肝膽外科

食道胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化病人最為嚴(yán)重的高致死的并發(fā)癥?；颊吣芊竦玫揭?guī)范系統(tǒng)的治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。在我的臨床工作中，往往遇到一些患者朋友，過分依賴內(nèi)鏡硬化劑注射治療，希望通過內(nèi)鏡治療完全消除靜脈曲張，預(yù)防再次出血，但是多數(shù)患者經(jīng)過內(nèi)鏡治療后，仍然反反復(fù)復(fù)出血，并且合并吞咽哽噎感等情況，花費(fèi)了不少的醫(yī)療費(fèi)，卻自感十分無奈，甚至失去了對疾病治療的信心。其實(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，任何一種頑疾通過多學(xué)科綜合診治，往往都能夠得到滿意的治療效果。肝硬化門脈高壓食道胃底曲張靜脈破裂出血也不例外，這一疾病的基礎(chǔ)在于肝硬化，只是當(dāng)肝硬化發(fā)展到肝內(nèi)門脈血流的通暢性受到影響和阻礙的情況下，才會(huì)發(fā)生門脈高壓，繼而引起食道胃底曲張靜脈甚至破裂出血。因此治療的基礎(chǔ)人仍然在于肝硬化病情的控制和肝功能情況的穩(wěn)定，比如對于乙肝后肝硬化，核苷酸類抗病毒治療控制病毒復(fù)制，改善肝細(xì)胞炎癥狀態(tài)，能夠有效降低門脈壓力，對于預(yù)防食道靜脈曲張具有積極的治療作用，這就是所謂的一級預(yù)防措施。也就是說對于有慢性肝炎、肝纖維化的病人如何預(yù)防門脈高壓食道胃底靜脈曲張的發(fā)生。一旦發(fā)生了食道胃底靜脈曲張，該怎么辦？這可能是大家最為關(guān)注的問題，其實(shí)也不用害怕，對于內(nèi)鏡下輕中度食道胃底靜脈曲張，其破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)并不高，在維持基礎(chǔ)肝病治療的同時(shí)，應(yīng)該口服心得安等控制心率和心排量的藥物治療，以降低門脈壓力，但這類藥物的服用必須由醫(yī)生評估后規(guī)范用藥，自行服藥有風(fēng)險(xiǎn)，大家切記！這也就是所謂的二級預(yù)防。最為嚴(yán)重的是發(fā)現(xiàn)食道胃底靜脈曲張重度，伴有紅色征等預(yù)示近期隨時(shí)可能出血，此時(shí)需要內(nèi)鏡硬化劑注射或套扎治療，此時(shí)需要強(qiáng)調(diào)的是需要有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生評估，如果連續(xù)4次內(nèi)鏡治療不能達(dá)到消除曲張靜脈的目的，則內(nèi)鏡治療是無效治療，需要更換其他治療方式，比如外科手術(shù)治療，TIPS內(nèi)支架介入治療等。這也就是所謂的三級預(yù)防。任何一種治療方式，并不是萬能的，必須在疾病的不同階段采用適宜的治療方式才能取得最好的治療效果。本文系張珂醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

食管胃底靜脈曲張破裂大出血是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但治療卻十分棘手。借助于現(xiàn)代科技尤其是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，為這一頑疾的治療不斷帶來新的希望。內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，將肝硬化門脈高壓上消化道大出血引入了“微創(chuàng)”的新途徑。毋容置疑的是，內(nèi)鏡下曲張血管的套扎、硬化劑注射或組織膠注射等方法，對曲張血管可以起到有效的封堵作用，是一種目前應(yīng)用最為廣泛的治療方法，但是這種治療方式，對于患者遠(yuǎn)期曲張靜脈的復(fù)發(fā)出血，尤其是在肝臟功能的改善和生活質(zhì)量的提高上存在較多爭議。外科手術(shù)是治療曲張靜脈破裂出血最為有效的治療方式，而手術(shù)創(chuàng)傷是該治療需要為之付出的最大代價(jià)，也因此使得患者在選擇治療方式的時(shí)候，見“手術(shù)”而卻步的情況屢見不鮮。外科手術(shù)通常意義上可以被劃分為根治性的肝移植術(shù)以及常規(guī)的斷流或分流手術(shù)。肝移植由于“病肝”的移除，從根本上解除了門脈高壓的病原，自然就使得疾病得到了根治，但肝移植并不是讓大眾受惠的治療方式。常規(guī)手術(shù)治療，尤其是斷流術(shù)被認(rèn)為是國內(nèi)肝硬化門脈高壓上消化道出血治療最為確切的手術(shù)方式，但過高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，較大的手術(shù)創(chuàng)傷，使得這一手術(shù)的應(yīng)用受到限制。 隨著腹腔鏡設(shè)備、特殊手術(shù)器械的進(jìn)步，尤其是腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前肝硬化門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血在高水平的?？浦委熤行模軌蛲耆柚诟骨荤R實(shí)施這一手術(shù)，這使得手術(shù)創(chuàng)傷得到明顯降低，加之腹腔鏡下對細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)的清楚顯露，使得手術(shù)更加精細(xì)，對于高水平的外科醫(yī)生，這一手術(shù)所花費(fèi)的時(shí)間要較傳統(tǒng)開腹手術(shù)縮短1/3左右，術(shù)后患者痛苦少、恢復(fù)快，是非常值得推廣的治療方式。當(dāng)然，這一手術(shù)的實(shí)施，必須在有經(jīng)驗(yàn)的高水平專科治療中心才能做到手術(shù)的成功與滿意的遠(yuǎn)期療效。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝膽外科是國內(nèi)治療肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血最權(quán)威的治療中心之一，我?guī)ьI(lǐng)的團(tuán)隊(duì)近年來在肝硬化患者腹部外科微創(chuàng)手術(shù)治療領(lǐng)域不懈努力，目前腹腔鏡斷流術(shù)已成為我們治療肝硬化門脈高壓上消化道出血的常規(guī)治療方式，從已完成的100余例手術(shù)患者治療過程看，的確達(dá)到了手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、近遠(yuǎn)期曲張靜脈消失顯著的治療效果，這是對我和我的團(tuán)隊(duì)工作的最大褒獎(jiǎng)，同時(shí)也給了我們更大的信心將這項(xiàng)工作繼續(xù)開展好，讓更多的患者受益。本文系張珂醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

急性闌尾炎是臨床中最常見的腹部外科急診，需要手術(shù)切除闌尾。闌尾炎的發(fā)病率較高，但在臨床中總是遇見患者由于畏懼手術(shù)，發(fā)作闌尾炎時(shí)總是傾向于藥物保守治療，最后反反復(fù)復(fù)病情發(fā)作，甚至引起嚴(yán)重后果。近期有兩位患者讓我記憶深刻。一位女性中年患者，既往反復(fù)發(fā)作闌尾炎，均是采用保守治療，此次急性腹痛伴有腸梗阻就診，必須接受手術(shù)治療，在不斷勸說下終于接受了手術(shù)治療，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾占位病變，病理未粘液腺癌，手術(shù)行回盲部切除，雙造瘺術(shù)，需術(shù)后3-6個(gè)月再次手術(shù)還納造瘺腸袢。但闌尾粘液腺癌易于發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其遠(yuǎn)期預(yù)后正在觀察中。如果早期接受了闌尾切除，可能病情不至于到如此嚴(yán)重的地步。另外還有一位中年男性患者，腹痛10余天，檢查不就醫(yī)，每日以飲酒緩解疼痛，最終出現(xiàn)腸梗阻和腹膜炎，入院后拒絕手術(shù)，保守治療1天后無效，癥狀加重，感染中毒性休克，家屬要求手術(shù)，術(shù)中見闌尾根部穿孔斷流，回腸末端炎性粘連成角造成梗阻，腹腔積膿，經(jīng)過手術(shù)雖然病情得到了恢復(fù)，但是原本5000元能夠解決的疾病，最終花費(fèi)5萬元，甚至差點(diǎn)為此失去生命，這又是何苦呢？