中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 胸椎管狹窄
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一文了解胸椎管狹窄癥、胸椎黃韌帶骨化、胸椎后縱韌帶骨化及胸椎間盤(pán)突出胸椎管狹窄癥及其相關(guān)的病理改變的治療是脊柱外科領(lǐng)域的難點(diǎn)之一，其患病率較低、診斷困難、手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是在以胸椎后縱韌帶骨化病變?yōu)橹鞯那闆r下，治療難度極大，術(shù)后出現(xiàn)下肢肌力下降甚至癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其他常見(jiàn)的脊柱疾病，如頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥及腰椎管狹窄癥等。因此，不少患者及專科醫(yī)生談“胸椎”色變。北醫(yī)三院骨科為國(guó)內(nèi)乃至世界范圍內(nèi)最大的胸椎管狹窄癥的診療中心之一，在相關(guān)領(lǐng)域做了大量研究及積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文盡量以通俗易懂的形式帶您了解胸椎管狹窄癥及其相關(guān)病理改變胸椎黃韌帶骨化、胸椎后縱韌帶骨化、胸椎間盤(pán)突出等的診斷和治療。1.什么是胸椎管狹窄癥？胸椎管狹窄癥的專業(yè)定義是指由胸椎椎管內(nèi)韌帶肥厚與骨化、椎間盤(pán)硬性突出、椎管發(fā)育性狹窄等病理改變中的一種或多種因素作用導(dǎo)致胸椎管容積減小、胸脊髓和（或）神經(jīng)根受到壓迫，而產(chǎn)生如下肢麻木無(wú)力、走路不穩(wěn)、大小便障礙、甚至癱瘓等癥狀的疾病。簡(jiǎn)單來(lái)講，就是胸椎椎管因各種原因?qū)е伦儶M窄了，致使椎管內(nèi)行走的脊髓受壓迫，進(jìn)而產(chǎn)生各種癥狀。胸椎黃韌帶骨化、胸椎后縱韌帶骨化、胸椎間盤(pán)突出伴骨化等均是引起胸椎管狹窄的病理因素。2.胸椎相關(guān)解剖成人脊柱由26塊椎骨組成，是整個(gè)身體的中軸骨，承接頭顱、胸廓及骨盆，起到“頂梁柱”的作用，由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、骶骨（5節(jié)骶椎融合而成）、尾骨（3-5節(jié)尾椎融合而成）。胸椎的典型特點(diǎn)是其與肋骨相連接，共同組成胸廓，位于脊柱的中間，上接頸椎，下接腰椎（圖1）。胸椎英文為Thoracicvertebra,因此第1節(jié)胸椎至第12節(jié)胸椎簡(jiǎn)寫(xiě)為T1-T12。每一節(jié)胸椎包含椎體及后弓，椎體與后弓圍成的圓環(huán)狀管狀結(jié)構(gòu)為椎管，椎管內(nèi)有脊髓走行，脊髓內(nèi)包含支配軀干及下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)纖維。因此胸脊髓的受壓會(huì)引起軀干及下肢的感覺(jué)減退、無(wú)力，大小便障礙，而不會(huì)引起上肢的癥狀。椎體之間有椎間盤(pán)，此外在椎體后方、椎管前方分布有后縱韌帶，椎管后方分布有黃韌帶，上述結(jié)構(gòu)均是圍成椎管的軟組織結(jié)構(gòu)，因此其發(fā)生增生骨化等病理改變時(shí)會(huì)壓迫椎管內(nèi)的脊髓及神經(jīng)（圖2）。3.胸椎管狹窄癥有哪些癥狀？當(dāng)胸椎管狹窄的程度比較輕時(shí)，可以沒(méi)有任何癥狀，每個(gè)人耐受狹窄和脊髓受壓的程度也不同。隨著狹窄及脊髓受壓程度的加重，可以出現(xiàn)以下癥狀：（1）下肢廣泛性麻木和（或）疼痛；（2）下肢沉、僵、無(wú)力、行走不穩(wěn)、容易摔倒等；（3）胸腹部束帶感；（4）沿肋間神經(jīng)分布的胸壁或腹壁放射性疼痛；（5）嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)癱瘓及大小便功能障礙。也有患者雖然椎管狹窄很重，卻沒(méi)有任何癥狀，其原因?yàn)閴浩葹殚L(zhǎng)時(shí)間緩慢發(fā)生，脊髓逐漸耐受了壓迫，此類患者往往在摔倒或輕度暴力受傷后突發(fā)嚴(yán)重癥狀甚至癱瘓。需要大家注意的是，胸椎管狹窄癥是少見(jiàn)的疾病，但在日常生活中不少人會(huì)或多或少偶出現(xiàn)下肢沉重?zé)o力感，不一定是真的有問(wèn)題，需專業(yè)醫(yī)師判斷，切忌給自己“扣帽子”！?4.胸椎管狹窄癥的影像學(xué)表現(xiàn)常用的檢查手段包括胸椎X線片、CT及磁共振（MR）。胸椎CT及MR能夠清晰顯示胸椎管狹窄的程度、胸脊髓受壓程度及韌帶的骨化、間盤(pán)突出等病理因素。圖3為胸椎黃韌帶骨化導(dǎo)致的胸椎管狹窄的CT和MR圖像。圖4為胸椎后縱韌帶骨化導(dǎo)致的胸椎管狹窄的CT和MR圖像。圖3左圖胸椎黃韌帶骨化的CT，黃色箭頭為正常的椎管，紅色箭頭所指的白色凸起為骨化的黃韌帶，對(duì)比正常椎管，局部明顯狹窄。右圖為胸椎黃韌帶骨化磁共振，黃色箭頭所指灰色信號(hào)部分為正常未受壓迫的脊髓，紅色箭頭顯示黃韌帶骨化處脊髓受壓變性，并且信號(hào)產(chǎn)生了改變，即脊髓水腫變性。圖4左圖胸椎后縱韌帶骨化的CT，黃色箭頭為正常的椎管，紅色箭頭白色部分為骨化的后縱韌，對(duì)比正常椎管，局部明顯狹窄。右圖為胸椎后縱韌帶骨化磁共振，黃色箭頭所指灰色信號(hào)部分為正常未受壓迫的脊髓，紅色箭頭顯示后縱韌帶骨化處脊髓受壓變細(xì)、變扁。5.胸椎管狹窄癥的治療（1）對(duì)于沒(méi)有癥狀、僅是偶然檢查發(fā)現(xiàn)的胸椎管狹窄、胸椎黃韌帶骨化、胸椎后縱韌帶骨化或胸椎間盤(pán)突出等情況，或者癥狀輕微的患者，定期復(fù)查隨訪觀察即可，無(wú)需特殊治療。但對(duì)于狹窄嚴(yán)重卻沒(méi)有癥狀或癥狀輕微患者，應(yīng)避免摔倒外傷等情況，以防突發(fā)的癥狀加重。??????因胸椎管狹窄癥的本質(zhì)為脊髓受骨化的韌帶、間盤(pán)等受壓所致，目前已有的藥物或者輔助治療措施無(wú)法將致壓物消除，除非手術(shù)去除或減輕壓迫。（2）當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)該考慮手術(shù)治療：（1）胸脊髓損害癥狀明顯時(shí)（如嚴(yán)重的下肢廣泛疼痛麻木、走路不穩(wěn)，下肢沉、僵無(wú)力，大小便功能障礙或癱瘓等）；（2）胸脊髓損害癥狀較輕時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)癥狀呈漸進(jìn)性加重趨勢(shì)，也應(yīng)手術(shù)治療。（3）手術(shù)的方式復(fù)雜多樣，不同病情及不同醫(yī)師可能選擇的術(shù)式不同?？偟脑瓌t是由經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師與患者充分溝通后制定合適的治療方案。因胸脊髓一般較細(xì)，耐受缺血及牽拉較差，手術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后血腫、下肢肌力變差甚至癱瘓等風(fēng)險(xiǎn)高。胸椎后縱韌帶骨化等切除難度較黃韌帶骨化大大增加，致壓節(jié)段越長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度越大。6.是否可以微創(chuàng)治療胸椎管狹窄癥？??????隨著微創(chuàng)技術(shù)及理念的普及，不少患者咨詢能否做微創(chuàng)手術(shù)?？傮w來(lái)講，目前微創(chuàng)手術(shù)在胸椎管狹窄癥的治療方面還遠(yuǎn)未達(dá)到成熟，有極少數(shù)醫(yī)師嘗試用微創(chuàng)手術(shù)治療經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的病例，也可取得不錯(cuò)療效。因此在醫(yī)師技術(shù)過(guò)關(guān)且經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選（如單節(jié)段不太嚴(yán)重的黃韌帶骨化、偏一側(cè)的后縱韌帶骨化等情況）的病例，或者患者全身情況極差，不允許做開(kāi)放手術(shù)的情況下，可考慮微創(chuàng)，但應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)行。??????大家應(yīng)明白的是，手術(shù)治療的首要目標(biāo)是安全且有效的神經(jīng)減壓，其次才是追求微創(chuàng)。如果首要目標(biāo)——安全及有效減壓都無(wú)法保證，為舍本逐末，強(qiáng)行追求微創(chuàng)會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性后果。（郭新虎北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科）
神經(jīng)外科脊髓脊柱系列二：“涵洞塌陷法”治療胸椎后縱韌帶骨化癥胸椎后縱韌帶骨化癥是一種因胸椎后縱韌帶發(fā)生骨化從而壓迫脊髓和（或）神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙及內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂的疾病。起病隱匿、病程漫長(zhǎng)、往往在出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙時(shí)才被診斷。因致壓物來(lái)自前方，中段胸椎后凸，單純后方減壓不能解除脊髓壓迫。我們通過(guò)涵洞塌陷法治療了一例胸椎后縱韌帶骨化癥，獲得了脊髓的環(huán)形減壓，術(shù)后神經(jīng)功能障礙明顯改善，介紹如下：男，40歲，因“雙下肢無(wú)力半年，加重1月”就診。輪椅入院，合并二便障礙。查體：雙下肢肌力3級(jí)，能站立，不能獨(dú)立行走。臍平面以下感覺(jué)障礙。胸椎MRI提示胸9-10椎間盤(pán)突出，脊髓受壓明顯。胸椎CT提示胸9-10后縱韌帶骨化。?在與患者充分溝通后，我們采用了單純后路手術(shù)，術(shù)中行胸9-10椎板切除，磨除胸9-10椎弓根內(nèi)側(cè)，經(jīng)椎弓根切除椎體后緣，將骨化的后縱韌帶向腹側(cè)移除，行胸7-12內(nèi)固定。術(shù)后無(wú)神經(jīng)障礙加重。復(fù)查胸椎CT提示脊髓環(huán)形減壓。術(shù)后1周患者出院回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)。出院時(shí)右下肢肌力IV級(jí)，左下肢肌力V級(jí)。?出院2個(gè)月隨訪，患者訴稍背痛，無(wú)明顯神經(jīng)功能障礙，復(fù)查胸椎MRI提示骨化物移除，脊髓充分減壓。?小結(jié)：胸椎后縱韌帶骨化癥往往表現(xiàn)為慢性病程，隨著脊髓壓迫的進(jìn)展，癥狀逐漸加重，臨床發(fā)病率低，在疾病的早期診斷存在一定困難。而隨著病程進(jìn)展，神經(jīng)功能障礙加重，神經(jīng)定位逐漸清晰，因而患者確診時(shí)往往存在明顯的神經(jīng)功能障礙。目前唯一有效的治療方式是手術(shù)治療。但是由于術(shù)后并發(fā)癥較多，且發(fā)生截癱的風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)患者和外科醫(yī)生都是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。經(jīng)“后路涵洞塌陷法”在骨化物移除的同時(shí)，不需要牽拉神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)單純后路脊髓的環(huán)形減壓，因而備受推崇。術(shù)中超聲骨刀及顯微鏡的使用可以降低誤傷脊髓與腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。綜合利弊，是目前臨床首選的手術(shù)方案。（以上僅代表個(gè)人觀點(diǎn)）