱治療的患者，應(yīng)在治療結(jié)束至少4~6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)估；若療效為部分緩解（PR），可選擇在治療結(jié)束至少6個(gè)月后給予第2個(gè)療程的克拉屈濱±利妥昔單抗治療?[?36?]。HCL療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見?表2?[?6?]。表2.毛細(xì)胞白血病療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)目前MRD陰性HCL患者的生存是否延長(zhǎng)尚沒有確切結(jié)論，MRD對(duì)預(yù)后的影響仍需要更多的臨床研究來(lái)證實(shí)。3．復(fù)發(fā)HCL患者的治療方案：盡管HCL初始治療的緩解率高，緩解持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但仍有50%左右患者復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)首先確認(rèn)診斷的準(zhǔn)確性，并明確是否存在不良預(yù)后因素（例如嚴(yán)重貧血、脾臟位于左肋緣下>10cm、免疫表型異常、BRAFV600E突變?nèi)笔У龋?。再治療前也需要評(píng)估是否具有治療指征（同初治）。（1）對(duì)于復(fù)發(fā)前緩解時(shí)間≥2年的患者，推薦克拉屈濱+利妥昔單抗重新治療。復(fù)發(fā)后再次應(yīng)用克拉屈濱單藥治療可能導(dǎo)致反應(yīng)率下降，緩解期縮短，而聯(lián)合利妥昔單抗治療復(fù)發(fā)HCL患者的CR率提高，生存顯著延長(zhǎng)?[?32?,?33?,?37?]。（2）對(duì)于復(fù)發(fā)前緩解時(shí)間<2年的患者，在確認(rèn)診斷準(zhǔn)確后，推薦臨床試驗(yàn)，或考慮應(yīng)用BRAF抑制劑維莫非尼±利妥昔單抗治療。維莫非尼單藥在復(fù)發(fā)/難治HCL患者中總緩解率（ORR）高，但CR率偏低?[?38?]。維莫非尼聯(lián)合利妥昔單抗對(duì)大部分復(fù)發(fā)/難治HCL患者有效，CR率較高?[?39?]。一項(xiàng)小樣本研究顯示，苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗治療復(fù)發(fā)HCL具有良好療效?[?40?]。此外，聚乙二醇干擾素α-2a（PEG-IFNα-2a）治療也具有一定獲益?[?41?]。（3）對(duì)于一線治療后未達(dá)CR的HCL患者，治療方案參照緩解時(shí)間<2年復(fù)發(fā)患者的治療方案。體能狀態(tài)差或老年患者達(dá)到PR后，可暫停治療，密切監(jiān)測(cè)，待疾病進(jìn)展時(shí)再啟動(dòng)治療。4．≥2線治療的復(fù)發(fā)/難治HCL患者的治療方案：首選推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)，如果沒有合適的臨床試驗(yàn)，也可應(yīng)用CD22抗體-免疫毒素偶聯(lián)物莫塞妥莫單抗（Moxetumomabpasudotox）治療。治療時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)并預(yù)防毛細(xì)血管滲漏綜合征（CLS）和溶血尿毒綜合征（HUS）?[?42?]。未應(yīng)用過維莫非尼±利妥昔單抗治療的患者也可采用該治療方案。此外，BTK抑制劑（BTKi）也對(duì)部分患者有效。最常見的≥3級(jí)不良反應(yīng)為貧血、血小板減少及中性粒細(xì)胞減少?[?43?]。上述具體方案及流程見?表3?、?圖2?。圖2.毛細(xì)胞白血病患者推薦治療流程圖表3.毛細(xì)胞白血病治療方案5．SBLPN（含HCL-v）的治療：SBLPN包括既往WHO分型中的HCL-v、部分B細(xì)胞幼淋巴細(xì)胞白血病等。目前SBLPN沒有公認(rèn)的最佳治療方案。以往對(duì)于具有治療指征的初診HCL-v患者，可考慮采用克拉屈濱/苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗作為一線治療方案?[?44?,?45?]。對(duì)于復(fù)發(fā)/難治HCL-v，推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。小樣本隊(duì)列研究顯示伊布替尼、莫塞妥莫單抗對(duì)復(fù)發(fā)/難治HCL-v有效?[?46?,?47?]。6．支持治療：（1）感染的預(yù)防及處理：嘌呤類似物治療容易引起感染并發(fā)癥，應(yīng)注意防治?[?29?]。中性粒細(xì)胞減少患者參照《中性粒細(xì)胞減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)》進(jìn)行預(yù)防及治療?[?48?]。具有治療指征的HCL患者若合并新型冠狀病毒感染（COVID-19），應(yīng)根據(jù)疾病進(jìn)展程度及治療相關(guān)免疫抑制不良反應(yīng)等因素進(jìn)行治療選擇，詳見《惰性B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤患者新型冠狀病毒感染防治專家共識(shí)》?[?49?]。BRAFV600E突變的HCL患者合并中性粒細(xì)胞減少及COVID-19時(shí)，可應(yīng)用BRAF抑制劑治療，以控制病情并減輕免疫抑制?[?50?]。（2）HBV再激活：建議所有接受免疫治療和（或）化療的HCL患者參照《淋巴瘤免疫化療乙型肝炎病毒再激活預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)》進(jìn)行HBV的預(yù)防及治療?[?51?]。（3）輸血：嘌呤類似物治療后可引起骨髓抑制，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血象。對(duì)于需要輸血治療的患者，建議給予輻照紅細(xì)胞和（或）血小板輸注。四、隨訪治療完成后的前2年應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，第3~5年每半年進(jìn)行一次隨訪，5年后每1年進(jìn)行一次隨訪。隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、肝脾淋巴結(jié)查體、血細(xì)胞計(jì)數(shù)及生化檢查等。此外，HCL患者繼發(fā)性惡性腫瘤的發(fā)生率增加，約10%的患者繼發(fā)血液系統(tǒng)惡性腫瘤和實(shí)體瘤，尤其是骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤和甲狀腺癌，需注意及時(shí)鑒別及治療?[?52?]。引自：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì),中國(guó)慢性淋巴增殖性疾病工作組.毛細(xì)胞白血病診斷與治療中國(guó)指南（2023年版）[J].?中華血液學(xué)雜志,2023,44(12)：969-976.