脊柱二科

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指各種原因引起的腰椎骨與軟組織（椎體、小關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、椎間盤等）發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化，導致中央椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)孔狹窄，神經(jīng)根/馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫，引起一系列臨床癥狀的疾病。隨著人口老齡化進展，其發(fā)病呈明顯上升趨勢，已經(jīng)成為中老年患者腰背痛、下肢痛、間歇性跛行的重要原因。腰椎內(nèi)固定減壓手術(shù)是治療腰椎管狹窄癥最常用的方法之一，后入路因其具有操作安全、顯露清楚的優(yōu)點，成為腰椎手術(shù)最常采用的手術(shù)途徑。但后入路手術(shù)時因視野顯露和手術(shù)操作的需要，需大范圍地剝離椎旁肌并給予較長時間的牽開，術(shù)后容易發(fā)生術(shù)區(qū)軟組織水腫、術(shù)腔血腫、傷口愈合不良甚至感染等傷口相關(guān)并發(fā)癥[1-3]。近年文獻報道脊柱術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率波動于0.4%~20%[12,13]，已經(jīng)成為脊柱外科醫(yī)生不能回避的問題。術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥處理不當會導致患者持續(xù)疼痛、長期臥床、傷口感染，嚴重者甚至需取出內(nèi)固定器械，給患者帶來沉重的身心損害和經(jīng)濟負擔。因此，如何通過有效的措施減少術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，已成為提高腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者生活質(zhì)量的重要一環(huán)。低強度激光具有熱、光化學、電磁波和機械等效應(yīng)，現(xiàn)已廣泛的應(yīng)用于各種急慢性軟組織疾病疼痛的緩解[4、5]和圍手術(shù)期軟組織水腫的消褪[6、7]。文獻[14]報道對35例老年肩周炎患者行低強度激光照射治療，肩周疼痛及患側(cè)上肢上抬功能改善明顯，兩年隨訪療效可靠。David等[4]對50例椎間盤源性的腰痛患者進行為期12周的低強度激光照射治療，治療后腰痛緩解明顯，隨訪5年僅有1例療效欠佳需手術(shù)治療。Zdrodowska等[15]通過與脈沖磁療對比發(fā)現(xiàn)，低強度激光照射對腰椎骨關(guān)節(jié)炎導致的下腰痛患者具有更好的止痛作用。結(jié)合上述文獻，總結(jié)得出低強度激光對人體具有止痛、消炎、減輕水腫，促進組織愈合的作用，其作用機制主要包括：1. 抑制前列腺素轉(zhuǎn)化產(chǎn)生PGE2，減少炎癥介質(zhì)IL-3, IL-6, IL-8的形成，減輕疼痛，抑制炎癥反應(yīng)； 2. 激活內(nèi)腓肽類物質(zhì)，降低神經(jīng)末稍的興奮性，減少局部組織中的五羥色胺等致痛因子的含量；3.改善微循環(huán)，加強組織代謝，影響細胞膜的通透性，減少炎性滲出，減輕水腫；4. 增加細胞能量，使具有高能鍵的ATP變成ADP，提高組織細胞中DNA/RNA比值，促進細胞再生；5.刺激細胞質(zhì)膜的感光細胞，促進成纖維細胞增生和膠原纖維的形成，增強組織愈合能力。隨著人口老齡化進展，腰椎管狹窄癥已成為影響中老年人生活質(zhì)量的主要疾病。手術(shù)是治療該病的有效療法之一，但術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)或處理不當可導致患者身體、心理和經(jīng)濟上的嚴重負擔。低強度激光對人體具有止痛、消炎、減輕水腫，促進組織愈合的作用，現(xiàn)已廣泛的應(yīng)用于各種急慢性軟組織疾病疼痛的緩解[4、5]和圍手術(shù)期軟組織水腫的消褪[6、7]。但目前未見其用于腰椎內(nèi)固定術(shù)后的相關(guān)報道。為評估低強度激光照射療法對后入路腰椎術(shù)后患者的療效，選取60例行后路減壓內(nèi)固定手術(shù)的腰椎管狹窄患者，隨機分為兩組，治療組術(shù)后常規(guī)預防感染+低強度激光照射治療，對照組術(shù)后常規(guī)預防感染治療。為增強其可比性，納入時注意排除未植入內(nèi)固定、合并糖尿病等[8、9]已有文獻報道的可影響腰椎術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的因素。通過對比發(fā)現(xiàn): 治療組術(shù)后第3、第7天VAS評分、CRP值，平均發(fā)熱天數(shù)、體溫峰值均低于對照組，數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示低強度激光療法具有緩解疼痛、減輕炎癥反應(yīng)的作用，對后路腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者療效確定。

隨著生活條件的改善，人均壽命提高，退行性脊柱側(cè)凸的發(fā)病率持續(xù)上升[1]，已經(jīng)成為影響中老年生活質(zhì)量的重要疾病之一。退行性脊柱側(cè)凸病變復雜，特點為多節(jié)段椎間盤退變、塌陷，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的不對稱增生以及椎體的旋轉(zhuǎn)、滑脫，脊柱呈三維畸形[2]。由于畸形嚴重，保守治療效果欠佳，手術(shù)[2、3]是治療退行性脊柱側(cè)凸的有效方法。手術(shù)的目的[3]是緩解癥狀，適度矯形以重建脊柱平衡，維持治療效果并長期改善患者的生活質(zhì)量。手術(shù)的方式為單純減壓/減壓聯(lián)合內(nèi)固定矯形融合術(shù)。近年文獻[8]報道單純減壓治療退行性脊柱側(cè)凸患者，術(shù)后37%的患者在原減壓節(jié)段再次發(fā)生椎管狹窄，且多為術(shù)后半年內(nèi)發(fā)生。因此，目前治療退行性脊柱側(cè)凸的主要術(shù)式為減壓聯(lián)合長節(jié)段或短節(jié)段內(nèi)固定融合術(shù)。短節(jié)段融合是指局限于畸形范圍內(nèi)的融合，融合范圍不超過端椎；長節(jié)段融合則是上端融合超過上端椎，下端一般終止于端椎。退行性脊柱側(cè)凸患者高齡、脊柱畸形嚴重、手術(shù)風險大等因素導致具體術(shù)式的選擇目前仍存在較大爭議：錢宇鋒等[9]對43例Cobb角<30°的的退行性脊柱側(cè)凸患者行短節(jié)段減壓內(nèi)固定融合術(shù)，術(shù)后5年隨訪發(fā)現(xiàn)，44.19%的患者存在術(shù)后側(cè)凸進展，平均進展2.79°。王華東等[10]報道指出對矢狀面無明顯失衡的退行性脊柱側(cè)凸患者行短節(jié)段內(nèi)固定植骨融合術(shù)；對矢狀面腰前凸減少甚至后凸、嚴重椎管狹窄合并旋轉(zhuǎn)半脫位＞5 mm的患者行長節(jié)段內(nèi)固定矯形植骨融合術(shù)。Silva 與Lenke[11]建議對于有較嚴重的腰背痛，影像學上冠狀面及矢狀面能代償平衡，無節(jié)段性腰椎后凸，Cobb角<30°的患者，可行短節(jié)段減壓加固定融合；對于脊柱側(cè)凸失代償，但脊柱柔韌性尚可，為了重建脊柱序列，可行累及節(jié)段的減壓加長節(jié)段固定融合，上端需固定至胸10椎體。王孝斌等[12]對74例冠狀面Cobb 角度>20°，或矢狀面失衡>5cm的患者行長節(jié)段減壓內(nèi)固定術(shù)，1年以上隨訪發(fā)現(xiàn)長節(jié)段固定融合治療退行性脊柱側(cè)凸能夠改善患者的生活質(zhì)量， 獲得滿意的臨床效果。綜上可得：長節(jié)段固定融合可以實現(xiàn)充分減壓，徹底松解神經(jīng)根，同時對脊柱側(cè)凸進行矯正，重建脊柱的穩(wěn)定性。但是該類患者高齡，身體條件欠佳，手術(shù)耐受性差，長節(jié)段手術(shù)風險較大[13,14]。因此，具體選擇何種術(shù)式，仍需醫(yī)生結(jié)合側(cè)凸特點及患者的自身情況進行判斷。退行性脊柱側(cè)凸患者高齡、身體條件差的特點決定了該類疾病在治療上的首要目的是緩解患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[14]。因此，我們依據(jù)退行性脊柱側(cè)凸的臨床特點，對腰背痛為主的患者行長節(jié)段矯形減壓內(nèi)固定矯形術(shù)；對下肢癥狀為主的患者行責任節(jié)段減壓內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后獲得了一定的矯形效果，并有效緩解了患者的癥狀[4]。3~7年隨訪發(fā)現(xiàn)：長節(jié)段組在改善患者的生活質(zhì)量和脊柱畸形的矯正方面均優(yōu)于責任節(jié)段組。并發(fā)癥對比發(fā)現(xiàn)長節(jié)段組患者并發(fā)癥主要出現(xiàn)在圍手術(shù)期，故擬行長節(jié)段手術(shù)的患者術(shù)前應(yīng)充分評估其全身情況，積極預防圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生；責任節(jié)段組患者隨訪時鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率為37%，且隨訪時療效對比低于長節(jié)段組患者。初步分析原因如下：退行性脊柱側(cè)凸是三維畸形，畸形呈進行性發(fā)展 [15]。相對于長節(jié)段矯形內(nèi)固定，責任節(jié)段減壓內(nèi)固定對脊柱畸形的矯形效果欠佳，隨訪時發(fā)現(xiàn)矯形效果較術(shù)后進一步丟失，無法阻止畸形的持續(xù)進展。而退行性脊柱側(cè)凸的臨床癥狀與側(cè)凸畸形的程度呈正相關(guān)[16]，故3~7年隨訪發(fā)現(xiàn)責任節(jié)段組的臨床療效弱于長節(jié)段組。隨著時間的推移，依據(jù)下肢癥狀選擇責任節(jié)段減壓內(nèi)固定治療退行性脊柱側(cè)凸的療效是否會進一步降低，其遠期治療效果仍需觀察評估。

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指各種原因引起的腰椎骨與軟組織（椎體、小關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、椎間盤等）發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化，導致中央椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)孔狹窄，神經(jīng)根/馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫，引起一系列臨床癥狀的疾病。隨著人口老齡化進展，其發(fā)病呈明顯上升趨勢，已經(jīng)成為中老年患者腰背痛、下肢痛、間歇性跛行的重要原因。腰椎內(nèi)固定減壓手術(shù)是治療腰椎管狹窄癥最常用的方法之一，后入路因其具有操作安全、顯露清楚的優(yōu)點，成為腰椎手術(shù)最常采用的手術(shù)途徑。但后入路手術(shù)時因視野顯露和手術(shù)操作的需要，需大范圍地剝離椎旁肌并給予較長時間的牽開，術(shù)后容易發(fā)生術(shù)區(qū)軟組織水腫、術(shù)腔血腫、傷口愈合不良甚至感染等傷口相關(guān)并發(fā)癥[1-3]。近年文獻報道脊柱術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率波動于0.4%~20%[11-13]，已經(jīng)成為脊柱外科醫(yī)生不能回避的問題。術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥處理不當會導致患者持續(xù)疼痛、長期臥床、傷口感染，嚴重者甚至需取出內(nèi)固定器械，給患者帶來沉重的身心損害和經(jīng)濟負擔。因此，如何通過有效的措施減少術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，已成為提高腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者生活質(zhì)量的重要方面。加壓包扎具有止痛、減輕炎癥滲出、促進傷口愈合的作用。從20世紀60年代開始被用于燒傷后瘢痕的防治[14、15]；近年來，加壓包扎更是被廣泛的應(yīng)用于下肢靜脈潰瘍等復雜傷口的愈合治療[4,16]。文獻報道加壓包扎作用機制主要為：①加壓包扎產(chǎn)生的機械應(yīng)力使切口周緣組織向中心移動，降低了組織間壓力，減少創(chuàng)面滲出，一方面可降低術(shù)腔血腫發(fā)生的機率；另一方面，滲出的減少可使創(chuàng)面炎癥介質(zhì)（TNF-α、IL-1、IL-6等）的釋放減少，從而減輕疼痛及創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)[16]。②加壓包扎產(chǎn)生的機械應(yīng)力使傷口內(nèi)組織的氧分壓下降，刺激修復的啟動信號，促使機體分泌纖溶蛋白激活物，傷口內(nèi)發(fā)生纖維蛋白溶解，進行自溶性清創(chuàng)，有利于及時清除壞死組織，減少創(chuàng)面炎癥介質(zhì)的釋放[16]，減輕創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)。③機械應(yīng)力有調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞形態(tài)，功能以及基因表達的作用，可以促使血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）、成纖維細胞生長因子(FGF)和表皮細胞生長因子(EGF)等細胞因子的表達[17]，促進成纖維細胞、平滑肌細胞增生，從而促進血管生成和膠質(zhì)細胞增生[18]。④膠質(zhì)細胞增生可促進膠原組織的生長；同時創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)的減輕使細胞表達的膠原成分得到了保護，膠原的降解受到控制，從而加速了創(chuàng)面的愈合[18]。隨著人口老齡化進展，腰椎管狹窄癥已成為影響中老年人生活質(zhì)量的主要疾病。手術(shù)是治療該病的有效療法之一，但術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)或處理不當可導致患者身體、心理和經(jīng)濟上的嚴重負擔。加壓包扎具有止痛、減輕炎癥滲出、促進傷口愈合的作用。目前廣泛的應(yīng)用于各種復雜傷口的愈合及疤痕增生的預防治療治療[4-7]，但目前未見其適用于腰椎內(nèi)固定術(shù)后的相關(guān)報道。為評估加壓包扎對后入路腰椎術(shù)后患者的療效，本文選取84例行后路減壓內(nèi)固定手術(shù)的腰椎管狹窄患者，按抽紙條法隨機分為兩組。為增強其可比性，納入時注意排除未植入內(nèi)固定、合并糖尿病等[8、9]已有文獻報道的可影響腰椎術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率的因素。治療組術(shù)后常規(guī)預防感染+加壓包扎治療，對照組術(shù)后常規(guī)預防感染治療。通過對比發(fā)現(xiàn): 治療組第1、2天的引流量、平均發(fā)熱天數(shù)、體溫峰值、術(shù)后第1、2、3天VAS評分均低于對照組，數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示加壓包扎對后入路腰椎減壓內(nèi)固定患者具有明確的減少引流、減輕炎癥反應(yīng)及止痛的作用。對照組1例患者術(shù)后殘存持續(xù)性腰腿痛，復查腰椎MRI發(fā)現(xiàn)術(shù)腔血腫及術(shù)區(qū)軟組織水腫，予以加壓包扎聯(lián)合低劑量激光照射治療2周后癥狀緩解，提示加壓包扎可促進血腫吸收及軟組織水腫的消褪。綜上可得：加壓包扎具有止痛、減輕炎癥反應(yīng)、促進傷口愈合的作用，對后路腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者療效確定。