消化內科

隨著飲食結構改變、生活節(jié)奏加快和社會心理因素影響，功能性便秘(FC)的患病率呈上升趨勢。一項多地區(qū)大樣本的調查顯示，F(xiàn)C患病率為6%。上海地區(qū)FC患病率為2.9%；臺灣地區(qū)為8.5%；香港地區(qū)為14.3%。城市女性FC患病率為15.2%，農村為10.4%,城市高于農村。功能性便秘女性患病率為8%，明顯高于男性的4%。目前國內有關功能性便秘發(fā)病率的報道患病率存在差異，除與地域有關外，抽樣方法和所應用診斷標有關。 概念： 功能性便秘屬于功能性腸病的一種，主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，且不符合便秘型腸易激綜合征（IBS-C)的診斷標準。 診斷標準： 功能性便秘的診斷參照羅馬Ⅳ標準，需要排除腸道及全身器質性因素、藥物及其他原因導致的便秘并符合以下標準： (1)必須符合下列2個或2個以上的癥狀：①至少25%的時間排便感到費力；②至少25%的時間排便為塊狀便或硬便（參照布里斯托糞便量表1-2型）；③至少25%的時間排便有不盡感；④至少25%的時間排便有肛門直腸梗阻或阻塞感；⑤至少25%的時間排便需要手法輔助（如用手指協(xié)助排便、盆底支持）；⑥每周自發(fā)性排便少于3次。 (2)不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便。 (3)不符合IBS-C的診斷標準。 診斷之前癥狀出現(xiàn)至少６個月，且近３個月癥狀符合以上診斷標準。 如患者符合阿片引起的便秘（OIC)的診斷標準，就不應該診斷為FC，但臨床醫(yī)生要注意FC和阿片引起的便秘二者可重疊。 治療： 1.一般治療 （1）功能性便秘患者應保證攝入充足水分以及足夠的膳食纖維 推薦成人每天1.5-2.0L的液體攝入。成人膳食纖維的推薦量是每天至少20-30g，指導患者“小劑量開始和緩慢增加”的策略。適量食用能潤腸通便的食物，如芝麻、蜂蜜、甜杏仁等。 （2）適度運動可改善便秘 有規(guī)律的有氧運動可以幫助緩解便秘，有利于腸道氣體排出，改善腹脹?？蛇m當進行如揉腹、提肛運動、步行、慢跑、太極、八段錦等。尤其對久病臥床、運動量少的老年患者更有益。 （3）建立良好的排便習慣 結腸活動在晨醒和餐后時最為活躍，建議患者在晨起或餐后2h內嘗試排便，排便時集中注意力，減少外界因素的干擾。 2.藥物 （1）容積性瀉藥 通過滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積，促進腸道蠕動，從而起到通便作用；主要用于輕度FC患者，服藥時應補充足夠的液體。常用容積性藥物包括歐車前、聚卡波非鈣、非比麩等。 （2）滲透性瀉藥 滲透性瀉劑產生的腸腔內滲透壓梯度可促進水和電解質分泌，從而降低糞便的硬度、增加糞便體積，繼而促進腸道蠕動。藥物包括聚乙二醇、不被吸收的糖類（如乳果糖、拉克替醇、甘露醇）和鹽類瀉藥（如硫酸鎂、檸檬酸鎂、磷酸鈉和磷酸氫二鈉）。乳果糖15-30ml/次，2次/d，能夠改善輕度至中度FC患者的癥狀，不良反應包括劑量依賴的腹部絞痛和腹脹。過量應用鹽類瀉藥可引起電解質紊亂，老年人和腎功能減退者應慎用。 （3）刺激性瀉藥 刺激性瀉劑是一類通過刺激結腸黏膜中的感覺神經末梢，增強腸道蠕動和腸道分泌的瀉劑。包括二苯基甲烷類（如比沙可啶，匹可硫酸鈉，酚酞類），蒽醌類（如鼠李皮，蘆薈，番瀉葉，大黃等）、蓖麻油等。短期按需服用比沙可啶安全有效。因在動物實驗中發(fā)現(xiàn)酚酞可能有致癌作用，該藥已被撤出市場。目前對長期使用蒽醌類瀉劑能導致腸道結構性或者功能性的不良反應尚有爭議。臨床上應繼續(xù)觀察刺激性瀉藥的不良反應，尤其要注意長期應用刺激性瀉劑可能引起的腸神經損害、結腸黑變病等問題。 （4）促動力藥 作用于腸神經末梢，釋放運動性神經遞質、拮抗抑制性神經遞質或直接作用于平滑肌，增加腸道動力，對慢傳輸型便秘有較好的效果。研究表明，高選擇性5-羥色胺4受體激動劑普蘆卡必利能縮短結腸傳輸時間，安全性和耐受性良好。 （5）氯離子通道激活劑 魯比前列酮能激活2型氯離子通道，致大量液體進入腸腔，其常見的不良反應為惡心、腹瀉。但魯比前列酮在我國尚未被用于臨床治療。 （6）鳥苷酸環(huán)化酶C（GCC)激動劑　 利那洛肽作用機制為激活GC-C，促進腸腔內液體分泌，加快腸傳輸。利那洛肽主要作用于消化道，口服生物利用度低，全身不良反應較小，常見不良反應為腹瀉。 （7）回腸膽汁酸轉運抑制劑 Elobixibat是一類高選擇性回腸膽汁酸轉運抑制劑，常見不良反應為劑量依賴型腹部絞痛和腹瀉。目前在北美進行ElobixibatⅢ期臨床試驗來驗證其對慢性便秘和IBS-C患者的療效。 （8）灌腸藥和栓劑 通過肛內給藥，潤滑并刺激腸壁，軟化糞便，使其易于排出，適用于糞便干結、糞便嵌塞患者臨時使用。便秘合并痔者可用復方角菜酸酯制劑。 （9）微生態(tài)制劑 多項薈萃分析顯示益生菌能夠改善FC患者的臨床癥狀。 （10）A型肉毒素注射治療 A型肉毒素注射可以在肌電圖或超聲引導下注射于恥骨直腸肌環(huán)處，分別在截石位3、6、9點注射?？梢詴簳r阻斷錯誤的條件反射，降低肛管壓力。適用于肌張力較高，肌肉彈性好，不伴有直腸感覺功能減退者。常與生物反饋聯(lián)合使用，可縮短療程及提高遠期療效。

1、什么是幽門螺桿菌？ 幽門螺桿菌（Hp）是一種微厭氧，寄生在胃內的細菌，黏附于胃黏膜及細胞間隙。目前我國Hp感染率約50-60%。 Hp感染是目前最明確的胃癌發(fā)生危險因素。 2、Hp通過哪些方式傳染？ 人是幽門螺桿菌的唯一傳染源。目前傳播途徑包括以下幾種： 口-口傳播：共用餐具、水杯； 胃-口傳播：胃里反流到口腔； 糞-口傳播：隨大便排出。 傳播形式 進食了被感染的水或食物； 聚餐傳播； 接吻傳播； 母嬰傳播等。 3、感染后可能出現(xiàn)哪些癥狀？ 1）．主要癥狀是反酸、燒心以及胃痛、口臭。 2）．會引起慢性胃炎，主要臨床表現(xiàn)有：上腹部不適、隱痛，有時發(fā)生噯氣、反酸、惡心、嘔吐，病程緩慢，但是容易反復發(fā)作。 3）．可能引起胃黏膜損害，臨床疾病的發(fā)生呈現(xiàn)多樣性，患者多出現(xiàn)反酸、噯氣、飽脹感等。 4、Hp感染通過什么形式篩查？ 一、侵入式檢查-胃鏡活檢 胃鏡除了可以看到胃部的情況，還可以“順手”取一些組織做活檢，在做活檢時可以對Hp進行檢測。 如Hp呈陽性，還可加做一個細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。 二、非侵入式檢查 1. 碳13、碳14尿素呼氣試驗法 碳13和碳14檢查方式也很簡單，吹口氣就能完成。具有無痛苦、靈敏度高、檢出率和符合率高的特性，是近年來很受歡迎的一種檢測Hp的方法。 2. 抗體測定法 檢查血液和尿液中是否有抗體。 3. 抗原測定法 檢查糞便中是否有Hp抗原。 5、感染了Hp一定會得胃潰瘍嗎？ 并非一定會得潰瘍病。但大多數(shù)胃潰瘍與十二指腸潰瘍患者都存在Hp感染，因此認為Hp感染是引發(fā)潰瘍病的主要原因。 6、感染了Hp一定會得胃癌嗎？ 目前世界衛(wèi)生組織將Hp定為I類致癌原。 實際上，胃癌的發(fā)生除了有Hp在作祟，還有免疫力弱、遺傳因素、長期精神壓抑、喜歡吃腌制食品、抽煙嗜酒等，與Hp協(xié)同作案，最終招來胃癌。 感染Hp誘發(fā)胃癌的比例為1%左右，并且，從Hp到胃癌，需要15年以上甚至更長。 所以，感染Hp不必過于恐慌，但有必要引起重視。 以下疾病合并幽門螺桿菌感染必須根治。 1）．消化性潰瘍（包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍）患者； 2）．慢性胃炎伴消化不良癥狀、胃黏膜萎縮或糜爛的人； 3）．患有胃癌、胃癌術后或有胃癌家族史的人； 4）．MALT淋巴瘤患者； 5）．計劃長期服用PPI或非甾體抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬等）的人； 6）．患有不明原因缺鐵性貧血，特發(fā)性血小板減少性紫癜的人； 7）．其他Hp相關性疾?。ㄈ缌馨图毎晕秆住⒃錾挛赶⑷?、Menetrier病）。 7、感染了Hp要怎么根除？ 根除Hp，需服用抑制胃酸的藥物（例如PPI）、兩種抗生素及鉍劑，療程一般為7~14天，根除率達90%以上，一定要在醫(yī)生指導下用藥。 Hp治療后要不要定期復查？ 一般建議Hp感染者停藥一個月以后進行復查。

1. 藥物治療 慢性萎縮性胃炎常見的藥物治療方法包括根除幽門螺桿菌、改善胃動力、保護胃黏膜、改善胃黏膜病理組織學等。 1.1 根除幽門螺桿菌（Hp） 慢性萎縮性胃炎伴Hp感染者首先要進行Hp根除治療，目前國內推薦的根除方法為鉍劑四聯(lián)療法（鉍劑+PPI+2種抗菌藥物），然而，部分患者對鉍劑不耐受，鉍劑的劑量、種類等使用方案尚不確定，鉍劑的臨床應用存在一些局限。 1.2 改善胃腸功能 促動力藥可通過調節(jié)胃腸動力，改善患者上腹飽脹、惡心、嘔吐等消化不良癥狀，還可通過促進胃排空，減少膽汁、十二指腸液等反流物的胃內滯留時間，減少反流物導致的胃黏膜損害。 1.3 保護胃黏膜 胃黏膜保護劑可加強胃黏膜屏障、降低損傷因子對胃黏膜的損害，促進胃黏膜上皮細胞再生，達到保護胃黏膜的作用，有效改善患者腹痛等癥狀。 1.4 改善病理組織學變化 目前西藥尚無特定藥物用于胃黏膜病理組織學的改善，臨床使用一些維生素延緩進程，但確切療效尚在探索。相比于西藥，中藥對胃黏膜病理組織學的改善具有特定優(yōu)勢。 2. 內鏡下微創(chuàng)治療 鏡下微創(chuàng)治療是隨著醫(yī)療技術發(fā)展新出現(xiàn)的一種治療手段，其主要技術方法包括以下兩種： （1）氬離子束凝固術。研究表明，慢性萎縮性胃炎伴異型增生患者接受氬離子束凝固術治療后3個月，胃黏膜可恢復正常。 （2）內鏡下黏膜剝離術和切除術。其可針對性的將癌前病變組織徹底分離和切除。 總之，內鏡下治療可有效治療慢性萎縮性胃炎，有快速、徹底的優(yōu)勢，但患者術后需住院觀察并配合藥物輔助治療，此外，內鏡下治療存在一定風險及并發(fā)癥問題，目前僅適于慢性萎縮性胃炎伴重度異型增生患者。 3. 支持治療 在藥物或內鏡治療的同時還可進行綜和支持治療，以提高治療效果。 （1）要正確認識慢性萎縮性胃炎的治療方法及預后，消除患者顧慮，使患者保持良好心態(tài)，積極治療。 （2）幫助患者建立良好的生活方式，囑患者合理飲食，避免過冷、過熱及刺激性飲食，減少酒精攝入及戒煙等。