上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（南院）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 感染
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成人諾如病毒感染的治療與防控諾如病毒是人類杯狀病毒科的一種病毒，通常會引發(fā)諾如病毒感染性胃腸炎，該病毒主要可通過食物、唾液等方式傳播，傳播途徑多樣。諾如病毒具有很強的傳染性，不到一百個病毒就可能導致感染，所有人群均易感。當患者糞便污染食物和水后，就可能引起疾病傳播。諾如病毒主要感染兒童，但是成人也可感染。諾如病毒感染一般可以在2~3天內(nèi)恢復，但也可能需要1~2周。1、諾如病毒是如何傳播的？諾如病毒主要通過受污染的食物和水傳播，也可通過密切接觸傳播。比如，吃了被污染的食物，摸了帶有病毒的門把手、電梯按鈕，吸入了患者嘔吐后病毒形成的氣溶膠等等。以下傳播途徑可能導致諾如病毒感染的發(fā)生：⑴攝入被病毒污染的食物或水，貝類海產(chǎn)品和沙拉配料最容易被污染。如果患者在未洗手的情況下加工食物，也可導致食物被污染。⑵接觸被病毒污染的地面或物體后，將手指放入嘴里。病毒在體外環(huán)境可存活數(shù)日。⑶與患者密切接觸，如照顧患者、與患者分享食物或共用餐具、吸入了患者嘔吐后病毒形成的氣溶膠等。諾如病毒感染最容易發(fā)生在醫(yī)院、托兒所、幼兒園、養(yǎng)老院、游輪等封閉、擁擠的場所。從發(fā)病前至康復后2周，均可在患者糞便中檢到諾如病毒。從癥狀出現(xiàn)到康復后3天內(nèi)，患者的傳染性最強。有些患者可能沒有任何癥狀或體征，但仍然具有傳染性，可以將病毒傳給他人。2、哪些因素會增加感染風險？以下因素可能增加諾如病毒感染的風險：⑴攝入未燒熟煮透的貝類海產(chǎn)品。⑵在托兒所、幼兒園、醫(yī)院、養(yǎng)老院、游輪等封閉、擁擠環(huán)境的兒童或成人。⑶嬰幼兒、老人和慢性疾病患者感染后，更容易發(fā)生嚴重脫水。3、癥狀諾如病毒感染，潛伏期一般是在1~3天，最短12小時，最長72小時。輕癥患者常表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，偶有發(fā)熱、畏寒、肌肉酸痛等全身癥狀，部分患者感染后可不出現(xiàn)癥狀。嘔吐特點為噴射性、突然起病、頻繁且劇烈，通常伴隨腹瀉、腹痛等癥狀。嬰幼兒、老年人等免疫功能下人群感染后癥狀可能較重，需特別關注。①噴射性嘔吐:諾如病毒感染引起的嘔吐通常呈噴射性，即嘔吐物突然而有力地噴出，可能會噴射出較遠的距離。②突然起病:諾如病毒感染的嘔吐通常突然發(fā)生，沒有明顯的前兆。患者可能突然感到惡心，然后訊速出現(xiàn)嘔吐。③頻繁嘔吐:感染諾如病毒的患者會經(jīng)歷多次嘔吐，可能每隔一段時間就會再次發(fā)作，嘔吐次數(shù)可能在數(shù)小時內(nèi)多達數(shù)次。輕型患者一般一天會嘔吐數(shù)次，但通常不超過十次；重癥患者則可能會嘔吐十次以上。④嘔吐劇烈:諾如病毒引發(fā)的嘔吐癥狀一般比較劇烈，多數(shù)患者進食就會嘔吐，甚至容易在睡眠中感到惡心，不得不起床嘔吐。諾如病毒感染嘔吐一般持續(xù)2~7天。腹瀉特點為水樣便或稀水便，通常不伴有黏液、膿血，每日可排便數(shù)次或數(shù)十次?？赡馨橛袊I吐、腹痛、發(fā)熱、食欲減退、乏力等癥狀，兒童以嘔吐多見，成人以腹瀉多見。腹瀉一般持續(xù)2~3天，但也可能持續(xù)1~2周。發(fā)熱特點：大約接近一半的患者表現(xiàn)為發(fā)熱，可以表現(xiàn)為低熱，也可以表現(xiàn)為中等程度的發(fā)熱，也有一少部分患者可以表現(xiàn)為高熱，通常會達到38℃以上，還有可能會同時伴隨寒戰(zhàn)、怕冷、四肢酸痛等癥狀，高熱期一般會持續(xù)1~2天。嚴重者可出現(xiàn)畏光、頸強直、反應遲鈍等表現(xiàn)。部分患者還會伴有頭疼、肌肉酸疼以及嗓子疼等上呼吸道感染的表現(xiàn)。少數(shù)情況下，頻繁嘔吐或腹瀉會導致嚴重脫水，常見于嬰幼兒、老年人和慢性疾病患者。這些患者病情較重，需要前往醫(yī)院治療。4、何時應就醫(yī)？通常，諾如病毒感染病情較輕，數(shù)天內(nèi)即可好轉(zhuǎn)。多數(shù)患者無需前往醫(yī)院就診。如出現(xiàn)以下情況，請及時就醫(yī)：⑴過去24小時內(nèi)腹瀉超過6次，或嘔吐超過3次。⑵出現(xiàn)嚴重脫水的癥狀（如持續(xù)昏迷、少尿或無尿、意識不清），幼兒還可能出現(xiàn)哭時無眼淚、煩躁或嗜睡。⑶血性腹瀉。⑷數(shù)天后癥狀無緩解。5、如何治療諾如病毒感染？諾如病毒感染沒有特異的抗病毒藥物，多數(shù)患者無需治療，可在數(shù)天內(nèi)自行康復。臨床上暫時沒有特效藥，一般采取對癥治療。對癥治療有助于改善癥狀，可以在家庭進行。腹瀉和嘔吐引起的脫水是最常見的并發(fā)癥。⑴攝入足量液體，以預防脫水。每次腹瀉后均應攝入水分。避免攝入碳酸飲料或果汁，否則會加重腹瀉。嬰兒應繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。⑵使用對乙酰氨基酚控制發(fā)熱和疼痛。如果體溫高于38.5℃超過2小時，應口服退燒藥。⑶充分休息。⑷盡量保持正常飲食。正常飲食不僅有助于獲取足夠營養(yǎng)，還能促進疾病康復。要避免高脂、高糖的食物。癥狀消失后2天內(nèi)應避免攝入辣食、酒精和咖啡。⑸如果出現(xiàn)脫水體征（如口干、尿色深），可在藥店購買口服補水溶液。嚴重脫水時需要住院輸液治療。⑹對于腹瀉，患者可遵醫(yī)囑服用鹽酸洛哌丁胺膠囊、蒙脫石散等緩解癥狀。⑺對于嘔吐，患者可遵醫(yī)囑服用鹽酸甲氧氯普胺片、鹽酸昂丹司瓊片等進行止吐。⑻出現(xiàn)反酸、胃部灼痛的患者，也可在醫(yī)生指導下服用奧美拉唑腸溶片、蘭索拉唑片等進行緩解。⑼除非醫(yī)生建議，不要使用抗生素或其他藥物。6、患者日常注意事項諾如病毒非常容易傳播，患者應注意以下事項，以減少疾病傳播的風險。⑴經(jīng)常洗手。⑵停止上班或上學，直到康復2天以后。⑶避免旅行。⑷遠離廚房或食物加工場所，不能準備和加工食物。7、如何預防諾如病毒感染？以下措施有助于預防諾如病毒感染和減少疾病傳播：⑴經(jīng)常洗手，用肥皂和清水認真洗手，尤其是飯前便后，以及每次準備和加工食物前。⑵水果蔬菜食用之前要洗凈，牡蠣、生蠔等貝類不能生食，要燒熟煮透。⑶如懷疑飲用水被污染，需煮沸1分鐘，之后冷卻和冷藏。凈水器無法除去諾如病毒。⑷地面或物體被患者嘔吐物或排泄物污染后，立即用含有漂白劑的清潔劑清理和消毒。⑸衣物和床單被患者嘔吐物或排泄物污染后，應立即脫掉，并使用熱水和肥皂清洗。⑹嘔吐物和排泄物用馬桶沖掉，并確保周圍區(qū)域清潔。
時間依賴性抗菌藥物與濃度依賴性抗菌藥物服用抗菌藥物時，有的說明書要求：一天服用一次即可，有的一天要服用多次，你有沒有覺得很困惑，這是為什么呢？根據(jù)PK/PD（藥代動力學/藥效學）的特點，抗菌藥物通常分為“濃度依賴性抗菌藥物”和“時間依賴性抗菌藥物”兩大類，但很多人并沒有真正掌握而經(jīng)常出錯，導致耐藥的發(fā)生，以及給患者身體帶來本不該發(fā)生的副作用等不良后果，今日就來科普這方面知識點：1、何為濃度依賴性抗菌藥物？濃度依賴性這類抗菌藥物的抗菌效果是依賴于藥物達到的最高濃度。藥物濃度越高，對細菌的殺傷力越強。即這類藥物對致病菌的抗菌效應和臨床療效取決于藥物的峰值濃度（Cmax），而與作用時間關系不密切，即血藥峰值濃度越高，清除致病菌的作用越迅速、越強。這類藥物主要包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、達托霉素、多黏菌素；還有抗厭氧菌的藥物如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。此類藥物一般是一日劑量單次給藥。值得注意的是：濃度依賴性抗菌藥物一天一次給藥也并不絕對，例如：感染性心內(nèi)膜炎的治療，氨基糖苷類一天一次給藥方案不適宜；甲硝唑因血漿蛋白結(jié)合率低、抗生素后效應相對較短、單次劑量過大不良反應發(fā)生率較高等原因，仍需一天多次給藥。2、何為時間依賴性抗菌藥物？時間依賴性這類抗菌藥物的效果主要取決于藥物在體內(nèi)維持有效濃度的時間長度。即依賴于血藥濃度在最低抑菌濃度（MIC）以上的時長有關，只要細菌暴露于該濃度下的時間足夠長，也能有效抑制或殺死細菌。即該類藥物的抗菌效應與臨床療效主要與藥物和細菌接觸時間密切相關，而與濃度升高關系不密切，當血藥濃度高于最低抑菌濃度的4～5倍以上時，其抗菌效能幾乎達到飽和狀態(tài)，繼續(xù)增加血藥濃度，其殺菌效應不再增加。大多數(shù)抗菌后效應（PAE）不足或半衰期（T1/2）較短的β－內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類等）、林可霉素、部分大環(huán)內(nèi)酯類藥物等屬于此類。一般通常推薦日劑量分多次給藥和(或)延長滴注時間的給藥方案。時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物：該類藥物雖然為時間依賴性，但由于抗生素后效應或半衰期較長，使其抗菌作用持續(xù)時間延長。替加環(huán)素、利奈唑胺、阿奇霉素、四環(huán)素類、糖肽類等屬于此類。3、濃度依賴性就一定一天1次、時間依賴性一定是一天數(shù)次么？從上述濃度依賴性和時間依賴性藥物的特點，很多人就誤以為，濃度依賴性藥物都是只需一天1次，時間依賴性藥物就一定是一天≥2次。事實上，抗菌藥物使用的頻次，不僅僅只依靠PK/PD（藥代動力學/藥效學）的特點來決定使用次數(shù)，還要綜合半衰期、抗菌后效應、藥物不良反應等進行考慮。也就是說，時間依賴性抗菌藥物并不意味著必須一天多次給藥，濃度依賴性抗菌藥物也并不都是只需一天1次給藥，還應結(jié)合該藥物的半衰期、抗菌后效應、藥物不良反應等進行綜合分析。例如：環(huán)丙沙星和左氧氟沙星確實都屬于同一類抗菌藥物（氟喹諾酮類），也確實都是濃度依賴性藥物，但左氧氟沙星的半衰期較長（T1/2為7小時），而環(huán)丙沙星的半衰期過短（T1/2為4小時），遠不足以24小時維持在有效濃度，因此環(huán)丙沙星需要一天2~3次，而不是一天1次。再如：頭孢菌素類是屬于時間依賴性藥物，半衰期大多比較短，通常為1～2小時，所以需要一天≥2次給藥。而同為頭孢類的頭孢曲松，在頭孢菌素中半衰期最長，約8小時左右。單劑藥1～2g給藥后，藥物濃度保持在高于最低殺菌濃度達24小時以上。因此，通常只需要一天1次，而不需一天數(shù)次。當然了，頭孢曲松用于治療顱內(nèi)感染時，因為有血腦屏障，為了保證一定的血藥濃度，可以12小時給藥一次，一次2g給藥。簡而言之，頭孢菌素類抗菌藥因為半衰期太短，一天1次給藥無法保證24小時內(nèi)足夠的有效血藥濃度，給藥次數(shù)太少不僅達不到抗菌效果，而且容易誘導耐藥，但頭孢曲松例外，因為其半衰期長，足以維持24小時，所以通常一天給藥1次就夠了。4、半衰期短的藥物可加大劑量一天1次給藥？在很多門診（包括診所），經(jīng)常見到有醫(yī)生在用半衰期短的藥物（如青霉素類、頭孢菌素類）治療時，只用一天1次，其主要原因通常是因為患者嫌麻煩，不愿意一天之內(nèi)要反復來回跑——但這樣用藥不僅效果差，而且很容易誘導耐藥。有的醫(yī)生將其劑量加大，如將一日總量一次性輸注，誤以為這樣就可以維持24小時。殊不知，這樣帶來的不良風險和隱患非常大。就像我們本應該一天吃三頓飯，而有人將三餐的總份量讓你一頓吃完，會是什么結(jié)果？因此，將半衰期短的藥物采用加大劑量一天1次給藥，對人體的肝腎功能、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等會帶來很大的負擔和安全隱患。所以，如果選擇半衰期短的抗菌藥物，務必要一天2次或2次以上給藥。對于不愿意一天內(nèi)來回跑的患者，應根據(jù)可能的致病菌選擇半衰期長的藥物，如左氧氟沙星、阿奇霉素、頭孢曲松等，這才是正確、安全之用法。
臨床常見細菌的天然耐藥日常生活中，當自己或家人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等疑似感染癥狀時，人們常常會到醫(yī)院找醫(yī)生看病或者到藥店自行買藥。人們會要求醫(yī)生或藥店的服務人員開點高級的抗菌藥物以盡快控制感染。那么，是不是抗菌藥越高級（越貴），抗感染的效果越好呢？有時會遇到明明是細菌感染但使用了抗菌藥物治療無效或效果很差的現(xiàn)象，這是為啥呢？要回答這些疑問，需要大家了解細菌的耐藥知識。細菌的耐藥性一般分為兩類：天然耐藥和獲得性耐藥。了解細菌的天然耐藥譜對合理選擇經(jīng)驗治療（沒有獲得藥敏報告之前的治療）的藥物具有重要價值。今天就來扒一扒臨床上常見細菌的天然耐藥。一、什么是天然耐藥？天然耐藥有何特點？天然耐藥定義：是指內(nèi)在的或先天的（非獲得）對抗菌藥物耐藥性，反映一個種所有或幾乎所有代表的野生型菌株（沒有攜帶耐藥基因的菌株）譜型。天然耐藥的特點：天然耐藥發(fā)生在同一種細菌的所有菌株中，而且是穩(wěn)定的、可預測的，例如肺炎克雷伯菌對氨芐西林天然耐藥。因此，對細菌天然耐藥的藥物常規(guī)不需要進行藥敏試驗。如果進行試驗，有天然耐藥的抗菌藥物結(jié)果應報告耐藥。二、常見細菌的天然耐藥抗菌藥物1.常見革蘭陽性菌的天然耐藥2.常見革蘭陰性菌的天然耐藥