河北省中醫(yī)藥科學院附屬醫(yī)院

公立二甲中醫(yī)醫(yī)院

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疾病： 三高癥
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解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R（2024年版）解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R（2024年版）高血壓、糖尿病、血脂異常被統(tǒng)稱為“三高”，經常以共病形式存在于同一個體中，顯著增加患者的住院和死亡風險，以及相關疾病負擔。因此，有必要對三者進行共同風險管理和規(guī)范治療，以提高更為全面和個性化的治療方案，為“三高”防治提供科學的策略支持及共管奠定堅實基礎，最大限度為患者提高良好的健康獲益。01、“三高”患者的診斷標準目前，國內尚沒有“三高”的統(tǒng)一診斷標準，仍沿用單病種的診斷標準。需要注意血脂異常的診斷標準主要適用于動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）低危人群，不強調疾病診斷順序，經過醫(yī)生診斷（含既往診斷）同時具備“三高”的診斷標準時即為“三高”。02、“三高”高危人群的識別和篩查①正常高值血壓（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血壓病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量異常、空腹血糖受損或兩者同時存在］，或妊娠期糖尿病或一過性類固醇糖尿病病史；③有血脂異常病史；④有ASCVD病史、慢性腎臟病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；⑥長期不良生活方式，如高鈉飲食、吸煙、飲酒過量等；⑦長期使用抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物，有類固醇類藥物使用史；⑧有高血壓或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血癥，或早發(fā)心血管疾病家族史（男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD）。03、ASCVD總體發(fā)病風險評估流程心血管疾病風險評估是制定血脂管理策略的前提和基礎。04、“三高”患者的綜合治療目標?（1）可監(jiān)測葡萄糖目標范圍時間（TIR），建議血糖波動范圍維持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血壓目標范圍時間（TTR）是心血管疾病的獨立危險預測因素，建議TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相關檢查，建議ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推薦“三高”患者靜息心率控制在60~70次/min］。需關注患者夜間最低心率和運動期間心率。生活方式干預合理膳食，科學食養(yǎng)1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想體質量，計算總能量攝入，每日碳水化合物供能比為45%~60%；總脂肪供能比為20%~35%；蛋白質供能比為15%~20%。2.適當控制精白米、面攝入；增加食用谷類、薯類，減少食用油炸食品、動物內臟、肥肉和加工肉類等。3.限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸。4.適當補充蛋白質，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質來源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纖維，推薦每日攝入500g新鮮蔬菜，深色蔬菜應當占一半以上。6.成人飲水量控制在1500mL以上；65歲及以上老年人在心功能正常前提下，每日飲水量達到1500~1700mL。7.食鹽攝入量限制在5g/d以內。科學運動1.每周至少累計進行150~300min中等強度的有氧運動，每次30~45min?；?5~150min較大強度的有氧運動。每周運動量超過300min中等強度，或150min較大強度將獲得更多健康益處。2.推薦運動方式主要為有氧運動和抗阻運動。前者包括步行類（快/慢跑、上下臺階、登山等）、騎行類、舞蹈、游泳、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運動。后者包括高抬腿、引體向上、彈力帶、啞鈴等。如無禁忌，最好每周進行2次抗阻運動。戒煙限酒強烈建議戒煙并避免被動吸煙，建議“三高”患者滴酒不沾。無法避免飲酒時，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25g，成年女性不超過15g。??體質量管理推薦“三高”患者將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體質量控制范圍可隨著年齡增長而適當放寬。心理干預精神心理因素可以影響“三高”的發(fā)生和進展，必要時通過量表評估，堅持以預防為主，遵循預防、治療和康復相結合的原則。藥物治療原則根據(jù)“三高”患者達標情況及并發(fā)癥、合并癥等情況選擇不同的藥物。降壓藥物初始治療應采用較小的有效治療劑量，優(yōu)先使用長效降壓藥物。1.血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：優(yōu)先選用，ACEI常見不良反應干咳，癥狀不能耐受者可改用ARB。長期應用RAAS抑制劑可導致血鉀升高，應定期監(jiān)測血鉀和血肌酐。2.鈣通道阻滯劑（CCB）：常見的不良反應包括踝部水腫、頭痛、面部潮紅、牙齦增生等癥狀。3.利尿劑：大劑量使用利尿劑時易出現(xiàn)電解質紊亂，影響血脂、血糖及尿酸代謝等。噻嗪類利尿劑與髓袢利尿劑可引起低血鉀，長期應用者應定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。4.β-受體阻滯劑：常見胃腸道不適，針對心率增快（靜息心率＞80次/min）的患者，建議在排除傳導阻滯、哮喘等禁忌證情況下首選。5.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：尤其適用于射血分數(shù)降低的慢性心衰的高血壓患者，禁止與ACEI聯(lián)用，必須在停止ACEI36小時后才可使用。降糖藥物在生活方式干預基礎上聯(lián)合藥物治療，當7.0%≤HbA1c≤7.5%，可單藥降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。1.口服降糖藥物:（1）雙胍類:?作為基礎降糖藥物,無嚴格禁忌證時應全程保留在治療方案中。（2）促胰島素分泌劑：包括磺脲類、格列奈類，有一定低血糖風險，老年人用藥需格外關注，可導致體質量增加，在接受治療時關注患者體質量變化。（3）α-糖苷酶抑制劑：常見胃腸脹氣、腹瀉、腸鳴音增加。（4）噻唑烷二酮類：可引起水鈉潴留，與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯；與骨折和心力衰竭風險增加相關，有相關禁忌證的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：總體耐受性良好，少見鼻咽炎、頭痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系統(tǒng)感染風險。處于急性期尿路感染者應暫停使用該類藥物，在感染得到充分控制后可恢復SGLT2i治療。反復尿路感染者不建議繼續(xù)使用。?以上降壓及降糖口服藥物均有固定復方制劑（FDC），可簡化臨床治療方案，提高用藥依從性。2.注射類降糖藥物：（1）胰島素及類似物：適用于口服降糖藥效果不佳或存在嚴重合并癥的“三高”患者。采用3種不同機制的降糖藥物聯(lián)合治療時，血糖不達標可加用胰島素；三聯(lián)藥物治療已包括胰島素而血糖仍未達標，應調整方案為多次胰島素治療。采用多次胰島素治療應停用胰島素促泌劑，對于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同時伴有明顯高血糖癥狀的患者，可使用胰島素短期強化治療，治療期間停用胰島素促泌劑。（2）GLP-1RA：常見胃腸道不良反應，有增加心率的風險。其中司美格魯肽等在體質量、腰圍、血脂和血壓等方面的改善作用明顯，推薦優(yōu)先應用。（3）胰島素-GLP-1RA復方制劑：在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎胰島素，并且能減少低血糖的發(fā)生，避免胰島素治療帶來的體質量增加等不良反應。?合并ASCVD或心血管高危因素時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎上優(yōu)先選用SGLT2i或GLP-1RA；?合并慢性腎臟病或心力衰竭時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎上優(yōu)先選用SGLT2i；?慢性腎臟病患者不能使用SGLT2i時，考慮使用GLP-1RA。調脂藥物當通過生活方式干預無法達到降脂目標時，應考慮藥物治療。建議根據(jù)病情個體化選擇降脂強度。根據(jù)作用機制，可將降脂藥物分為主要降低膽固醇和主要降低TG的藥物。1.主要降低膽固醇藥物（1）他汀類藥物是目前高脂血癥治療的一線藥物。鑒于我國人群對大劑量他汀類藥物耐受性較差，建議采用中等強度他汀類藥物進行治療。使用過程中應密切監(jiān)測肝腎功能、肌肉癥狀、新發(fā)糖尿病和出血性卒中等潛在不良反應。圖1：不同強度的常見降膽固醇藥物治療方案（2）膽固醇吸收抑制劑不良反應輕微，多為一過性，要表現(xiàn)為頭痛、消化道癥狀，一般無需特殊處理。???（3）抗氧化類：普羅布考常見不良反應為胃腸道反應，也可引起頭暈、頭痛、皮疹等。（4）膽酸螯合劑常見不良反應為胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收。（5）前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）?抑制劑常見不良反應為注射部位不適等。2.主要降低TG的藥物（1）貝特類：可降低TG水平約30%，同時對總膽固醇和HDL-C水平也有輕微影響。（2）煙酸類：是一種水溶性維生素B3，可通過激活煙酸受體減少脂肪分解。煙酸具有廣譜的調血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。煙酸尤其是緩釋制劑常見不良反應包括皮膚潮紅、胃腸不適、腹瀉和肝毒性等。（3）處方級ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促進VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。盡管ω-3脂肪酸對心血管疾病高?；颊哂幸?，但需注意其可能增加心房顫動風險。?圖2：常見非他汀類降脂藥物方案05、匯總“三高”患者逐年增多，且此類患者發(fā)生嚴重心血管事件的風險成倍增高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構做好“三高”共管可產生良好的健康獲益和經濟效益。本共識結合我國人群“三高”患病率、控制現(xiàn)狀和“三高”共管獲益的臨床證據(jù)，提出了適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的“三高”共管路徑、分類管理、診斷標準、綜合管理目標、藥物治療原則和健康教育、飲食干預、運動干預、心理干預、體質量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依從性、信息化管理等多方面的內容，強調“以患者為中心”選擇個體化管理目標，制定個體化綜合管理方案，可以為基層醫(yī)務人員更好地管理“三高”患者提供參考。來源醫(yī)偉達內分泌在線
想要遠離“高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸”如何注意飲食？想要遠離“高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸”如何注意飲食？如今人們吃得越來越好富貴病也隨之而來你有沒有發(fā)現(xiàn)身邊得“高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸”的人越來越多了？要想遠離這“四高”首先要從飲食入手那些升糖快、嘌呤高、膽固醇高的食物一定要認清，有意識地減少攝入！“四高”的影響一項在Cell（細胞）代謝子刊發(fā)表的基于2019全球疾病負擔研究的新分析表明，包括高血壓、高脂血癥、高血糖、高體重（超重和肥胖）在內的“四高”，已經成為全球冠心病死亡的主要原因。1990年，前五大危險因素包括高血壓、高脂血癥、吸煙、高血糖、不健康飲食（飲食中全谷物較少）。到了2019年，危險因素排序有所變化。高血壓和高脂血癥（高低密度脂蛋白膽固醇水平）依然排前兩位，其次是高血糖、超重或肥胖，而吸煙和不健康飲食排位下降。研究作者指出，成功降低冠心病相關死亡率的最有效、最具成本效益的策略是早期采用全人群的預防措施，即有效實施針對各種危險因素的干預措施，包括控制高血壓、高膽固醇血癥、高血糖、超重或肥胖、戒煙、減鹽等等。升糖快的食物升糖指數(shù)（GI）是指攝入食物后，身體中血糖變化程度。攝取高升糖指數(shù)的食物，血糖值會急劇上升造成胰島細胞壓力過大，糖友因為胰島素分泌不足會出現(xiàn)高血糖。稀飯很多老年人喜歡喝熬得軟軟爛爛的稀飯，但其實比起米飯和饅頭，軟爛的稀飯更容易升高餐后血糖。因為食物加工時間越長、溫度越高則升糖指數(shù)越高。粥熬的時間長，大米中的淀粉就部分分解成了短鏈的碳水化合物，如糊精。糊精比淀粉更易消化吸收，在人體很快分解成葡萄糖，被人體吸收后，直接升高血糖濃度，即升高餐后血糖。土豆泥把土豆煮熟搗碎做成土豆泥，其釋放到血液中的糖要比薯條多很多。土豆和其他碳水化合物都含有大量的淀粉顆粒。通過加熱和研磨等程序，增加了食物的表面積，使其更容易被腸道吸收和消化，從而將淀粉質轉化為糖，加速釋放糖到血液中的速度。西瓜西瓜屬于高升糖指數(shù)的食物，如果一次吃得太多，可以使血糖在短時間內明顯上升，如果在吃西瓜前，血糖就已經比較高了，吃太多還可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。建議糖友空腹血糖不超過7mmol/L和餐后血糖不超過10mmol/L時，每天可以吃200克（不帶皮）西瓜。如果高于這個值的話最好不吃或少吃。如果近期血糖控制不佳，尤其是血糖較高時，還是等控制好以后再吃西瓜吧。嘌呤高的食物長期過多攝入嘌呤含量高的食物，造成血液中尿酸水平升高，不但會增加患痛風性關節(jié)炎或腎結石的風險，血尿酸偏高者還會加重高血脂、高血壓、糖尿病及腎病的發(fā)病率和病情嚴重程度。根據(jù)相關測試研究發(fā)現(xiàn)，這些食物是“嘌呤大戶”：動物內臟研究團隊測定了174種動物性食物及190種植物性食物的嘌呤含量（計總嘌呤含量）。結果發(fā)現(xiàn)，動物內臟是“嘌呤大王”，嘌呤含量極高，尤其是豬肝，達2752毫克/千克，高尿酸和痛風患者不能食用。魚蝦蟹貝從測定結果看，各種海鮮河鮮中貽貝肉嘌呤含量很高（達4135毫克/千克，比豬肝還高），但總體來看，蝦類食物嘌呤含量最高。對于高尿酸及痛風患者，海鮮盡量不吃，魚肉可少量食用（在不引起不適和相關癥狀的前提下）。干菌藻類食物還需要注意的是，干菌藻類和干豆類嘌呤含量普遍高于其他食品，紫菜比貽貝肉和豬肝都高，干猴頭菇等菌類嘌呤較高，盡量少吃。膽固醇高的食物膽固醇有好壞之分，“壞膽固醇”也就是低密度脂蛋白膽固醇，攝入過多會被氧化，變性后會成為誘發(fā)血管炎癥的因素之一，最終可造成沉積和動脈狹窄，引發(fā)心血管疾病。豬、牛、羊等動物腦據(jù)《中國居民膳食指南》，豬腦中膽固醇含量堪稱食品屆的冠軍了，每100克豬腦的膽固醇含量約為3100毫克，其次為牛腦和羊腦，分別為2670毫克，2099毫克。因此，高血脂患者應該杜絕吃該類食品。動物內臟生活中，動物內臟被很多人喜愛，是餐桌上常見的美食。但是動物內臟（如：豬腰、豬肝、豬肺、豬大腸以及牛羊雞內臟）中的膽固醇含量較高，要少吃。雖然動物肝臟的含鐵量高，但是因為肝臟的膽固醇含量也很高，因此膽固醇高的人并不適合通過食用動物肝臟來補鐵。干制海產品很多人知道動物內臟膽固醇高，但對魷魚、鮑魚、蟶子等貝殼類和軟體類水產品的膽固醇含量高卻知之甚少，尤其是其干制品，膽固醇含量非常高。新鮮或泡發(fā)的鮮魷魚中膽固醇含量與動物內臟相當，而魷魚干的含量則更高，食用一定要限量。脂肪量高的食物脂肪吃多了最直接的危害就是肥胖或超重，而肥胖可以說是“百病之源”。豬蹄很多人都聽說過，吃豬蹄可以補充膠原蛋白，從而達到美容的效果。但是從豬蹄中攝取膠原蛋白，到轉化為皮膚中的膠原蛋白，這是一個漫長的過程，最后能否“長”在臉上尚無定數(shù)。而且豬蹄中的脂肪和膽固醇含量很高。豬蹄中的脂肪含量比牛肉和羊肉都高，吃太多豬蹄不但不能美容養(yǎng)顏，反而可能會引起超重和肥胖。肥牛、肥羊吃火鍋永遠少不了肥牛、肥羊。牛羊肉的平均脂肪含量是比豬肉低，但也分我們實際食用的部位，肥牛片和肥羊片都是牛羊身上比較肥的地方，屬于高脂肪肉品，脂肪含量可達30%以上。而很多人喜歡點的“雪花牛肉”，脂肪含量更高，白色的花紋其實就是綿密細膩的脂肪，大理石般的花紋其實就是肥肉和瘦肉融為一體呈現(xiàn)出來的。奶油不管是天然奶油，還是黃油，都是脂肪和熱量很高的食物。將全脂鮮牛奶經離心攪拌器的攪拌，便可使奶油分離出來。得到的天然稀奶油（可加在咖啡、紅茶中）中20%~30%都是脂肪，如果制成更濃的奶油，脂肪高達50%以上。如果再將奶油進一步用離心機攪拌，就能得到黃油，脂肪含量達80%以上，本質上跟一塊肥肉差不多。另外，食品工業(yè)使用植物性油脂原料制造的“人造奶油”，為了能降低奶油中的飽和脂肪含量。但不管是人造奶油、植物奶油、植物黃油，其本質都是氫化植物油，里面會有一定的反式脂肪酸，對心血管健康更不利。來源健康時報
三高”共管規(guī)范化診療中國專家共識（2023版）作者：“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共識（2023版）專家組轉載自：中華心血管病雜志（網(wǎng)絡版）引言?高血壓、糖尿?。ㄒ愿哐菫樘卣鳎┖脱惓以血清膽固醇或甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高為主要表現(xiàn)]常統(tǒng)稱為“三高”，是心血管疾病發(fā)病和死亡的3項主要危險因素。我國患有高血壓、糖尿病和血脂異常的人數(shù)已經高達數(shù)億，且許多患者“三高”并存，導致發(fā)生嚴重心血管事件的風險成倍增高。為了遏制和逆轉我國心血管疾病患病率和死亡率的上升趨勢，必須加強對這些危險因素的預防和管理。而與3項危險因素分別單獨管理相比，實行“三高”共管可顯著減少重復管理所需要的人力、物力和財力，產生良好的健康效益和經濟效益。?《健康中國行動（2019—2030年）》明確提出要推進“三高”共管，做好血壓、血糖、血脂的規(guī)范化管理，具體計劃是到2030年高血壓和糖尿病的規(guī)范管理率均提升至≥70%，治療率和控制率持續(xù)提高，35歲及以上居民年度血脂檢測率≥35%。為推動“三高”共管的落地與實施，建議由衛(wèi)生健康行政部門發(fā)揮行政管理職能，主導區(qū)域內醫(yī)療機構的“三高”共管上下級聯(lián)動體系的構建，統(tǒng)籌各方資源，提升管理效率，循序漸進將“三高”共管真正落到實處。?然而，目前國內外還沒有專注于“三高”共管的指南或共識。為積極推廣“三高”共管的理念，提升臨床醫(yī)生的“三高”共管技能，我國心血管、高血壓、糖尿病、血脂管理和社區(qū)醫(yī)療等領域的專家，通過廣泛復習文獻，結合我國臨床實踐，撰寫了關于“三高”共管規(guī)范化診療的中國專家共識。?本共識強調以下觀點：（1）高血壓、糖尿病和血脂異常都是可防可控的危險因素，對“三高”應同等重視和綜合管理；（2）“三高”共管的根本目標是降低發(fā)生心、腦、腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險。應通過早期篩查和評估“三高”患病情況，結合分析其他危險因素、靶器官損害和臨床合并疾病，對患者進行心血管總體風險的評估和分層，并個體化地選擇管理目標；（3）構建“三高”共管上下級聯(lián)動體系，實施符合我國國情的規(guī)范化的“三高”全程管理和分層管理。“三高”患病率及危害?一、我國人群“三高”的患病與控制現(xiàn)狀?目前，我國18歲及以上成人的高血壓、糖尿病和血脂異?；疾÷史謩e為27.9%、12.4%和40.4%?！叭摺背３：喜⒋嬖冢诓煌芯恐?，高達61.5%的高血壓患者合并有血脂異常，65.8%的血脂異?；颊吆喜⒂懈哐獕?，67.1%的糖尿病患者合并有血脂異常。湖北省調查35~75歲城鄉(xiāng)居民64151人，檢出同時存在高血壓、糖尿病和血脂異常的患者5717例，患病率為8.9%。中國2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂研究顯示，29.8%的門診糖尿病患者同時合并有高血壓和血脂異常，然而僅有5.6%的患者經治療實現(xiàn)了“三高”達標。?二、“三高”并存的危害?高血壓、糖尿病和血脂異常均是心血管疾病的獨立的主要危險因素。血壓水平與心血管風險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關關系，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風險增加2~4倍，而血脂異常尤其是低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）升高是導致動脈粥樣硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）發(fā)生和發(fā)展的關鍵因素。高血壓、高血糖和致動脈粥樣硬化的血脂異常都是代謝相關性危險因素，有明顯的聚集傾向，常常會成對或三聯(lián)一起發(fā)生在同一患者身上，形成“兩高”并存甚至“三高”并存?！叭摺辈⒋鏁r，這三項危險因素相互影響、相互加重，產生協(xié)同作用，誘發(fā)和加速動脈粥樣硬化、血管內皮功能異常、炎癥過程和靶器官損害，成倍增加發(fā)生心血管事件和死亡的風險。?美國一項研究納入當?shù)厝?5歲以上無心血管疾病的高血壓患者57573例，6年隨訪期間有5196例患者發(fā)生心血管事件。Cox比例風險回歸模型分析顯示，與單純高血壓患者相比，合并血脂異常、糖尿病和“三高”共存的患者發(fā)生心血管事件的危險比分別為1.21[95%置信區(qū)間（confidenceinterval，CI）為1.10~1.32]、2.07（95%CI為1.86~2.30）和2.20（95%CI為1.89~2.55）。國內一項前瞻性隊列研究觀察3022名成年居民，基線時5項危險因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、超重/肥胖、吸煙）的檢出率分別為52.40%、8.14%、30.91%、52.93%和25.90%。平均隨訪6.9年后，134名成年人發(fā)生主要心血管事件；有1項、3項和5項危險因素者發(fā)生主要心血管事件的風險分別是無危險因素者的2.84倍、3.71倍和16.10倍?！叭摺惫补塬@益的臨床證據(jù)?真實世界研究顯示，與僅管理1項或2項危險因素相比，“三高”共管能更好地預防心血管事件。例如，香港地區(qū)一項回顧性隊列研究納入144271例無心血管病史的糖尿病患者，評價糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobin，HbA1c）、血壓和LDL-C控制達標[分別為<7.0%、<130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）和<2.6mmol/L]對心血管事件發(fā)生率的影響。結果顯示，HbA1c達標、血壓達標、LDL-C達標及3項均達標的患者，心血管事件發(fā)生率分別較3項指標均不達標者降低13%、18%、42%和55%（P均<0.05）。美國一項研究納入2018例無心血管病史的糖尿病患者，平均隨訪10.8年，目的是評估血壓、HbA1c和LDL-C控制達標能否降低心血管事件。結果發(fā)現(xiàn)，心血管事件風險的降低幅度與控制達標的危險因素個數(shù)相關：有1、2和3項指標達標的患者，發(fā)生心血管事件的風險分別較3項指標均不達標者降低36%、52%和62%（P均<0.0001）。?評價危險因素綜合管理效益的隨機對照臨床試驗，大多數(shù)僅干預2個危險因素，并證實干預2個危險因素的臨床獲益優(yōu)于只干預1個危險因素。例如，盎格魯-斯堪的納維亞心臟結果試驗（ASCOT-LLA）顯示，在接受降壓藥物治療的高血壓患者中，與單用降壓藥物組相比，聯(lián)合他汀治療組的主要終點事件發(fā)生率降低36%（17%~50%,P=0.0005）。?丹麥Steno糖尿病中心2型糖尿病隨機研究（Steno-2）納入160例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，隨機分入常規(guī)治療組和多種危險因素強化干預組，強化干預措施包括生活方式干預和使用降壓、降脂及降糖藥物進行“三高”共管。平均隨訪7.8年后，強化干預組的心血管主要終點事件發(fā)生率較常規(guī)組降低53%（27%~76%，P=0.008）。隨機試驗階段結束后，Steno-2的研究者對患者繼續(xù)進行隨訪?？偣搽S訪21.2年后，與常規(guī)組相比，強化干預組主要終點事件發(fā)生率降低45%（23%~61%，P<0.001），全因死亡率降低45%（17%~64%，P=0.005）。?美國的年齡標化冠心病死亡率自20世紀60年代中期開始呈現(xiàn)下降拐點，1980—2000年下降40%以上，其中治療進展的貢獻約占47%，危險因素控制的貢獻約占44%。英國、芬蘭、荷蘭和新西蘭等國家的同類歸因分析研究也一致顯示，危險因素控制對冠心病死亡率下降的貢獻率約為50%?！叭摺惫补艿穆窂胶突颊唢L險評估??一、“三高”共管的路徑?實現(xiàn)“三高”共管的第一步是通過測量血壓、血糖和血脂指標檢出高血壓、糖尿病和血脂異常的患者，并確定是否為“三高”并存。然后，對患者進行總體心血管風險的評估和分層，在此基礎上確立適合患者的血壓、血糖和（或）血脂控制目標值，確定啟動藥物治療的時機，優(yōu)化治療方案和進行綜合管理（圖1）。?二、“三高”患者的篩查和“三高”診斷標準?高血壓、糖尿病和血脂異常患者大多數(shù)無明顯臨床表現(xiàn)，需要通過篩查才能得以早期發(fā)現(xiàn)。因此，除定期人群健康體檢外，各級醫(yī)院應建立“首診測血壓”的制度，成人全科門診首次就診的患者和就診的高血壓患者應一律測量血壓。應采用多種方式提高廣大民眾的防病知識和自我保健意識，建議血壓正常者至少每年測量1次血壓，高危人群經常測量血壓，積極推廣使用家庭測量血壓技術。?為了檢出糖尿病患者，建議對2型糖尿病高危人群和40歲及以上成人每年至少檢測1次血糖，方法可為空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest，OGTT）或HbA1c。篩查結果為糖尿病前期者，建議每半年檢測1次血糖，每年到醫(yī)院進行1次糖尿病診斷性評價。?為了及時發(fā)現(xiàn)血脂異常，建議對40歲以下成年人每2~5年進行1次血脂檢測，40歲及以上成年人每年至少檢測1次，ASCVD高危人群應根據(jù)個體化防治的需求進行血脂檢測。血脂檢測的基本項目為血清總膽固醇（totalcholesterol，TC）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoproteincholesterol，HDL-C）和甘油三酯（triglyceride，TG），并計算非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C計算公式為：非HDL-C=TC-HDL-C）。降低LDL-C水平是防控ASCVD風險的首要干預靶點，非HDL-C可作為次要干預靶點。需要時或有條件時也可檢測其他血脂成分如載脂蛋白B（apolipoproteinB，ApoB）和脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]，每個人的一生中至少應檢測1次Lp(a)。?應特別重視高危人群的糖尿病和血脂異常早期篩查與診斷。高危人群主要包括：（1）心血管疾病患者；（2）體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）≥24kg/m2和（或）中心型肥胖者（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；（3）有高血壓史，或正在接受降壓治療者；（4）糖尿病前期患者；（5）家族性高脂血癥患者；（6）有早發(fā)性心血管疾病家族史者（男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前發(fā)?。?；（7）慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）患者；（8）10年心血管病發(fā)病風險≥10%的其他個體。此外，一級親屬有糖尿病史，缺乏體力活動，黑棘皮病患者，有巨大兒分娩史、妊娠期糖尿病病史或多囊卵巢綜合征病史的女性，有類固醇類藥物或免疫檢查點抑制劑使用史，以及長期接受抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物治療的患者，也是易患糖尿病的高危人群。?“三高”的診斷標準見圖2。需要強調的是，圖2中的血脂異常診斷標準，主要適用于ASCVD低危人群。降脂治療時應把降低LDL-C水平作為首要干預靶點，并根據(jù)患者的ASCVD危險分層確定目標值。?三、“三高”患者風險評估?個體發(fā)生心血管疾病危險的高低不僅取決于單個危險因素如血壓、血糖或膽固醇水平的高低，還取決于同時存在的其他危險因素的數(shù)目和水平、靶器官損害和臨床并發(fā)癥。因此，必須對“三高”患者進行心血管疾病總體風險的評估和分層。全面評價心血管疾病總體風險有助于臨床醫(yī)師針對多重危險因素制定出個體化的綜合防治決策，從而較大程度地降低患者發(fā)生心血管事件的總體危險。心血管疾病的預防可分為一級預防和二級預防。心血管疾病一級預防是指在心血管事件發(fā)生之前，通過控制吸煙、高血壓、糖尿病和血脂異常等心血管疾病的主要危險因素，降低心血管臨床事件發(fā)生風險的預防措施。對于心血管病一級預防的對象，本共識采用《中國心血管病一級預防指南》推薦的“中國成人心血管病一級預防風險評估流程”進行心血管病風險評估和危險分層（圖3）。評估流程分為三步：第一步，檢出直接列為高危的個體。第二步，對于不符合直接列為高危條件的個體，建議按流程分別評估ASCVD和總心血管病的10年發(fā)病風險。在評估10年ASCVD風險時，將LDL-C或TC水平和高血壓作為危險分層的重要參數(shù)，同時結合吸煙、低HDL-C和年齡（男性≥45歲/女性≥55歲）等3個危險因素的個數(shù)分成21種組合，并按照不同組合的10年ASCVD發(fā)病平均風險，按<5%、5%~9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危。第三步，評估余生風險，對10年心血管病發(fā)病風險為中危且年齡<55歲的人群應進行心血管病余生風險的評估，以識別中青年群體中心血管病發(fā)生風險高危的個體（圖3）。?上述10年ASCVD風險分層的方法主要用于指導降脂和降糖治療。而在確定降壓治療策略時，還需考慮包括ASCVD和出血性卒中在內的總心血管病風險。此時，血壓為正常高值（130~139/85~89mmHg）且合并吸煙、低HDL-C及年齡≥45/55歲（男性/女性）3個危險因素，或1級高血壓合并上述危險因素中的2個，或2~3級高血壓合并上述危險因素中的1個時，估算的總心血管病10年發(fā)病風險≥10%，即為高危（圖3）。其他情況下，總心血管病風險分層與ASCVD的風險分層一致。?已確診的ASCVD患者屬于極高危患者，需要進行二級預防。但是，不同ASCVD患者再次發(fā)生ASCVD事件的風險仍存在較大差別，他們的心血管病風險水平可細分成極高危和超高危?！俺呶！钡睦砟钅壳爸饕糜谥笇Ы抵委?，目的是從極高危人群中劃分出那些能夠從更加強化的降膽固醇治療中獲益的患者。我國血脂管理指南將發(fā)生過≥2次嚴重ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴重ASCVD事件且合并≥2個高危險因素的患者，定義為超高危人群。嚴重ASCVD事件包括：（1）近期急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）病史（<1年）；（2）既往心肌梗死病史（除上述ACS以外）；（3）缺血性卒中史；（4）有癥狀的周圍血管病變，既往接受過血運重建或截肢。高危險因素包括早發(fā)冠心病（男性<55歲，女性<65歲）、家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C≥4.9mmol/L、曾接受冠狀動脈旁路移植術或經皮冠狀動脈介入治療、糖尿病、高血壓、CKD3~4期和吸煙等。?四、“三高”共管臨床指標的控制目標值?“三高”患者需綜合管理，將血壓、血糖和血脂等臨床指標盡可能控制在目標值范圍內。本共識綜合國內外高血壓、2型糖尿病和血脂異常防治指南及共識的推薦，將“三高”患者各項臨床指標的控制目標值列于圖4。在臨床實踐中，應遵循個體化原則來實現(xiàn)這些指標的目標值，綜合考慮患者的年齡、意愿、預期壽命、病程長短、有無并發(fā)癥和治療反應等因素。尤其是在血糖管理時，對老年患者，低血糖高風險患者，病程較長、預期壽命較短、有嚴重并發(fā)癥或合并癥的患者，可采取相對寬松的空腹血糖、非空腹血糖或HbA1c目標值（例如HbA1c可放寬至<8%）?！叭摺惫补艿母深A策略?一、生活方式干預?生活方式干預在任何時候對任何“三高”患者都是合理、有效的治療，其改善血脂異常和降低血壓、血糖以及心血管風險的作用肯定，所有患者都應采用。生活方式干預的主要措施包括：（1）合理膳食，建議高血壓患者采用美國的阻止高血壓飲食（DietaryApproachestoStopHypertension，DASH）或中國心臟健康飲食；（2）減少鈉鹽攝入，每日食鹽不超過5g；（3）增加身體運動，減少久坐等靜態(tài)生活方式，每周至少150min中等強度身體運動；（4）控制體重，使體重指數(shù)<24kg/m2，腹圍男性<90cm、女性<85cm；（5）不吸煙、徹底戒煙、避免被動吸煙；（6）不飲酒或限制飲酒；（7）減輕精神壓力，保持心理平衡；（8）健康睡眠，養(yǎng)成每天7~8h的睡眠習慣。?二、藥物治療?（一）高血壓的藥物治療?高血壓治療的根本目標是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險。在改善生活方式的基礎上，應根據(jù)患者的總體風險水平選擇降壓藥物，實現(xiàn)血壓達標；同時干預可糾正的危險因素、靶器官損害和并存的臨床疾病，降低總體心血管事件和全因死亡的風險。?血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin-converting-enzymeinhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinreceptorblocker，ARB）、鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker，CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）均可作為一線降壓藥物，應根據(jù)患者的血壓水平和心血管風險水平選擇初始單藥或聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg的高危患者，或單藥治療未達標的高血壓患者，應進行聯(lián)合降壓治療，包括藥物自由聯(lián)合或單片復方制劑（single-pillcombination，SPC），從改善治療依從性和持續(xù)性的角度可考慮優(yōu)先應用SPC（圖5）。優(yōu)先選擇一日一次的長效降壓藥物，以有效控制24h血壓。管理血壓的同時還應兼顧心率，對高血壓伴持續(xù)性心率增快的患者（靜息心率>80次/min），應考慮使用β受體阻滯劑，優(yōu)選β1受體阻滯劑如琥珀酸美托洛爾緩釋片或比索洛爾。?（二）糖尿病的藥物治療?對確診的2型糖尿病患者，在飲食管理和運動治療的同時，應及時啟動降糖藥物治療。應選擇安全、有效、能使血糖達標并維持達標的降糖藥物，二甲雙胍是大多數(shù)2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。超重和肥胖的患者可優(yōu)先考慮能減輕體重的降糖藥物。ASCVD患者、心血管病高?；颊摺⑿牧λソ呋颊吆停ɑ颍〤KD患者，治療方案中應包括能降低心腎風險的藥物，如鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（sodium-glucoseco-transporter-2inhibitor，SGLT2i）和（或）胰高糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-likepeptide-1receptoragonist，GLP-1RA）（圖6）。糖尿病合并CKD的患者需強化綜合管理，包括中等強度他汀或聯(lián)合其他降脂藥物治療。降糖藥物通常首選SGLT2i和（或）GLP-1RA。合并高血壓和蛋白尿的患者應使用一種ACEI或ARB,并將劑量上調至能耐受的最大劑量。估算腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）≥25ml·min-1·（1.73m2）-1、有蛋白尿且血鉀正常的2型糖尿病患者，可考慮使用已證實對心腎有益的非甾體類鹽皮質激素受體拮抗劑非奈利酮。?經足量口服降糖藥物聯(lián)合治療后HbA1c不能達標的患者，可開始口服藥和注射降糖藥（GLP-1RA或胰島素）的聯(lián)合治療。有高血糖癥狀（如多尿或多飲）、持續(xù)分解代謝證據(jù)（如出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降）、HbA1c（>10%）或血糖（>16.7mmol/L）水平很高的患者，應考慮盡早啟動胰島素治療。?（三）血脂異常的藥物治療?血脂異常尤其是LDL-C升高是導致ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關鍵因素。大量臨床研究反復證實，無論采取何種藥物，只要能降低血清LDL-C水平，就可穩(wěn)定、延緩甚至逆轉動脈粥樣硬化病變，并能顯著減少ASCVD的發(fā)生率、致殘率和死亡率。因此，LDL-C是降脂治療的首要干預靶點，非HDL-C可作為次要干預靶點。LDL-C降得越低，維持LDL-C低水平的時間越長，ASCVD風險下降越顯著。盡管目前尚未發(fā)現(xiàn)降LDL-C治療有明確的下限值，但各國指南仍然推薦根據(jù)個體的ASCVD風險分層來決定LDL-C的目標值（圖4）。設定目標值的好處是優(yōu)化獲益風險比、有利醫(yī)患溝通和促進治療依從性。?臨床上可供選用的降脂藥物大體上可分為2大類：（1）主要降膽固醇的藥物，包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9,PCSK9）抑制劑及其他降脂藥（膽酸螯合劑、普羅布考、血脂康、脂必泰等）。（2）主要降TG的藥物，包括貝特類、煙酸類和高純度omega-3脂肪酸。部分降脂藥物兼有降低膽固醇、降低TG和/或改善其他血脂成分的作用。對于嚴重的高脂血癥，常需多種降脂藥物聯(lián)合應用，才能獲得良好療效。?多項大規(guī)模臨床試驗結果一致顯示，他汀類藥物在ASCVD一級和二級預防中均能顯著降低心血管事件。因此，為了降脂達標，應首選他汀類藥物。一般推薦起始應用中等強度他?。山档蚅DL-C水平25%~50%），根據(jù)個體的降脂療效和耐受情況，適當調整劑量；若LDL-C不能達標，建議聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑；如LDL-C仍不達標，應加用PCSK9抑制劑。?對血清TG水平增高（≥1.7mmol/L）的患者，首先應用非藥物干預措施。TG≥2.3mmol/L者可考慮在他汀治療基礎上加用貝特類或高純度omega-3脂肪酸。對于嚴重高TG血癥患者（TG≥5.7mmol/L），為降低急性胰腺炎風險，應首先考慮使用主要降低TG的藥物（圖7）。（四）其他綜合治療?“三高”患者合并冠心病、CKD、心力衰竭等疾病時，應根據(jù)相關指南對這些疾病進行綜合性的優(yōu)化管理和治療?！叭摺惫补艿姆謱庸芾聿呗?“三高”共管需要統(tǒng)籌各方資源，健全政府主導、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制。“三高”共管上下級聯(lián)動體系的構建需要以下機構和部門的參與。因不同區(qū)域的醫(yī)療機構分布情況不同，可根據(jù)實際情況調整各機構的等級歸屬、分工和職責。通過互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)字化和信息化等手段促進各級醫(yī)療機構之間的密切協(xié)作，共同做好“三高”患者的全程管理（圖8）。此外，藥師也可參與“三高”管理，充分發(fā)揮其提供高質量藥學服務的優(yōu)勢。?1.衛(wèi)生健康行政部門：主導“三高”共管上下級聯(lián)動體系的構建，統(tǒng)籌各方資源，在有條件的前提下實現(xiàn)信息化自動整合和共享，提升疾病管理效率。督促醫(yī)療機構嚴格按照統(tǒng)一工作標準、診治規(guī)范和流程，建立“三高”診治的質控制度。建立獎勵機制和績效評價，推動“三高”共管回歸基層診治，推進上下級聯(lián)動體系的構建。?2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構：包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、家庭醫(yī)生團隊和村衛(wèi)生室等，負責“三高”患者的初步診斷和隨訪管理等。工作內容包括：（1）承擔主要篩查工作和“三高”的初步診斷，建立健康檔案，重點提高“三高”指標的達標率。（2）實施患者年度體檢，在二級及以上醫(yī)院協(xié)助下開展?？企w檢和并發(fā)癥篩查。（3）開展患者隨訪、基本治療及康復治療。（4）開展健康教育，指導患者自我健康管理，引導和推廣居民體檢和主動自測“三高”指標。?3.二級醫(yī)療衛(wèi)生機構：包括縣、區(qū)、市級轄區(qū)范圍內的二級醫(yī)院或縣域醫(yī)療中心。當區(qū)域內無三級醫(yī)療機構或二級醫(yī)療機構綜合實力較強時，也可直接承擔上級醫(yī)院部分或全部任務。具體內容為負責基層上轉的急癥和重癥患者的救治，疑難復雜病例的進一步評估和治療，完善治療方案。?4.上級醫(yī)療衛(wèi)生機構：包括轄區(qū)范圍內具有教學及科研能力的三級醫(yī)療機構或區(qū)域內無三級醫(yī)療機構前提下的綜合實力較強的二級醫(yī)療機構或區(qū)域醫(yī)療中心。負責為二級醫(yī)院和/或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行高水平?？菩约夹g指導和業(yè)務培訓，協(xié)助開展相關科研項目，并協(xié)助衛(wèi)生健康行政部門制定規(guī)范化的“三高”臨床診療路徑和流程。?“三高”共管知易行難，臨床實踐中會遇到很多問題。例如：（1）血脂異常尚未納入國家基本公共衛(wèi)生服務的慢病管理項目，成為我國心血管病防控工作中的“短板”；（2）綜合性醫(yī)院分科太細，以疾病為中心的模式不利于共病的管理；（3）國內目前缺乏統(tǒng)一的“三高”共管質控標準。然而，情況正在改變。國家已經提出要推進“三高”共管，青島等地已經推出以全科醫(yī)師為主力軍的“三高共管、三級協(xié)同”醫(yī)療服務模式，正在積累經驗?！叭摺惫补苁且曰颊邽橹行牡尼t(yī)療實踐，能節(jié)省醫(yī)療資源和費用，還將有助于遏制我國心血管病死亡率的上升勢頭。小結???“三高”并存的患者發(fā)生嚴重心血管事件的風險成倍增高，而實行“三高”共管可產生良好的健康效益和經濟效益。本共識結合我國人群的“三高”患病率、控制現(xiàn)狀和“三高”共管獲益的臨床證據(jù)，提出了符合我國國情的“三高”共管路徑、患者風險評估方法、“三高”診斷標準和管理目標值，強調早期篩查和對患者進行心血管總體風險評估，為患者選擇個體化的管理目標。