肝膽胰外科

膽囊結石手術，膽囊是切還是保 膽囊結石是一種常見病、多發(fā)病。在西方國家發(fā)病率約為10%，在我國在8%左右。膽囊結石可引起膽囊炎、膽管炎、胰腺炎等合并癥，據報道大約有90%的膽囊結石患者一生中將需要接受藥物或手術治療。關于膽囊結石治療中膽囊切除和去除結石保留膽囊的兩種方法，人們已經爭論了100余年。近30年，由于腹腔鏡膽囊切除術的確定療效及微小創(chuàng)傷等顯著優(yōu)勢，使其成為治療膽囊結石的“金標準”；而以往保膽取石手術高達50%的結石復發(fā)率，使其在上世紀末逐漸被外科醫(yī)生所淘汰。 但是，膽囊具有復雜和重要的功能，是不可替代的重要消化器官。近年來的大量臨床研究發(fā)現，膽囊切除后少部分患者可能會出現一定的不良反應，如：1)消化不良、腹脹、腹瀉；2)返流性胃炎和食管炎；3)膽總管結石幾率增加；4)膽囊切除術后腸肝循環(huán)和脂代謝的變化，不能完全代償恢復。 因此，近年來外科醫(yī)生又開始在經過嚴格篩選的少部分患者中進行保膽取石手術，尤其是高清手術內窺鏡器械的應用，使得保膽取石手術如虎添翼。 在就診過程中，很多患者都會問醫(yī)生，我是切除膽囊還是保膽取石呢？膽囊切除的適應癥經過數十年的研究觀察，已經比較明確了。而保膽取石手術的療效觀察基本基于20年前的結論，國內外近期尚無有說服力的臨床資料，這也是造成國內保膽取石手術開展范圍混亂的原因之一。目前國內外醫(yī)學界的主流共識是該手術只適合一小部分經過嚴格篩選的患者，有著規(guī)范化的正規(guī)診治流程。結合中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會2012年公布的微創(chuàng)保膽取石（息肉）手術技術規(guī)范，其適應證主要為：1）B超顯示膽囊大小正常，膽囊無萎縮，囊壁厚度正常，黏膜光滑；2）患者無右上腹疼痛癥狀或癥狀輕微，炎癥輕；3）膽囊功能良好，膽囊排空收縮功能正常；4）結石單發(fā)或多發(fā)不超過３枚、且結石直徑<1cm。對于膽囊炎癥較重、較多膽囊結石、膽囊萎縮、膽囊腫瘤性息肉及膽囊可疑癌變等情況，主動性保膽手術還是得不償失的。

日常的診療工作中我們經常可以看到拿著超聲、CT、磁共振等各種體檢報告就診的患者，其中最常見的關鍵詞就是“肝占位”，還有諸如：“囊性占位、低回聲占位、低密度占位”等等，患者們也不知怎么形成了一種共識：“肝占位、結節(jié)啥的就是肝癌！”今天我們就為“肝占位”正下名：肝占位≠肝癌。首先，肝臟是人體內最大的實質性器官，位于人體的右上腹部，是人體內的化工廠，主要是參與氨基酸、葡萄糖、脂肪三大營養(yǎng)物質的轉運、儲存、代謝等活動，還參與多種物質的合成、分解、代謝、解毒功能。占位性病變是醫(yī)學影像診斷學中的專用名詞，通常出現在X射線、B超、CT等檢查結果中。是指在檢查部位有一個"多出來的東西"，這個"多出來的東西"可使周圍組織受壓、移位，故名“占位”。肝占位也就是肝臟里面多出來的東西，它是啥？不知道，有良性也有惡性的，其中良性占大多數。通常情況下良性腫瘤生長慢，邊界清楚，有完整的包膜和周圍正常組織分界清、少有擴散和轉移，而惡性腫瘤則相反。那么，為什么不直接報告良性惡性，非要折騰個占位呢？其實醫(yī)學報告是很嚴謹的，“良、惡性”只有一字之差，預后卻是天差地別，而且一部分良性腫瘤在影像學和癥狀上和早期肝癌并沒有特別明顯的區(qū)別，所以醫(yī)生在沒有絕對依據的情況下不能主觀臆斷，必須要結合性別、年齡、肝炎病史、飲酒史、癥狀、體征、腫瘤標志物（甲胎蛋白，甲胎蛋白異質體，異常凝血酶原，CA199，CEA）等綜合判斷，有時候還需要增強CT，增強磁共振，PET-CT，甚至穿刺活檢才能明確診斷。所以，患友們對于肝占位性病變的報告需要重視，但不必恐慌，畢竟大多數肝占位是良性病變，常見的肝良性占位包括：肝囊腫、肝血管瘤、鈣化灶、局灶結節(jié)增生、肝腺瘤等，在經過專業(yè)的肝膽外科醫(yī)生確診后，一般不需要特殊治療，定期影像學復查即可，只有在病變過大或者短期內迅速增大，才需要手術治療。對于少數惡性腫瘤性占位要盡快明確腫瘤的性質，分期，要知道就算是惡性腫瘤也分惡性程度的高低，原發(fā)性、轉移性、早期、進展期、晚期，不同的腫瘤和分期治療效果也有很大差別，既來之則安之，目前肝癌的治療日新月異，多數病人都能獲得較好的療效。?介紹這么多，只是想讓大家明確：肝占位并不是肝癌的代名詞，拿到檢查報告不要過于憂心，到醫(yī)院進行詳細的檢查，明確診斷，積極治療才是關鍵。

“早上偷懶不過早，空著肚子喝牛奶，一日三餐不定時，愛吃高脂肪食物，怕長胖節(jié)食減肥，這些不好的生活習慣都會讓膽結石纏上你。”12月20日，武漢市中心醫(yī)院后湖院區(qū)肝膽胰外科主任朱嶺作客本期醫(yī)都大講堂時透露，膽結石最青睞“4F”人群，即Female(女性)、Forty(四十歲)、Fat(肥胖)和Family（家族史）?！耙悄阏眠€有上面這些壞習慣，那就真的跑不脫了?！敝鞄X表示，并不是所有的膽囊結石都要手術。如果一年膽囊炎發(fā)作5次以上，這個膽勸您還是別“?！钡暮谩Ｄ懡Y石最愛"找"不過早的“生活水平越來越好，膽結石的病人越來越多，現在我們醫(yī)院一年要切1200例膽囊?！敝鞄X說，病人的年齡也越來越小，這和現代人的高膽固醇的飲食習慣和不健康的生活習慣密切相關。“我見過的年紀最小的膽結石患者只有7歲，做的最年輕的手術病人只有20歲?！敝鞄X回憶說，那個20歲的女孩從來不過早，很少喝水，特別愛吃肉食和甜食，只有1.56米高的她有80多公斤?！拔覀儚乃哪懩依锶〕隽私兕w黃豆大小的結石?！辈贿^早是個非常壞的習慣，膽結石最愛找這樣的人。他解釋說，膽囊一日三餐定時排出膽汁，人睡了一晚上，膽囊內積蓄了一夜的膽汁，只有吃東西后，膽囊才有機會把膽汁“擠”進腸道幫助消化。如果早上不吃，這些膽汁就會淤積在膽囊中，形成結石。“有些病人會說，我每天早上都吃啊，吃得也很清淡，為什么還是會得結石呢？”朱嶺表示，確實有部分生活習慣很好的人也會得結石，有些人天生就是結石體質。個頭小的結石反而危險很多人都是體檢時無意中發(fā)現膽結石的，“究竟要不要做手術？”這是最讓大家糾結的事情。要不要手術？跟結石的大小沒有太大的關系，有時個頭小的結石反而危險。朱嶺解釋說，小結石大多是泥沙樣結石，非常容易在膽管收縮的時候“跑”到膽管里面引起膽囊炎、膽管炎和胰腺炎，嚴重威脅生命。一般來說，0.5-1公分左右中等大小的結石的活動度最大，最容易反復發(fā)作。比較大的結石，往往10年-20年都不發(fā)作，但是卻容易引起膽囊穿孔。由此可見，不管多大多小的結石，都可能對身體造成危害。朱嶺說，膽囊炎一年反復發(fā)作5次以上、膽囊中有泥沙樣結石、超過1.5公分的結石，或是石頭掉到膽管、膽總管或是卡在膽囊口時，都要立即手術。如果結石在1公分左右，只是偶爾發(fā)作，可以暫時先觀察。很多人不愿意切膽囊最大的顧慮就是“膽囊沒了會影響消化”。朱嶺透露，膽汁是肝臟分泌的，絕大部分流入腸道里幫助消化，只有很少一部分流入膽囊里并存貯起來，等到我們吃東西，膽囊收縮，排出膽汁，幫助消化。因此，沒有這個“倉庫”，膽汁直接往腸道里排，影響也不大。適合“保膽取石”的人不足4%門診中，結石病人問得最多的就是能不能“保膽取石”。朱嶺透露，美國在上世紀60年代曾經嘗試過保膽取石，但在70年代就已經棄之不用了，主要原因就是復發(fā)率太高?！搬t(yī)學教科書上從來沒有介紹過保膽取石這種治療方法?！敝鞄X說，膽囊結石有多種成分，有膽固醇結石、膽色素結石還有混合型結石。膽色素結石都是泥沙樣的結石，用鉗子一捏就粉了，它像泥巴一樣糊在膽囊壁上，很難取得干凈。在取石時，還是要在膽囊上切個口子，石頭大了，切的口子也會大，也劃不來，而且切口處很容易再長結石。想要“保膽取石”必須具備以下5個條件：膽囊功能好、足夠年輕、單個或者少于3枚的膽固醇結石、結石的大小在5公分左右、做好再次復發(fā)心理準備?！拔覀兠磕曜?200多例膽囊切除手術，其中只有不到50人符合條件，不到4%?！庇腥藭柫耍澳I結石可以吃排石藥排出，膽結石吃了排石藥能排出嗎？”這里可以肯定的告訴大家，膽結石用排石藥是排不出來的。朱嶺介紹，腎臟只有一個狹窄，這個地方彈性很好，5個毫米的石頭都可以通過。但是，膽囊有兩處狹窄，石頭在通過時，很難2個關卡都通過，一旦被卡，容易引起嚴重的膽管炎和胰腺炎，反而會危及生命。