神經(jīng)內(nèi)科

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疾病： 蛛網(wǎng)膜下腔出血
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蛛網(wǎng)膜下腔出血 — 臨床管理推薦意見導語蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是一種常見的出血性腦血管病，多合并復雜嚴重的并發(fā)癥，往往導致神經(jīng)功能缺損殘留，嚴重影響日常生活質(zhì)量。1診斷和程度評估診斷突發(fā)的迅速達到頂峰的劇烈頭痛應高度懷疑SAH，患者應首選CT平掃檢查，若CT檢查陰性應行腰椎穿刺進一步檢查。CTA是SAH病因診斷的首選檢查方式，DSA可作為探查病因診斷的“金標準”，也可進一步用于評估治療，如介入治療或評估手術(shù)。首次造影陰性患者發(fā)病1～6周后，可考慮再次進行DSA檢查。臨床診斷流程圖嚴重程度評估臨床分級系統(tǒng)如Hess-Hunt分級、WFNS分級等可用于對SAH患者進行臨床嚴重程度及預后的評估；較為簡易的Fisher分級或改良Fisher分級可用于對患者的遲發(fā)性腦梗死及血管痙攣風險進行評估。2患者管理對于SAH患者的急性期管理，指南給出了明確流程，并對血壓、血糖、頭痛給出了處理意見。患者管理流程圖血壓管理收縮壓降低至160mmHg以下，并維持平穩(wěn)是合理的，但血壓＜130mmHg可能有害。靜脈予以尼卡地平等鈣通道阻滯劑或拉貝洛爾等β受體拮抗劑維持恰當?shù)难獕核?。保持排便通暢，避免用力及過度搬動重物，可能減少血壓波動。血糖管理SAH患者發(fā)生高血糖，與預后不良及死亡率增加相關；嚴格控制血糖并不會改變最終結(jié)局，應避免低血糖。頭痛管理積極預防血管痙攣及再發(fā)出血，對于劇烈頭痛的患者應該積極對癥治療。預防再出血及止血治療大部分破裂動脈瘤患者，應盡早通過介入治療或開顱手術(shù)對動脈瘤進行干預（發(fā)病72h內(nèi)），以降低再出血風險。對于同時適合介入治療和開顱手術(shù)治療的動脈瘤患者，有條件者可首選介入治療。尤其是年齡＞70歲、Hess-Hunt分級4～5級的患者，首選介入治療。對于年輕、血腫占位效應明顯且顱內(nèi)壓增高的患者，若累及大腦中動脈、胼周動脈，或瘤體發(fā)出分支血管的動脈瘤，可進行開顱手術(shù)治療?？估w維蛋白溶解藥物雖能降低動脈瘤性SAH后再出血的風險，卻不能提高患者的總體預后。若患者有顯著的再出血風險，又不可避免地需延遲動脈瘤閉塞治療，且無絕對禁忌證，可應用氨甲環(huán)酸或氨基己酸進行短期治療（＜72h）以降低SAH再出血的風險。不推薦對已行動脈瘤外科夾閉或介入填塞的患者使用抗纖維蛋白溶解藥物。并發(fā)癥管理存在顱內(nèi)壓增高癥狀的患者可使用甘露醇、高滲鹽水等滲透性脫水劑治療；存在意識障礙且影像學證實急性腦室積水的患者，應及時進行腦室外引流治療，亦可積極實施腰椎穿刺抽取腦脊液或持續(xù)腰大池引流治療。推薦入院后早期口服或靜脈應用尼莫地平。使用他汀類藥物對預防遲發(fā)性腦梗死具有顯著療效，故推薦早期應用他汀類藥物。法舒地爾在治療腦血管痙攣的效果上可能優(yōu)于尼莫地平，因此對于發(fā)生腦血管痙攣的患者，可使用法舒地爾替代尼莫地平。腰椎穿刺大量腦脊液置換可以顯著降低患者遲發(fā)性腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生率，并改善已發(fā)生腦血管痙攣患者的治療效果。持續(xù)腰大池引流在腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預防和治療方面較腰椎穿刺腦脊液置換更優(yōu)?？死箍梢燥@著降低腦血管痙攣的發(fā)生率，但使用時需關注其發(fā)生肺部并發(fā)癥、貧血、低血壓等不良反應的風險。對于腦血管痙攣高危人群，可考慮在常規(guī)治療基礎上加用替拉扎特。硫酸鎂、西洛他唑、依達拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奧扎格雷鈉、前列地爾等藥物也可用于腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預防和治療。病程中較高的血紅蛋白水平提示預后更好，但不推薦常規(guī)靜脈輸注袋裝紅細胞。對于遲發(fā)性腦梗死發(fā)生或進展的預防，不推薦常規(guī)使用擬交感神經(jīng)藥物誘導血壓升高（新增）。疑似血管痙攣發(fā)生時，盡早開展血管內(nèi)治療可能是有益的，包括動脈內(nèi)藥物治療及球囊血管成形術(shù)，可減少遲發(fā)性腦梗死發(fā)生，改善臨床預后（新增）。對于嚴重的腦血管痙攣，考慮采用球囊血管成形術(shù)。不推薦常規(guī)預防性應用抗癲癇藥物，可能會增加腦血管痙攣、遲發(fā)性腦梗死及神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率。對于合并動脈瘤的SAH患者，如存在癲癇高危因素（如外側(cè)裂出血或凸面SAH），若無禁忌證，選擇介入栓塞治療而不是手術(shù)夾閉動脈瘤治療是合理的。對于SAH繼發(fā)癲癇患者，可長時程抗癲癇預防治療。SAH患者發(fā)生肺炎，與預后不良及死亡率增加相關。高齡、癲癇持續(xù)狀態(tài)、臨床分級較重、需要呼吸機輔助通氣的患者，發(fā)生肺炎的風險較高。SAH患者易發(fā)生無癥狀深靜脈血栓風險，且與預后不良及住院時間延長相關。男性、長期臥床、重癥SAH及合并動脈瘤手術(shù)的SAH患者，發(fā)生深靜脈血栓的風險較高。若無禁忌證，對深靜脈血栓高危患者予以皮下或靜脈肝素預防性抗凝治療可能是有效的。不推薦常規(guī)應用提高血容量、升高血壓和血液稀釋療法，僅低血容量的患者可能從中獲益。對于合并頑固性低鈉血癥、抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征/腦性耗鹽綜合征的患者需進行中心靜脈監(jiān)測、緩慢補鈉、限制補液量。3預后及復發(fā)針對SAH不良預后的危險因素（如SAH并發(fā)癥、高血糖、高鈉血癥等）采取積極措施，可能有益于SAH患者的預后。