骨科

微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)不再是想象？工作中經(jīng)常會碰到髖關(guān)節(jié)疼痛行走困難，需要進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換的情況。病人和家屬問：做人工髖關(guān)節(jié)置換，可以微創(chuàng)手術(shù)？什么時候可以下地走路？手術(shù)后髖關(guān)節(jié)會脫位嗎？隨著年齡的增長，壽命延長，很多老年人不可避免會碰到髖關(guān)節(jié)周圍的骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。需要緩解疼痛，改善行走能力，提高生活質(zhì)量。進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換是骨科近一百年來最成功、有效的治療手段。自早期的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)以來，許多學(xué)者已描述了許多不同的手術(shù)暴露方法。希望將感染、血栓形成和脫位的風(fēng)險降至最低。1.經(jīng)典的人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（THR）經(jīng)典的傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。整體的10年的優(yōu)良率可以達(dá)到90-95%；15-20年的優(yōu)良率可以達(dá)到85%以上，幾乎可以解決所有的髖關(guān)節(jié)疾病的問題。1.1手術(shù)過程如下：1.2傳統(tǒng)THR手術(shù)后的注意事項(xiàng)美中不足的是早期需要病人手術(shù)后充分配合，避免發(fā)生關(guān)節(jié)脫位！需要牢記：“不能屈髖大于90°；不能蹲著上廁所；不能翹二郎腿”。1.3傳統(tǒng)后外側(cè)THR手術(shù)后為什么有早期的脫位？傳統(tǒng)后路進(jìn)行THR脫位率較高，預(yù)估原因之一與后關(guān)節(jié)囊和短外旋肌的切斷分離有關(guān)。短外旋肌（梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上下孖肌和股方?。?，主要功能是在髖關(guān)節(jié)活動時將股骨頭固定在髖臼內(nèi)，共同形髖關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)后路進(jìn)行THR采用后入路取側(cè)臥位，切斷髖關(guān)節(jié)短外旋?。▽I肌肉、閉孔內(nèi)肌和股方?。?、梨狀肌。T或H形切開關(guān)節(jié)囊，松解上方關(guān)節(jié)囊和下方關(guān)節(jié)囊，同時破壞了髖關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。2.微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)從20世紀(jì)90年代開始，對手術(shù)方法進(jìn)行了進(jìn)一步修改，盡可能減少軟組織剝離和對正常健康的周圍結(jié)構(gòu)的損傷。集中于有限手術(shù)切除，限制可視化導(dǎo)致了術(shù)中的技術(shù)錯誤。患者受益僅為美觀效果。大致可區(qū)分了直接前方入路(DAA)、微創(chuàng)后側(cè)入路、后側(cè)MIS和直接上方入路(DSA)。如下圖所示：用于直接前方入路（白色）、微型后方入路（深藍(lán)色）、傳統(tǒng)后方入路（深藍(lán)色+紅色延伸）、直接上方入路（綠色）和SuperPath?入路（紫色）的皮膚切口。3.微創(chuàng)SuperPath入路THA技術(shù)采用直接上方入路(DSA)保留髖關(guān)節(jié)所有短外旋肌、梨狀肌或聯(lián)合肌腱；結(jié)合輔助通道切口(PATH?)的創(chuàng)新的手術(shù)技術(shù)，不切除或切斷任何肌肉或肌腱。SuperPath入路沒有常規(guī)手術(shù)入路的術(shù)后髖部活動限制，完全保留關(guān)節(jié)囊的完整性，并且通過套管可以直接對髖臼側(cè)處理和假體植入。4.術(shù)后的康復(fù)SuperPath入路沒有常規(guī)手術(shù)入路的術(shù)后髖部活動限制，完全保留關(guān)節(jié)囊的完整性。沒有術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動限制，幾乎沒有脫位的發(fā)現(xiàn)，減少住院時間。具有在手術(shù)當(dāng)天下地行走的可能。手術(shù)后的個人結(jié)果和活動水平各不相同，取決于許多因素，包括年齡、體重和以前的活動水平。手術(shù)有風(fēng)險和相關(guān)恢復(fù)時間，有些患者不應(yīng)該接受手術(shù)。需要由你的醫(yī)生進(jìn)行仔細(xì)評估，結(jié)合你的實(shí)際情況后采用。健康無痛，生活自理的高質(zhì)量生活是我們共同的追求。

工作中，經(jīng)常有腎結(jié)石合并原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的患者（特備是老年女性患者大部分均提示絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，脆性骨折風(fēng)險高）提問：“我能補(bǔ)鈣嗎？”每次都要從頭再來解釋，非常耗時。 今天看到 丁香園 作者 張弘的這篇文章非常到位。給予轉(zhuǎn)載，進(jìn)行了一些刪減。 醫(yī)生疑惑該類患者到底能不能補(bǔ)鈣？補(bǔ)的話，又害怕加重腎結(jié)石的病情，不補(bǔ)的話，予雙磷酸鹽類藥物治療骨質(zhì)疏松癥可能導(dǎo)致低鈣血癥，加重骨質(zhì)疏松。 因此，筆者在此討論原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥合并腎結(jié)石患者能否補(bǔ)鈣，如果能補(bǔ)鈣，如何補(bǔ)鈣？ 一、泌尿系結(jié)石分類 根據(jù)《2014 中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]，泌尿系結(jié)石成分如下表： 以上幾大類泌尿系結(jié)石，只有草酸鈣、磷酸鈣及碳酸鈣類含鈣結(jié)石，補(bǔ)充鈣劑可能會對它們產(chǎn)生影響，而對于非含鈣結(jié)石則影響不大。 目前臨床上，含鈣類結(jié)石（包括草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、及兩者的混合性結(jié)石）最多見，接近結(jié)石總數(shù)的 90%，其中草酸鈣結(jié)石最為常見，約占含鈣結(jié)石的 70%-80%。 所以，我們需要探討原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥合并腎結(jié)石患者是否需要低鈣飲食，補(bǔ)鈣是否有影響？ 二、低鈣飲食是否降低腎結(jié)石的風(fēng)險？ 既往有一種誤解，認(rèn)為患有結(jié)石應(yīng)限制飲食中的鈣。 相反，許多研究表明與低鈣攝入量相比，高鈣攝入量患結(jié)石的風(fēng)險更低。 大型前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，男性患者高鈣攝入量與腎結(jié)石風(fēng)險呈負(fù)相關(guān) [2]，高鈣攝入對比低鈣攝入患者患結(jié)石風(fēng)險最高可降低 28%[3]。 一項(xiàng) 5 年隨機(jī)對照臨床研究比較了草酸鈣腎結(jié)石及特發(fā)性高鈣尿癥男性患者低鈣飲食 (400 mg/d) 與正常鈣飲食 (1200 mg/d) 腎結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常鈣飲食比低鈣飲食腎結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險低 51%[4]。 因此美國及加拿大泌尿外科協(xié)會指南均建議食物中鈣攝入應(yīng)達(dá)到 1000～1200 mg/d [5,6]。 2013 版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》建議，成人每日鈣推薦攝入量為 800 mg(元素鈣) ，50 歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為 1000～1200 mg[7]。 但是，營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣 400 mg，為低鈣飲食攝入量，如果進(jìn)一步限鈣則可能會因負(fù)鈣平衡而致骨質(zhì)疏松。 所以，低鈣飲食對于患有高鈣尿腎結(jié)石的患者并無益處，反而應(yīng)保證正常的膳食鈣攝入量。 三、鈣補(bǔ)充劑對腎結(jié)石的影響 WHI 研究是一項(xiàng)針對 36282 名絕經(jīng)后女性補(bǔ)充鈣劑和維生素 D 的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充鈣劑和維生素 D 使女性腎結(jié)石風(fēng)險輕度增加 [8]。但是，這可能與 WHI 研究中補(bǔ)充劑組每日鈣攝入量過大有關(guān)，平均每日 (2148±654) mg 的鈣攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出推薦劑量，而中國人鈣的最高攝入量為 2000 mg/d。 目前并無更多的證據(jù)顯示，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者補(bǔ)充鈣劑增加腎結(jié)石風(fēng)險，相反一些研究提示鈣劑攝入可能減少腎結(jié)石發(fā)生率。 G.Candelas 等 [9] 發(fā)現(xiàn)治療劑量的鈣補(bǔ)充劑不會顯著增加骨質(zhì)疏松患者腎結(jié)石或腎絞痛的風(fēng)險。 1 項(xiàng) 96000 名年輕女性的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，增加鈣的攝入量可以降低結(jié)石風(fēng)險，而且鈣補(bǔ)充劑與結(jié)石發(fā)生風(fēng)險無關(guān) [10]。 大型前瞻性隊(duì)列研究比較了膳食鈣與鈣補(bǔ)充劑對腎結(jié)石的影響，發(fā)現(xiàn)鈣補(bǔ)充劑組腎結(jié)石風(fēng)險輕度增加 [11]。造成這種差異的原因，可能與鈣補(bǔ)充劑攝入時間有關(guān)。當(dāng)鈣補(bǔ)充劑并非隨餐服用時，降低了對草酸的螯合能力，從而導(dǎo)致鈣吸收和尿排泄增加，腎結(jié)石風(fēng)險增加。 加拿大泌尿外科協(xié)會指南建議：如果草酸鈣結(jié)石患者需要使用鈣補(bǔ)充劑，應(yīng)該與食物同服。 我國《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》推薦：枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應(yīng)小，且枸櫞酸有可能減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風(fēng)險的患者。而高鈣血癥和高鈣尿癥時應(yīng)避免使用鈣劑 [12]。 因此，腎結(jié)石患者首選膳食鈣補(bǔ)充，并保證每日鈣攝入達(dá)標(biāo)。草酸鈣結(jié)石患者如攝入不足，可給予補(bǔ)充鈣劑，優(yōu)選枸櫞酸鈣，并且隨餐服用。 四、維生素 D 補(bǔ)充劑對腎結(jié)石的影響 雖然 WHI 研究提示補(bǔ)充鈣劑和維生素 D 使女性腎結(jié)石風(fēng)險輕度增加 (HR = 1.17)[8]，但研究結(jié)果可靠性不強(qiáng)，補(bǔ)充劑組每日維生素 D 攝入量平均為 (765±265)IU，大大超出推薦劑量，而中國人維生素 D 的最高攝入量為 800 IU/d。 其他研究發(fā)現(xiàn)，有腎結(jié)石病史的患者補(bǔ)充維生素 D 并不影響高鈣尿或結(jié)石風(fēng)險。觀察性研究及隨機(jī)對照研究均提示，維生素 D 缺乏的患者補(bǔ)充維生素 D，并不產(chǎn)生高鈣尿，部分患者的尿鈣反而降低 [13,14]。 因此加拿大泌尿外科協(xié)會指南建議：維生素 D 缺乏的草酸鈣結(jié)石患者，補(bǔ)充維生素 D 是合適的，但建議隨訪監(jiān)測 24 小時尿鈣排泄以及時發(fā)現(xiàn)高鈣尿癥。 五、其他飲食推薦 影響結(jié)石形成的因素很多，飲食習(xí)慣對結(jié)石的形成影響也很大。有證據(jù)表明，在綜合評估的基礎(chǔ)上接受特定飲食建議的患者，比常規(guī)飲食的患者三年后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險更低 [15]。 指南飲食推薦如下 [6]： 攝水量：建議所有的結(jié)石患者攝入足夠的水，以達(dá)到每日尿量 2.5L。 動物蛋白：復(fù)發(fā)性草酸鈣和尿酸腎結(jié)石的患者，建議攝入適量（不超量）的動物蛋白，避免高嘌呤食物。 鈉：復(fù)發(fā)性含鈣腎結(jié)石的患者，每日攝入鈉的目標(biāo)值是 1500 mg，不能超過 2300 mg。 水果和蔬菜：對于腎結(jié)石患者而言，富含水果、蔬菜、高纖維的飲食可以起到輕微的保護(hù)作用，避免結(jié)石形成。 總結(jié) 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥合并腎結(jié)石患者，補(bǔ)鈣應(yīng)注意： （1）首選通過飲食保證正常的膳食鈣攝入量。成人每日鈣推薦攝入量為 800 mg(元素鈣) ，50 歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為 1000～1200 mg。 （2）草酸鈣結(jié)石患者如膳食鈣攝入不足，可給予鈣補(bǔ)充劑，優(yōu)選枸櫞酸鈣，并且隨餐服用，高鈣血癥和高鈣尿癥時應(yīng)避免使用鈣補(bǔ)充劑。 （3）維生素 D 缺乏的草酸鈣結(jié)石患者，補(bǔ)充維生素 D 是合適的，但建議隨訪監(jiān)測 24 小時尿鈣排泄以及時發(fā)現(xiàn)高鈣尿癥。 （4）腎結(jié)石患者應(yīng)控制每日飲水量、動物蛋白、鈉、水果和蔬菜的攝入，定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平。 (轉(zhuǎn)載自 丁香園 張弘，文章寫的非常好，解決很多人的困惑）

陸聲主任門診時間地點(diǎn)： 每周一上午、周三上午 2號門診樓3樓骨科25診室 就診須知： 凡需要就診的患者，均需要以患者本人身份證辦理就診卡一張 就診步驟： 預(yù)約掛號→辦理就診卡→2號門診樓3樓→導(dǎo)醫(yī)臺報道→25診室門口等候叫號