康復醫(yī)學科

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙，根據(jù)脊髓損傷的部位不同，可分為四肢癱和截癱，其嚴重影響患者的生活質(zhì)量。由于脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷，是臨床康復的重點和難點，同時外傷和車禍所致脊髓損傷的患者在逐年增加，給患者及其家屬帶來沉重的經(jīng)濟、心理負擔，也給社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔[1,2]。早期正規(guī)康復治療可提高患者生活自理能力，并使其能重返社會，總結(jié)近年來脊髓損傷康復治療的進展及脊髓損傷患者康復回歸情況，現(xiàn)綜述脊髓損傷康復進展如下：脊髓損傷流行病學調(diào)查研究顯示，發(fā)達國家比發(fā)展中國家發(fā)病率高，中國北京地區(qū)的調(diào)查資料年發(fā)病率為68/100萬左右，各國統(tǒng)計資料顯示脊髓損傷均以青壯年為主，男性為女性4倍左右，在我國主要發(fā)病原因為高處墜落、砸傷、交通事故等。脊髓損傷后引起人體一系列變化和功能障礙，其主要臨床特征是脊髓休克、運動和感覺障礙、體溫控制障礙、痙攣、排便功能障礙、性功能障礙等，對于不完全性損傷患者，由于損傷部位和程度的不同，各具有特殊的表現(xiàn)[3]。目前臨床上提出了早期合理治療脊髓損傷的觀點，主要目標為減少完全脊髓損傷的發(fā)生率和提高脊髓損傷的恢復率，主要內(nèi)容包括加強急救，通常脊髓損傷后6小時內(nèi)是搶救的黃金時期；早期入院治療，早期介入正規(guī)的臨床及康復治療；穩(wěn)定脊柱、馬尾損傷修復以及其他等措施促進脊髓功能的恢復[3,4]。脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷，其康復治療及并發(fā)癥的預防治療是長期的，甚至終生的，因此，脊髓損傷患者的康復治療、康復回歸是一項長期而艱巨的任務。盡管目前我國醫(yī)學發(fā)展較快，在脊髓再生、移植、基因治療等方面有所發(fā)展，但完全性脊髓損傷患者功能仍難以完全恢復，不完全性脊髓損傷也會殘留不同程度的功能障礙，因此正規(guī)及時有效的康復治療對脊髓損傷患者的功能恢復具有重要的意義。早期介入康復治療可以使脊髓損傷患者的功能障礙減少至最低限度，最大程度促進患者身心恢復，提高患者的功能獨立性[5]；正確及時地進行早期康復治療，對脊髓損傷患者后期生活質(zhì)量的提高具有明顯的意義[6]；同時早期康復治療還可以明顯減少及預防脊髓損傷患者多種并發(fā)癥的發(fā)生，縮短其住院時間，減少總體醫(yī)療費用，減輕患者、家庭、社會負擔等[7]。因此，對于脊髓損傷患者應盡早期采用藥物、功能訓練及物理治療等綜合康復治療，早期預防并處理并發(fā)癥，提高患者功能獨立性、生活自理能力，使其盡量重返社會，過有意義的生活。據(jù)統(tǒng)計，我國脊髓損傷多由高處墜落、砸傷、交通事故等引起，因此宣傳急救知識，加強急救系統(tǒng)，完善急救組織，正確搬運、轉(zhuǎn)移脊髓損傷患者，縮短將脊患者送至醫(yī)院的時間，使患者盡量能夠獲得早期康復治療的機會，如早期脊柱骨折的復位、固定與減壓等，重建脊柱的穩(wěn)定性等。早期相關(guān)輔助藥物的使用能夠改善損傷脊髓的供血供氧情況，有利于脊髓神經(jīng)細胞的再生，同時與神經(jīng)營養(yǎng)藥物一起使用，可起到相輔相成的作用[8]；有報道高壓氧可以通過增加損傷脊髓組織的氧供，減輕其水腫，改善脊髓組織的營養(yǎng)狀況，通過抑制脂質(zhì)過氧化等保護脊髓細胞和組織結(jié)構(gòu)，也是促進脊髓功能恢復的有效措施，尤其對不完全性脊髓損傷，越早使用高壓氧治療效果越好[9,10]。此外，給予相應的針對性康復功能訓練同樣重要，康復功能訓練既能夠有效減緩和防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，又為脊髓損傷患者恢復和功能重建創(chuàng)造良好的條件[11]。早期的康復功能訓練主要包括良肢位訓練、早期肢體主被動活動、早期康復護理、心肺功能訓練、上肢肌力主動訓練等，主要采用床邊訓練方法；待患者骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損傷或壓迫癥狀穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)后即進入恢復期康復治療。由于脊髓損傷患者康復時間較長，甚至為終身康復，患者及其家屬需逐步掌握基本康復技能，為康復治療后期進行社區(qū)康復或家庭康復所用。社區(qū)康復或家庭康復主要目的使患者在生活方式改變后逐步適應正常的生活，正確面對社會，逐步進行教育康復、職業(yè)康復等。此康復訓練階段中，康復醫(yī)師應根據(jù)每一位患者的病情及其他等方面的特點，制定康復計劃、康復措施，定期隨訪、評估、康復指導等，建立上傳下達的康復系統(tǒng)。脊髓損傷患者由于脊髓損傷位置及程度的不同，遺留不同的功能障礙，康復訓練期間及后期輔助運動活動功能，需要配用適當?shù)某C形器，常為脊髓損傷患者站立步行所必需的[12]。脊髓損傷的康復護理在脊髓損傷康復全過程中占有重要的地位，其將直接影響到康復治療效果，而脊髓損傷的護理可認為主要是預防并發(fā)癥，給康復治療提供良好的身體條件，最大限度進行康復功能訓練和利用身體所有殘存功能，提高患者的功能獨立性及生活自理能力。康復護理具體內(nèi)容包括：心理護理、壓瘡的預防、預防泌尿系感染、腸道的護理、肺炎的預防和護理、預防廢用綜合癥等[13]。針對伴發(fā)有脊柱骨折的患者，早期給予定期翻身時，應方法正確，避免造成脊髓的進一步損傷，如腰椎骨折患者翻身時至少需要2人，頸椎骨折至少需要4人，主要原則為翻身時保持患者脊柱于同一平面，避免骨折處有移位、扭轉(zhuǎn)、剪切等而造成脊髓的進一步損傷。同時對患者及其家屬進行耐心的健康教育指導，積極配合醫(yī)護人員的康復治療及康復護理工作，最大限度降低患者并發(fā)癥的發(fā)生[14]。脊髓損傷患者，特別是青壯年患者，從健康正常人瞬間成為殘疾人，生活的巨變給他們思想上造成極大痛苦，因此康復工作不僅應該科學有效的預防處理脊髓損傷帶來的并發(fā)癥，強調(diào)患者在心理社會方面的適應更為重要，幫助患者在社會生活中有良好的定位，不僅有助于患者配合康復治療，對患者的康復回歸有一定的影響。因此，康復的首要任務是必須對這些患者逐個進行特殊心理障礙的排除，使其正確認識疾病的本身，增強其鍛煉恢復的信心，從而更好地執(zhí)行各種康復措施，以增加患者的醫(yī)囑依從性[15]，爭取各項功能的最佳恢復狀態(tài)，最大限度地恢復肢體殘存功能，以不同的方式為社會、家庭積極地實現(xiàn)自身價值，使患者日常生活自理水平和社會活動參與能力獲得最大程度的恢復[16]。此外解決患者身體各項并發(fā)癥同樣是維持患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵，如患者體溫異常、體位性低血壓、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、血栓性靜脈炎及深靜脈血栓、糖代謝異常等[2]。在1976年，世界衛(wèi)生組織提出社區(qū)康復是一種經(jīng)濟、有效、康復服務覆蓋面廣的服務方式，尤其適用于發(fā)展中國家，整合康復資源，在有限的康復條件中為殘疾人提供更多更好的康復服務。在社區(qū)的層次上采取的康復措施，這些措施主要是利用和依靠社區(qū)的人力資源而進行的，包括依靠有殘損、殘疾、殘障的人員本身，以及他們的家庭和社會[17]。由于脊髓損傷基本上是終身致殘性疾患，完全性脊髓損傷患者功能基本無法完全恢復，不完全性脊髓損傷患者會殘留一定程度的功能障礙，因此脊髓損傷的康復是長期的或終身的[1,5]，康復治療目標主要是盡最大程度保留及恢復殘存功能，預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者功能獨立性及生活自理能力，為很好的整合利用資源，使患者盡可能的多接觸社會及家庭，社區(qū)康復是一條行至有效的途徑[17]。綜上所述，根據(jù)近些年關(guān)于脊髓損傷的康復方法及康復模式相關(guān)報道，在康復技術(shù)上脊髓損傷的康復方法方式及相關(guān)并發(fā)癥的對應處理基本已經(jīng)成熟定型，但各級醫(yī)院臨床醫(yī)生康復意識較差，以及患者家屬對康復治療的了解不足，患者就診康復治療時較晚或已經(jīng)伴發(fā)嚴重并發(fā)癥，不僅耽誤患者最佳康復時機，影響康復治療效果，一定程度上增加了康復費用。同時由于我國大多數(shù)家庭經(jīng)濟基礎較差，居多脊髓損傷患者由于經(jīng)濟問題而無法進行規(guī)范有效的康復治療。因此建立一種經(jīng)濟、有效的脊髓損傷的康復治療模式患者、家庭、社會更具有實際意義。[1] 張琦,紀樹榮.脊髓損傷平面及運動功能恢復的觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,1999,21(6):71.[2] 林桂珍,徐淑萍,李愛香.脊髓損傷并發(fā)癥的康復治療[J].現(xiàn)代護理,2009,6(3):82-83.[3] 南登崑,主編.康復醫(yī)學[M].人民衛(wèi)生出版社,2008,180.[4] 胥少汀,劉樹清.合理治療脊髓損傷[J].中華外科雜志,2007,45(6):361-362.[5] 彭揚國,歐耀芬,李培等.早期康復對脊髓損傷患者功能獨立性的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2009,24(10):952-953.[6] 倪榮福,黃國平.早期康復治療對脊髓損傷患者生存質(zhì)量的影響[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2009,6(19):1643-1645.[7] 李艷芳.早期綜合康復治療對脊髓損傷并發(fā)癥的影響[J].浙江臨床醫(yī)學,2008,10(6):782-783.[8] 楊明亮,洪毅,李建軍,等.脊髓損傷治療現(xiàn)狀及存在問題[J].中國康復理論與實踐,2003,9(2):69-70.[9] 徐偉剛,徐和平,等.脊髓損傷的高壓氧治療[J].中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志,2001,8(2):113-116.[10] 王慶鵬,孫永明.高壓氧對脊髓損傷患者功能恢復的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2009,24(3):271-272.[11] 高錫彬.脊髓損傷的康復訓練評估附30例分析[J].中國傷殘醫(yī)學,2008,16(6):76-77.[12] 趙成梅,苑萍,張冠紅.截癱患者的康復治療[J].中國誤診學雜志,2007,7(14):3247-3248.[13] 張云潔.脊髓損傷患者康復期的護理體會[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(30):169-170.[14] 高澤芬.脊柱骨折合并截癱患者并發(fā)癥的預防與護理[J].實用醫(yī)技雜志,2007,14(24):3377-3379.[15] 李小金,王楚懷,成守珍.脊髓損傷患者的心理特征與康復護理依從性的關(guān)系[J].中國康復醫(yī)學雜志,2008,23(8):748-749.[16] 冷曉輝.心理干預對脊髓損傷患者的抑郁情緒及日常生活活動能力的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志（護理版）,2009,5(11):62-63.[17] 李劍,尹瑩,李勵.社區(qū)康復的開展[J].醫(yī)學理論與實踐,2008,21(1):121-122.

阿司匹林是非常常用的抗血栓藥物，對于冠心病和腦卒中患者更是必不可少的基本藥物。但很多人都認為阿司匹林對胃有損傷，應該餐后服用，但實際情況并非如此。 目前國內(nèi)銷售的阿司匹林基本都是阿司匹林腸溶片。腸溶片的設計目的就是避免阿司匹林在胃中被吸收，腸衣在胃酸的環(huán)境下是不會分解的，而在腸道堿性的環(huán)境下阿司匹林才被釋放出來起作用。這種設計大大減少了阿司匹林對胃的損傷，也改變了阿司匹林的服用方法——由餐后改為空腹服用。這是因為人在進食后，胃的酸性環(huán)境可能被改變，阿司匹林腸溶片的腸衣有可能會提前崩解，所以餐后服用反而可能損害胃粘膜。 于是很多人就把阿司匹林腸溶片改到了早餐前服用，這對嗎？其實這樣還是不正確。 早餐前服用阿司匹林，由于距離進食時間很接近，阿司匹林根本來不及跑到腸道里，結(jié)果還是和食物混到一起，提前分解的風險大大增加了。 那到底應該在什么時間服用阿司匹林腸溶片比較好。幾年前我為此專門查找了一些資料，并詢問了消化科的專家，由此得出了以下結(jié)論：【阿司匹林腸溶片在晚上睡覺前服用比較好】。至于理由嘛有以下幾個。 第一，根據(jù)消化科專家告訴我的，要讓阿司匹林腸溶片在空腹狀態(tài)進入腸道，需要至少2-3小時。而進餐后胃排空也要3小時左右，這樣一來，無論是早餐前，以及三餐之間都沒有一個很好的時間點符合這一要求，而睡前則距離晚餐一般都有3小時以上，可以算空腹了，胃pH值應該足夠保證酸性。 第二，心腦血管的不良事件大多數(shù)發(fā)生在清晨和上午，而口服阿司匹林到吸收入血發(fā)揮作用需要3-4小時以上，早餐服藥的話無法很好覆蓋上午的高峰期，而睡前服用恰好可以在清晨進入血藥濃度的高峰期，讓阿司匹林更有效。實際上我確實已經(jīng)遇到幾個病人，原來是早上服用阿司匹林，常常感到胃部不適，而改到睡前服藥后，這種情況就好轉(zhuǎn)了。實際上近幾年我科室里的醫(yī)護人員基本都已經(jīng)接受阿司匹林腸溶片在睡 前服用這種方法了。 另外需要說明的是，阿司匹林腸溶片不要掰開或咬碎服用，否則腸衣就失去作用，會增加胃腸道不良反應。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 幾年前打籃球右膝單腳著地.受的傷在縣醫(yī)院診斷為積液.就沒有在意.膝蓋僵硬,不能完全屈伸.彈響.現(xiàn)在涂藥,及吃氨基葡萄糖膠囊 徹底康復,能運動還有我的傷嚴重嗎安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復運動科趙凱：半月板是沒有血供的組織，一旦損傷就很難修復。根據(jù)我的臨床經(jīng)驗：為了避免再次損失，應給予短期制動，行走是護膝保護，膝關(guān)節(jié)炎癥水腫期可服用非甾體類抗炎藥，后期要采用累及負重法加強膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。