舞陽(yáng)縣中心醫(yī)院

9 月 20 日，在第 27 屆國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)科學(xué)會(huì)議（ISH 2018）上，中國(guó)高血壓防治指南解讀專場(chǎng)正式召開。與會(huì)專家對(duì)新版指南的主要內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)介紹，并發(fā)布《2018 年中國(guó)高血壓防治指南修訂版（征求意見稿）》，筆者整理了其中要點(diǎn)，供諸位先睹為快。\n\n診斷評(píng)估、分類與分層\n\n診斷性評(píng)估的內(nèi)容包括以下三方面\n\n1. 確立高血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)；\n\n2. 判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性繼發(fā)性高血壓； \n\n3. 尋找其他心腦血管危臉因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)程度，指導(dǎo)診斷與治療。\n\n診室血壓測(cè)量步驟\n\n要求受試者安靜休息至少 5 分鐘后開始測(cè)量坐位上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平；\n推薦使用經(jīng)過驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，水銀柱血壓計(jì)將逐步被淘汰；\n使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶（氣囊長(zhǎng) 22～26 cm、寬 12 cm），肥胖者或臂圍大者（＞32 cm）應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶；\n首診時(shí)測(cè)量?jī)缮媳垩獕海匝獕鹤x數(shù)較高的一側(cè)作為測(cè)量的上臂；\n測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)至少測(cè)量 2 次，間隔 1～2 分鐘，若差別 ≤ 5 mmHg，則取 2 次測(cè)量的平均值；若差別＞5 mmHg，應(yīng)再次測(cè)量，取 3 次測(cè)量的平均值；\n老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)該加測(cè)站立位血壓，站立位血在臥位改為站立位后 1 分鐘和 3 分鐘時(shí)測(cè)量；\n在測(cè)量血壓的同時(shí)，應(yīng)測(cè)定脈率；\n評(píng)估靶器官損害\n\n在高血壓患者中，評(píng)估是否有靶器官損害是高血壓診斷評(píng)估的重要內(nèi)容，特別是檢出無(wú)癥狀性亞臨床靶器官損害。 \n\n早期檢出并及時(shí)治療，亞臨床靶器官損害是可以逆轉(zhuǎn)的。\n\n提倡因地因人制宜，采用相對(duì)簡(jiǎn)便、費(fèi)效比適當(dāng)、易于推廣的檢查手段，開展亞臨床靶器官損害的篩查和防治。\n\n高血壓分類與分層\n\n高血壓定義：在末使用降壓藥物的情況下，診室 SBP ≥ 140 mmHg 和（或）DBP ≥ 90 mmHg。根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為 1 級(jí)、2 級(jí)和 3 級(jí)。\n\n根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和很高危 4 個(gè)層次。\n\n不同血壓測(cè)量方法對(duì)應(yīng)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)\n\n\n\n影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素\n\n\n\n高血壓治療目標(biāo)\n\n降壓治療策略\n\n降達(dá)標(biāo)的方式：除高血壓急癥和亞急癥外，對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)根據(jù)病情，在 4 周內(nèi)或 12 周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平（I，C）。\n\n降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍 ≥ 140/90 mmHg 和（或）高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療（I，A）。\n\n降壓藥物治療的時(shí)機(jī)\n\n降壓藥物治療的時(shí)機(jī)取決于心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估水平，在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍超過 140/90 mmHg 和（或）目標(biāo)水平的患者應(yīng)給予藥物治療。\n\n高危和很高危的患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，并對(duì)并存的危險(xiǎn)因素和合并的臨床疾病進(jìn)行綜合治療； \n\n中?；颊撸捎^察數(shù)周，評(píng)估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)開始藥物治療；\n\n低?；颊撸瑒t可對(duì)患者進(jìn)行 1～3 個(gè)月的觀察，密切隨診，盡可能進(jìn)行診室外血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情兄，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)可開始降壓藥物治療。\n\n初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序\n\n\n\n生活方式干預(yù)\n\n生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡吆托枰幬镏委煹母哐獕夯颊撸┒际呛侠?、有效的治療，其目的是降低血圧、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。\n\n生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要指施包括以下內(nèi)容\n\n減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至＜6 g，增加鉀攝入（I，B）\n合理膳食，平衡膳食（I，A）\n控制體重，使 BMI＜24；腰圍：男性＜90 cm；女性＜85 cm（I，B）\n不吸煙，徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙（I，C）\n不飲酒或限制飲酒（I，B）\n增加運(yùn)動(dòng)，中等強(qiáng)度；每周 4～7 次；每次持續(xù) 30～60 分鐘（I，A）\n減輕精神壓力，保持心理平衡（Ia，C）\n生活方式干預(yù)的意義\n\n\n\n藥物治療策略\n\n降壓藥應(yīng)用的基本原則\n\n常用的五大類降藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對(duì)性的藥物，進(jìn)行個(gè)體化治療。\n應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療。 \n一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。\n優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制 24 小時(shí)血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。\n對(duì)血壓 ≥ 160/100 mmHg、高于目標(biāo)血壓 20/10 mmHg 的高危患者，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療（I，C），包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。\n對(duì)血壓 ≥ 140/90 mmHg 的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療（I，c）。\n常用降壓藥物\n\n常用降壓藥物包括 CCB、ACEI、ARB、利尿劑和 β 受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。\n\n本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥的選擇。\n\n應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物。\n\nα 受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。 \n\n腎素抑制劑（阿利吉侖）可顯著降低高血壓患者的血壓水平，這類藥物耐受性良好。\n\n降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用\n\n聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平，大部分高血壓患者需要使用 2 種或 2 種以上降壓藥物\n\n聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：血壓 ≥ 160/100 mmHg 或高于目標(biāo)血壓 20/10 mmHg 的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用 2 種降壓藥物，如血壓超過 140/90 mmHg，也可考慮初始聯(lián)合降壓藥物治療。如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量，或可能需要 3 種甚至 4 種以上降壓藥物。\n\n聯(lián)合用藥的方法：兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，同時(shí)具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。\n\n聯(lián)合治療方案\n\n\n\n單片復(fù)方制劑（SPC）是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)\n\n單片復(fù)方制（SPC）是常用的一組高血壓聯(lián)合治療的藥物。 \n通常由不同作用機(jī)制的兩種或兩種以上的降壓藥組成。\n與隨機(jī)組方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。\n應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證或可能的不良反應(yīng)。\n目前我國(guó)上市的新型的單片復(fù)方制劑主要包括：ACEI＋噻嗪類利尿劑，ARB＋噻嗪類利尿劑，二氫吡啶定類 CCB＋ARB，二氫吡啶定類 CCB＋ACEI，二氫吡啶定類 CCB＋β 受體阻滯劑，噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。\n選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖\n\n\n\n相關(guān)危險(xiǎn)因素處理\n\n1. 高血壓伴血脂異常的患者，降脂治療建議如下：高血壓伴血脂異常的患者，應(yīng)在生活方式改變的基礎(chǔ)上，積極降壓治療以及適度降脂治療。對(duì) ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)低中?；颊?，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施生活方式干預(yù) 6 個(gè)月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值者，則考慮藥物降脂治療。對(duì) ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)中危以上的高血壓患者，應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療。 采用中等強(qiáng)度他汀類治療（I，A），必要時(shí)采用聯(lián)合降膽固醇藥物治療。\n\n2. 高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進(jìn)行抗血小板治療（I，A）。\n\n3. 高血壓合并高血糖的患者，血糖控制目標(biāo)：HbA1c＜7%；空腹血糖 4.4～7.0 mmol/L；餐后 2 小時(shí)血糖或高峰值血糖＜10.0 mmo/L。容易發(fā)生低血糖、病程長(zhǎng)、老年人、合并癥或并發(fā)癥多的患者，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬。\n\n4. 易發(fā)生房顫的高血壓患者，推薦使用 RAS 抑制藥物（尤其 ARB），以減少房顫的發(fā)生（Ⅱa，B），具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療（I，A）。\n\n5. 高血壓伴多重危險(xiǎn)因素的管理：生活方式干預(yù)是高血壓合并多重危險(xiǎn)因素患者心血管疾病預(yù)防的基礎(chǔ)；建議高血壓伴同型半胱氨酸升高的患者適當(dāng)補(bǔ)充新鮮水果，必要時(shí)補(bǔ)充葉酸。\n\n老年高血壓\n\n65～79 歲的普通老年人，血壓 ≥ 150/90 mmHg 時(shí)推薦開始藥物治療（I，A），≥ 140/90 mmHg 時(shí)可考慮藥物治療（Ⅱa，B）；≥ 80 歲的老年人，SBP ≥ 160 mmHg 時(shí)開始藥物治療（Ⅱa，B）。 \n65～79 歲的老年人，首先應(yīng)降至＜150/90 mmHg；如能耐受，可進(jìn)一步降至＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）?！?80 歲的老年人應(yīng)降至＜150/90 mmHg（Ⅱa，B）。\n老年高血壓臨床特點(diǎn)\n\n1. 收縮壓增高，脈壓增大：ISH 是老年高血壓最常見的類型，占老年高血壓 60%～80%，大于 70 歲高血壓人群中，可達(dá) 80%～90%。收縮壓增高明顯增加卒中、冠心病和終末腎病的風(fēng)險(xiǎn)。\n\n2. 血壓波動(dòng)大：高血壓合并體位性血壓變異和餐后低血壓者增多。體位性血壓變異包括直立性低血壓和臥位高血壓，血壓波動(dòng)大，影響治療效果，可顯著增加發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)。\n\n3. 血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高：夜間低血壓或夜間高血壓多見，清晨高血壓也增多。\n\n4. 白大衣高血壓和假性高血壓增多。 \n\n5. 常與多種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等并存，使治療難度增加。\n\n老年高血壓-降壓目標(biāo)值\n\n老年高血壓治療的主要目標(biāo)是 SBP 達(dá)標(biāo)。\n共病和衰弱癥患者應(yīng)綜合評(píng)估后，個(gè)體化確定血壓起始治療水平和治療目標(biāo)值。\n65～79 歲的老年人，第一步應(yīng)降至＜150/90 mmHg；如能耐受，目標(biāo)血壓＜140/90 mmHg。\n≥ 80 歲應(yīng)降至＜150/90 mmHg；患者如 SBP＜130 mmHg 且耐受良好，可繼續(xù)治療而不必回調(diào)血壓水平。\n雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度＞75% 時(shí)，中樞血流灌注壓下降，降壓過度可能增加腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，降壓治療應(yīng)以避免腦缺血癥狀為原則，宜適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)值。\n衰弱的高齡老年人降壓注意監(jiān)測(cè)血壓，降壓速度不宜過快，降壓水平不宜過低。\n老年高血壓藥物應(yīng)用方法\n\n推薦利尿劑、CCB、ACEI 或 ARB，均可作為初始或聯(lián)合藥物治療。\n\n應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加至最大劑量。 \n無(wú)并存疾病的老年高血壓不宜首選 β 受體阻滯劑。\n利尿劑可能降低糖耐量，誘發(fā)低血鉀、高尿酸和血脂異常，需小劑量使用。\nα 受體阻滯劑可用作伴良性前列腺增生或難治性高血壓患者的輔助用藥，但高齡老年人以及有體位血壓變化的老年人使用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意體位性低血壓。\n老年 ISH 的藥物治療\n\nDBP＜60 mmHg 的患者如 SBP＜150 mmHg，可不用藥物；\n如 SBP 為 150～179 mmHg，可用小劑量降壓藥；\n如 SBP ≥ 180 mmHg，需用降壓藥，用藥中應(yīng)密切觀察血壓的變化和不良反應(yīng)。\n妊娠高血壓\n\n對(duì)于妊娠高血壓患者，推薦血壓 ≥ 150/100 mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物治療，治療目標(biāo)為 150/100 mmHg 以下（Ⅱb，C）。 \n如無(wú)蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考考慮 ≥ 160/110 mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物治療（Ⅰ，C）。\n妊娠合并輕度高血壓時(shí)，強(qiáng)調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測(cè)血壓．定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。\n特殊人群：腦卒中、冠心病、心衰\n\n高血壓伴腦卒中（啟動(dòng)治療及目標(biāo)血壓）\n\n\n\n高血壓伴冠心病目標(biāo)血壓\n\n\n\n高血壓伴冠心病藥物選擇\n\n穩(wěn)定心絞痛降壓藥物首選β-阻滯劑或 CCB（Ⅰ,A）\n\n\n\n高血壓伴心力衰竭降壓目標(biāo)\n\n推薦目標(biāo)：\u003C130/80 mmHg（Ⅰ, C），這一推薦尚缺乏 RCT 證據(jù)支持。\n高血壓伴 LVH：\u003C140/90 mmHg，耐受者：\u003C130/80 mmHg，有利于心力衰竭的預(yù)防。\n高血壓伴心力衰竭藥物的選擇\n\n\n\n特殊人群：腎臟病等\n\n高血壓伴腎臟病\n\n慢性腎臟?。–KD）患者的降壓目標(biāo)：無(wú)白蛋白尿者為＜140/90 mmHg（I，A），有白蛋白尿者為＜130/80 mmHg（Ⅱa，B）。 \n建議 18～60 歲的 CKD 合并高血壓患者在 ≥ 140/90 mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療（I，A)。\nCKD 合并高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種 ACEI（Ⅱa）或 ARB（Ⅱ b），單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議 ACEI 和 ARB 兩藥聯(lián)合應(yīng)用（I，A）。\n特殊人群高血壓的處理：高血壓急癥和亞急癥\n\n高血壓急癥的治療：初始階段（1 小時(shí)內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的 25%。在隨后的 2～6 小時(shí)內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為 160/100 mmHg 左右。如果可耐受這樣的血壓水平，在以后 24～48 小時(shí)，逐步降壓達(dá)到正常水平\n高血壓亞急癥的治庁：在 24～48 小時(shí)將血壓緩慢降至 160/100 mmHg，沒有證據(jù)說明緊急降壓治療可以改善預(yù)后。許多高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥控制。 \n特殊人群高血壓的處理：圍術(shù)期高血壓的血壓管理\n\n控制原則：基本原則是保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，維護(hù)心功能。術(shù)前服用 β 受體阻滯劑和 CCB 可以繼續(xù)維持，不建議繼續(xù)使用 ACEI 及 ARB。\n血壓控制的目標(biāo)：年齡＜60 歲的患者血壓應(yīng)控制＜140/90 mmHg；年齡 ≥ 60 歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，SBP 應(yīng)＜150 mmHg；高齡患者（＞80 歲），SBP 應(yīng)維持在 140～150 mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，血壓控制目標(biāo)＜140/90 mmHg。\n糖尿病患者降壓目標(biāo)：130/80 mmHg。\n老年或伴有嚴(yán)重冠心病患者，可采取更寬松的降壓目標(biāo)：140/90 mmHg 。\n高血壓合并糖尿病的患者降壓治療應(yīng)首先考慮 ACEI 或 ARB，聯(lián)合用藥以 ACEI 或 ARB 為基礎(chǔ)，加用利尿藥或二氫吡啶類 CCB。合并有心絞痛患者可加用 β 受體阻滯劑。血壓達(dá)標(biāo)通常需要 2 種或 2 種以上的藥物。

在工作中經(jīng)常遇到病人問：我的降壓藥應(yīng)該什么時(shí)候吃呢？這幾種降壓藥有啥區(qū)別嗎？\n\n這些問題看似簡(jiǎn)單，實(shí)則復(fù)雜，不能一概而論，而要因人、因藥而異。合理的服藥時(shí)間應(yīng)考慮到個(gè)體血壓的晝夜生物節(jié)律，多數(shù)高血壓病人具有上述晝夜節(jié)律變化的特點(diǎn)，夜間血壓均值與白晝均值相比下降 10%，稱「勺型高血壓」。 也有部分病人的血壓波動(dòng)并不是這個(gè)規(guī)律，必要時(shí)進(jìn)行 24 小時(shí)的血壓監(jiān)測(cè)，找出自己的血壓高峰，在血壓最高值出現(xiàn)前 2 小時(shí)用藥。 避免晚間服藥：有些人這一比值可高達(dá) 20%，稱「深勺型或過度勺型高血壓」，應(yīng)避免晚間服藥。 晚間或睡前加服：如果夜間血壓不降、夜間收縮壓均值大于 125 mmHg 和/或舒張壓均值大于 75 mmHg，稱夜間高血壓或「反勺型高血壓」。 這種現(xiàn)象與心、腦、腎等靶器官損害密切相關(guān)，比白晝高血壓的危害更大。治療上應(yīng)盡量選擇長(zhǎng)效降壓藥，必要時(shí)可在晚間或睡前加服一次中、長(zhǎng)效藥物。因此，必須改變不論具體病人「睡前不宜服降壓藥」的傳統(tǒng)觀點(diǎn)。 清晨醒后空腹即服：另外一些人清醒前后血壓呈現(xiàn)急劇上升的高峰，稱之為血壓晨峰或清晨高血壓。這與病人上午突發(fā)事件的高發(fā)生率明顯相關(guān)，這類病人早晨清醒后起床動(dòng)作宜慢，活動(dòng)量宜小，逐漸過渡到日常生活、工作，不主張晨練，藥物首選長(zhǎng)效制劑。