神經(jīng)外科

女性的子宮內膜異位大家或許聽說過，而男性的前列腺長在椎管內卻是天方夜譚。 2021年7月，C先生因為椎管內占位合并脊髓拴系在我院就診，術中發(fā)現(xiàn)造成拴系的腫物為葡萄串樣多囊結構與肉色纖維組織，囊泡部分白色透明，嵌入脊髓圓錐背側并與臨近的馬尾神經(jīng)根粘連。在顯微鏡和神經(jīng)電生理監(jiān)測下全切腫物，松解粘連，緩解了脊髓拴系。術后恢復順利，脊髓和神經(jīng)功能良好。 然而，術后病理檢查卻遇到了難題，經(jīng)過反復確認、比對和免疫組化等檢查，切除病灶診斷為異位“前列腺”而非腫瘤。因為切除徹底，術后C先生就不需要其它輔助治療了。 子宮內膜異位可以造成痛經(jīng)，少數(shù)人可以在月經(jīng)期流鼻血（醫(yī)學名詞叫鼻衄）。異位前列腺有何影響尚不太清晰，本例是因為脊髓拴系綜合征而發(fā)現(xiàn)。 前列腺異位時不時可以見到，主要發(fā)生在盆腔和腰骶部位。然而，長在椎管內卻極其罕見！本人行醫(yī)近40年才見到這1例，而病理科資深教授也同樣未見過。故在此與大家分享。

前幾期我們討論過椎管內囊腫、尤其是骶神經(jīng)根囊腫的診斷和治療，這里我們擴展介紹硬脊膜囊腫的癥狀、體征、危害和處理方式進展。 硬脊膜囊腫是一個廣泛的概念，是指發(fā)生在椎管內和椎旁的、與硬脊膜或神經(jīng)束膜相關的囊腫，具體來講包括好發(fā)于骶管的骶神經(jīng)根囊腫、常見于胸段的硬脊膜囊腫（硬膜外多見）與頸胸腰骶均可見到的椎旁或椎間孔附近的神經(jīng)根囊腫。 胸段的硬脊膜囊腫以青少年好發(fā)，可以引起駝背、胸背痛，重者可以導致下肢麻木、乏力，偶爾有影響大小便排泄等其它癥狀。囊腫較長，常常占據(jù)多個脊椎節(jié)段，發(fā)生在硬脊膜夾層（硬脊膜最少可以分為內外2層），位于脊髓背側并擠壓脊髓。MRI掃描、CT或X線囊腫造影有助于診斷和協(xié)助尋找漏口；需要找準和妥善處理好漏口才能消除囊腫，緩解囊腫對脊髓的壓迫。手術有較高的復發(fā)率，主要原因是漏口找不準或填塞與縫扎不可靠。 椎旁或椎間孔附近的神經(jīng)根囊腫，起源于神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)節(jié)的遠端，有時可以出現(xiàn)相應神經(jīng)壓迫引起該神經(jīng)分布區(qū)域的麻木和疼痛，例如頸神經(jīng)或肋間神經(jīng)痛。有些可以采取微創(chuàng)術式治療，例如超聲引導下、C臂X線機監(jiān)視下神經(jīng)根阻滯鎮(zhèn)痛。 最多見的是骶神經(jīng)根囊腫，根據(jù)囊腫內或/和囊壁上是否有神經(jīng)根穿行可以簡單分為單純型與神經(jīng)根型，以神經(jīng)根型多見。囊腫長期壓迫可以導致慢性疼痛（腰骶部痛、會陰部或大腿內側痛、臀部和腹股溝痛等）、麻木，有時出現(xiàn)下肢乏力、大小便障礙、性交困難和不孕癥等。無癥狀者無需治療，有癥狀就需要處理。 處理方式簡介：可以分成手術和非手術治療2大類。 一、非手術治療 1.藥物治療：是最基礎的治療，常用止痛藥和糖皮質激素等治療以減輕或緩解疼痛，但是麻木癥狀難以緩解。 2.理療：改變日常生活習慣，避免長時間靜坐或站立，減少椎管內靜水壓以緩解囊腫的張力，間接減輕或暫時緩解不適癥狀。針灸和電療也許有幫助。 二、手術治療 1.微創(chuàng)手術治療：包括囊腫穿刺抽吸+囊腔內注射各種生物蛋白膠，可以在CT或C臂X線機引導下實施，也可以在內鏡下操作，文獻報道長期有效率可達74%。 2.開放手術：也就是打開局部椎管在顯微鏡下手術，術式很多，最常用的是囊壁部分切除+囊頸填塞和環(huán)扎，囊腔填充術；效果確切和持久，有效率高達90%多，是目前最流行的術式。 根據(jù)文獻報道和我們自己的經(jīng)驗，手術對疼痛、特別是腰骶部疼痛的緩解效果最佳，其次是麻木和乏力，而對大小便障礙及性功能的改善率較低。 常見手術并發(fā)癥和對策： 1.過敏：常見于囊腫穿刺抽吸+注膠，因為生物蛋白膠引起的一般性過敏癥狀，可以自行緩解或抗過敏藥物治療緩解癥狀。 2.腦脊液漏：也較多見于囊腫抽吸+注膠，比率可以超過3.28%?？梢栽谛g中及時發(fā)現(xiàn)和處理。必要時術后再次局部注射自體血貼等堵漏或者手術翻修補漏。術后早期避免增加腹壓與顱內壓的動作（例如：劇烈咳嗽和打噴嚏，使勁憋氣、用力排便或擠壓腹部等），適當?shù)呐P床休息、良好的切口愈合可以減少腦脊液發(fā)生。 3.術后癥狀不緩解：囊腫處理不滿意或癥狀與囊腫不一致。術前需要經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)生仔細評估囊腫與癥狀的關聯(lián)性，術中操作精細，囊頸填塞和環(huán)扎松緊適度，囊腔填充滿意，術后早期臥床2-4天；及時發(fā)現(xiàn)和處理好切口并發(fā)癥，讓切口良好愈合。此外，局部粘連和瘢痕增生也是原因之一。 4.術后麻木疼痛加重：原因是扎囊頸過緊，術區(qū)粘連，囊腔填太多。與術者經(jīng)驗有關，也和患者自身體質相關。 5.術后肛周與會陰部不適，大小便困難：原因同上一條，或許還與術中騷擾神經(jīng)根有關。 6.囊腫復發(fā)：綜合文獻報道，囊腫復發(fā)率在10.8%-46.2%，囊頸扎不緊，囊腔填不滿可能是主要原因，腦脊液漏、過早下床活動不利于切口愈合、肌肉與殘腔粘貼不緊也可能是原因之一。 7.補空性積液：見于較大囊腫或囊腔填充不足時，復查MRI可見囊腔下半部分少許積液，囊腔上半無積液，報告單描述為“囊腫縮小...可見囊腫”等。實際上是假性積液，無需處理，因為囊腫頸部（或稱根部）已經(jīng)妥善處理，囊腔與硬脊膜囊的交通已經(jīng)阻斷，不會再發(fā)囊腫。但要與患者仔細溝通。 8.精神心理因素的困擾：部分患者因為囊腫的長期刺激，心情被明顯干擾，囊腫處理后心理因素未消除，術前癥狀不緩解甚至可以加重，需要請精神心理科會診以幫助消除心理因素困擾。 9.感染，包括泌尿系感染和切口感染等。 最后，大家可能還想知道“不手術會怎樣”？據(jù)文獻報道，有癥狀被醫(yī)生建議手術的患者經(jīng)長期觀察約40%的人癥狀加重，因此很可能要手術。所以，即使不愿意手術也要長期隨訪，必要時還得手術。 更多內容請參閱本人發(fā)表在《好大夫在線》學術前沿的PPT《椎管硬脊膜囊腫的診治要點》。