精神科

近年來，隨著社會節(jié)奏的加快，生活壓力越來越大，人們在基本滿足了物質(zhì)需求后，越來越關(guān)注自己的精神需求。抑郁的問題，越來越受到重視，就診率和治療率明顯增加，抗抑郁藥物的處方量也越來越大。人們對抗抑郁藥物的使用常有很多困惑、疑慮和誤解，導致久病未治、藥物使用不規(guī)范、病情不穩(wěn)定、社會功能受損等問題，今天我就來回答一下臨床常見的使用抗抑郁藥物的問題。問題一：抗抑郁藥物里有激素嗎？ 有些時候，有的患者服用抗抑郁藥后會出現(xiàn)體重增加，就懷疑抗抑郁藥物里有激素。但實際上，抗抑郁藥是不含激素的，這是怎么回事兒呢？可能有以下幾種情況：首先，抑郁發(fā)作會伴隨食欲的下降，體重減輕。隨著治療起效，患者情緒改善的同時，食欲減退癥狀也逐漸緩解。也就是說，這可能是病情改善的一個側(cè)面反映。其次，某些抗抑郁藥會作用于特定受體，引起食欲增加，這與服用激素后發(fā)胖是不一樣的。比如米氮平有抗組胺H1受體作用，可以改善食欲和睡眠；另外，長期服用度洛西汀反復激動5-HT2C受體，可能會出現(xiàn)該受體脫敏和向下調(diào)節(jié)，造成飽脹感遲鈍，繼發(fā)進食增多。問題二：服用抗抑郁藥物會成癮嗎？一般情況下，抗抑郁藥物需要服用很長時間，停藥后癥狀常容易反復，再次服藥后癥狀改善，所以就懷疑抗抑郁藥物有成癮性。但實際上，服用抗抑郁藥物不會成癮。藥物成癮至少應符合以下7個條件中的3個： 1、耐受性：服用的劑量越來越大；2、撤藥癥狀：使用劑量不斷增加以滿足機體需要，停止使用成癮物質(zhì)后，個體會出現(xiàn)一系列的軀體不適，如頭痛失眠、焦慮抑郁等，需要和抗抑郁藥物的撤藥綜合癥相鑒別：長期接受TCA類、SSRI類及黛力新等抗抑郁藥物治療的患者突然停用該藥，可引起患者惡心、頭痛、頭暈、倦怠、運動及感覺障礙等不適癥狀，一般發(fā)生于停藥后26-72小時，持續(xù)7-14天，其癥狀具有可預測性，癥狀較輕且有自限性。減少“撤藥綜合癥”的反應，要減慢減藥速度，逐漸減量，最好在醫(yī)生的指導下進行。3、大量或長期用藥史；4、主觀上持續(xù)需求、不能減少或控制使用；5、花大量時間尋求所使用的藥物；6、因使用藥物而減少了社會、職業(yè)和娛樂等活動；7、不顧健康、本人經(jīng)濟狀況、社會方面問題而持續(xù)用藥。導致抑郁的病因，可能與遺傳、環(huán)境、生化、性格、生活事件等因素有關(guān)，但具體的因果關(guān)系和相關(guān)程度還不是很清楚，且個體差異較大。藥物治療常常只是改善癥狀，并沒有消除病因。所以，我們需要服用較長的時間來維持療效。停藥后，在各種致病因素的綜合作用下，癥狀也容易再次出現(xiàn)。我常給病人打個比喻：抑郁癥狀就像是鍋子里沸騰的開水，如果想讓它不再沸騰，最好的辦法就是把火關(guān)掉，但很遺憾，我們目前還找不到開關(guān)。服用抗抑郁藥物就相當于往沸水里加冷水，需要定時的不斷的加。雖然不完美，也需要付出一些代價，但欣慰的是能解決我們的問題。問題三：服用抗抑郁藥物后會變傻嗎？為全面了解抗抑郁藥對認知功能的影響，來自澳大利亞的學者開展了一項meta分析研究，于2018年2月發(fā)表于Neuropsychology Review（影響因子 6.352）。結(jié)果顯示：抗抑郁藥對分配性注意、執(zhí)行功能、瞬時記憶、處理速度、近期記憶及持續(xù)注意具有輕度而積極的作用；相比于其他類型的抗抑郁藥，SSRIs對認知功能的積極影響最為顯著。納入研究中的SSRI藥物包括艾司西酞普蘭、西酞普蘭、舍曲林、氟西汀及帕羅西汀。受試者年齡和抗抑郁藥的使用時間均與抗抑郁藥對認知功能的影響無顯著關(guān)聯(lián)。但我們要關(guān)注抗抑郁藥物可能導致的鎮(zhèn)靜、頭暈、頭痛、失眠等藥物副反應。一定時間和強度的上述副反應，會影響到我們的認知過程，會間接影響我們的認知功能，讓我們覺得自己變傻了。所以，正確合理的使用抗抑郁藥物不會變傻。問題四：抗抑郁藥物到底要吃多長時間？ 《中國抑郁障礙防治指南2015》指出，為改善抑郁癥的預后，防治復發(fā)，提倡全病程治療，分為急性期治療（8-12周）、鞏固期治療（4-9個月）、維持期治療（一般傾向至少2-3年，3次及以上復發(fā)并有明顯殘留癥狀者主張長期維持治療）。同時，還要關(guān)注到抑郁發(fā)病的可能因素、癥狀表現(xiàn)、家庭支持、社會資源、療效等各種情況，綜合判斷服藥時間?？傊挂钟羲幬锏降壮远嚅L時間，聽精神科醫(yī)生的，堅持門診隨訪，配合醫(yī)生治療，在醫(yī)生的指導下調(diào)整劑量，切不可隨意減藥甚至停藥。問題五：服用抗抑郁藥物后會變成精神病嗎？ 服用抗抑郁藥物不會導致精神病。從專業(yè)的角度來說，精神障礙有很多類別，包括癡呆、精神分裂癥、焦慮、抑郁、強迫、失眠等等。精神障礙的發(fā)病因素有很多，但肯定不包括服用抗抑郁藥物。服用抗抑郁藥物可能會出現(xiàn)一些不愉快的藥物副反應，只要及時處理，還是可以解決的。

最近遇到多例青少年起病的雙相障礙病例，有的家屬未予重視，有的誤診誤治，導致快速循環(huán)發(fā)作，抑郁發(fā)作期消極自殺風險高，患者的生活質(zhì)量下降和社會功能受損，嚴重時還會發(fā)生意外。且雙相障礙和抑郁癥的治療原則有很大的不同，所以，有必要來談一談今天這個話題。 前面的文章中已經(jīng)介紹了抑郁癥的識別和治療、雙相障礙的治療，大家如有需要請參閱。 雙相障礙和抑郁癥，均屬于心境障礙（情感障礙）范疇。顧名思義，抑郁癥是只有抑郁發(fā)作，雙相障礙是既有抑郁發(fā)作又有躁狂（輕躁狂）發(fā)作。為了更直觀，先看幾張圖片。 雙相障礙是指一組情感障礙，以抑郁和躁狂或輕度躁狂發(fā)作為特征?；颊呒冉?jīng)歷以情緒低落和相關(guān)癥狀（如愉悅感喪失和精力不足）為特征的抑郁發(fā)作，又經(jīng)歷以情緒高漲和（或）易激惹以及相關(guān)癥狀（如精力增加和睡眠需求減少）為特征的躁狂發(fā)作，或經(jīng)歷輕度躁狂的發(fā)作，其癥狀比躁狂程度輕或遷延時間短。 雙相障礙包括：雙相障礙Ⅰ型（抑郁和躁狂發(fā)作：可在一次躁狂發(fā)作的基礎(chǔ)上做出診斷）；雙相障礙Ⅱ型（抑郁和輕度躁狂發(fā)作）；循環(huán)型心境障礙（不符合抑郁發(fā)作標準的抑郁癥狀和輕度躁狂癥狀）；以及未特定雙相障礙（不符合上述任何疾病診斷標準的抑郁和輕度躁狂樣癥狀）。 雙相障礙的發(fā)病時間更早，一般在青少年起病，大部分起病于中學階段。首次以躁狂（輕躁狂）發(fā)作或抑郁發(fā)作均存在，如果癥狀不嚴重，加上青春期特有的情緒不穩(wěn)定等特征，常易被忽視。癥狀呈波動性，能自行緩解，反復發(fā)作。 躁狂發(fā)作時，以情緒高漲或易激惹為主,并至少有下列3項(若僅為易激惹,至少需4項): (1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移； (2)語量增多； (3)思維奔逸(語速增快、言語迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗 (4)自我評價過高或夸大； (5)精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜,或不斷改變計劃和行動； (6)魯莽行為(如揮霍、不負責任,或不計后果的行為等)； (7)睡眠需要減少； (8)性欲亢進。 除外嚴重躁狂發(fā)作，一般患者的工作、學習和社交表現(xiàn)更佳，常不容易發(fā)覺，或容易被忽視。 抑郁發(fā)作的特點為：情緒低落、思維緩慢、語言動作減少和遲緩。核心癥狀包括心境或者情緒低落,興趣缺乏以及樂趣喪失。在抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上，患者會感到絕望、無助與無用。以上三個主要癥狀是相互聯(lián)系的，可以在一個患者身上同時出現(xiàn)，互為因果。但是也有不少患者只是以其中某種或者兩種突出。有的患者不認為自己情緒不好，但是對周圍事物不感興趣。抑郁癥患者有時可以在百無聊賴的情況下面參加一些活動，主要是由自己單獨參與的活動，如看書、看電影、電視，從事體育活動等等，表面看來患者的興趣仍然存在，但是進一步詢問可以發(fā)現(xiàn)患者無法在這些活動之中獲得樂趣，從事這些活動主要目的是為了消磨時間，或者希望能夠從悲觀失望之中擺脫出來。 抑郁發(fā)作包含許多心理學癥狀，可以分為心理學伴隨癥狀（焦慮、自責自罪、精神病性癥狀、認知癥狀以及自殺觀念和行為，自知力等）和精神運動性癥狀（精神運動性興奮與精神運動性激越等）；還有軀體癥狀群（睡眠紊亂、食欲紊亂、性功能減退、非特異性軀體癥狀如疼痛、周身不適、植物神經(jīng)功能紊亂、晨重夜輕等）。 雙相障礙和抑郁癥均普遍存在睡眠問題，但雙相障礙的患者是睡眠需要減少，認為自己三五個小時的睡眠足矣，多出來的時間可以去做自己想做的事，精力充沛，想法多、計劃多、目標多，學習效率高；而抑郁癥的患者入睡困難和早醒均普遍存在，想睡睡不著，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，度日如年，精力差、疲乏等。 雙相障礙患者在抑郁發(fā)作時的自殺風險更高，遺傳度更高，治療藥物選擇更少，治療難度更大。所以，早識別、早診斷、早治療、全病程管理，預防復發(fā)和減少住院率，更好的維持和恢復社會功能，對患者的預后非常重要，一定要引起重視！