甲狀腺外科

我其實不太喜歡寫醫(yī)學(xué)科普文章，因為這類文章在網(wǎng)上能查到很多。但在工作和生活中，碰到的有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)的問題，在醫(yī)患雙方都存在不少問題。我從醫(yī)患兩個角度談一下。1、甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病情況：我曾開玩笑，把周圍人分為甲狀腺有結(jié)節(jié)的和甲狀腺沒結(jié)節(jié)的兩類。大家有共同感覺，身邊人甲狀腺有結(jié)節(jié)的真多。根據(jù)中國指南提供的數(shù)據(jù)，借助于高分辨率超聲甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高達20%～76%。這是一個驚人的數(shù)據(jù)，如果搞民主選舉，誰得到甲狀腺結(jié)節(jié)患者的支持，就能當選。2、發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的原因是什么？準確原因不清楚。甲狀腺結(jié)節(jié)包括良性惡性兩種可能。過去常見的大脖子病，學(xué)名地方性甲狀腺腫，是由于缺碘引起的。惡性的最常見的是甲狀腺癌，目前肯定的外部致病因素是電離輻射。3、什么情況下會有電離輻射？在我們生活的環(huán)境中有一定的電離輻射，但劑量不高。也可以說電離輻射是我們生活環(huán)境的一部分，如乘飛機電離輻射量會大一些，家里裝修用的石材都有一定的電離輻射。劑量比較高的電離輻射有X線、CT、PET-CT等醫(yī)學(xué)輔助檢查，原子彈爆炸、核電站事故等電離輻射的量就極高了。順便一提，吃鹽防不了核輻射。日本福島核電站事故引發(fā)的中國哄搶食鹽，是一個民族歷史笑話，凡是搶過鹽的都要反思，包括我媽。4、看手機、電腦、電視等會不會引起甲狀腺結(jié)節(jié)？這個問題實際是問電磁輻射對健康有沒有影響，目前沒有肯定的結(jié)論。我們生活在信息化時代，凡是與時代同步的人都離不開這些設(shè)備，即便有害，也要接受。實際上，追求絕對無害本身就是錯誤的想法，我們選擇的生活種種，不過是利大于弊而已。隔絕不可能，適當控制有必要。5、如何避免電離輻射危害？大，離原子彈越遠越好。朝鮮有棄核傾向，好事，連邊境附近房價都漲了。小，安檢時，別急著去抓自己的包，不要伸手到簾子里，包里的錢跑不了。這有點開玩笑。我覺得比較重要的，要避免不必要的醫(yī)學(xué)X線檢查。某有錢人，計劃每年給自己做一次PET-CT，不可取，也沒必要。醫(yī)生的責(zé)任更大一些，要有保護患者免受電離輻射的意識，不開具不必要的檢查。在醫(yī)學(xué)上，這叫電離輻射的正當性。6、碘鹽和甲狀腺癌有沒有關(guān)系？根據(jù)國內(nèi)外權(quán)威流行病學(xué)研究，碘鹽和甲狀腺癌發(fā)生無關(guān)。日本是高碘攝入量國家，甲狀腺癌發(fā)病率不高。罵完碘鹽，罵政府的做法是錯誤的。中國普及加碘鹽，從國家層面消除了碘缺乏疾病，取得了國際認可的了不起成就，我們要為政府點贊。實際上，美國推廣加碘鹽比中國早了半個世紀。7、發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)怎么辦？要坦然面對，大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的。不可恐慌，不必焦慮，不要亂投醫(yī)，不要瞎吃藥，找?？漆t(yī)生看看有必要。我見過發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，就再也睡不著覺的患者，見過在短時間內(nèi)去了無數(shù)家醫(yī)院做了無數(shù)個超聲的患者，見過局部亂注射藥物的患者，見過一吃中藥好幾年的患者，見過找大師要求把結(jié)節(jié)抓出來的患者。8、醫(yī)生怎么面對甲狀腺結(jié)節(jié)患者？首先要判斷結(jié)節(jié)良惡性，不可見結(jié)節(jié)就給患者開刀。我見過幾毫米大結(jié)甲就開了刀的，不應(yīng)該啊，開刀不是開玩笑。9、如何判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性？目前最有價值的檢查是超聲，甲狀腺增強核磁實際上診斷準確率也很高，但開展的醫(yī)院不多。我在海總工作時，與影像科合作，通過手術(shù)驗證準確率是比較高的。最好的方法是超聲引導(dǎo)下細針穿刺，取得病理學(xué)診斷。10、甲狀腺細針穿刺會不會導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移？這個問題早被學(xué)術(shù)界回答，甲狀腺細針穿刺安全、痛苦小、費用不高。姜大夫極力推薦，通過細針穿刺，把診斷提升到病理學(xué)水平，非常有意義。11、甲狀腺良性結(jié)節(jié)要不要治療？甲狀腺良性結(jié)節(jié)，對健康危害不大，也基本不會癌變，大多數(shù)不需要治療。發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，希望把結(jié)節(jié)治消失掉，是我們的慣常思維，可以理解。我們要轉(zhuǎn)變思想，請參考我在公眾號里寫的文章“與問題共存”。當然，如果良性結(jié)節(jié)比較大，壓迫了氣管、食管、神經(jīng)等，也需要手術(shù)治療。12、可不可以吃中藥治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)？我本人雖然是西醫(yī)，但一直很喜歡中醫(yī)，也經(jīng)?？粗嗅t(yī)典籍，至今仍經(jīng)常翻閱《黃帝內(nèi)經(jīng)》接受中醫(yī)學(xué)的智慧啟迪。但我不主張甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者服用中藥治療，我發(fā)明了一個病名，叫“有事沒事亂吃中藥病”，實際上，我們吃進去的所有藥物都需要通過肝臟腎臟代謝，加重了這兩個臟器的負擔(dān)，教訓(xùn)實在太多了。與其亂吃中藥治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，不如讀讀姜大夫的“與問題共存”一文。13、診斷了甲狀腺癌怎么辦？目前的主流意見是以手術(shù)為主，國內(nèi)外主流學(xué)術(shù)意見都反對采用射頻消融治療，晚期切不掉的、不能耐受手術(shù)的除外。14、甲狀腺微小癌要不要手術(shù)？學(xué)術(shù)界主流意見依然是手術(shù)治療。部分微小乳頭狀癌可先觀察，暫不手術(shù)，有進展了再手術(shù)。此觀點最早由日本庫瑪醫(yī)院宮內(nèi)昭院長提出，可謂“一石激起千層浪”。在我們與宮內(nèi)昭院長的交流中，他說并不是所有微小癌都不需要手術(shù)了，也不是先觀察的患者都不需要手術(shù)了。那些認為微小乳頭狀癌不需要手術(shù)的說法是錯誤的。目前的難點在現(xiàn)在的技術(shù)手段還無法判斷哪些微小乳頭狀癌會進展，哪些不變化，所以手術(shù)依舊是主要治療手段。15、甲狀腺手術(shù)是小手術(shù)嗎？不是。目前外科手術(shù)分4級，甲狀腺手術(shù)是4級手術(shù)，屬于最高級別的手術(shù)。甲狀腺外科之父、諾貝爾醫(yī)學(xué)獎獲得者Thecdor Kocher教授說：“一個外科醫(yī)生，終生選擇做甲狀腺手術(shù)也是值得的，但聰明的外科醫(yī)生不會選?！爆F(xiàn)代外科先驅(qū)Halsted教授也說“甲狀腺手術(shù)最能體現(xiàn)外科醫(yī)生的技術(shù)水平?！?6、甲狀腺手術(shù)前最重要的工作是什么？借助于細針穿刺的精準診斷，包括：確診主要結(jié)節(jié)是癌，確定對策葉結(jié)節(jié)的良惡性，確定側(cè)區(qū)淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移。基于精準診斷，制定精準手術(shù)方案，一次做徹底，避免患者二次手術(shù)。17、甲狀腺結(jié)節(jié)總的診治原則是什么？借助細針穿刺，實現(xiàn)結(jié)節(jié)的精準診斷。做到不該開刀的不開，該開的開到位，開好。實現(xiàn)治療的安全性與徹底性的統(tǒng)一。18、要不要吃碘鹽？根據(jù)流行病學(xué)專家建議，要吃碘鹽，即便是沿海地區(qū)也要吃碘鹽。如果計劃懷孕，或已經(jīng)懷孕，更要吃碘鹽。本文系姜福亭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

在大學(xué)上政治經(jīng)濟學(xué)課時，老師說，我不叫我兒子上學(xué)，認兩個字男女，別上錯廁所；識數(shù)，會數(shù)錢就行了。當時流行知識無用論，造原子彈的不如賣茶葉蛋的。老師是幽默，如果真這樣，就不配站在講臺上?，F(xiàn)在說知識改變命運，用古代的話講就是”萬般皆下品，惟有讀書高?！辈恢獛缀问?，醫(yī)生護士不讓孩子學(xué)醫(yī)了，社會人群也不支持孩子學(xué)醫(yī)。這樣的認識和老師在臺上講的是一樣短視。從醫(yī)，是崇高圣潔的職業(yè)。由于歷史的原因，對醫(yī)生護士的定位錯誤。但是，逐漸深入的醫(yī)改，正朝著對醫(yī)生護士有利的方向發(fā)展。如果承認生命寶貴，醫(yī)生護士的價值必然得到體現(xiàn)，除非是愚癡的社會。醫(yī)療系統(tǒng)自身存在的問題，社會的喧囂指責(zé)，都遮擋不住醫(yī)學(xué)的光輝。兒子來不及了，我的孫輩，不論男女，如果喜歡醫(yī)學(xué)，爺爺我都支持！

武漢抗疫慘烈進行中，讓人心痛啊。2003年抗擊非典結(jié)束時，也許我們沒有人想到，不到20年病毒會卷土重來一次，而且波及面更廣，傳播速度更快。 傳染病從來沒有離開過人類，未來也不會離開。每個人都需要了解一些公共衛(wèi)生知識。 一、什么是公共衛(wèi)生公共衛(wèi)生，有別于在醫(yī)院進行的、針對個人的醫(yī)療行為。公共衛(wèi)生的對象是全社會，包括對重大疾病，尤其是傳染病的預(yù)防、監(jiān)控和治療；對食品、藥品、公共環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)督管制，也包括衛(wèi)生宣傳、健康教育、免疫接種等工作。傳染病的防治，是公共衛(wèi)生管理的重要內(nèi)容，但不是唯一內(nèi)容。我國有完整的公共衛(wèi)生管理體系，很多醫(yī)科大學(xué)都設(shè)有公共衛(wèi)生學(xué)專業(yè)，培養(yǎng)公共衛(wèi)生專業(yè)人才，綜合醫(yī)院都設(shè)有預(yù)防保健科，主要職責(zé)是對接公共衛(wèi)生方面的工作。公共衛(wèi)生管理，是社會治理極其重要的組成部分，是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的關(guān)鍵。上至中央政府，下至各級地方政府，都應(yīng)該高度重視公共衛(wèi)生工作。 二、關(guān)于傳染病傳染病，是由各種病原體引起的能在人與人、動物與動物或人與動物之間相互傳播的一類疾病。2003年的SARS 和這次新冠肺炎都是先由動物傳染人，再由人傳染人的。我國目前針對傳染病的立法是《中華人民共和國傳染病防治法》，根據(jù)該法規(guī)定，傳染病分為甲類、乙類和丙類。其中甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。乙類大家熟悉的有非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、肺結(jié)核等；丙類的包括流行性感冒等。本次新型冠狀病毒肺炎屬于乙類傳染病，但按甲類傳染病管理。三、史上嚴重傳染病流行事件 太多了，簡單說幾個。 1918年西班牙大流感，席卷全球，死亡4000多萬人；世界第一次鼠疫大流行，始于公元541年，發(fā)生于東羅馬帝國的埃及，持續(xù)50年，導(dǎo)致四分之一的東羅馬帝國人死亡；霍亂，僅在印度一國，曾在100年的時間內(nèi)，導(dǎo)致3800萬人死亡。我岳母曾經(jīng)描述過去老家發(fā)生霍亂的情況，村里連抬死人的人都找不到了。值得一提的是，1910年12月，中國東北鼠疫大流行。吉林、黑龍江兩省短期內(nèi)死亡近4萬人。31歲的伍連德先生臨危受命，領(lǐng)導(dǎo)抗擊疫情，在當時極其落后的條件下，迅速控制了疫情，十分了不起。我們都應(yīng)該紀念感恩伍連德先生，并感恩現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。四、病毒是怎么回事 2003年的SARS和這次新冠肺炎都是由冠狀病毒引起的。病毒只是致病病原體之一。病原體包括微生物和寄生蟲。寄生蟲病大家比較熟悉的是血吸蟲病，曾經(jīng)在我國南方肆虐。致病微生物很多，包括病毒、細菌、真菌、立克茨體、螺旋體等。我們常吃的頭孢類抗生素是針對細菌的，對其它的微生物無效，所以不能盲目服用抗生素。 病毒比細菌小，每一種病毒只含一種核酸，DNA或RNA，所以這次新冠肺炎確診需要檢測核酸。五、傳染病的傳播途徑：致病微生物可以通過空氣傳播、水源傳播、食物傳播、接觸傳播、土壤傳播、垂直傳播等幾個途徑擴散。本次的新冠肺炎主要通過呼吸道和接觸傳播，通過食物在消化道感染的可能性也存在。今天早晨我在家里說，生冷食物近期不要吃，如小西紅柿。 六、傳染病如何防治 傳染病的傳播和流行必須具備3個環(huán)節(jié)，即傳染源、傳播途徑、易感人群。若能完全切斷其中的一個環(huán)節(jié)，即可防止該種傳染病的發(fā)生和流行。隔離病人，就是切斷傳染源；戴口罩、洗手等是阻斷傳播途徑。目前，我們絕大多數(shù)人屬于易感人群，在家里呆著，少出門不聚會，保護好自己免受感染，就是對這場抗疫的貢獻。前幾天，在家里開了個玩笑，沒想到在家里躺著玩手機也是對社會的貢獻。 七、疫情發(fā)生后的分類救治 當疫情發(fā)生后，產(chǎn)生的是大量的病員。分類救治是批量病員救治的基本原則，把病員依據(jù)病情分為輕中重三類，采取不同的救治策略，這是提高救治效率最重要的方法。 武漢目前初步形成了這樣的格局：輕癥—方倉醫(yī)院；中癥—雷神山、火神山醫(yī)院；重癥—當?shù)卦夅t(yī)院。重癥患者需要多學(xué)科參與，不適合在匆忙建成的雷火二院。 相信拐點很快會到來。 八、人類已經(jīng)消滅的傳染病 由于疫苗的出現(xiàn)，有些傳染病已經(jīng)被消滅，最成功的是天花，在30年前就被消滅了。天花曾經(jīng)導(dǎo)致數(shù)億人死亡，活下來的人也成為麻子，毀了容，年輕人不好找對象了，危害不可謂不大。小兒麻痹癥（脊髓灰質(zhì)炎）通過吃糖丸，也接近被消滅。傳染病的消滅，是醫(yī)學(xué)進步的結(jié)果，我們期待有更多的傳染病被徹底征服。 九、我們應(yīng)有的反思 科學(xué)和醫(yī)學(xué)的進步，帶來公共衛(wèi)生安全水平大幅度的提高，和歷史比較，我們比古人不知幸運多少，可是我們往往不知道珍惜。細菌、病毒是地球的一份子，他們永遠不會消失，他們也并不是人類的天敵。傳染病的流行，在很大程度上是人類自己胡作非為的結(jié)果。如甲類傳染病鼠疫，有時是由于人們獵食旱獺，即土撥鼠引起。西方有個節(jié)日叫土撥鼠節(jié)，相當于中國的立春。如今，人類的食物來源十分豐富，完全沒有必要獵食野生動物維持生命。傷害野生動物，滿足口腹貪欲，不應(yīng)是文明人所為。地球不僅僅是人來的家園，尊重愛護野生動物是人類必須的選擇。 疫情總會過去，疫情之后，我們是痛定思痛重新做人、重新為官，還是好了傷疤忘了痛，這需要每個人深思。