神經(jīng)外科

來自河南的齊女士因患大腦后動脈動脈瘤出血導(dǎo)致頭痛頭暈，隨時有生命危險。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科主任醫(yī)師李佑祥博士等采用微創(chuàng)血管內(nèi)介入技術(shù)，成功為其實施了栓塞手術(shù)，患者日前痊愈出院。據(jù)悉，該院目前已治療難治性大腦后動脈動脈瘤患者63名，栓塞動脈瘤64個，僅死亡1人，死亡率不到2%，無論是治療數(shù)量還是治療效果在世界范圍內(nèi)均名列前茅。 大腦后動脈動脈瘤臨床少見，發(fā)病多以蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭痛、動眼神經(jīng)麻痹等癥狀為主。由于該病變臨近腦干，相鄰神經(jīng)組織解剖復(fù)雜，且多為巨大型或夾層動脈瘤，開顱夾閉動脈瘤較為困難，極易造成穿通動脈、顱神經(jīng)和腦干損傷導(dǎo)致腦梗塞及頑固性顱高壓等并發(fā)癥，治療十分棘手。 李佑祥博士等在國內(nèi)率先采用微創(chuàng)血管內(nèi)介入技術(shù)，使手術(shù)變得安全，操作更加簡便，而臨床療效大為提升。 李佑祥等的手術(shù)治療路徑大致為：根據(jù)病人載瘤動脈的情況選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)引微導(dǎo)管，在影像透視下送至顱內(nèi)動脈瘤頸附近的滿意位置后，采用鎢絲游離彈簧圈、可控彈簧圈或輔以球囊或支架進行栓塞治療。其中有18例、19個動脈瘤是采用氣管插管全身麻醉下行彈簧圈動脈瘤囊內(nèi)填塞技術(shù)，另外45個載瘤動脈瘤是在局部麻醉下，應(yīng)用彈簧圈行載瘤動脈閉塞術(shù)。術(shù)后隨訪顯示，除1名大腦后動脈夾層動脈瘤患者術(shù)后次日因動脈瘤破裂死亡和1名患者遺留一側(cè)肢體麻木外，其他患者栓塞病變均獲得成功，無一再出血，無任何手術(shù)并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生。

血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤與開顱手術(shù)相比具有病死率和殘廢率低、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，逐漸得到臨床廣泛應(yīng)用已成為顱內(nèi)動脈瘤早期治療的首選方法。但仍有術(shù)中動脈瘤破裂等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。國外大宗病例統(tǒng)計報道彈簧圈栓塞動脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生率為2.51 %，病死率為0.99%。動脈瘤開顱手術(shù)中破裂發(fā)生率為7 %～51 %，一般的發(fā)生率為15 %～20 %。栓塞術(shù)中動脈瘤破裂如何及時發(fā)現(xiàn)，及時處理與患者的預(yù)后的關(guān)系，國內(nèi)外文獻很少報道。我科2008年2月至2008年12月共127例顱內(nèi)動脈瘤破裂患者行血管內(nèi)栓塞治療，其中5例發(fā)生術(shù)中動脈瘤破裂,筆者就有關(guān)顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中動脈瘤破裂的原因，處理方法及結(jié)果作一報道。1 材料與方法1.1一般情況: 共5例，男3，女2例，年齡44y，49y，53y，67y，71y。術(shù)前均為動脈瘤急性破裂， 術(shù)前CT掃描示蛛網(wǎng)膜下腔出血。一次蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage， SAH)4例，2次SAH 1例，神志均清醒,Hunt-Hess分級，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例。1.2 腦血管造影采用美國GE公司生產(chǎn)的Advantx-LCN+雙C型臂血管造影系統(tǒng)。5例腦血管造影所示動脈瘤部位后交通動脈2例，大腦中動脈1例，前交通動脈2例。瘤頸>4mm 2例，4mm 3例，1/2，頸內(nèi)動脈嚴重迂曲2例，腦血管痙攣2例。1.3 血管內(nèi)治療所有患者均氣管內(nèi)插管全麻下治療。經(jīng)右股動脈穿刺，行全腦血管造影，發(fā)現(xiàn)動脈瘤后，行3D旋轉(zhuǎn)選擇工作角度，測量動脈瘤大小。術(shù)中全身肝素化，微量泵泵入尼莫地平。將6F導(dǎo)引管送人載瘤動脈側(cè)ICA內(nèi)，在Transend-10微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將Excel-10微導(dǎo)管導(dǎo)入，在“路徑圖”(Roadmapping)下，待其尖端進入動脈瘤后選擇適當(dāng)?shù)膹椈扇σ佬蛱钊麆用}瘤。每次解脫彈簧圈前均造影確認彈簧圈位于動脈瘤內(nèi)。2 結(jié)果2.1 5例發(fā)生栓塞術(shù)中動脈瘤破裂。1例在導(dǎo)人Excel-10微導(dǎo)管時導(dǎo)絲刺破動脈瘤1例在微導(dǎo)管進入動脈瘤時刺破動脈瘤，1例在放入第一個彈簧圈解脫時破裂，1例在放人第二個彈簧圈時破裂，1例在放入最后一個彈簧圈解脫時破裂。2.2 動脈瘤破裂時表現(xiàn)經(jīng)導(dǎo)引管注入造影劑，可見造影劑瀉入蛛網(wǎng)膜下腔。2.3 術(shù)中處理魚精蛋白靜注立即中和肝素，控制性降壓，嚴密觀察患者體征如瞳孔變化，調(diào)整微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管繼續(xù)按計劃送入彈簧圈。2.4 術(shù)后CT復(fù)查2例同術(shù)前無改變，2例為SAH稍增多，另1例表現(xiàn)為廣泛SAH，F(xiàn)isher分級Ⅲ級。2.5 術(shù)后處理3H療法：鈣離子拮抗劑。另3例改為多次腰穿釋放血性腦脊液。2.6 結(jié)果4例致密填塞，1例部分填塞；5例臨床患者術(shù)后恢復(fù)滿意無后遺癥狀。3 討論3.1 顱內(nèi)動脈瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的血管性疾病，經(jīng)動脈途徑進行栓塞治療是微創(chuàng)治療手段。近年來，越來越多的患者選擇微創(chuàng)的血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤，栓塞術(shù)中顱內(nèi)動脈瘤再破裂的發(fā)生率。國內(nèi)李明華等報道發(fā)生率為4.4%，本組發(fā)生率為4.17%，經(jīng)正確處理后預(yù)后良好。栓塞術(shù)中動脈瘤破裂，經(jīng)過正確處理，依然能取得滿意的臨床效果，給患者滿意的治療。3.2 栓塞術(shù)中顱內(nèi)動脈瘤再破裂的存在因素有: （1）麻醉誘導(dǎo)時引起的血壓波動；（2）不恰當(dāng)?shù)母嗡鼗?。?）注射造影劑后血壓升高導(dǎo)致動脈瘤破裂. 注射造影劑的壓力傳遞至動脈瘤壁的薄弱點，尤其在超選擇造影時；（4）微導(dǎo)絲穿破動脈瘤壁。（ 5）微導(dǎo)管微導(dǎo)管跳躍穿破動脈瘤壁。血管迂曲、硬化明顯，微導(dǎo)管進入動脈瘤困難，在動脈瘤口附近反復(fù)多次，導(dǎo)絲引導(dǎo)下的微導(dǎo)管突然彈進動脈瘤戳破動脈瘤。（6）彈簧圈頂破動脈瘤壁，彈簧圈柔軟性差或選擇彈簧圈大小不合適。（7）術(shù)中動脈瘤破裂與動脈瘤的大小及形狀亦有關(guān)。不同形態(tài)的動脈瘤再次出血的概率有明顯的差別。一般認為，形態(tài)不規(guī)則的動脈瘤，尤其是葫蘆狀的動脈瘤比囊狀動脈瘤更容易破裂。動脈瘤破裂出血后，局部形成的血腫，動脈瘤的破裂口有可能和血腫長期相通形成假性動脈瘤。葫蘆狀的動脈瘤的遠端囊腔大部分是假性動脈瘤，沒有血管壁，能承受的最大動脈壓較囊狀動脈瘤小，因而比囊性動脈瘤容易再次破裂出血。另外，狹長性動脈瘤[5]和瘤頸極細的動脈瘤也比較容易破裂。動脈瘤是動脈壁向外膨出的結(jié)果，如果特別長的動脈瘤頂部和頸特別細的動脈瘤，動脈瘤頂部動脈壁擴張得特別嚴重，極為薄弱的動脈瘤壁承受壓力的能力較差,極易破裂。 3.3 動脈瘤術(shù)中破裂的處理：栓塞術(shù)中出現(xiàn)以下征象均可提示動脈瘤破裂:第一造影劑外溢。造影劑超出動脈瘤及動脈的輪廓，滯留在蛛網(wǎng)膜下隙或腦實質(zhì)內(nèi)。這是動脈瘤破裂的最有利依據(jù)。第二出現(xiàn)急性顱內(nèi)高壓的臨床體征，如血壓升高、心率變緩、瞳孔變大。第三微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管和彈簧圈穿出動脈瘤的輪廊或彈簧圈編成的筐架輪廊。第四、栓塞中患者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，提示動脈瘤出血。第五動脈瘤的形態(tài)和已置入的彈簧圈聚集、盤旋的形態(tài)發(fā)生變化，皆提示動脈瘤破裂。不是所有的動脈瘤破裂都出現(xiàn)造影劑外溢，因此發(fā)現(xiàn)不明原因的血壓升高、脈搏變緩、應(yīng)高度警惕動脈瘤破裂。破裂切不可驚慌，更不應(yīng)倉促撤管，我們采用以下辦法:(1)控制性降壓并立即中和肝素。(2)在動脈瘤填塞滿意以前盡量少用對比劑。因其進入蛛網(wǎng)膜下腔后可引起嚴重的血管痙攣。(3)微導(dǎo)管已到位，則繼續(xù)栓塞。如彈簧圈已穿出動脈瘤，不應(yīng)該將其抽回，而應(yīng)設(shè)法將后部分彈簧放置于動脈瘤內(nèi)，并繼續(xù)栓塞。(4)栓塞術(shù)畢應(yīng)立即行CT檢查。微導(dǎo)管穿破動脈瘤時選擇合適的彈簧圈，將彈簧圈一部分超出微導(dǎo)管頭端，再后退微導(dǎo)管至動脈瘤內(nèi)，繼續(xù)置入彈簧圈，直至完全填充瘤腔。根據(jù)W illinskyR等報告，微導(dǎo)管穿破動脈瘤的另一個處理方法是，將第二根微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)行彈簧圈栓塞，此時第一根微導(dǎo)管位于原地不動，填塞結(jié)束后，兩根微導(dǎo)管均可退出，該方法可以防止出血。本組1例微導(dǎo)管穿破動脈瘤，采用前面一種方法，效果滿意。彈簧圈頂破動脈瘤，只要確認微導(dǎo)管位于動脈瘤腔內(nèi)，不要后退彈簧圈，應(yīng)繼續(xù)送入彈簧圈，使其盤曲在瘤腔內(nèi)，再行解脫，并繼續(xù)填充彈簧圈，直至完全填塞瘤腔。本組3例彈簧圈頂破動脈瘤壁，使用本方法效果滿意。微導(dǎo)絲穿破動脈瘤壁時，將微導(dǎo)絲退入動脈瘤內(nèi)，微導(dǎo)管繼續(xù)送入動脈瘤內(nèi)，用彈簧圈填充瘤腔，直至完全閉塞。本組共1例微導(dǎo)絲穿破動脈瘤使用本方法效果良好。本組有明確原因的5例，分別為微導(dǎo)絲、導(dǎo)管刺破動脈瘤，放置第1個、第2個和最后一個彈簧圈時頂破動脈瘤。這時不一定要造影，要及時采取措施，繼續(xù)輸送彈簧圈，達到止血目的，然后繼續(xù)致密填塞。盡快栓塞動脈瘤，只有完全栓塞動脈瘤后才能控制出血。 3.4動脈瘤術(shù)中破裂的預(yù)防：顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療過程中，縝密考慮后進行每一步操作都有助于減少中意外的發(fā)生，甚至包括術(shù)前對造影片的仔細閱讀都將會提高術(shù)中操作的成功機率。全麻可使患者保持安靜、減少躁動、保持體位不變，由經(jīng)驗豐富的麻醉師麻醉，避免在麻醉誘導(dǎo)時血壓的過度改變，誘導(dǎo)前首先控制血壓在13.33/8 kPa之間再作誘導(dǎo)[11]。栓塞由操作熟練、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作。采用高性能三維數(shù)字減影血管造影機，有利于醫(yī)生更清楚地觀察動脈瘤的位置、大小、瘤頸及和載瘤動脈的關(guān)系，以提高治療的準確性和安全性；合理的肝素化及在路圖引導(dǎo)下嚴密監(jiān)視，盡可能操作仔細、準確；微導(dǎo)管前端塑形一定要適合動脈瘤與載瘤動脈的關(guān)系，提高其穩(wěn)定性。在栓塞前根據(jù)動脈瘤的位置、形態(tài)、大小和載瘤動脈的關(guān)系進行微導(dǎo)管頭端雙彎塑性，可使輸送彈簧圈過程中保持微導(dǎo)管穩(wěn)定，微導(dǎo)管的操作要在路徑圖下緩慢前進，血管過于迂曲，導(dǎo)管推送中積聚張力突然釋放，刺破動脈瘤。應(yīng)盡量避免微導(dǎo)管跳躍式前進，可按下述方法控制微導(dǎo)管的前進：將導(dǎo)引導(dǎo)管放置得盡量高，以減少彎曲?；?qū)⑽?dǎo)絲越過動脈瘤后微導(dǎo)管也越過動脈瘤，再回撤微導(dǎo)管進入動脈瘤。當(dāng)微導(dǎo)管接近動脈瘤時，微導(dǎo)絲不可突出微導(dǎo)管過多。在微導(dǎo)管進人動脈瘤的過程中，進微導(dǎo)管的同時退微導(dǎo)絲，微導(dǎo)管進人動脈瘤時微導(dǎo)絲退至微導(dǎo)管內(nèi)，避免微導(dǎo)絲損傷動脈瘤壁。 微導(dǎo)管不可直抵動脈瘤壁，以免彈簧圈被推出時不能盤旋刺破動脈瘤。微導(dǎo)管頭端進入動脈瘤腔內(nèi)后調(diào)整好位置，頭端不能抵住動脈瘤壁，以免撤除微導(dǎo)絲時刺破動脈瘤。在沒有把握的情況下，微導(dǎo)管到達動脈瘤腔后原則上不推薦作經(jīng)微導(dǎo)管瘤腔造影。在急性破裂動脈瘤患者，經(jīng)導(dǎo)引管造影時，因其導(dǎo)引導(dǎo)管位置較高，注射對比劑時壓力不宜過高。尤其在做路圖手推對比劑時，以免因注射對比劑導(dǎo)致動脈瘤破裂。部分動脈瘤由于其載瘤動脈轉(zhuǎn)彎較多且角度較小，微導(dǎo)管很難沿微導(dǎo)絲引入動脈瘤腔。此時在引入微導(dǎo)絲時切忌用力過猛或引入過長，建議在微導(dǎo)絲頭端進行塑型處理，使其呈小彈簧圈狀，則其在進入動脈瘤腔時就能自然盤曲，不致頂住瘤壁，造成頂破瘤壁的可能性。微導(dǎo)管到位后要減張力，以免在微導(dǎo)絲撤退后或在置放彈簧圈時，引起微導(dǎo)管前移。在動脈瘤位于導(dǎo)管需要經(jīng)過幾個彎曲，尤其是較急的彎曲才能到達的部位時，常常會選擇較硬的導(dǎo)絲以加強導(dǎo)管的推送力，協(xié)助導(dǎo)管到位。然而，較硬的導(dǎo)絲的順應(yīng)性較差，扭動導(dǎo)絲時會出現(xiàn)導(dǎo)絲突然旋轉(zhuǎn)幾圈伴有導(dǎo)絲頭端突然前進或者后退的現(xiàn)象。導(dǎo)絲的突然前進可能刺破動脈瘤壁，如果導(dǎo)絲頭端正好位于不規(guī)則動脈瘤的小囊內(nèi)或尖角處，動脈瘤破裂的可能性極大。伴有的旋轉(zhuǎn)可在動脈瘤壁上撕開一個較大的裂口。 較硬的導(dǎo)管選用較軟的導(dǎo)絲時，導(dǎo)管可能會嵌頓在動脈瘤頸部，加大推力同樣會使導(dǎo)管產(chǎn)生向前的彈跳。彈簧圈剛推出導(dǎo)管尚未盤曲成圈時，如果遇到動脈瘤壁阻礙，彈簧圈的頭端對動脈瘤壁產(chǎn)生的巨大壓力可以刺破動脈瘤壁，使動脈瘤破裂。彈簧圈的選擇要根據(jù)動脈瘤大小和形態(tài)，對于不規(guī)則形動脈瘤，即有“囊泡”動脈瘤，術(shù)中盡量選擇柔軟的彈簧圈栓塞為妥。第1個彈簧圈的直徑應(yīng)大于瘤頸等于瘤體，盡可能長一些，使在瘤腔內(nèi)盤旋成籃筐狀。在填塞動脈瘤殘頸時，一定要精確計算其直徑和容積，避免彈簧圈過大或填塞過度而撕破瘤頸。在彈簧圈解脫前造影，確保彈簧圈已經(jīng)解脫后撤出導(dǎo)絲。

頸動脈粥樣硬化性斑塊狹窄怎么辦？【科普作者：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)副主任醫(yī)師馬繼偉】在日常工作中，神經(jīng)科醫(yī)生經(jīng)常會遇到這些咨詢?！搬t(yī)生，體檢報告說我頸動脈血管有斑塊，是不是要腦梗了??？”“醫(yī)生，我頸動脈的斑塊能不能吃點藥就消掉啊？”“醫(yī)生，有人說可以開刀把頸動脈的斑塊切掉，是不是真的??？”“醫(yī)生，頸動脈狹窄是手術(shù)切除斑塊好還是介入置入支架撐開好？”······今天，我們做一個科普。頸動脈粥樣硬化病變早期表現(xiàn)為局限性或彌漫性頸動脈內(nèi)-中膜（IMT）融合，導(dǎo)致IMT增厚，當(dāng)超聲檢測IMT≧1.5mm時，稱為頸動脈粥樣硬化斑塊形成。斑塊形成必然造成頸動脈血管的狹窄，正如管道內(nèi)有淤積物導(dǎo)致管道狹窄一樣。臨床醫(yī)生一般從三個方面來評價將頸動脈粥樣硬化性狹窄：1.粥樣硬化性斑塊是否穩(wěn)定：不穩(wěn)定的易損斑塊內(nèi)多含有脂質(zhì)成分、壞死物質(zhì)或有斑塊內(nèi)出血甚至形成潰瘍，具有破裂風(fēng)險，容易引起血栓形成以及發(fā)生栓塞進而導(dǎo)致腦梗死。2.頸動脈血管腔狹窄程度：輕度狹窄<30%，中度狹窄30%~69%，重度狹窄70%~99%，完全閉塞狹窄度＞99%。3.患者是否有相關(guān)的臨床癥狀：無癥狀性頸動脈狹窄，既往6個月內(nèi)無頸動脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)。有癥狀性頸動脈狹窄，既往6個月內(nèi)有TIA、一過性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項或多項的頸動脈狹窄。了解了頸動脈粥樣硬化性狹窄，怎么治療呢？首先，無需談“斑”色變，正規(guī)就醫(yī)，根據(jù)情況個體化治療。第一，改善生活方式是治療的基礎(chǔ)。無論患者頸動脈斑塊穩(wěn)定與否，也不管是否引起頸動脈狹窄，均應(yīng)改善自身生活方式，低鹽低脂飲食，合理運動，尤其應(yīng)該戒煙戒酒，控制體重。第二，藥物治療是關(guān)鍵。他汀類藥物治療被認為是現(xiàn)階段最有效穩(wěn)定易損斑塊的措施。如無禁忌情況，合理的抗血小板藥物也是必須的。除此之外，若患者同時存在高血壓、糖尿病等易導(dǎo)致動脈斑塊形成的疾病，更應(yīng)該積極控制血壓血脂、穩(wěn)定血糖，管控卒中危險因素。第三，必要時手術(shù)治療。外科治療的方法主要包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架植入術(shù)（CAS）。對于如何選擇CEA還是CAS，研究表明，對于大部分有手術(shù)適應(yīng)癥的患者來說，CEA和CAS的總體療效在統(tǒng)計學(xué)上并無顯著差異。而剩下的一部分患者根據(jù)自身的情況，可能更適合CEA或者更適合CSA，對于這部分患者應(yīng)由?？漆t(yī)師根據(jù)患者病情，個體化選擇更合理的外科治療方式。作者：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)副主任醫(yī)師馬繼偉