兒童過敏免疫風濕病科

過敏性紫癜(HSP)是兒童期最常發(fā)生的血管炎，雖然臨床癥狀較輕且具有自愈性，但是嚴重者可出現(xiàn)胃腸道受損癥狀(腹痛、腸出血、腸梗阻、腸穿孔及腸套疊)，腎臟損害及其他器官(腦、肺等血管炎)損害，甚至可危及生命。目前國內(nèi)外仍缺乏統(tǒng)一的HSP治療方案以及隨診規(guī)范，對于紫癜性腎炎的預防和治療措施也有很多爭議。為此收集來自成人和兒科的原創(chuàng)性臨床研究、國內(nèi)外各種數(shù)據(jù)庫的綜合資料和診療指南、專家共識等文獻資料，按照循證醫(yī)學的原則，制定“兒童過敏性紫癜循證診治建議”(以下簡稱“建議”)，并在2012年9月及l(fā)O月分別在中華醫(yī)學會第十七次全國兒科學術(shù)大會及中華醫(yī)學會全國小兒免疫學術(shù)會議上對建議初稿進行了討論修訂。一、病因方面1．感染：HSP病因尚不明確，有證據(jù)提示HSP發(fā)生與感染有關(guān)。血清學檢查通常提示細菌或病毒感染，也包括一些少見的病毒。但研究多為非隨機、歷史對照或非對照研究，尚缺乏可靠證據(jù)證明上述感染是HSP發(fā)生的直接病因，但可以確定HSP的發(fā)生與感染觸發(fā)自身免疫性炎癥反應(yīng)有關(guān)。2．疫苗接種：疫苗接種如流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、流腦疫苗、白喉疫苗、麻疹疫苗等也可能誘發(fā)HSP。但相關(guān)研究多為病例報告，尚需可靠研究證據(jù)進一步論證。3．藥物反應(yīng)：雖然有報道部分藥物使用后出現(xiàn)紫癜樣的皮疹，但是多數(shù)為成人病例報道，藥物和紫癜的關(guān)系尚難確定，且部分患者并不滿足HSP的診斷標準，藥物與HSP發(fā)生的關(guān)系尚需進一步研究證實。4．食物過敏：由于有關(guān)HSP食物過敏方面文獻均為回顧性分析及病例研究，多為國內(nèi)文獻，認為食物引起的變態(tài)反應(yīng)是HSP發(fā)生的重要因素。但資料中均未提供HSP組患兒詳細的過敏史情況，也缺少對研究對象過敏性定義的證據(jù)，故目前尚無明確證據(jù)證明食物過敏是導致過敏性紫癜的原因。二、診斷方面診斷標準。為具備以下2條或2條以上條件：發(fā)病年齡≤20歲、可觸性紫癜、急性腹痛，組織活檢表現(xiàn)小動脈、小靜脈血管壁粒細胞浸潤。近年來逐漸被2006年歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)和歐洲兒科風濕病學會(PReS)制定了兒童血管炎新的分類所替代。本指南參照EULAR標準，采用2012年長沙兒童過敏性紫癜診治專家座談會建議：對于典型皮疹急性發(fā)作的患兒；除相關(guān)疾病可以臨床診斷，但對于皮疹不典型或未見急性期發(fā)作性皮疹者，仍需嚴格按標準診斷，必要時行皮膚等部位活檢以明確診斷。重點強調(diào)非血小板減少性可觸性皮膚紫癜是HSP診斷的必需條件，但皮疹并不是所有患兒的主訴，有30％～43％的患兒以關(guān)節(jié)痛或腹痛起病，可長達14 d無皮疹，診斷疑難時可行皮膚活檢幫助診斷。2012 International Chapel Hill Consensus Conference (CHCC2012)新的血管炎分類標準中將HSP改名為IgA血管炎，鑒于該分類名稱在臨床上接受和應(yīng)用尚需一個適應(yīng)過程，所以本建議仍沿用HSP的名稱。三、輔助檢查方面HSP目前尚無特異性的診斷方法，相關(guān)輔助檢查僅有助于了解病程和并發(fā)癥，可根據(jù)病情選擇檢查。超聲檢查對于HSP消化道損傷的早期診斷和鑒別診斷起重要作用，臨床懷疑腸套疊首選腹部超聲檢查CT表現(xiàn)較具特征性，cT檢查多在腹部x線及B超檢查有疑問時適用。消化道內(nèi)鏡能直接觀察患兒胃腸黏膜呈紫癜樣改變、糜爛和潰瘍，在臨床診斷上要謹慎。對于不典型可觸性皮疹或疑診患者可行皮膚活檢以協(xié)助診斷。四、治療方面HSP是一種全身性血管炎綜合征，有很多不同的臨床表現(xiàn)，不同臨床表現(xiàn)又需要不同的治療方法。主要是對癥治療，包括緩解關(guān)節(jié)痛、腹痛及胃腸道出血。非甾體類抗炎藥可用來緩解患兒關(guān)節(jié)痛。另外，皮疹通常是自限性的，且無長期性損害，所以皮疹很少需要治療，糖皮質(zhì)激素對HSP皮疹、病程長短和復發(fā)的頻率沒有任何明顯的影響，所以不推薦糖皮質(zhì)激素用于皮疹的治療。但有報道糖皮質(zhì)激素用于皮膚皰疹和壞死性皮疹治療有效，。胃腸道癥狀是HSP最常見癥狀，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可縮短腹痛病程。一些HSP腹痛者對于常規(guī)止痛治療無效，使用糖皮質(zhì)激素可有明顯的療效。本建議對有腹痛癥狀者推薦采用口服潑尼松治療。胃腸癥狀較重者不能口服患兒(包括持續(xù)腹痛、腸出血、腸系膜血管炎、胰腺炎等)、推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素。血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)炎及急性器官血管炎患者，也推薦采用靜脈一般劑量糖皮質(zhì)激素治療，嚴重器官血管炎給予沖擊治療劑量。但糖皮質(zhì)激素在阻止腎炎發(fā)生中的作用研究結(jié)論不一致。大多研究認為糖皮質(zhì)激素對于腎臟受累無預防作用。五、其他免疫抑制劑的應(yīng)用激素依賴HSP患者可應(yīng)用環(huán)孢素A治療。少數(shù)報道嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺治療HSP腹痛、腸出血及顱內(nèi)、肺泡血管炎的有效個案，尚需臨床研究進一步證實。其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、咪唑立賓、他克莫司等文獻報道常用于嚴重HSPN患者的治療，對腎臟外癥狀的有效性尚不確定。另外，對于激素耐藥患者，個案報道使用白細胞去除法可改善皮疹及胃腸道癥狀，確切療效有待證實。國內(nèi)使用雷公藤制劑治療反復發(fā)作HSP，發(fā)現(xiàn)可減少紫癜發(fā)作、改善胃腸道癥狀及預防腎損害的作用，但由于雷公藤在兒童、育齡期有孕育要求者、孕婦和哺乳期婦女禁用；心、肝、腎功能不全者禁用；嚴重貧血、白細胞和血小板降低者禁用；胃、十二指腸潰瘍活動期及嚴重心律失常者禁用。故本指南對雷公藤制劑在兒童HSP中的使用未做推薦。六、抗過敏、抑酸治療大多數(shù)文獻將抗過敏治療作為HSP的基礎(chǔ)治療，但結(jié)論的可靠性低，小樣本研究未證實抗過敏藥物賽庚啶有預防腎損害的作用。目前臨床上采用的抑酸劑多為H，受體拈抗劑，同樣，由于研究文獻總體質(zhì)量過低，抑酸治療的作用尚不明確。七、肝素、雙嘧達莫、阿司匹林治療一項RCT研究證實肝素有預防。腎損害的作用，由于相關(guān)臨床研究還較少，所以并不推薦常規(guī)使用。而小樣本研究未證實抗血小板藥物雙嘧達莫、阿司匹林有預防腎損害的作用，但證據(jù)水平低。八、血液灌流治療近年國內(nèi)部分醫(yī)院采用血液灌流來治療HSP，認為血液灌流可改善HSP急性期臨床癥狀，但是由于納入的文獻RCT研究較少且整體質(zhì)量不高，血液灌流治療兒童HSP療效尚需更大規(guī)模、設(shè)計良好的臨床RCT研究實驗進一步證實。過敏性紫癜(Henoch過敏性紫癜(Henoch-Schnleinpurpura,HSP)-Schnleinpurpura,HSP)

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎【定義】 16歲以下兒童的持續(xù)6 周以上的不明原因關(guān)節(jié)腫脹?！驹\斷要點】一、臨床表現(xiàn)大多數(shù)有單個或多個關(guān)節(jié)腫痛，全身型在發(fā)病前期可不出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，而出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、肝脾淋巴結(jié)腫大、漿膜炎等多樣性非特異感染表現(xiàn)。二、輔助檢查三大常規(guī)、血沉、CRP、免疫6項、自身免疫3項、臟器功能、風濕組、抗核抗體、病原學檢查（如血培養(yǎng)、病毒、支原體、結(jié)核等），鐵蛋白，凝血四項、骨髓涂片檢查、關(guān)節(jié)X-ray或MRI檢查、關(guān)節(jié)液分析。三、鑒別診斷1. 以高熱、皮疹等全身癥狀為主(1)敗血癥:尤其與so-JIA鑒別。(2)結(jié)核:關(guān)節(jié)結(jié)核、脊柱結(jié)核等較難鑒別，PPD、影像學檢查、抗結(jié)核杭體、T-SPOT等作為鑒別的依據(jù)。(3)病毒感染:病毒感染是自限性，對癥支持后癥狀會消退。(4)惡性病:白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病及其他惡性腫瘤。須骨穿以及相關(guān)影像學檢查作鑒別。2. 以外周關(guān)節(jié)受累為主(1)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎:PPD、影像學檢查、抗結(jié)核杭體、T-SPOT。(2)化膿性關(guān)節(jié)炎:單側(cè)大關(guān)節(jié)，局部紅、腫、熱、痛，全身中毒癥狀，關(guān)節(jié)滑液混濁，病原體以革蘭陽性菌居多。(3)風濕熱:游走性關(guān)節(jié)痛、鏈球菌感染、ASO升高。(4)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎:外傷史、X線片、關(guān)節(jié)超聲檢查。3. 與其他風濕性疾病合并關(guān)節(jié)炎鑒別 (1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡:有相當一部分JIA患者ANA杭體陽性，而系統(tǒng)性紅斑狼瘡往往有典型的面部蝶形皮疹，并且腎臟累及率高。且大多數(shù)SLE患者合并有其他自身抗體，如ds-DNA。(2)血管炎綜合征:此類疾病如過敏性紫癜，雖然會可能有明顯關(guān)節(jié)痛，甚至活動障礙，但是它往往有明確的時間如與紫癜同時發(fā)作，并且以下肢多見以及有過敏病史等。（3）銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。（4）強直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類風濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點：①青年男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA—B27陽性；④類風濕因子陰性；⑤骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助?！局委煛恐委熌繕耸亲畲蟪潭鹊乇Ｗo患兒的日常功能活動，解除不舒適感，預防或減少臟器損害，避免或最小化藥物毒性。一、一般治療1. 除急性期需暫時臥床休息外，應(yīng)鼓勵并指導其對受累關(guān)節(jié)進行被動和主動活動，從事能耐受的體育鍛煉。2. 急性期可進行超短波、熱療、溫水浴、頻譜等儀器理療和推拿、按摩等手法康復。3、 心理治療甚為重要，鼓勵患兒參加正?；顒雍蜕蠈W，以增強他們的自信心。二、對癥治療1、全身癥狀如發(fā)熱癥狀活動時、關(guān)節(jié)腫脹明顯時可短期使用皮質(zhì)激素（口服、靜脈、關(guān)節(jié)腔注射）；2、常規(guī)使用一種非甾體類抗炎藥（NSAIDs），可較迅速減輕關(guān)節(jié)癥狀；3、中藥治療，可一定程度上起到抗炎、免疫調(diào)節(jié)、護肝的作用，可作為輔助治療手段。三、對因治療1、使用改善病情的抗風濕藥（DMARDs），如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等，可影響異常免疫功能和改變病情的進展，降低全身和關(guān)節(jié)的活動程度；2、使用生物制劑，如Etanercept、Adalimumab、Infliximab等，能有效的控制疾病的活動，延緩關(guān)節(jié)的破壞，主要用于難治性的JIA患兒；3、藥物積極正規(guī)治療無效者考慮外科治療，滑膜切除在兒童中有爭議。 四、預防病因尚未清楚，所以無法預知疾病的發(fā)生。預防原發(fā)病的復發(fā)需要做好及時診斷、遵囑服藥、定期復查三大環(huán)節(jié)。

2006年11月到2011年 二月期間，西班牙兩家醫(yī)院共有19名白塞氏病患者使用阿達木單抗治療。 使用阿達木的原因包括，17名患者因為難治性疾病(89.5%)，2名患者分別使用環(huán)孢素和英夫利昔單抗時出現(xiàn)不良反應(yīng) (10.5%)。 使用阿達木單抗的主要臨床情況包括，8名患者為治療全色素膜炎， 8例口瘡，3例為嚴重毛囊炎?？偟膩碚f，19名患者中17名獲得臨床改善。值得注意的是，所有眼部表現(xiàn)（全色素膜炎和視網(wǎng)膜血管炎）患者起效非常快。而且，阿達木單抗還有助于減少免疫抑制劑的數(shù)量和劑量。有意思的是，使用阿達木單抗之前，有7名患者使用過其他TNFa抑制劑，5名使用過英夫利昔單抗，2名使用過恩利。只有一名患者因為嚴重的蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫而停藥。可見，阿達木單抗是白塞氏病及其難治性臨床表現(xiàn)的有效治療選擇，而且安全性很好。尤其是針對眼睛受累。