浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

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腫瘤化療后貧血如何處理？腫瘤化療后貧血是一種常見的并發(fā)癥，處理方法需要綜合考慮貧血的嚴重程度、患者的具體情況以及潛在的病因。以下是一些常見的處理方法：1.輸血治療輸血是最快速糾正貧血的方法，適用于以下情況：血紅蛋白＜60g/L，或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)，如心動過速、呼吸急促、胸痛、暈厥等癥狀。其他抗貧血治療無效的慢性癥狀性貧血。無時間或機會進行其他抗貧血治療者。輸血目標是改善癥狀，維持血紅蛋白在80-100g/L以上。2.紅細胞生成刺激劑治療紅細胞生成刺激劑（ESA）是治療化療相關(guān)貧血的重要方法，常用藥物為促紅細胞生成素（EPO）。其適應(yīng)證為不需要輸血治療的貧血患者，治療目標是減少輸血需求，避免不良反應(yīng)導(dǎo)致治療中斷。使用時需注意可能增加靜脈血栓栓塞風險，部分研究顯示其可能刺激腫瘤生長，但尚無明確證據(jù)。3.補充鐵劑鐵是紅細胞生成的重要原料，化療患者常因鐵吸收障礙或丟失過多而出現(xiàn)鐵缺乏。補充鐵劑可增加體內(nèi)鐵儲備，提高紅細胞生成效率。具體方法包括：口服鐵劑：如硫酸亞鐵、右旋糖酐鐵、琥珀酸亞鐵等。建議餐后服用，避免胃腸道反應(yīng)，同時可與富含維生素C的食物同服以促進吸收。靜脈鐵劑：適用于口服鐵劑不耐受或效果不佳的患者，起效快且無胃腸道刺激。4.補充維生素B12和葉酸維生素B12和葉酸是紅細胞DNA合成所必需的輔酶，缺乏時會導(dǎo)致紅細胞生成障礙。對于因缺乏這兩種維生素引起的貧血，可補充相應(yīng)的維生素。補充前需進行相關(guān)檢查，明確缺乏情況。5.飲食調(diào)理飲食調(diào)理是治療的基礎(chǔ)，重點是提供足夠的營養(yǎng)以支持造血功能：富含鐵的食物：如瘦紅肉、動物肝臟、動物血、豆類、深綠色葉菜等。富含維生素C的食物：如水果和蔬菜，有助于鐵的吸收。避免影響鐵吸收的食物：如谷物中的麩皮、茶、咖啡、可可和牛奶。6.其他措施定期監(jiān)測：定期復(fù)查血象，及時發(fā)現(xiàn)貧血變化。心理支持：化療過程中的焦慮和壓力可能影響身體恢復(fù)，提供心理咨詢和疏導(dǎo)十分必要。生活方式調(diào)整：保持規(guī)律作息，避免過度勞累，以促進身體康復(fù)。7.調(diào)整治療方案在某些情況下，可能需要調(diào)整化療藥物的劑量或更換藥物，以減輕對造血系統(tǒng)的抑制?？傊?，化療后貧血的處理需要個體化，結(jié)合患者的具體情況制定綜合治療方案。
老年人貧血：不可忽視的健康隱患老年人貧血（血紅蛋白男性＜120g/L，女性＜110g/L）乃是臨床常見之癥，在我國，65歲以上老年人的患病率約為10%-30%。其中，缺鐵性貧血（IDA）所占比例最高（29.1%），其次為慢性病性貧血（諸如慢性腎病、腫瘤、風濕性疾病所致）、腎性貧血以及巨幼細胞性貧血。貧血與老年人的衰弱、心血管事件以及死亡率緊密相關(guān)，因而需盡早予以干預(yù)。一、病因與危險因素1.營養(yǎng)缺乏?鐵缺乏：老年人常因食欲衰退、牙齒問題以及消化吸收功能弱化，致使鐵攝入不足；而慢性失血（像是消化道潰瘍、腫瘤、痔瘡等情況）則是鐵丟失的主要緣由。?維生素B12與葉酸缺乏：這通常與飲食的單一性、萎縮性胃炎或者藥物（例如質(zhì)子泵抑制劑、二甲雙胍）干擾吸收存在關(guān)聯(lián)。在飲食方面，老年人若長期飲食結(jié)構(gòu)不合理，缺乏富含維生素B12和葉酸的食物，如動物肝臟、肉類、蛋類、豆類、綠葉蔬菜等，就容易出現(xiàn)維生素B12與葉酸的缺乏。2.慢性疾病與炎癥?慢性腎病、腫瘤、肝病、感染等病癥會通過炎癥因子（如IL-6）抑制紅細胞生成素（EPO）的活性，進而引發(fā)慢性病性貧血。3.藥物影響?抗凝藥、非甾體抗炎藥（NSAIDs）有可能致使胃腸道出血；部分抗生素（如甲硝唑）或者化療藥物能夠干擾造血功能。4.造血系統(tǒng)疾病?骨髓增生異常性腫瘤（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、多發(fā)性骨髓瘤（MM）等疾病，需要通過骨髓檢查來加以鑒別。二、臨床表現(xiàn)其癥狀隱匿且不具典型性，需對以下表現(xiàn)保持警惕：?非特異性癥狀：表現(xiàn)為乏力、頭暈、活動耐力降低、認知功能減退以及情緒異常（例如易怒或者抑郁）。?心血管表現(xiàn)：出現(xiàn)心悸、氣促的癥狀，嚴重時還會誘發(fā)心絞痛或者心力衰竭。?組織缺鐵體征：存在匙狀甲、口角炎、舌乳頭萎縮（IDA）等情況；若為黃疸，則可能是溶血性貧血；皮膚蒼白亦是常見表現(xiàn)之一。?神經(jīng)癥狀：可能有肢體麻木、共濟失調(diào)（維生素B12缺乏）的現(xiàn)象。三、診斷與鑒別診斷1.初步檢查?血常規(guī)：留意小細胞低色素（MCV＜80fl，MCH＜27pg）或者大細胞性貧血（MCV＞100fl）的情況。?鐵代謝指標：血清鐵蛋白（SF＜30ng/mL提示IDA，＞100ng/mL提示慢性病性貧血）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT＜20%支持IDA）。?葉酸與維生素B12水平：以此排除巨幼細胞性貧血。2.進一步檢查?消化道評估：所有IDA患者均需進行胃鏡、腸鏡檢查，以排除腫瘤、潰瘍或者血管畸形。?腫瘤篩查：檢測CEA、CA19-9等腫瘤標志物，并結(jié)合影像學檢查。?炎癥與風濕指標：測定CRP、IL-6、抗核抗體（ANA），用以評估慢性炎癥或風濕性疾病。?肝腎功能：評估慢性肝病或腎病對貧血產(chǎn)生的影響。?骨髓檢查：當懷疑為血液系統(tǒng)疾?。ㄈ鏜DS、AA、MM）時，需進行骨髓涂片及活檢、流式細胞學、染色體及基因突變等檢查。3.鑒別診斷?IDA：鐵蛋白降低，總鐵結(jié)合力（TIBC）升高，骨髓鐵染色呈陰性。?慢性病性貧血：鐵蛋白正?；蛏撸琓SAT降低，且伴有慢性炎癥或腫瘤。?腎性貧血：eGFR下降，EPO水平降低，需依照KDIGO指南進行評估。?巨幼細胞性貧血：MCV升高，存在維生素B12或葉酸缺乏的狀況。四、治療策略1.缺鐵性貧血?口服鐵劑：如琥珀酸亞鐵緩釋片（200mg每日一次）、多糖鐵復(fù)合物，并聯(lián)合維生素C以促進吸收，治療療程直至鐵蛋白＞50ng/mL。?靜脈補鐵：適用于口服不耐受或吸收存在障礙的患者，例如蔗糖鐵（總劑量=體重×（目標Hb-當前Hb）×0.24+500mg）。2.慢性病性貧血?以治療原發(fā)病為主，必要時運用促紅細胞生成素（ESA）或新型HIF-PHI類藥物（如羅沙司他）。3.巨幼細胞性貧血?維生素B12缺乏：肌肉注射甲鈷胺（500μg每隔一日一次）；葉酸缺乏：口服葉酸（5mg每日三次），療程為4周。4.腎性貧血?依據(jù)KDIGO2025指南，目標Hb設(shè)定為110-130g/L，優(yōu)先使用HIF-PHI或ESA聯(lián)合靜脈鐵劑。5.生活方式干預(yù)?增多紅肉、動物肝臟、綠葉蔬菜的攝取量；同時避免飲用濃茶、咖啡，以防干擾鐵的吸收。在日常飲食中，老年人可以適當增加一些富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如魚類、禽類、豆類等，以幫助身體更好地合成血紅蛋白。此外，還可以多食用一些富含維生素C的水果，如橙子、草莓、獼猴桃等，因為維生素C能夠促進鐵的吸收和利用。五、隨訪與管理?監(jiān)測指標：每3個月復(fù)查血紅蛋白、鐵代謝指標；對于慢性腎病或腫瘤患者，則需實施個體化的隨訪。?多學科協(xié)作：聯(lián)合消化科、腎病科、營養(yǎng)科等處理基礎(chǔ)疾病，關(guān)注衰弱老年患者的綜合照護。參考文獻與指南推薦1.《老年缺鐵性貧血慢病管理指南》（2024年）。2.KDIGO2025年腎性貧血指南更新（HIF-PHI類藥物應(yīng)用）。3.《中國腫瘤相關(guān)貧血診治專家共識（2023）》。4.《鐵缺乏及缺鐵性貧血規(guī)范化診治》（中華內(nèi)科雜志，2023）。本文綜合最新指南與循證證據(jù)，旨在為老年人貧血的規(guī)范化診療提供參考，然而具體方案仍需結(jié)合患者的個體情況進行調(diào)整。
胃切除術(shù)后貧血：不可忽視的“營養(yǎng)警報”與終身管理策略在醫(yī)療技術(shù)不斷進步的當下，胃大部切除術(shù)仍然是ze許多胃部疾病患者的重要治療手段。然而，這一手術(shù)在拯救生命的同時，也悄然埋下了健康隱患——胃切除術(shù)后貧血。它就像隱匿在暗處的“健康殺手”，悄無聲息地侵蝕著患者的生活質(zhì)量。58歲的王先生便是一個典型案例。5年前，他因胃潰瘍大出血接受了胃大部切除術(shù)，術(shù)后卻沒有進行規(guī)律復(fù)查。近一年來，他逐漸感到手腳麻木，舌頭發(fā)紅且刺痛，發(fā)展到近期，連筷子都難以握穩(wěn)。前往醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)，他的血紅蛋白僅72g/L（男性正常范圍是130-160g/L），維生素B12水平低于50pg/ml（正常應(yīng)為200-900pg/ml），最終被診斷為巨幼細胞性貧血合并亞急性脊髓聯(lián)合變性。這并非個例，研究數(shù)據(jù)令人觸目驚心：胃切除術(shù)后患者維生素B12缺乏發(fā)生率高達80%，鐵缺乏性貧血發(fā)生率超過60%。更令人擔憂的是，超過70%的患者由于忽視營養(yǎng)管理，造成了不可逆的損傷。那么，胃切除術(shù)后貧血究竟為何如此高發(fā)，又該如何有效應(yīng)對呢？一、胃切除術(shù)后貧血的“雙重危機”維生素B12缺乏：貧血及神經(jīng)系統(tǒng)的“隱形殺手”1.致命機制：胃切除手術(shù)會導(dǎo)致胃壁細胞被切除，這直接致使內(nèi)因子分泌缺失。內(nèi)因子對于維生素B12在回腸末端的吸收起著不可或缺的作用，一旦缺失，維生素B12便無法正常吸收。而人體肝臟儲存的維生素B12大約在2-5年就會耗盡，所以通常在術(shù)后3-5年，相關(guān)癥狀就會集中爆發(fā)。2.神經(jīng)損傷三部曲：在早期，患者往往會感到手腳麻木，就像戴著手套、穿著襪子一樣，這種異樣的感覺會逐漸從肢體末端向近端蔓延。發(fā)展到中期，會出現(xiàn)共濟失調(diào)的癥狀，走路時搖晃不穩(wěn)，如同醉酒一般；同時，由于舌肌萎縮，吞咽也會變得困難。到了晚期，情況則極為嚴重，患者可能會陷入癱瘓狀態(tài)，大小便失禁，這是因為脊髓后索及側(cè)索發(fā)生了變性。鐵缺乏：慢性失血的“沉默掠奪者”1.發(fā)生機制：胃切除術(shù)后，胃酸分泌大幅減少，食物中的三價鐵難以轉(zhuǎn)化為人體能夠吸收的二價鐵。此外，殘胃炎、吻合口潰瘍會引發(fā)慢性隱性失血，而十二指腸旁路使得鐵的主要吸收部位被切除，這些因素共同作用，導(dǎo)致鐵缺乏在胃切除術(shù)后患者中極為常見。2.典型表現(xiàn)：患者會感到乏力、頭暈，面色變得蒼白，看起來毫無血色。血常規(guī)檢查會呈現(xiàn)小細胞低色素性貧血的特征，即MCV（平均紅細胞體積）小于80fl，MCH（平均紅細胞血紅蛋白含量）小于27pg。特征體征方面，會出現(xiàn)匙狀甲，指甲變得扁平且中間凹陷，就像湯匙一樣；口角炎也較為常見，嘴角會出現(xiàn)干裂、疼痛等癥狀。如果合并B12缺乏，則可能并不表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血。二、術(shù)后營養(yǎng)管理“三大支柱”第一支柱：終身營養(yǎng)補充——從術(shù)后第一天開始1.維生素B12補充方案：注射治療是補充維生素B12的金標準。在初始階段，需要使用甲鈷胺1mg進行肌注，每周3次，持續(xù)1個月，這一階段主要是為了快速補充體內(nèi)嚴重缺乏的維生素B12。隨后進入維持階段，改為1mg肌注，每月1次，并且需要終身維持，以保證體內(nèi)維生素B12的穩(wěn)定水平。對于無法進行注射的患者，可采用口服替代方案，但口服甲鈷胺的吸收率僅1%，所以每日需要服用1500μg，同時還需密切監(jiān)測血藥濃度。2.鐵劑補充策略：口服鐵劑是常見的補鐵方式，多糖鐵復(fù)合物（如力蜚能）每日300mg，或琥珀酸亞鐵控釋片每日100mg，或者其他亞鐵片劑。雖然空腹服用，可提高鐵的吸收效率，但往往會有胃部不適，可以飯后或隨餐服用。同時，聯(lián)合服用維生素C200mg，它可以將鐵的吸收率提升3倍。當出現(xiàn)口服不耐受（如胃痛、腹瀉、便秘等情況），或者重度貧血、鐵蛋白小于30μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于16%時，就需要考慮靜脈補鐵。常用的靜脈補鐵方案是蔗糖鐵200mg/周，總量需要根據(jù)體重(kg)×(15-Hb)×2.4來精確計算。第二支柱：飲食調(diào)整——重建“營養(yǎng)供應(yīng)鏈”1.維生素B12膳食來源：富含維生素B12的食物有很多，動物肝臟是含量較為豐富的一類，例如雞肝，每100g中大約含有50μg的維生素B12。牡蠣、蛤蜊等貝類食物，每100g中也含有10-30μg的維生素B12。蛋黃、發(fā)酵豆制品（如納豆）也是不錯的來源。但需要特別提醒的是，植物性食物幾乎不含生物可利用的維生素B12，所以術(shù)后患者僅僅依靠飲食是遠遠不夠的，必須依賴藥物補充。2.補鐵飲食技巧：在選擇補鐵食物時，血紅素鐵是優(yōu)先選擇，因為其吸收率在15-35%，相對較高。鴨血的含鐵量非常豐富，每100g中含有30mg的鐵，補鐵效果優(yōu)于豬肝和牛肉。對于非血紅素鐵，我們可以采用一些增效方法，比如搭配富含維生素C的食物一起食用，像青椒炒豬肝、番茄燉牛肉等。同時，要避免食用會抑制鐵吸收的食物，茶和咖啡需要與鐵劑間隔2小時。在烹飪時，使用鐵鍋也可以增加膳食鐵的含量。第三支柱：定期監(jiān)測——捕捉“早期警報”1.必查項目與頻率：術(shù)后第1年是關(guān)鍵時期，需要每3個月進行一次血常規(guī)、鐵代謝（包括血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)血液指標的變化。每6個月要檢查一次維生素B12、同型半胱氨酸（當維生素B12缺乏時，同型半胱氨酸會升高）。從術(shù)后第2年起，檢查頻率可以調(diào)整為每6個月進行一次全套檢查，同時每年需要進行一次胃鏡檢查，以篩查殘胃炎、吻合口潰瘍等情況。2.神經(jīng)功能監(jiān)測：患者可以通過一些簡單的自查方法來監(jiān)測神經(jīng)功能，比如能否用筷子夾起黃豆，這可以反映手部的精細動作能力；走直線是否搖晃，能體現(xiàn)身體的平衡能力；夜間是否需要頻繁起床排尿，這可能與神經(jīng)系統(tǒng)對膀胱的控制有關(guān)。如果自查發(fā)現(xiàn)異常，就需要進行?？茩z查，如肌電圖，它可以發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變；脊髓MRI則有助于診斷亞急性聯(lián)合變性。三、分層治療方案——精準打擊營養(yǎng)缺乏維生素B12缺乏緊急救治當患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時，救治必須爭分奪秒。首先，需要使用甲鈷胺1mg進行肌注，每日1次，持續(xù)7天，快速補充維生素B12以緩解神經(jīng)損傷。隨后改為每周2次，持續(xù)1個月，之后每月1次維持治療。同時，聯(lián)合使用葉酸（0.4mg/日），它可以促進神經(jīng)髓鞘的修復(fù)，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。還可以給予神經(jīng)營養(yǎng)支持，如α-硫辛酸600mg/日，進一步保護神經(jīng)細胞。鐵缺乏性貧血階梯治療對于輕度貧血（Hb>90g/L）的患者，通過口服鐵劑+維生素C的方式進行治療，目標是將鐵蛋白提升至大于100μg/L。而對于中重度貧血（Hb<90g/L）的患者，則需要采用靜脈補鐵的方式，常用的有蔗糖鐵/羧基麥芽糖鐵。當血紅蛋白低于60g/L，或者伴有心功能不全時，就需要考慮輸血治療，以迅速改善貧血癥狀，保障患者的生命安全。四、患者-家屬-醫(yī)生協(xié)作清單患者必做1.建立《營養(yǎng)管理檔案》，詳細記錄用藥情況、飲食內(nèi)容以及癥狀變化。這不僅有助于患者自我管理，也能為醫(yī)生提供準確的治療參考。2.隨身攜帶“營養(yǎng)急救卡”，上面注明自己需要終身補充B12及鐵劑，以便在緊急情況下，他人能夠及時了解患者的特殊需求，提供必要的幫助。家屬必查1.每月定期檢查藥箱，確保B12針劑、鐵劑無短缺，避免因藥物不足影響患者的治療。2.仔細觀察患者的生活細節(jié)，留意患者的步態(tài)是否穩(wěn)健，是否存在餐具抓握困難等情況，及時發(fā)現(xiàn)患者身體狀況的變化。醫(yī)生必問1.“最近一次注射B12是什么時候？”通過了解患者的用藥時間，判斷維生素B12的補充是否按時、規(guī)范。2.“補鐵后大便是否發(fā)黑？”因為補鐵后大便發(fā)黑是正?，F(xiàn)象，但同時也需要警惕消化道出血的可能，通過詢問這一問題，醫(yī)生可以及時發(fā)現(xiàn)潛在的健康風險。五、這些誤區(qū)可能毀掉健康！1.“沒有癥狀就不用補”：許多患者認為，只要自己沒有明顯的不適癥狀，就不需要補充維生素B12和鐵劑。然而，神經(jīng)損傷一旦出現(xiàn)，約30%是不可逆的。等癥狀明顯時再進行治療，往往為時已晚。2.“B12打幾針就?！保河械幕颊咴谧⑸鋷揍樉S生素B12后，感覺癥狀有所緩解就自行停藥。但實際上，停藥后3-6個月癥狀必然復(fù)發(fā)，因為體內(nèi)的維生素B12儲存無法長期維持正常需求。3.“只補鐵不查胃鏡”：殘胃癌早期可能僅表現(xiàn)為貧血，只關(guān)注補鐵而不進行胃鏡檢查，很容易錯過早期發(fā)現(xiàn)和治療殘胃癌的最佳時機。特別警示：這些情況必須立即就醫(yī)！1.突發(fā)肢體無力、大小便失禁（脊髓損傷危象）：這是脊髓損傷的嚴重表現(xiàn)，需要立即就醫(yī)進行緊急處理，以避免永久性損傷。2.血紅蛋白1個月內(nèi)下降>20g/L（警惕急性失血）：短時間內(nèi)血紅蛋白大幅下降，可能提示存在急性失血，必須盡快查明原因并進行止血治療。3.補充治療3個月無改善（需排除吸收不良綜合征）：如果經(jīng)過3個月的補充治療，貧血癥狀仍無改善，就需要考慮是否存在吸收不良綜合征等其他疾病，需要進一步檢查診斷。醫(yī)生忠告：“胃切除術(shù)是生命的轉(zhuǎn)折點，而非治療的終點。我曾接診過因B12缺乏終身坐輪椅的患者，他們的血淚教訓(xùn)是‘以為不難受就沒事’。記?。盒g(shù)后每一支B12針劑，都是在為神經(jīng)細胞續(xù)命；每一次血常規(guī)、血清鐵蛋白、B12水平檢測，都是一次健康保障的安檢?！?/a>