中南大學湘雅二醫(yī)院

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疾?。? 小兒糖尿病
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特殊類型糖尿?。菏裁词荕ODY？MODY有多少種？今天門診看了一個4歲孩子，持續(xù)空腹高血糖。另一個為已基因確診為MODY5孩子。第一個孩子我臨床考慮MODY2可能，為了進一步明確孩子高血糖的轉歸和未來治療方案，減少家長精神壓力和負擔，需要明確診斷（基因檢測）。第二個孩子確診為MODY5，我需要讓家長熟悉MODY5的特征，這類型的孩子會合并腎功能不全，需要重點關注孩子腎功能變化和加強血糖管理。基于此，我做了這一期知識科普，認識MODY。MODY的概念????MODY是“青少年發(fā)病的成人型糖尿病”（Maturity-OnsetDiabetesoftheYoung）的縮寫，是一種特殊類型糖尿病。為一種常染色體顯性遺傳的單基因遺傳性糖尿病，主要是由于單基因突變導致胰島β細胞（分泌胰島素的細胞）功能缺陷，導致孩子體內胰島素分泌減少或作用減弱。通常有家族糖尿病史。MODY的發(fā)病年齡???MODY通常在25歲之前發(fā)病而被診斷。MODY的臨床表現(xiàn)??類似于2型糖尿病，起病隱匿，往往孩子是因為體檢或偶然查血糖而被發(fā)現(xiàn)和診斷，通常不會發(fā)生酮癥酸中毒，發(fā)病初期往往不需要使用胰島素治療。需要注意的是2型糖尿病通常在40歲后診斷，伴有肥胖體型。所以對于發(fā)病早的2型糖尿病，極有可能為MODY。不同類型的MODY???MODY有14個亞型，每種亞型由不同的基因突變引起。以下是MODY亞型及其對應的基因突變：MODY的診斷????由于MODY起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，常被誤診為1型或2型糖尿病，需要?？漆t(yī)生根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)和家族史等信息綜合評估，進行基因檢測來明確診斷。MODY的治療???MODY的治療可能包括飲食運動控制、口服降糖藥物或胰島素治療，具體治療方案取決于MODY的具體類型。后面我將通過科普形式說下每一個MODY類型的具體特征和治療方案。?周巧利醫(yī)生，兒童單基因糖尿病門診、遺傳代謝門診，?周一下午，廣州路院區(qū)1號樓5樓
兒童1型糖尿病，如何有效運動并避免低血糖？對于2型糖尿病兒童和青少年，不同運動類型、持續(xù)時間或強度一般并不會引起血糖劇烈波動，但1型糖尿病兒童和青少年本身血糖調節(jié)能力較差，加上身體活動的不可預測性使此類患兒的血糖管理更具挑戰(zhàn)性。2022年?ISPAD指南提出以下幾點建議。1.1有氧運動的血糖波動有氧運動包括慢跑、騎自行車、游泳、健身操等。有氧運動期間肌肉對血糖的攝取和利用增加，肝臟肝糖原生成速率加快，因而T1DM患者有氧運動常導致血糖水平降低。因此建議T1DM兒童和青少年患兒有氧運動時外源性胰島素劑量應減少，以預防低血糖。這方面我國兒童和青少年患兒應特別注意，我國大多數(shù)中小學每?天上午有約30min的大課間活動，一般為廣播體操等有氧運動，而部分中學有早操（即慢跑），對于T1DM患兒應注意預防此類運動可能帶來的低血糖。?1.2無氧運動的血糖波動無氧運動可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，刺激腎上腺分泌兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素等胰島素拮抗激素，升高血糖，因此短跑和舉重等高強度無氧運動可能導致血糖水平明顯升高，尤其是在當天較早時、血液循環(huán)中幾乎無胰島素時。因此，2022年ISPAD指南不建議此類運動前減少餐時胰島素劑量。?1.3混合運動的血糖波動混合運動通常是兒童和青少年的主要運動形式，特征是反復進行相對激烈的身體活動，中間穿插低至中等強度的間歇性混合運動。混合運動時血糖輕度降低或升高，一般較平穩(wěn)，波動幅度不大［。與持續(xù)中等或高強度運動相比，T1DM患者進行此種類型的間歇性混合運動導致低血糖的發(fā)生率較低。因此，2022年ISPAD指南建議混合運動時可能無需調整胰島素劑量。多數(shù)兒童和?青少年以課間嬉戲形式進行的身體活動通常僅持續(xù)數(shù)分鐘，對血糖波動影響較小，但如果這些活動持續(xù)超過15min，可能需補充碳水化合物。??2022年ISPAD指南認為，從長遠來看與久坐不動的T1DM患兒相比，積極的身體活動仍利大于弊。2運動前、后胰島素劑量調整不同運動時機下胰島素的調整也是2022年ISPAD指南的重點討論內容，首次提出了T1DM兒童和青少年不同運動時機下胰島素劑量和營養(yǎng)的起始方案，為制訂個性化運動方案提供了基礎，目標是保證患兒運動期間血糖水平控制在5.0~15.0mmol/L，并預防運動引起的低血糖。醫(yī)療保健專業(yè)人員應協(xié)助患兒監(jiān)護人通過對患兒進行反復測試和觀察，不斷調整運動計劃，制訂個體化方案。?2.1運動前胰島素調整策略上文提到不同運動類型可能導致血糖升高或降低，如果運動前未調整餐時胰島素注射劑量，即使在運動期間補充15g碳水化合物也極有可能導致T1DM兒童和青少年患兒低血糖。參考成人數(shù)據(jù)，2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運動類型和運動時血糖的運動前餐時胰島素劑量調整的指導建議（詳見PDF表2）。此外，指南認為T1DM兒童和青少年患兒確定進餐和活動的時間間隔更重要，并建議運動前90min內減少餐時胰島素注射較為合適。在不注射餐時胰島素的情況下，運動前90min胰島素泵基礎速率降低50%~80%可降低有氧運動時發(fā)生低血糖的風險。運動計劃在餐后2h以上開始時，應注射常規(guī)劑量餐時胰島素，以防止血糖過度升高。最好在進餐和運動之間留出至少3h的間隔，以最大限度減少循環(huán)胰島素，并為碳水化合物的消化和同化提供充足時間，便于在運動?中消耗。?2.2運動后胰島素調整策略鑒于不同運動類型血糖波動情況有差異2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運動類型和運動時血糖的運動后?餐時及夜間基礎胰島素劑量調整的指導建議。尤其注意，若16：00后運動且持續(xù)時間>30min，將極大增加夜間低血糖風險，須根據(jù)運動時血糖水平調整夜間基礎胰島素劑量，或睡前攝入適量的低升糖指數(shù)碳水化合物，以預防夜間低血糖。?3運動前、中、后營養(yǎng)補充?運動時補充營養(yǎng)既要保證能量攝入滿足運動所需，不發(fā)生運動期間低血糖事件，還要盡可能使血糖穩(wěn)定，減少過度高血糖。2022年ISPAD指南認為，?每日碳水化合物和蛋白質攝入量因年齡、性別和身體活動水平而異，強調個體化方案，在遵循一般原則的基礎上，可根據(jù)個人飲食習慣及營養(yǎng)師建議進行個體化調整。3.1運動前營養(yǎng)補充運動前5~10min應限制攝入碳水化合物，在運動前30min則可少量補充零食以預防運動期間低血糖。為減少循環(huán)胰島素并最大限度儲存糖原，降低運動時低血糖風險，應盡量在運動前至少180min進餐。如果未能在運動前180min內進餐，應盡可能在運動前60~90min進餐，以降低運動前高血糖風險。建議運動前一餐攝入含1.0~1.5g/kg碳水化合物、低蛋白質、低脂膳食。?3.2運動中營養(yǎng)補充運動過程中攝入少量的碳水化合物可降低運動后反跳性高血糖的風險，建議根據(jù)測血糖的頻率選擇不同升糖指數(shù)的碳水化合物零食。碳水化合物攝入量應根據(jù)運動前設定的血糖目標、運動前和運動中指尖血糖、體質量計算。此外，運動時要注意補充水分，充足的液體攝入可降低運動時的脫水風險，一般建議白開水或無糖液體［16］。?3.3運動后營養(yǎng)補充2022年ISPAD指南建議運動后90min內進食，優(yōu)先攝入優(yōu)質蛋白質。若16：00后運動且持續(xù)時間>30min，應根據(jù)血糖水平補充相應的碳水化合物和/或蛋白質零食。?3.4營養(yǎng)補充注意事項對于進行日常身體活動的兒童和青少年糖尿病患兒（每日60min中等至高強度身體活動），每日食物攝入總量應滿足身體活動需求，前提是全天定時規(guī)律進餐。補充碳水化合物預防低血糖時，應注意總能量攝入的增加不應超過消耗量，且攝入零食時不應降低三餐質量。我國大多數(shù)小學實行課間加餐制度，一般在上午大課間，有些食物屬于高升糖指數(shù)碳水化合物，運動前及運動時應注意監(jiān)測血糖變化。4運動時混合閉環(huán)胰島素泵系統(tǒng)使用策略?HCL胰島素泵系統(tǒng)可自主完成“血糖持續(xù)監(jiān)測-胰島素自動輸出”過程，全球首款HCL胰島素泵MiniMed670G于2016年獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準，用于14歲及以上T1DM患者治療，標志著“人工胰腺”技術的重大突破。鑒于HCL系?統(tǒng)相關臨床研究的廣泛開展，2022年ISPAD指南針對使用HCL胰島素泵系統(tǒng)的兒童和青少年糖尿病患兒提出了相應的運動指導建議。不同品牌HCL胰島素泵系統(tǒng)均可在運動前設定血糖閾值，目的是通過調整胰島素輸送算法使患者在運動期間維持較高的?血糖水平。?5關于幾類高風險運動的建議?2022年ISPAD指南特別提到了幾類兒童和青少年糖尿病患兒需警惕的運動：（1）開放水域游泳、沖浪、帆船類項目：此類運動項目使身體暴露在低溫和水中，需斷開胰島素泵，可能增加患者高血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生風險［20］。（2）冬季冰雪運動與夏季運動：高溫環(huán)境可能增加胰島素吸收率，而低溫環(huán)境則有相反效果。高溫環(huán)境運動需更多能量消耗，使血糖水平迅速下降。而低溫可能降低血糖測量精度導致血糖測定不準確，因此，這兩類環(huán)境下運動時需特別注意。（3）高海拔運動（如高山滑雪、攀巖、登山）：高海拔引起的厭食癥和能量消耗增加可能血糖異常，同時運動和壓力也會影響激素負反饋?反應。（4）潛水運動：關于糖尿病患者潛水。指南已于2005年發(fā)布，本指南仍提醒兒童和青少年糖尿病患兒務必在潛水前60、30min和10min及潛水后立即測定血糖，同時身邊備好胰島素與碳水化合物便于及時注射或補充。由于我國幅員遼闊，各省市地域及氣候差異明顯，開展的運動項目與歐美國家有所不同，如冰雪運動可能僅在東北寒冷地區(qū)開展較多，中西部及南方地區(qū)難以普及，而開放水域游泳、沖浪、帆船類項目等運動僅在沿海城市開展。因此，對于我國兒童和青少年，需要根據(jù)實際情況對血糖進行監(jiān)測和個體化、精細化管理。?6結語?2022年ISPAD指南重點關注血糖波動更大、病情變化更復雜的兒童和青少年1型糖尿病群體，針對不同運動類型、運動時機下血糖波動、胰島素劑量調整及營養(yǎng)補充等提出了新的指導意見；同時更新了關于運動期間HCL胰島素泵系統(tǒng)的使用策略指導，有助于更精準地控制血糖。我國兒童和青少年糖尿病群體龐大，而國內尚無關于此類人群的運動指南。2022年ISPAD指南解讀為制訂兒童和青少年糖尿病科學、有效的運動方案提供了理論指導，值得應用與推廣。參考文獻：程經(jīng)緯等."《2022ISPAD臨床實踐共識指南:兒童和青少年糖尿病患兒運動》解讀."?中國全科醫(yī)學?26.30(2023):3719-3724,3752.
兒童糖尿病 (8) - 胰島素用量如果感覺自己無法控制孩子的血糖，任何時候都應首先選擇就醫(yī)。本文只講整體原則和大概劑量，由于每個兒童的體質千差萬別，胰島素的具體數(shù)值均應以實際血糖情況為準。以兒童最常見的1型糖尿病為例，孩子在確診后會經(jīng)歷以下幾個階段：剛發(fā)現(xiàn)生病時確診時，為了糾正代謝紊亂，胰島素用量很大。使用胰島素3-4周后開始進入“蜜月期”，是殘存的胰島仍在發(fā)揮功能的階段，胰島素可能用量很少，甚至有的會停藥，但這并不代表痊愈，仍然需要堅持測血糖。隨著“蜜月期”逐漸結束、體重逐漸增加、青春期的到來，胰島素用量一般會快速增多，從蜜月期的每天總共幾個單位，增加到青春期中后期的每天幾十個單位。上述過程是正?，F(xiàn)象，胰島素的多少和病情嚴重程度無關，真正和病情嚴重程度有關的是血糖控制的好壞。如何判斷胰島素用量是否合理？“每日總量”指的是每天打的胰島素單位的總和，如果一個孩子早、中、晚、睡前分別打5單位，4單位、4單位，10單位，那么他/她的每日總量就是5+4+4+10=23單位/天?！懊咳湛偭俊焙蛢和捏w重有關，還和兒童所處的年齡段有關。一般小年齡兒童每天每公斤體重大約需要0.5單位胰島素，到青春期兒童每天每公斤體重需要1.2單位胰島素，再到成年人每天每公斤體重0.65單位胰島素?？偟膩碚f，兒童1型糖尿病的胰島素用量存在隨年齡體重的增加而逐漸增加，而到了成人期再逐漸減少的現(xiàn)象。這一現(xiàn)像是自然規(guī)律，是人體自身胰島素需求的自然變化，不代表病情逐漸加重。例如：一個4歲16公斤的兒童，每天每公斤體重需要胰島素假如大約0.6單位，他/她的每日總量大約就是16×0.6=10單位一個12歲40公斤的兒童，每天每公斤體重需要胰島素假如大約1.1單位，他/她的每日總量大約就是40×1.1=44單位除年齡和體重外，胰島素的用量還和蜜月期（即初診后的半年至一年）以及患者是否生病有關，以及患者的飲食和運動有關。需要根據(jù)每天血糖的測值再作調整。注：“短效”胰島素指常規(guī)胰島素[透明的餐前胰島素]；“中效”胰島素指精蛋白鋅胰島素[渾濁需搖勻的夜間胰島素]每日胰島素分配比例：3:3:3:1。即：早上30%，中午30%，晚上30%，睡前10%例如：每天總量10單位，早30%≈3單位，中30%≈3單位，晚30%≈3單位，睡前10%≈1單位。每天總量44單位，早30%≈14單位，中30%≈12單位，晚30%≈13單位，睡前10%≈5單位實際使用中早上一般會稍多，睡前胰島素可能也稍多，實際比例可能為早30~40%，中25~30%，晚30%左右，睡前10~20%，按實際血糖控制情況調整注：“速效”胰島素指門冬胰島素或賴脯胰島素；“長效”胰島素指甘精胰島素或地特胰島素每日胰島素分配比例：2:2:2:4。即：早上20%，中午20%，晚上20%，睡前40%例如：每天總量10單位，早20%≈2單位，中20%≈2單位，晚20%≈2單位，睡前40%≈4單位。每天總量44單位，早20%≈9單位，中20%≈8單位，晚20%≈9單位，睡前40%≈18單位實際使用中一般早上會稍多，實際比例可能為早20~30%，中20%，晚20%左右，睡前40~50%，按實際血糖控制情況調整。餐前胰島素（“短效”或“速效”胰島素）控制進餐后食物的消化（即餐前和餐后2小時血糖的變化情況），如果餐前和餐后2小時血糖相差不多，說明餐前胰島素和當餐配比良好。如果餐后2小時血糖比餐前要高，一般說明進食過多或胰島素過少，觀察2~3天如果一直有同樣的現(xiàn)象，應該考慮減少飲食或增加胰島素。睡前“中效”胰島素控制夜間睡眠時血糖和次日晨起血糖。如果次日早晨血糖過低應當減少胰島素或睡前少量進食。如果次日早晨血糖過高，則應該加測凌晨2-3點的血糖，根據(jù)凌晨的血糖高或者低來判斷次日早晨高是單純高還是半夜低血糖反跳，再決定是增加胰島素或減少胰島素?！伴L效”胰島素控制一整天的血糖，如果餐前血糖都偏高，可以增加長效胰島素，反之亦然。以上所說的都是大致規(guī)律，不能決定對錯。我們也經(jīng)常會看到不按上述規(guī)律但是血糖也控制很好的孩子。比如說早上需要的胰島素達到每天的40%到50%，或者中餐、晚餐需要較多的胰島素，或者睡前需要較多的胰島素。只要血糖穩(wěn)定，沒有特別高或特別低的血糖，這些胰島素比例不按規(guī)律一般還是可以接受的。