小兒泌尿外科

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疾病： 兩性畸形
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如果懷疑自己是跨性別，應(yīng)該怎么辦？如果在很長(zhǎng)的一段時(shí)間之內(nèi)，逐漸發(fā)現(xiàn)對(duì)自己的某些性征出現(xiàn)持續(xù)的不接納甚至厭惡，或者逐漸發(fā)現(xiàn)自己有點(diǎn)不能適應(yīng)目前的性別身份，甚至更希望自己以另一種身份存在的時(shí)候，需要警惕是否有性別認(rèn)同不一致方面的問題。這個(gè)時(shí)候可以通過四個(gè)步驟先深入的了解。首先第一步，通過一些權(quán)威的科普介紹或者有經(jīng)驗(yàn)的心理工作者幫助下，了解有關(guān)性別認(rèn)同和表達(dá)的多樣性，在相關(guān)信息充分了解的基礎(chǔ)上，探索適合自己的性別認(rèn)同、性別表達(dá)和性別角色。第二步，用足夠的時(shí)間評(píng)估自己不能接納自己的具體方面，比如生殖器、生理性征、乳房、面部、皮膚毛發(fā)、還是社會(huì)性別等，列舉出其中最不能接納的三個(gè)方面。第三步，對(duì)于最不能接納的方面，了解可行的轉(zhuǎn)變選項(xiàng)，包括化妝、服裝、發(fā)飾、以及醫(yī)療項(xiàng)目等，比較各種選項(xiàng)的效果有點(diǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)，選擇目前自己能夠接受而且可行的項(xiàng)目，如果選擇醫(yī)療項(xiàng)目，了解相關(guān)規(guī)范醫(yī)療資源的信息，對(duì)將來樹立起信心。第四步，其實(shí)有條件的話應(yīng)該是第一步，但是可能對(duì)大多數(shù)孩子來說也是最難走的一步，所以通常都會(huì)放在最后走，就是坦誠(chéng)、詳盡、有準(zhǔn)備、有策略的向父母透露自己的情況，因?yàn)楦改傅睦斫庵苯雨P(guān)系到跨性別者的心理健康和后續(xù)醫(yī)療。但是父母的理解需要過程，不要奢望通過一兩次的溝通就能夠達(dá)到效果，應(yīng)理解父母的心情，給與父母足夠的時(shí)間去認(rèn)識(shí)、了解跨性別，體會(huì)孩子所經(jīng)歷的焦慮。必要時(shí)，可以求助于跨性別醫(yī)生或心理工作者，給與權(quán)威的科普與宣教。
性發(fā)育異常分類與診斷流程專家共識(shí) 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì) 生育力保護(hù)分會(huì) 生殖內(nèi)分泌生育保護(hù)學(xué)組性發(fā)育異常（Disordersofsexdevelopment，DSD）是一種先天性異常，表現(xiàn)為性染色體、性腺或性激素性別的不一致[1]。因DSD就診婦產(chǎn)科的患者，社會(huì)性別均為女性。DSD的發(fā)生率為新生兒的?1/4,500～5,000，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多端，對(duì)于不熟悉DSD的臨床醫(yī)生而言往往難以診斷和治療[2]。人類的性別通常是由性染色體決定的，性染色體決定性腺性別，性腺的性質(zhì)決定內(nèi)外生殖器官的表型。但DSD患者可能存在不同形式的性染色體異常、性腺發(fā)育異常以及性激素合成和功能的障礙，形成三個(gè)層次的性別不匹配，即性腺性別與性染色體不匹配、內(nèi)外生殖器官發(fā)育與性腺性別不匹配、以及性激素水平與性腺性別的不匹配。為了使廣大臨床醫(yī)生，尤其是婦產(chǎn)科醫(yī)生，能正確認(rèn)識(shí)DSD、發(fā)現(xiàn)臨床診治線索、歸類DSD，并最終確定DSD病因、提供恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，特制定本共識(shí)，推薦適合于國(guó)內(nèi)的DSD分類與診斷流程。一、DSD的分類長(zhǎng)期以來，對(duì)此類疾病的診斷分類及命名一直難以統(tǒng)一，常以性腺的性質(zhì)作為分類標(biāo)準(zhǔn)，將性染色體或性腺與表型不相符的稱為“假兩性畸形”。2005年在美國(guó)芝加哥國(guó)際會(huì)議上發(fā)布了DSD診治共識(shí)，摒棄了既往“間性”、“兩性人”的稱謂，減少了歧視含義，也廢除了“性反轉(zhuǎn)”“XX男性”“XY女性”等詞匯。進(jìn)而將DSD按照染色體核型的不同分為性染色體核型異常DSD、46,XYDSD（主要與睪丸分化發(fā)育異常及雄激素合成、作用障礙有關(guān)）和46,XXDSD（主要與卵巢發(fā)育障礙、雄激素過多等有關(guān)）三大類[1]（表1），這一命名與分類方法有利于在未明確診斷時(shí)給臨床醫(yī)師提供診療方向，是目前國(guó)際上認(rèn)同度最高的分類法。此分類法大的分類較簡(jiǎn)單，但46,XYDSD和46,XXDSD兩類中重復(fù)疾病種類較多，僅僅是染色體不同；另外其他類型，如46,XXDSD中MRKH綜合征和泄殖腔發(fā)育異常等疾病屬于生殖道發(fā)育異常，是否屬于DSD尚有待商榷。表1.2005年芝加哥性發(fā)育異常診治共識(shí)推薦的分類法[1,3-5]（一）性染色體異常DSD45,X（特納綜合征和變異）47,XXY（Klinefelter綜合征和變異）45,X/46,XY（混合性性腺發(fā)育不全，卵睪性DSD）46,XX/46,XY（嵌合體，卵睪性DSD）（二）46,XYDSD性腺（睪丸）發(fā)育異常：?(1)?完全型性腺發(fā)育不全(Swyer綜合征)(2)?部分型性腺發(fā)育不良(3)?性腺退化(4)?卵睪性DSD雄激素合成或作用障礙：?(1)?雄激素生物合成缺陷a.?LH受體突變（LHCGR）（如Leydig細(xì)胞發(fā)育不全或無發(fā)育）b.?Smith-Lemli-Opitz綜合征（DHCR7）c.?先天性磷脂增生（StAR突變）d.?膽固醇側(cè)鏈裂解酶突變（CYP11A1）e.?3β羥基類固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）f.?17羥基類固醇脫氫酶缺乏（HSD17B3）g.?5α還原酶2缺乏（SRD5A2）(2)?雄激素作用缺陷（AR）a.??完全型雄激素不敏感綜合征（CAIS）b.??部分型雄激素不敏感綜合征（PAIS）其他類別：?(1)?綜合征相關(guān)的男性生殖道發(fā)育異常（如泄殖腔異常，Robinow綜合征，Aarskog綜合征，手-足-生殖器綜合征，腘翼狀贅肉綜合征）(2)?持續(xù)性苗勒管綜合征（AMH，AMHR2）(3)?睪丸退化綜合征(4)?與激素缺陷無關(guān)的（孤立的）尿道下裂（CX或f6）；(5)?先天性低促性腺激素性性腺功能減退(6)?隱睪癥（INSL3，GREAT）(7)?環(huán)境影響（三）46,XXDSD性腺（卵巢）發(fā)育障礙：(1)?卵睪性DSD；(2)?睪丸性DSD（如SRY+，重復(fù)SOX9，RSP01）(3)?性腺發(fā)育不全雄激素過多：?(1)?胎兒腎上腺a.?21-羥化酶缺乏（CYP21A2）b.?11β-羥化酶缺乏（CYP11B1）c.?3β-羥基類固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）d.?細(xì)胞色素P450氧化還原酶缺乏（POR）e.?糖皮質(zhì)激素受體突變(2)?胎兒胎盤a.?芳香化酶缺乏（CYP19）b.?細(xì)胞色素P450氧化還原酶缺乏(POR)；(3)?母體a.?男性化腫瘤（如黃體瘤）b.?外源性雄激素藥物其他類別(1)?綜合征相關(guān)（如泄殖腔異常）(2)?陰道閉鎖（MRKH綜合征）；(3)?MURCS(苗勒管，腎，頸胸部軀體異常)，其他綜合征(4)?子宮異常（如MODY5）(5)?陰唇粘連?北京協(xié)和醫(yī)院葛秦生教授總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)與基礎(chǔ)研究，于1994年提出根據(jù)性發(fā)育過程中三個(gè)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)：性染色體、性腺和性激素作為分類的基礎(chǔ)，將此類復(fù)雜疾病按病因分為三大類的方法[6]（表2），相比之下，我們認(rèn)為葛氏分類法更簡(jiǎn)單、更實(shí)用、更方便，邏輯性也更強(qiáng)，推薦國(guó)內(nèi)同行使用。葛氏分類法第一次徹底地拋棄了“假兩性畸形”的混亂概念，根據(jù)疾病病因進(jìn)行分類，并可據(jù)此進(jìn)行相關(guān)病因的基礎(chǔ)研究，避免了資源浪費(fèi)，相比芝加哥共識(shí)，這一觀念提前了10多年。1975年～2018年間，北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌組共收集了臨床所見各種DSD病例近千例，按此分類法均可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行分類，在實(shí)際應(yīng)用中證明了此分類法條理清晰，簡(jiǎn)單明了，易于掌握，便于正確診斷和處理。葛氏分類法是一開放的分類法，雖未包括所有罕見類型，但亦不外乎這三個(gè)層次。表2?北京協(xié)和醫(yī)院葛秦生性發(fā)育異常分類（一）性染色體異常：包括性染色體數(shù)與結(jié)構(gòu)異常1.?特納綜合征2.XO/XY性腺發(fā)育不全3.超雌（47,XXX等）4.真兩性畸形（嵌合型性染色體）5.曲細(xì)精管發(fā)育不良（Klinefelter）綜合征（二）性腺發(fā)育異常1.XX單純性腺發(fā)育不全2.XY單純性腺發(fā)育不全（完全型與部分型）3.真兩性畸形（46,XX或46,XY）4.睪丸退化（三）性激素量與功能異常1.雄激素過多1)?先天性腎上腺皮質(zhì)增生a.?21-羥化酶缺乏（CYP21A2）b.?11β-羥化酶缺乏（CYP11B1）c.?3β-羥基類固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）d.?細(xì)胞色素P450氧化還原酶缺乏(POR)2)?芳香化酶缺乏（CYP19）?3)?早孕期外源性雄激素過多4)?孕母男性化腫瘤（如黃體瘤）2.雄激素缺乏（合成酶缺乏）1)?17α-羥化酶缺乏（完全型與部分型）2)?5α-還原酶缺乏3)?Leydig細(xì)胞發(fā)育不全4)?類脂性先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（StAR突變）5)?膽固醇側(cè)鏈裂解酶缺乏（CYP11A1）3.?雄激素功能異常（雄激素不敏感綜合征）1)?完全型2)?部分型二、DSD的診斷流程臨床上遇到下列情況：原發(fā)閉經(jīng)、身高過矮或過高、第二性征不發(fā)育、外生殖器性別不清和特殊的軀體特征等，要考慮DSD存在的可能，需通過以下流程，進(jìn)行診斷與鑒別診斷。（一）病史詢問圍繞患者的主訴,仔細(xì)了解現(xiàn)病史、孕期用藥史及家族史，特別是詢問外生殖器、乳房、身高的變化歷史，以及有無高血壓病史。外生殖器出生后就發(fā)現(xiàn)異常，以后未再進(jìn)展，常見于胚胎期的雄激素異常，如睪丸退化、孕早期使用大劑量雄激素等；出生后發(fā)現(xiàn)異常，以后又加重，提示出生后性腺仍有功能，常見于21-羥化酶缺乏導(dǎo)致的先天性腎上腺皮質(zhì)增生（Congenital?adrenalhyperplasia，CAH）、部分型雄激素不敏感綜合征（Androgeninsensitivitysyndrome,AIS）、真兩性畸形(或卵巢-睪丸型DSD)等。青春期后有自動(dòng)乳房發(fā)育，提示有內(nèi)源性雌激素作用；如是用藥后發(fā)育或乳房整形，病因等同于無發(fā)育；乳房無發(fā)育，提示缺乏內(nèi)源性雌激素作用，常見于性腺發(fā)育不全；乳房有發(fā)育、但乳頭發(fā)育不良，常見于AIS。身高從小一直偏矮見于Turner綜合征；較同齡人先高后矮、合并有男性化表現(xiàn)的性早熟常提示21-羥化酶缺乏CAH。身高明顯超過同齡人者合并乳房不發(fā)育，提示缺乏雌激素作用，常見于性腺發(fā)育不全或超雌。孕早期服用含有雄激素作用的藥物或母體分泌雄激素腫瘤，可導(dǎo)致出生后外生殖器異常，如陰蒂長(zhǎng)大、后聯(lián)合融合，但出生以后不會(huì)再進(jìn)展發(fā)育。有些DSD種類有遺傳家族史，如CAH為常染色體隱性遺傳病，而AIS為X-連鎖隱性遺傳病，常見于母系家族。（二）體格檢查要注意觀察身高、膚色、喉結(jié)、嗓音，以及全身的特殊體征，并注意外陰陰蒂大小、后聯(lián)合高低、性腺部位和盆腔檢查。檢查有無血壓升高，CAH中的11-羥化酶缺乏、17-羥化酶缺乏均可有嚴(yán)重的高血壓，但患者及家屬可能從未發(fā)現(xiàn)或重視。如身高低于150cm，高度懷疑特納綜合征或常見的21-羥化酶缺乏CAH可能；而身高過高提示患者有男性XY染色體或多個(gè)X染色體（如超雌）存在的可能。特納綜合征患者常伴有面部多痣、頸蹼、肘外翻等特殊體征。而21-羥化酶缺乏CAH常有膚色深、嗓音低沉、新出現(xiàn)喉結(jié)、陰蒂肥大等。注意腋毛、陰毛的發(fā)育，沒有陰腋毛提示缺乏雄激素作用；陰腋毛過多則提示雄激素過高或作用過強(qiáng)。陰蒂增大、后聯(lián)合融合提示雄激素作用過強(qiáng)、較久。檢查腹股溝或大陰唇內(nèi)是否可觸及包塊，如是性腺則為睪丸或卵睪，卵巢不會(huì)下降到此。注意檢查有無陰道、盲端陰道、有無宮頸、子宮。（三）輔助檢查1.?生殖激素測(cè)定DSD患者通常都需要檢測(cè)生殖激素六項(xiàng)，包括黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）。首先可以根據(jù)促性腺激素（LH、FSH）的水平區(qū)分出促性腺激素升高、正常以及降低三種類型。常見的DSD以促性腺激素升高和促性腺激素水平正常為主。雄激素是影響外生殖器分化的主要激素，雄激素主要包括T、雄烯二酮（A）、硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）、雙氫睪酮（DHT）等。孕酮水平持續(xù)升高（任何時(shí)間點(diǎn)測(cè)定P均超過排卵后的水平?3ng/ml），排除常見的懷孕、妊娠產(chǎn)物殘留、排卵等病因后被稱為高孕激素血癥，則是懷疑CAH的重要線索，可通過檢測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、17-羥孕酮（17OHP）加以驗(yàn)證。涉及CAH相關(guān)的其他代謝酶缺乏，可通過質(zhì)譜法檢測(cè)的類固醇激素譜對(duì)比腎上腺類固醇激素合成途徑，推斷酶缺乏的部位。對(duì)于青春期前的患者，人絨毛膜促性腺激素（hCG)和尿促性腺激素（hMG）刺激試驗(yàn)對(duì)于評(píng)估性腺的功能很有必要。鑒別腎上腺來源的高雄激素血癥，有時(shí)會(huì)采用地塞米松抑制試驗(yàn)進(jìn)行鑒別診斷。2.?血清電解質(zhì)檢查包括K+、Na+、Cl-測(cè)定。CAH患者中，失鹽型21-羥化酶缺乏可有高血K+、伴低Na+、低Cl-；而17-或11-羥化酶缺乏患者可有高血Na+、低血K+。3.?影像學(xué)檢查最常用的是盆腔超聲檢查，未婚的經(jīng)直腸超聲較經(jīng)腹超聲好，了解子宮及性腺的結(jié)構(gòu)和位置，必要時(shí)腹股溝區(qū)B超，及腎臟及腎上腺B超。但受限于子宮較小以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足，可能存在誤報(bào)（超聲報(bào)告有子宮而實(shí)際無子宮、報(bào)卵巢組織實(shí)際可能是睪丸組織等）和漏報(bào)（超聲報(bào)告未見子宮而實(shí)際上有小子宮、未見到性腺組織等）的可能，還需結(jié)合其他臨床信息綜合判斷。MRI?對(duì)DSD患者腎上腺增生與生殖器官的特異性及靈敏度均較高，其中子宮在93％左右，陰道在95％，陰莖在100％，睪丸在88％，卵巢在74％[7]，但對(duì)于排除腹腔內(nèi)性腺仍然不是絕對(duì)可靠[8]。有無子宮取決于胚胎發(fā)育早期有無睪丸分泌的抗苗勒管激素（Anti-mullerian?hormone,?AMH），對(duì)于缺乏AMH的DSD個(gè)體，絕大多數(shù)是會(huì)有子宮的，即使檢查時(shí)偏小，多數(shù)是缺乏性激素所致，具有后天發(fā)育的潛能，所以對(duì)疾病的病因確認(rèn)才能保證不錯(cuò)誤切除患者有生育潛能的器官，而且不漏掉可能惡變的器官，這也是DSD疾病明確病因和正確分類的重要性所在。4.?染色體核型及基因檢測(cè)染色體核型的檢測(cè)對(duì)于DSD的診斷至關(guān)重要，臨床常用的方法是染色體G帶顯色法，不僅可以檢測(cè)染色體數(shù)目上的變化，而且可以觀察到缺失、重復(fù)、倒位、異位等結(jié)構(gòu)上的異常。染色體的檢測(cè)結(jié)果不僅與診斷歸類密切相關(guān)，更重要的是識(shí)別含Y染色體成分的患者，按女性生活需要進(jìn)行性腺切除以預(yù)防腫瘤的發(fā)生[9]，關(guān)乎治療決策和預(yù)后。值得注意的是，少數(shù)病例的核型檢測(cè)雖然沒有Y染色體，但存在標(biāo)記染色體成分，需要進(jìn)一步行SRY基因的檢測(cè)，如SRY（sex-determiningregionofY-chromosome,Y染色體性別決定區(qū)）基因陽性，應(yīng)按含Y染色體成分處理[10]。隨著基因檢測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展和對(duì)DSD作為公共衛(wèi)生問題的認(rèn)識(shí)提高，在過去10年中對(duì)DSD分子水平的病因認(rèn)識(shí)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。對(duì)DSD患者進(jìn)行相關(guān)病因基因的檢測(cè)，為確定病因、鑒別診斷、改善預(yù)后和遺傳咨詢提供了條件[11-13]。但由于DSD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前的基因檢測(cè)技術(shù)并不能全部發(fā)現(xiàn)其基因突變，故其在臨床的應(yīng)用與價(jià)值尚需進(jìn)一步的探索與研究，應(yīng)在專業(yè)人士的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床診斷、有目的地開展與應(yīng)用。5.手術(shù)探查對(duì)診斷不清楚、或懷疑真兩性畸形診斷、有手術(shù)探查指征的DSD患者，手術(shù)探查對(duì)明確診斷、去除病灶、評(píng)估生殖預(yù)后有重要的意義[14]。真兩性畸形的確診，除個(gè)體有男女兩性的臨床表現(xiàn)外，還必須術(shù)中在一個(gè)個(gè)體中同時(shí)發(fā)現(xiàn)有睪丸和卵巢組織的存在、并且在活檢或組織切除的病理切片中能同時(shí)見到卵泡和曲細(xì)精管?！竟沧R(shí)要點(diǎn)】??DSD的診斷從癥狀、體征入手，結(jié)合影像學(xué)、激素水平和染色體、基因等輔助檢查手段，絕大多數(shù)都可明確病因診斷、正確歸類（見圖）。?Gn：促性腺激素；FHA：功能性下丘腦性閉經(jīng)；CGD：完全型性腺發(fā)育不全；POI：早發(fā)性卵巢功能不足；17OHP：17-羥孕酮；P：孕酮；ACTH：促皮質(zhì)激素；CAH：先天性腎上腺皮質(zhì)增生；21OHD：21-羥化酶缺乏；11OHD：11-羥化酶缺乏；AIS：雄激素不敏感綜合征；46,XX、46XY：染色體結(jié)果。??對(duì)于含有Y染色體或Y染色體成分的DSD患者，按女性生活的切除性腺是必要和重要的處理，理論上有子宮的盡量保留子宮，經(jīng)規(guī)范的治療后可有月經(jīng)，且通過輔助生育技術(shù)可實(shí)現(xiàn)生育。??北京協(xié)和醫(yī)院葛氏分類法，經(jīng)過多年臨床驗(yàn)證，簡(jiǎn)潔實(shí)用，適于推廣，同時(shí)也具有開放性，新發(fā)現(xiàn)或罕見的病種也可歸入不同層次的類別中。參考文獻(xiàn)省略