西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（東院區(qū)）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 子宮內(nèi)膜癌
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子宮內(nèi)膜癌管理進(jìn)展——癌前病變管理近期，國(guó)際知名期刊《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）發(fā)表了一篇最新綜述，系統(tǒng)闡述了子宮內(nèi)膜癌的管理進(jìn)展，重點(diǎn)介紹了高危人群、分子分型和現(xiàn)代治療策略，并分享子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)、種族差異及癌前病變的管理。一、前言女性一生中患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為3.1%，患者5年總生存率為81%?；颊咧形辉\斷年齡為64歲，幸運(yùn)的是，由于絕經(jīng)后出血等早期癥狀，該病通常局限于子宮內(nèi)時(shí)可以被發(fā)現(xiàn)。若為局限性疾病且經(jīng)手術(shù)切除，5年生存率可達(dá)95%；而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的5年生存率僅為18%。子宮內(nèi)膜癌的主要治療方式為手術(shù)、放療和藥物治療。近年來(lái)，藥物治療方面取得了顯著進(jìn)展，尤其是免疫療法對(duì)治療建議產(chǎn)生了重大影響，同時(shí)對(duì)腫瘤分子特征和靶向治療反應(yīng)的理解也使我們能夠?yàn)榛颊咛峁└鼮楹线m的治療方案。本文將回顧子宮內(nèi)膜癌的最新治療進(jìn)展，重點(diǎn)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)人群、分子分型和現(xiàn)代治療策略。二、流行病學(xué)現(xiàn)狀子宮內(nèi)膜癌是女性第4大常見(jiàn)癌癥（僅次于乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌），也是女性第6大癌癥死因。在50歲以上且保留子宮的人群中，它是第二常見(jiàn)惡性腫瘤。盡管對(duì)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、分子亞型和治療選擇的了解取得了進(jìn)展，但其發(fā)病率在美國(guó)和全球范圍內(nèi)仍在上升。據(jù)估計(jì)，每年有超過(guò)40萬(wàn)例病例發(fā)生，其中北美、歐洲、密克羅尼西亞/波利尼西亞和澳大利亞/新西蘭的發(fā)病率最高。日本、菲律賓、白俄羅斯、新加坡、哥斯達(dá)黎加和新西蘭等國(guó)家經(jīng)歷了快速的社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，其子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率顯著上升。過(guò)去20年中，所有年齡段的發(fā)病率升高了多達(dá)20倍，該病在歐洲和北美比低收入國(guó)家更為突出。這些國(guó)家和全球趨勢(shì)的原因是多方面的，尚未完全了解。超過(guò)80%的子宮內(nèi)膜癌與雌激素受體陽(yáng)性相關(guān)，與肥胖、不孕、晚絕經(jīng)、早初潮和絕經(jīng)后雌激素補(bǔ)充等雌激素相關(guān)危險(xiǎn)因素有關(guān)。生育率和生殖因素的變化，如妊娠減少和不孕，在某些經(jīng)歷了社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的國(guó)家可能促成了子宮內(nèi)膜癌的快速增長(zhǎng)。此外，肥胖在全球范圍內(nèi)增加，可能促成了這一趨勢(shì)。其他需要考慮的因素包括圍絕經(jīng)期激素使用的改變、糖尿病的增加、吸煙率的下降、避孕模式的變化以及子宮切除率的變化。三、種族和民族差異的影響在美國(guó)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率和死亡率存在顯著的種族差異。與白人相比，非裔子宮內(nèi)膜癌的患病率和死亡率更高。盡管早期報(bào)告顯示非裔子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率較低，但子宮切除率的差異可能混淆了這一觀察結(jié)果。在對(duì)子宮切除率進(jìn)行校正后，大多數(shù)種族差異得以減弱，自二十一世紀(jì)初以來(lái)，非裔的總發(fā)病率一直較高。此外，自2005年以來(lái)，美國(guó)非裔患者中子宮癌死亡的人數(shù)已超過(guò)卵巢癌死亡人數(shù)。關(guān)于子宮內(nèi)膜癌結(jié)局種族差異的絕大多數(shù)研究數(shù)據(jù)來(lái)自美國(guó)，而來(lái)自非洲、加勒比和歐洲國(guó)家的數(shù)據(jù)資源有限。然而，來(lái)自英格蘭和威爾士的最新數(shù)據(jù)同樣顯示，與其他族裔相比，非裔的子宮癌患者死亡率更高。數(shù)據(jù)始終顯示，非裔患者子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)和死亡率更高。生存差異的原因是多方面的。非裔中高風(fēng)險(xiǎn)組織學(xué)亞型的比例較高，尤其是非子宮內(nèi)膜樣癌（包括漿液性癌和癌肉瘤）在非裔患者中更為常見(jiàn)。然而，無(wú)論分期或組織學(xué)亞型如何，非裔的5年相對(duì)生存率顯著較低，這提示生存差異可能與生物學(xué)和/或醫(yī)療相關(guān)因素有關(guān)。例如，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，非裔和白人子宮內(nèi)膜癌患者的微生物譜存在差異，非裔患者腫瘤中的微生物多樣性更高，且具有獨(dú)特的微生物譜。腫瘤分型研究人員將子宮內(nèi)膜癌分為四種不同的分子亞型：DNA聚合酶ε（POLE，超突變）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI，高突變）、低拷貝數(shù)和高拷貝數(shù)。低拷貝數(shù)組通常描述為無(wú)特定分子譜（NSMP），而高拷貝數(shù)組通常根據(jù)p53蛋白的存在與否，被劃分為T(mén)P53異常。盡管腫瘤分型研究在分子數(shù)據(jù)方面非常豐富，但在種族定義和報(bào)告方面往往存在局限性。四、癌前病變的管理子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（EIN）是子宮內(nèi)膜的癌前病變。EIN定義為伴有異型性的增生，取代了之前將增生分為四類(lèi)（簡(jiǎn)單或復(fù)雜、伴或不伴異型性）的分類(lèi)系統(tǒng)。在這些類(lèi)別中，子宮內(nèi)膜癌的并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)差異很大，從簡(jiǎn)單增生的1%到復(fù)雜增生伴異型性的43%。子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)展是從無(wú)異型性增生到伴異型性增生再到癌的逐步過(guò)程。認(rèn)為無(wú)對(duì)抗的雌激素信號(hào)在EIN的發(fā)生及其進(jìn)展為子宮內(nèi)膜樣癌的過(guò)程中起驅(qū)動(dòng)作用。1、手術(shù)手術(shù)是EIN的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，根據(jù)絕經(jīng)狀態(tài)考慮是否進(jìn)行雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。這一建議主要基于GOG167前瞻性隊(duì)列研究。該研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前診斷非典型增生的女性中，有42.7%同時(shí)存在癌。然而，隨著肥胖流行的加劇，尤其是在年輕人中，以及更高的晚育率，對(duì)保留生育功能治療的選擇越來(lái)越關(guān)注。此外，隨著人口老齡化和合并癥的增加，更多患者可能無(wú)法接受手術(shù)，需要替代的非手術(shù)治療方案。最后，一些患者可能因各種原因不同意接受子宮切除術(shù)，更傾向于非手術(shù)治療。2、孕激素治療孕激素可誘導(dǎo)細(xì)胞分化，是治療EIN的活性激素干預(yù)手段。由于選擇非手術(shù)治療的患者相對(duì)較少，臨床管理指南中孕激素藥物的劑量和方案尚未標(biāo)準(zhǔn)化。關(guān)于EIN的非激素治療數(shù)據(jù)有時(shí)難以解讀，因?yàn)镋IN和1級(jí)子宮內(nèi)膜癌通常被一起納入分析，使得難以明確EIN患者的具體預(yù)期緩解率。一項(xiàng)回顧性人群隊(duì)列研究評(píng)估了50例45歲以下的EIN或1級(jí)子宮內(nèi)膜癌患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)6個(gè)月的孕激素治療后，58%的患者疾病持續(xù)存在，僅23%的患者在最后一次隨訪（中位23個(gè)月）時(shí)病情完全緩解。值得注意的是，在接受子宮切除術(shù)的患者中，絕大多數(shù)患有局限在子宮內(nèi)膜的低風(fēng)險(xiǎn)疾病（復(fù)雜性非典型增生或1級(jí)子宮內(nèi)膜癌），這表明在不惡化腫瘤學(xué)結(jié)局的情況下，有可能通過(guò)藥物而非手術(shù)治療。這與更大規(guī)模的子宮內(nèi)膜癌患者人群的數(shù)據(jù)一致，顯示對(duì)于某些女性，早期、低級(jí)別子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療是安全有效的。一項(xiàng)針對(duì)孕激素治療EIN的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，86%的患者實(shí)現(xiàn)完全緩解，16%的緩解者最終復(fù)發(fā)。體重指數(shù)＜35的絕經(jīng)前EIN患者與接受孕激素治療的更高緩解率相關(guān)。在子宮內(nèi)膜癌患者中，體重指數(shù)＜25、維持治療和妊娠均與長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)局改善相關(guān)。EIN的非手術(shù)治療選擇包括孕激素治療，即左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器、口服孕激素、肌內(nèi)注射或陰道用孕激素。醋酸甲羥孕酮是治療EIN的首選口服孕激素，劑量為80mgbid；之前關(guān)于更高劑量孕激素的研究未顯示益處。口服孕激素的副作用包括體重增加、腹脹、惡心和靜脈血栓栓塞。由于這些副作用以及對(duì)每日服藥方案的依從性問(wèn)題，含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器已成為EIN非手術(shù)治療的首選。在一項(xiàng)對(duì)超過(guò)300例非典型增生患者的研究中，宮內(nèi)節(jié)育器治療患者的緩解率（95%）高于口服孕激素治療患者（84%）。最近一項(xiàng)針對(duì)57例子宮內(nèi)膜癌和非典型增生患者的前瞻性2期研究顯示，宮內(nèi)節(jié)育器治療的緩解率達(dá)91%，5.5%的患者出現(xiàn)進(jìn)展?？傮w而言，9.5%的患者在初始緩解后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此，選擇保守治療的患者需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)，通常每3~6個(gè)月進(jìn)行一次子宮內(nèi)膜活檢，持續(xù)一到兩年。對(duì)孕激素治療的緩解預(yù)計(jì)在開(kāi)始治療后的6~12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，因此在3個(gè)月活檢時(shí)未見(jiàn)緩解并不罕見(jiàn)。在完成生育后，建議進(jìn)行手術(shù)，即完成子宮切除術(shù)，根據(jù)情況可選擇是否進(jìn)行雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。3、新療法的探索由于孕激素治療的緩解率低于100%，需要探索新療法以改善這些病變的治療效果。二甲雙胍是一種潛在策略，它具有抗增殖作用，并能增強(qiáng)子宮內(nèi)膜對(duì)孕激素的敏感性。一項(xiàng)初步研究將EIN患者隨機(jī)分為二甲雙胍聯(lián)合醋酸甲羥孕酮組、醋酸甲羥孕酮單藥治療組。聯(lián)合治療組的緩解率更高（75%vs.25%），非緩解者更少（25%vs.50%）；然而，結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是因?yàn)闃颖玖啃。▋H16例患者）。最近的體外和體內(nèi)證據(jù)顯示，二甲雙胍和孕激素聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，添加二甲雙胍對(duì)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的抑制作用大于單用二甲雙胍或孕激素。多項(xiàng)綜述表明，二甲雙胍可能有助于提高EIN對(duì)孕激素的緩解率，但數(shù)據(jù)并不一致。
子宮內(nèi)膜癌需要選擇微創(chuàng)手術(shù)嗎？這個(gè)話題是蛇年我一直想談的話題，又因?yàn)楹椭改嫌胁煌目捶ǘ艞?；然，又因?yàn)榭吹接谢颊吣弥鴇eepseek查治療方案與醫(yī)生溝通的新聞，讓我再次想談這個(gè)話題子宮內(nèi)膜癌因?yàn)樗缙诰蜁?huì)有癥狀，而且病灶被厚厚的子宮肌層所包裹，因此大多數(shù)的子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后很好。但它又是一個(gè)特殊的婦科惡性腫瘤，對(duì)于它的治療方案來(lái)說(shuō)，手術(shù)的地位是很高的，即使是晚期患者，手術(shù)的必要性仍然存在意義在我的工作記憶中，那個(gè)年代沒(méi)有腹腔鏡，所有的手術(shù)都是開(kāi)腹手術(shù)；也沒(méi)有談四級(jí)手術(shù)占比、腔鏡手術(shù)占比。那個(gè)時(shí)候很少會(huì)看到子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生陰道殘端的復(fù)發(fā)然而現(xiàn)在，即使在這幾年來(lái)找我就診的新患者越來(lái)越少的情況下（一方面是因?yàn)槲液歪t(yī)院打官司的原因，另一方面可能是因?yàn)獒t(yī)院最近設(shè)了高級(jí)專(zhuān)家門(mén)診，這樣的病人更多的會(huì)去花更多的掛號(hào)費(fèi)去找高級(jí)專(zhuān)家），我仍然會(huì)看到找我咨詢(xún)或就診的早期子宮內(nèi)膜癌腔鏡治療后復(fù)發(fā)的患者，這些患者是讓我感到痛心的，因?yàn)楹罄m(xù)未得到及時(shí)準(zhǔn)確治療又會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移等問(wèn)題，治療花費(fèi)很多、很棘手、患者的身體和心理都受到嚴(yán)重的傷害我反思這些患者的病情和指南的情況：對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療，指南推薦腔鏡手術(shù)。那么選擇腔鏡手術(shù)就應(yīng)該沒(méi)有錯(cuò)。那為什么患者會(huì)出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的腔鏡后復(fù)發(fā)呢？是因?yàn)榛颊叩幕蚍中皖?lèi)型比較嚴(yán)重嗎？也就是醫(yī)生們最常說(shuō)的那句：患者的基因決定了患者的治療效果。是這樣的嗎？這個(gè)可能性不能說(shuō)沒(méi)有，有些基因類(lèi)型很糟糕的患者、病理類(lèi)型很不好的患者，確實(shí)是治療效果很差。但，我今天門(mén)診時(shí)看著那位復(fù)發(fā)的患者W，聽(tīng)著她說(shuō)的開(kāi)心的話：我要努力到5年了[可愛(ài)]確實(shí)為她開(kāi)心。她是在上海某知名大醫(yī)院做的腔鏡手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)的指南書(shū)式的治療方法，術(shù)后診斷為早期，不需要補(bǔ)充手術(shù)。但術(shù)后2年發(fā)生了陰道殘端的復(fù)發(fā)。她就診到我這里，本著對(duì)子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)重要性，我立刻給她安排了手術(shù)切除了復(fù)發(fā)灶，然后進(jìn)行了基因檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果很不好，幾個(gè)高?；蛲蛔儭＿@似乎也能解釋了為什么早期子宮內(nèi)膜癌陰道殘端復(fù)發(fā)了。我和她家屬溝通告知了預(yù)后差，建議結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果、根據(jù)指南推薦，給予聯(lián)合化療+免疫+靶向治療。因?yàn)槌岁幍罋埗说妮^大病灶外，陰道里散布著小病灶，手術(shù)切除了全陰道，放療科醫(yī)生不建議做放療（淋巴結(jié)是沒(méi)有轉(zhuǎn)移的）。不知道是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因還是其它原因，患者拒絕了靶向和免疫治療。這樣及時(shí)的手術(shù)+化療后就沒(méi)有其它治療了。我戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的擔(dān)心她的復(fù)發(fā)，卻是快3年了，病人沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)。這是不是可以反推：手術(shù)是她沒(méi)有再?gòu)?fù)發(fā)的最重要的原因，那么她的復(fù)發(fā)也就可能與前一次的手術(shù)有關(guān)呢？！前一次的手術(shù)和過(guò)去的時(shí)代不同的就是手術(shù)的途徑不同，一個(gè)是開(kāi)腹，一個(gè)是腔鏡。那么問(wèn)題就又來(lái)了：這會(huì)不會(huì)手術(shù)不是主任親自做的造成的呢？！另外一個(gè)病人，她是請(qǐng)了上海專(zhuān)家去她當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)的，手術(shù)后也是出現(xiàn)了陰道殘端的復(fù)發(fā)。因?yàn)樾湃吻按问中g(shù)，她就診時(shí)我們按指南給予放療，也因?yàn)榛虻耐蛔?，病情一直進(jìn)展，出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移……我覺(jué)得一直是在追著腫瘤治療卻效果甚微，也因?yàn)榉暖熀蟆⒒蛲蛔?、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等等原因開(kāi)始不敢建議手術(shù)，而在病情無(wú)法控制的情況下和患者家溝通后我們給患者再次做了陰道殘端的手術(shù)切除，術(shù)后繼續(xù)配合靶向+免疫治療，肝肺部位的病灶也得到了有效的控制同樣的情況發(fā)生，明確的是能外出開(kāi)飛刀的專(zhuān)家手術(shù)仍然出現(xiàn)腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后的殘端病灶出現(xiàn)。二月份一個(gè)70歲的老年患者又是一個(gè)專(zhuān)家級(jí)醫(yī)生做了腔鏡手術(shù)，一個(gè)月不到也發(fā)生了殘端周?chē)≡?；而現(xiàn)在仍然有一例老年患者外院腔鏡后陰道殘端復(fù)發(fā)做了放療，局部病灶沒(méi)有了、肝轉(zhuǎn)移病灶卻無(wú)法有效控制的患者很是頭疼……這就讓我越來(lái)越抵觸子宮內(nèi)膜癌的微創(chuàng)治療。沒(méi)有話語(yǔ)權(quán)的我還是提醒一下大家，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌真的有必要去做腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)嗎？！雖然開(kāi)腹手術(shù)刀口大一些，但復(fù)發(fā)率低了、手術(shù)費(fèi)也少了、不復(fù)發(fā)的話后續(xù)治療費(fèi)用也少啊，難道病人真的很需要把一個(gè)切口分成幾個(gè)小切口而冒這么大的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題嗎？腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是真的有利于患者嗎？另外就是如何去規(guī)范和評(píng)估醫(yī)生的腔鏡技術(shù)，如何減少腔鏡手術(shù)后的局部病灶的復(fù)發(fā)，這很重要。也請(qǐng)制定中國(guó)治療方案的權(quán)威人士去慎重制定出中國(guó)特色的治療方案吧
2025V1版 NCCN子宮內(nèi)膜癌指南更新解讀四、不全手術(shù)分期后的治療不全手術(shù)分期指手術(shù)范圍不足并可能存在高危因素，如深肌層浸潤(rùn)或子宮頸侵犯等。先行影像學(xué)檢查評(píng)估，具體處理方法如下：影像學(xué)檢查陰性的：（1）ⅠA期/G1～G2級(jí)/肌層浸潤(rùn)/淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（LVSI）陰性/年齡＜60歲，術(shù)后優(yōu)先考慮觀察，ⅠA期/G1～G2級(jí)/肌層浸潤(rùn)/淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（LVSI）陽(yáng)性/年齡≥60歲，考慮陰道近距離放療；ⅠA期/G3級(jí)，優(yōu)先考慮陰道近距離放療，ⅠA期/G3級(jí)/無(wú)肌層浸潤(rùn)，考慮觀察，ⅠA期/G3級(jí)/肌層浸潤(rùn)/LVSI/年齡≥70歲，考慮外照射放療。（2）ⅠB期/G1～G3級(jí)或任何伴有LVSI的肌層浸潤(rùn)性癌考慮再次手術(shù)分期，如果能行再次手術(shù)分期，術(shù)后對(duì)于IB期/G1級(jí)優(yōu)先考慮陰道近距離放療，如果淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（LVSI）陰性/年齡＜60歲，可以觀察；對(duì)于IB期/G2級(jí)，優(yōu)先考慮陰道近距離放療，如果年齡≥60歲伴或不伴L(zhǎng)VSI，考慮外照射放療，如果年齡＜60歲并且LVSI陰性者：可考慮觀察；IB期/G3,放療（外照射放療或者同步陰道近距離放療±系統(tǒng)性治療，2B證據(jù)）；如果不能行再次手術(shù)分期，則放療（外照射放療或者同步陰道近距離放療±系統(tǒng)性治療，2B證據(jù)）。影像學(xué)檢查可疑陽(yáng)性或陽(yáng)性的：評(píng)估如果能手術(shù)治療，行再次分期手術(shù)，術(shù)后輔助治療參照以上影像學(xué)檢查陰性的治療；如果不適合參照手術(shù)，建議活檢，后輔助治療參照以上影像學(xué)檢查陰性的治療，治療后可以考慮再次手術(shù)治療。II期及以上影像學(xué)檢查陽(yáng)性（活檢證實(shí)）：（1）II期/G1～G3級(jí)，優(yōu)先考慮外照射治療±陰道近距離放療±系統(tǒng)性治療（2B證據(jù)）；（2）III/IV期行系統(tǒng)性治療±外照射放療±陰道近距離放療。五、初始治療后的隨訪治療后前2～3年每3～6個(gè)月隨訪1次，以后每6個(gè)月隨訪1次直至第5年，之后每年1次；隨訪內(nèi)容包括：體檢、關(guān)于可能的復(fù)發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運(yùn)動(dòng)、戒煙、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、性健康、陰道擴(kuò)張器及陰道潤(rùn)滑劑使用以及更年期的局部雌激素和激素治療、治療相關(guān)的潛在長(zhǎng)期及遲發(fā)副反應(yīng)的健康宣教；CA125有升高者或病理類(lèi)型漿液性隨訪時(shí)復(fù)查；根據(jù)臨床指征或體檢發(fā)現(xiàn)的可疑復(fù)發(fā)征象選擇相應(yīng)的影像學(xué)檢查。六、復(fù)發(fā)后治療Ⅰ期和Ⅱ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%，大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。50%～70%的復(fù)發(fā)有癥狀。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過(guò)治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達(dá)50%～70%。超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過(guò)放療相關(guān)。6.1影像學(xué)檢查證實(shí)沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)（1）復(fù)發(fā)位置既往未接受過(guò)放療者：可選擇外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療或手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3類(lèi)證據(jù)）。手術(shù)探查前也可選擇外照射。選擇手術(shù)者若病灶局限于陰道或陰道旁軟組織，術(shù)后補(bǔ)充外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療；病灶局部擴(kuò)散到達(dá)盆腔淋巴結(jié)者或腹主動(dòng)脈旁或髂總淋巴結(jié)者，術(shù)后補(bǔ)充外照射放療±系統(tǒng)治療，復(fù)發(fā)到達(dá)上腹部和腹膜者，微小殘留病灶術(shù)后可補(bǔ)充系統(tǒng)治療±外照射放療，上腹部大的殘留復(fù)發(fā)灶按播散性病灶處理。（2）復(fù)發(fā)位置既往接受過(guò)放療者：若原來(lái)僅接受過(guò)陰道近距離放療，其處理方法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過(guò)放療者相同。若原來(lái)接受過(guò)外照射放療，可選擇手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療(術(shù)中放療為3級(jí)證據(jù))和（或）系統(tǒng)治療±姑息性放療或陰道近距離放療（推薦用于較小的陰道和（或）陰道旁轉(zhuǎn)移灶±系統(tǒng)治療。6.2孤立轉(zhuǎn)移灶考慮手術(shù)切除和（或）外照射放療或消融治療，或考慮系統(tǒng)治療（2B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于不適合局部治療或再次復(fù)發(fā)者，按播散性轉(zhuǎn)移處理。6.3播散性病灶行系統(tǒng)治療±姑息性外照射放療，再進(jìn)展則支持治療。高危組織類(lèi)型漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化/去分化癌及癌肉瘤子宮內(nèi)膜癌的治療。七、子宮內(nèi)膜漿液性癌的治療初始治療前行CA125和影像學(xué)檢查，推薦晚期或轉(zhuǎn)移患者行HER2檢測(cè)。（1）適合手術(shù)者：行全子宮雙附件切除術(shù)+手術(shù)分期，有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術(shù)。術(shù)后如子宮無(wú)殘留病灶且手術(shù)分期未發(fā)現(xiàn)腫瘤可觀察；若為非浸潤(rùn)性ⅠA期、且腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陰性，術(shù)后可選擇補(bǔ)充陰道近距離放療±系統(tǒng)治療（系統(tǒng)治療為2B級(jí)證據(jù)）或觀察，如腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，則行系統(tǒng)治療和陰道近距離放療；如為浸潤(rùn)性ⅠA期、ⅠB期及Ⅱ期，則行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療或外照射放療±陰道近距離放療；如為Ⅲ期或Ⅳ期，則行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療。（2）不適宜手術(shù)者，可先行外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，然后再次評(píng)估是否手術(shù)切除?；蛳葐渭兿到y(tǒng)治療，然后根據(jù)治療效果再次評(píng)估是否手術(shù)和（或）放療。八、子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌的治療除了不推薦HER2檢測(cè)外，其他處理和子宮內(nèi)膜漿液性癌相同（詳見(jiàn)第七點(diǎn)）九、子宮內(nèi)膜未分化/去分化癌的治療初始治療前行CA125和影像學(xué)檢查。（1）適合手術(shù)者：行全子宮雙附件切除術(shù)+手術(shù)分期，有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術(shù)。術(shù)后行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療。（2）不適宜手術(shù)者，可先行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療，然后根據(jù)治療效果再次評(píng)估是否手術(shù)和（或）放療。十、子宮癌肉瘤的治療初始治療前行CA125和影像學(xué)檢查，推薦晚期或轉(zhuǎn)移患者行HER2檢測(cè)。（1）適合手術(shù)者：行全子宮雙附件切除術(shù)+手術(shù)分期，有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果決定后續(xù)治療，若為ⅠA期，術(shù)后行系統(tǒng)治療+陰道近距離放療±外照射放療，如子宮腫瘤中＞50%為肉瘤成分，且上皮成分為高級(jí)別病變，可考慮外照射放療；若為ⅠB～Ⅳ期，則行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療，術(shù)后3～6周內(nèi)需開(kāi)始化療，術(shù)后6周起陰道近距離放療與化療可以交叉進(jìn)行。（2）不適宜手術(shù)者，若影像學(xué)檢查提示病灶局限于子宮±盆腔淋巴結(jié)受累，可先行外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，然后再次評(píng)估是否手術(shù)切除，或先行系統(tǒng)治療后根據(jù)治療效果再次評(píng)估是否手術(shù)切除和（或）放療；若影像學(xué)提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則行系統(tǒng)治療±外照射放療或最佳支持治療。十一、病理學(xué)評(píng)估原則（包括癌、癌肉瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌）子宮包括子宮切除術(shù)的類(lèi)型、標(biāo)本的完整性（完整、切開(kāi)、碎瘤術(shù)后或其他）、腫瘤位置（宮腔內(nèi)膜、子宮下段、息肉）、腫瘤大小、組織學(xué)類(lèi)型、組織分化程度（如適用）、肌層浸潤(rùn)（浸潤(rùn)深度/肌層全層厚度，以mm為單位）、子宮頸間質(zhì)受累及淋巴脈管間隙浸潤(rùn)。其他受累組織/器官（1）輸卵管、卵巢、陰道、宮旁、腹膜、大網(wǎng)膜及其他。（2）腹水細(xì)胞學(xué)。（3）淋巴結(jié)（如切除）：前哨淋巴結(jié)需進(jìn)行超分期以檢測(cè)較小腫瘤轉(zhuǎn)移灶；孤立腫瘤細(xì)胞分期為N0（i+），雖不會(huì)提高分期，但影響輔助治療決策；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的水平（如盆腔，髂總及腹主動(dòng)脈旁）；孤立腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移及肉眼轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目；術(shù)者或術(shù)中尋求病理咨詢(xún)完成前哨淋巴結(jié)組織標(biāo)本的肉眼評(píng)價(jià)，以保證標(biāo)本中包含淋巴結(jié)組織。（4）對(duì)Ⅲ期、Ⅳ期和復(fù)發(fā)患者的組織標(biāo)本進(jìn)行雌激素和孕激素受體檢測(cè)。（5）推薦對(duì)所有漿液性?xún)?nèi)膜癌和癌肉瘤患者進(jìn)行HER2的免疫組織化學(xué)檢測(cè)（HER2的熒光原位雜交技術(shù)檢測(cè)方法也等同于免疫組織化學(xué)檢測(cè)）。（6）無(wú)論組織學(xué)分型結(jié)果如何，可考慮在p53突變型內(nèi)膜癌患者中進(jìn)行HER2免疫組織化學(xué)檢測(cè)。（7）由于診斷的可重復(fù)性存在爭(zhēng)議，在子宮內(nèi)膜癌，尤其是高級(jí)別腫瘤中進(jìn)行腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)以判斷組織學(xué)類(lèi)型這一方法尚未成熟。十二、分子分型分析及推薦流程根據(jù)臨床預(yù)后將子宮內(nèi)膜癌分為4種分子亞型，包括POLE突變型，錯(cuò)配修復(fù)缺陷（MMRd）/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定型（MSI-H），無(wú)特殊分子特征（NSMP）及p53突變型?？煽紤]在子宮腫瘤初始評(píng)估時(shí)采用經(jīng)過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案（CLIA）認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行驗(yàn)證的和（或）經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的檢測(cè)方法進(jìn)行全面的基因組分型。額外進(jìn)行POLE突變（核酸外切酶結(jié)構(gòu)域的熱點(diǎn)突變）、錯(cuò)配修復(fù)蛋白的免疫組化檢測(cè)或微衛(wèi)星穩(wěn)定的基因檢測(cè)及p53表達(dá)的免疫組化檢測(cè)有助于完善對(duì)子宮內(nèi)膜癌腫瘤組織分型的大體病理學(xué)檢查評(píng)估。強(qiáng)烈推薦POLE突變型，MSI-H型或p53突變或NSMP異常的患者入組臨床研究。MMR狀態(tài)的評(píng)估通常使用IHC來(lái)完成。NGS或MSIPCR檢測(cè)是可接受的選擇。應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估啟動(dòng)子甲基化對(duì)MLH1缺失的影響，以評(píng)估表觀遺傳過(guò)程。強(qiáng)烈建議對(duì)任何可疑的胚系突變進(jìn)行遺傳咨詢(xún)。對(duì)于MMR完整/MSI穩(wěn)定或尚未進(jìn)行基因篩查，但有明顯子宮內(nèi)膜癌和（或）結(jié)直腸癌家族史的患者，應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢(xún)和檢測(cè)。HER2IHC檢測(cè)適用于所有p53突變的內(nèi)膜癌，而不管組織學(xué)類(lèi)型。雌激素受體(estrogenreceptor，ER)和孕激素受體(progesteronereceptor，PR)檢測(cè)適用于Ⅲ期、Ⅳ期和復(fù)發(fā)病例。對(duì)于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者，可考慮行NTRK基因融合檢測(cè)?？煽紤]采用經(jīng)CLIA認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室所驗(yàn)證的和（或）FDA批準(zhǔn)的分析方法檢測(cè)腫瘤突變負(fù)荷（TMB）。