上海市肺科醫(yī)院

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疾?。? 脊柱結(jié)核
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微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的總論?單純病灶灌注沖洗局部化療治療脊柱結(jié)核的原理：?1.?直接清除病原體和壞死組織：灌注沖洗可以有效地將病灶內(nèi)的結(jié)核菌、膿液、干酪樣壞死物質(zhì)等直接沖出體外，減少了病原體的數(shù)量和毒性物質(zhì)的積聚。2.?提高局部藥物濃度：局部化療使抗結(jié)核藥物直接作用于病灶部位，能夠達(dá)到較高的藥物濃度，增強(qiáng)了對(duì)結(jié)核菌的殺滅作用。相比全身用藥，局部給藥更集中地針對(duì)病灶，提高了治療效果。3.?改善局部微環(huán)境：沖洗有助于去除炎癥介質(zhì)和代謝廢物，改善病灶局部的微環(huán)境，促進(jìn)正常組織的修復(fù)和再生。4.?損傷較?。壕植柯樽硐啾扔谌砺樽?，對(duì)患者身體的影響較小，尤其對(duì)于病情不太嚴(yán)重的患者，降低了麻醉相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。5.?針對(duì)性治療：由于是針對(duì)病灶進(jìn)行的直接治療，能夠更精準(zhǔn)地作用于病變部位，減少了對(duì)全身其他器官的潛在副作用。6.?促進(jìn)炎癥消退：減少了局部的炎癥刺激，有助于控制炎癥反應(yīng)，減輕組織水腫和破壞，加速病情的恢復(fù)。7.?便于多次操作：對(duì)于病情需要多次治療的情況，這種方法相對(duì)簡(jiǎn)便易行，患者的耐受性較好。?這種治療方法通常適用于病情不太嚴(yán)重、病灶相對(duì)局限、患者身體狀況較好的情況。在治療過程中，還需要密切觀察病情變化，必要時(shí)結(jié)合其他治療手段，以確保治療效果。筆者認(rèn)為病情不太嚴(yán)重的脊柱結(jié)核：大致的病情是脊髓損傷分級(jí)在ASIAC以下。后突畸形一般低于30度左右。?傳統(tǒng)脊柱結(jié)核外科治療的原則：?1.?有效抗結(jié)核藥物治療：這是脊柱結(jié)核治療的基礎(chǔ)。在術(shù)前、術(shù)后都需要進(jìn)行規(guī)范、足量、聯(lián)合的抗結(jié)核藥物治療，以控制結(jié)核桿菌的繁殖和殺滅結(jié)核桿菌，預(yù)防結(jié)核的復(fù)發(fā)和擴(kuò)散。2.?徹底清除病灶：通過手術(shù)盡可能徹底地清除結(jié)核病灶，包括死骨、膿腫、干酪樣壞死組織、肉芽組織等，以減少結(jié)核桿菌的殘留，促進(jìn)愈合。3.?解除神經(jīng)壓迫：如果結(jié)核病灶導(dǎo)致了脊髓或神經(jīng)根受壓，引起神經(jīng)功能障礙，手術(shù)時(shí)應(yīng)解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)神經(jīng)功能。4.?重建脊柱穩(wěn)定性：脊柱結(jié)核可能會(huì)破壞脊柱的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定。手術(shù)中需要通過內(nèi)固定、植骨融合等方法重建脊柱的穩(wěn)定性，防止脊柱畸形的進(jìn)一步發(fā)展。5.?個(gè)體化治療：根據(jù)患者的年齡、身體狀況、結(jié)核病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度以及有無并發(fā)癥等因素，制定個(gè)體化的治療方案，選擇合適的手術(shù)入路和手術(shù)方式。?脊柱結(jié)核的外科治療需要綜合考慮患者的具體情況，遵循上述原則，以達(dá)到治愈疾病、恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量的目的。?參考文獻(xiàn)：?1.?王自立.脊柱結(jié)核手術(shù)治療的相關(guān)問題探討[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2015,25(2):97-100.2.?金大地.脊柱結(jié)核治療若干問題探討[J].脊柱外科雜志,2005,3(3):186-188.3.?瞿東濱,金大地.正確認(rèn)識(shí)脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2008,18(8):565-567.4.?馬遠(yuǎn)征,薛海濱.脊柱結(jié)核的外科治療策略[J].中華骨科雜志,2014,34(2):232-237.?微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的原則?1.?有效抗結(jié)核治療：在整個(gè)治療過程中，規(guī)范使用抗結(jié)核藥物是關(guān)鍵。術(shù)前、術(shù)后均需進(jìn)行系統(tǒng)的藥物治療，以控制結(jié)核桿菌的活動(dòng)，防止病情惡化和復(fù)發(fā)。2.?精準(zhǔn)定位與有限干預(yù)：通過先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，如CT、MRI等，精確確定結(jié)核病灶的位置和范圍，實(shí)施有限的、針對(duì)性的微創(chuàng)手術(shù)操作，最大程度減少對(duì)正常組織的損傷。3.?最小創(chuàng)傷清除病灶：在保證傳統(tǒng)清除結(jié)核病灶的基礎(chǔ)上，采用了創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式和器械，減少手術(shù)切口、組織剝離和出血，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。我們主要使用脊柱內(nèi)鏡對(duì)病灶進(jìn)行精準(zhǔn)清創(chuàng)。如果條件有限，患者沒有神經(jīng)功能障礙，特別是早期腰椎結(jié)核或感染的患者，也可以僅僅使用介入治療的方法，單純進(jìn)行病灶引流。4.?保護(hù)脊柱穩(wěn)定性：在清除病灶的同時(shí)，注意保護(hù)脊柱的正常結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，避免因手術(shù)操作導(dǎo)致脊柱過度失穩(wěn)，必要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕?jīng)皮內(nèi)固定或植骨融合。5.?解除神經(jīng)壓迫：若存在神經(jīng)受壓的情況，應(yīng)通過微創(chuàng)手術(shù)解除壓迫，恢復(fù)神經(jīng)功能。6.?術(shù)后密切隨訪：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行密切的隨訪觀察，包括癥狀改善情況、影像學(xué)復(fù)查、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等，及時(shí)調(diào)整治療方案。?微創(chuàng)脊柱結(jié)核治療應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和身體狀況，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合評(píng)估和決策，以確保治療的安全性和有效性。?參考文獻(xiàn)：1.?張西峰,王巖,劉鄭生,等.局部持續(xù)灌注沖洗在脊柱結(jié)核治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2002,12(4):252-254.2.蔣衛(wèi)平,冼偉,楊曉明.微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的臨床研究[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2018,28(12):1107-1112.3.張強(qiáng),趙昌松,李鑫,等.微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效及安全性分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97(31):2422-2426.4.?李力韜,馬遠(yuǎn)征,李大偉,等.微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)防癆雜志,2016,38(11):953-957.5.?許勇,陳衛(wèi),鐘瓊,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效觀察[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2015,25(10):927-932.6.?劉新宇,原所茂,田永昊,等.經(jīng)皮椎間孔鏡病灶清除灌洗引流治療早期脊柱結(jié)核的療效分析[J].中華骨科雜志,2014,34(2):170-175.??傳統(tǒng)病灶清除術(shù)是脊柱結(jié)核治療的基本原則：?脊柱結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的脊柱感染性疾病，結(jié)核病灶內(nèi)通常存在大量的結(jié)核菌、干酪樣壞死組織、膿液以及死骨等。首先，清除病灶能夠直接去除致病源。結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物是導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和組織破壞的根本原因。通過手術(shù)徹底清除這些結(jié)核病灶，可以顯著減少體內(nèi)的結(jié)核菌數(shù)量，降低細(xì)菌負(fù)荷，有助于控制感染的進(jìn)展。其次，清除壞死組織和膿液有助于減輕局部的炎癥反應(yīng)。這些壞死物質(zhì)是炎癥持續(xù)存在和擴(kuò)散的重要因素，清除它們可以改善局部的微環(huán)境，促進(jìn)組織的修復(fù)和愈合。再者，去除死骨能夠預(yù)防死骨成為新的感染灶。死骨無法參與正常的新陳代謝和修復(fù)過程，容易滋生細(xì)菌，導(dǎo)致感染難以控制和復(fù)發(fā)。此外，病灶清除術(shù)還可以解除脊髓和神經(jīng)的受壓。在脊柱結(jié)核的發(fā)展過程中，膿液、死骨和肉芽組織可能會(huì)壓迫脊髓和神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。及時(shí)清除病灶，解除壓迫，能夠恢復(fù)神經(jīng)功能，避免不可逆的神經(jīng)損傷。總之，病灶清除術(shù)是脊柱結(jié)核治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它能夠去除致病因素、減輕炎癥、預(yù)防感染擴(kuò)散、解除神經(jīng)受壓，為后續(xù)的治療和康復(fù)創(chuàng)造有利條件，是脊柱結(jié)核綜合治療方案中不可或缺的重要組成部分。?脊柱結(jié)核外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)包括：?1.?術(shù)中出血：手術(shù)區(qū)域血管豐富，可能導(dǎo)致大量出血，影響手術(shù)視野和患者生命體征。2.?神經(jīng)損傷：在操作過程中，可能意外損傷脊髓、神經(jīng)根等，導(dǎo)致感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙。3.?感染擴(kuò)散：若病灶清除不徹底或術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，可能導(dǎo)致結(jié)核感染擴(kuò)散，病情加重。4.?內(nèi)固定失?。喝鐑?nèi)固定松動(dòng)、斷裂等，影響脊柱穩(wěn)定性的重建。5.?腦脊液漏：手術(shù)中損傷硬脊膜，引起腦脊液漏，可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。6.?植骨不融合：影響脊柱的融合和穩(wěn)定性。7.?術(shù)后并發(fā)癥：如深靜脈血栓形成、肺部感染等。8.?矯正角度丟失：脊柱畸形矯正效果不佳或術(shù)后再次出現(xiàn)畸形。?參考文獻(xiàn)：?1.?秦世炳.重視脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的原因分析[J].中國(guó)防癆雜志,2017,39(9):905-907.2.?董偉杰,秦世炳,蘭汀隆,等.脊柱結(jié)核外科治療的并發(fā)癥及其防治[J].中國(guó)防癆雜志,2016,38(8):638-643.3.?張強(qiáng),洪磊,鄒海波,等.脊柱結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥的原因分析及防治策略[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2015,25(10):900-905.4.?許建中.對(duì)脊柱結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)與預(yù)防[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2013,23(6):481-483.5.?宋滇文,賈連順,袁文.脊柱結(jié)核外科治療的現(xiàn)狀與問題[J].中國(guó)矯形外科雜志,2011,19(5):367-369.6.?唐煥章,徐皓,符臣學(xué),等.脊柱結(jié)核外科治療并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2009,19(11):817-821.7.?王傳慶.脊柱結(jié)核外科治療的并發(fā)癥及其處理[J].中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(15):1136-1138.8.?瞿東濱,金大地.脊柱結(jié)核外科治療進(jìn)展[J].中華骨科雜志,2003,23(5):306-309.??微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)包括：1.?創(chuàng)傷?。簩?duì)患者身體的損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，減少了手術(shù)帶來的痛苦。2.?出血少：降低了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，減少了輸血的需求。3.?最小創(chuàng)傷清除病灶：脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)方式和器械，減少手術(shù)切口、組織剝離和出血，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有的患者僅僅使用介入治療的方法，單純進(jìn)行病灶引流和局部化療。4.?感染風(fēng)險(xiǎn)低：較小的切口和更少的組織暴露有助于降低術(shù)后感染的發(fā)生率。5.?早期活動(dòng)：患者能夠更早地進(jìn)行功能鍛煉和恢復(fù)日常生活，提高生活質(zhì)量。6.?美觀性好：切口小，術(shù)后疤痕不明顯，更符合患者的美觀需求。?參考文獻(xiàn)：?1.?王自立,施建黨,金衛(wèi)東,等.微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的臨床研究[J].中華骨科雜志,2015,35(5):539-544.2.?趙晨,楊立利,陳華江,等.微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2014,24(10):873-878.3.?王傳慶.脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)防癆雜志,2013,35(11):919-922.4.?李勇,鐘家云,趙斌.微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的應(yīng)用進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(18):3152-3154.5.?張宏其,郭超峰,唐明星,等.單純經(jīng)后路一期前方病灶清除、植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].中華骨科雜志,2012,32(12):1168-1173.??微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的操作流程：?1.?術(shù)前評(píng)估：通過影像學(xué)檢查（如X線、CT、MRI等）明確病變部位、范圍和嚴(yán)重程度，評(píng)估患者的身體狀況和手術(shù)耐受性。2.?定位：在影像引導(dǎo)下（如C型臂X光機(jī)、CT等）確定手術(shù)部位和穿刺路徑。3.?建立通道：通過小切口或經(jīng)皮穿刺，建立到達(dá)病灶的工作通道。4.?病灶清除：使用特殊器械清除結(jié)核病灶，包括膿液、干酪樣壞死物質(zhì)、死骨等。5.?局部化療：在病灶處放置抗結(jié)核藥物。6.?植骨融合（視情況而定）：如果需要，進(jìn)行植骨以促進(jìn)脊柱融合和穩(wěn)定。7.?放置引流（視情況而定）：在手術(shù)部位放置引流管，以排出積液和積血。8.?縫合切口：關(guān)閉切口，完成手術(shù)。?參考文獻(xiàn)：?1.?李宏偉,馬遠(yuǎn)征,陳興,等.經(jīng)皮椎間孔鏡下病灶清除置管引流治療脊柱結(jié)核[J].中國(guó)防癆雜志,2017,39(10):1082-1087.2.?張強(qiáng),趙昌松,李鑫,等.微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效及安全性分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97(31):2422-2426.3.?張西峰,王巖,劉鄭生,等.局部持續(xù)灌注沖洗在脊柱結(jié)核治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2002,12(4):252-254.4.?董偉杰,秦世炳,蘭汀隆,等.脊柱結(jié)核外科治療的并發(fā)癥及其防治[J].中國(guó)防癆雜志,2016,38(8):638-643.5.?王傳慶.脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)防癆雜志,2013,35(11):919-922.?脊柱結(jié)核單純引流局部化療流程：?1.?術(shù)前準(zhǔn)備：完善相關(guān)檢查，包括影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）以明確病灶位置、范圍和嚴(yán)重程度，評(píng)估患者身體狀況。2.?定位：通過影像學(xué)手段確定膿腫的位置和最佳穿刺點(diǎn)。3.?麻醉：通常采用局部麻醉。4.?穿刺：在定位點(diǎn)進(jìn)行穿刺，置入灌注引流管。5.?引流：連接引流裝置，使用異煙肼生理鹽水灌注持續(xù)或間斷沖洗引流膿液。6.?術(shù)后處理：觀察引流情況，定期復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。?脊柱內(nèi)鏡下病灶清除引流局部化療治療脊柱結(jié)核流程：?1.?術(shù)前評(píng)估：同單純灌注沖洗引流方法，充分了解病情。2.?體位與定位：患者取合適體位，借助影像學(xué)確定內(nèi)鏡入口和工作通道位置。3.?建立通道：置入內(nèi)鏡器械，建立工作通道。4.?內(nèi)鏡下操作：在內(nèi)鏡直視下，清除結(jié)核病灶組織（如膿液、壞死物質(zhì)等），對(duì)周圍進(jìn)行適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)。5.?引流與沖洗：放置沖洗引流管，使用異煙肼生理鹽水灌注持續(xù)或間斷沖洗引流膿液。6.?術(shù)后管理：觀察患者癥狀和體征，處理可能的并發(fā)癥，定期復(fù)查評(píng)估療效。?參考文獻(xiàn)：?1.?張西峰,王巖,劉鄭生,等.局部持續(xù)灌注沖洗在脊柱結(jié)核治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2002,12(4):252-254.2.許建中.脊柱結(jié)核的治療進(jìn)展[J].中國(guó)骨傷,2018,31(11):993-996.3.?王自立,施建黨,金衛(wèi)東,等.脊柱結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2015,35(5):539-544.4.?張強(qiáng),趙昌松,李鑫,等.脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)防癆雜志,2017,39(10):1053-1056.5.?李力韜,馬遠(yuǎn)征,李大偉,等.脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在脊柱結(jié)核治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)防癆雜志,2016,38(9):787-790.?降低脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率的方法：?1.?術(shù)前充分評(píng)估：包括患者的整體健康狀況、結(jié)核病灶的范圍和嚴(yán)重程度、神經(jīng)受壓情況等，制定個(gè)性化的手術(shù)方案。在充分理解脊柱疾病的基礎(chǔ)上，降低手術(shù)流程的復(fù)雜性，盡量做單純引流術(shù)和\或單純內(nèi)鏡病灶清除灌注沖洗引流手術(shù)。盡量做局部麻醉手術(shù)或靜脈麻醉輔助手術(shù)。2.?提高手術(shù)技術(shù)：術(shù)者應(yīng)具備豐富的經(jīng)驗(yàn)和精湛的技術(shù)，熟悉微創(chuàng)手術(shù)的操作要點(diǎn)和技巧，減少手術(shù)中的誤操作。3.?嚴(yán)格無菌操作：預(yù)防手術(shù)中的感染，包括手術(shù)室環(huán)境的消毒、手術(shù)器械的滅菌、醫(yī)護(hù)人員的無菌操作等。4.?優(yōu)化圍手術(shù)期管理：如合理使用抗生素預(yù)防感染、控制基礎(chǔ)疾病、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受能力。5.?術(shù)后密切觀察和護(hù)理：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如觀察傷口情況、監(jiān)測(cè)生命體征、指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練等。?參考文獻(xiàn)：?1.?張強(qiáng),趙昌松,李鑫,等.脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療的并發(fā)癥及其防治策略[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2018,28(10):918-924.2.?王自立,施建黨,金衛(wèi)東,等.如何降低脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥[J].中華骨科雜志,2017,37(11):695-700.3.?董偉杰,秦世炳,蘭汀隆,等.脊柱結(jié)核外科治療并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].中國(guó)防癆雜志,2016,38(8):638-643.4.?許勇,陳衛(wèi),鐘瓊,等.降低脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥的策略探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(18):3088-3090.5.?劉新宇,原所茂,田永昊,等.脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理[J].中國(guó)矯形外科雜志,2014,22(21):1989-1992.?單純病灶引流灌注沖洗局部化療治療脊柱結(jié)核原理：?單純病灶引流灌注沖洗局部化療：-主要側(cè)重于通過引流清除膿液和局部化療藥物的應(yīng)用來控制結(jié)核病灶，重點(diǎn)在于局部的抗感染治療。-對(duì)于脊柱穩(wěn)定性的考慮相對(duì)較少，適用于脊柱穩(wěn)定性未受到明顯影響或破壞較輕的患者。?單純病灶引流灌注沖洗局部化療微創(chuàng)內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核原理：?-不僅關(guān)注病灶的處理和抗感染，還著重于通過內(nèi)固定來重建和維持脊柱的穩(wěn)定性。-適用于存在一定程度脊柱不穩(wěn)或預(yù)計(jì)在病灶清除后可能出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)的情況，以預(yù)防或矯正可能出現(xiàn)的脊柱畸形。?參考文獻(xiàn)：1.?王自立,施建黨,金衛(wèi)東,等.脊柱結(jié)核病灶清除單節(jié)段植骨融合內(nèi)固定的治療策略[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2017,27(10):865-870.2.?張強(qiáng),趙昌松,李鑫,等.脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)防癆雜志,2017,39(10):1088-1092.3.?董偉杰,秦世炳,蘭汀隆,等.脊柱結(jié)核外科治療的并發(fā)癥及其防治[J].中國(guó)防癆雜志,2016,38(8):638-643.4.?許建中.對(duì)脊柱結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)與預(yù)防[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2013,23(6):481-483.??單純病灶引流灌注沖洗局部化療治療脊柱結(jié)核的適應(yīng)人群：?1.?早期脊柱結(jié)核患者：病變相對(duì)局限，骨質(zhì)破壞較輕，未出現(xiàn)嚴(yán)重的脊柱畸形和神經(jīng)功能障礙。2.?身體狀況較差，難以耐受開放手術(shù)的患者：如患有嚴(yán)重的心肺疾病、高齡或其他基礎(chǔ)疾病，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)身體的創(chuàng)傷較小，更適合此類患者。3.?單純椎旁膿腫或較小的冷膿腫患者：通過單純引流灌注沖洗治愈這樣的患者。4.?經(jīng)過規(guī)范抗結(jié)核藥物治療后，病情穩(wěn)定，但局部仍有病灶殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者。需要注意的是，具體的適應(yīng)人群需要根據(jù)患者的個(gè)體情況，包括病情的嚴(yán)重程度、身體狀況、影像學(xué)表現(xiàn)等，由醫(yī)生進(jìn)行綜合評(píng)估后確定。由于對(duì)脊柱感染認(rèn)識(shí)觀念的不同，醫(yī)生的理念和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等原因，微創(chuàng)手術(shù)治療的概率差異很大。??局部麻醉微創(chuàng)手術(shù)灌注沖洗引流局部化療治療脊柱結(jié)核的理念主要包括以下幾個(gè)方面：?1.?精準(zhǔn)治療：通過微創(chuàng)手術(shù)方式，能夠更精準(zhǔn)地到達(dá)病變部位，減少對(duì)周圍正常組織的損傷，提高治療的準(zhǔn)確性和有效性。2.?局部控制病灶：直接對(duì)脊柱結(jié)核病灶進(jìn)行沖洗引流，可以有效地清除膿液、壞死組織和結(jié)核菌，降低局部細(xì)菌負(fù)荷，減少炎癥反應(yīng)。3.?提高藥物濃度：局部化療能夠在病灶部位達(dá)到較高的藥物濃度，增強(qiáng)對(duì)結(jié)核菌的殺滅作用，同時(shí)減少全身用藥帶來的副作用。4.?減壓與穩(wěn)定：脊柱內(nèi)鏡下減壓可以解除神經(jīng)受壓，恢復(fù)神經(jīng)功能，同時(shí)沖洗引流有助于減輕病灶對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)的破壞，保持脊柱的穩(wěn)定性。5.?減少創(chuàng)傷：采用局部麻醉和微創(chuàng)手術(shù)，降低了手術(shù)的創(chuàng)傷程度，患者術(shù)后恢復(fù)更快，減少了手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。6.?局部麻醉相較于全身麻醉，能夠減少對(duì)患者整體生理機(jī)能的影響，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。提高了手術(shù)的安全性。7.個(gè)體化治療：根據(jù)患者的具體病情和脊柱結(jié)核的特點(diǎn)，選擇合適的微創(chuàng)手術(shù)方式和治療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。?這種治療理念旨在通過微創(chuàng)、精準(zhǔn)、局部化療的治療手段，有效控制脊柱結(jié)核，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量和治療效果。?局部麻醉微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核具有以下優(yōu)勢(shì)：?1.?降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)：局部麻醉對(duì)患者的全身生理影響較小，尤其對(duì)于身體狀況較差、合并有多種基礎(chǔ)疾病的患者，降低了因全身麻醉可能帶來的心血管、呼吸系統(tǒng)等方面的風(fēng)險(xiǎn)。2.?減少創(chuàng)傷：微創(chuàng)手術(shù)切口小，對(duì)周圍正常組織的破壞少，有助于患者術(shù)后更快地恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。3.?術(shù)后疼痛輕：較小的切口和組織損傷使得術(shù)后疼痛相對(duì)較輕，患者能夠更早地進(jìn)行活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練。4.?早期康復(fù)：由于創(chuàng)傷小，患者可以更快地恢復(fù)正常生活和工作，提高生活質(zhì)量。5.?降低并發(fā)癥發(fā)生率：減少了手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)的并發(fā)癥，如出血、感染、傷口愈合不良等。6.?經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較小：住院時(shí)間短、恢復(fù)快，降低了醫(yī)療費(fèi)用和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。7.?精準(zhǔn)治療：在影像技術(shù)的引導(dǎo)下，能夠更精準(zhǔn)地到達(dá)病灶部位，提高治療效果。8.?保留脊柱功能：最大程度地保留了脊柱的正常結(jié)構(gòu)和功能，減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響。??局部麻醉微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的技術(shù)操作要點(diǎn)包括：?1.?術(shù)前評(píng)估：?-詳細(xì)的影像學(xué)檢查，如X線、CT、MRI等，以明確結(jié)核病灶的位置、范圍和脊柱結(jié)構(gòu)的破壞情況。-評(píng)估患者的身體狀況，包括心肺功能、凝血功能等，確定能否耐受局部麻醉和手術(shù)。2.?定位：?-借助影像學(xué)手段，如C型臂X光機(jī)或?qū)Ш较到y(tǒng)，精準(zhǔn)確定手術(shù)部位和進(jìn)針路徑。3.?麻醉：?-選擇合適的局部麻醉藥物和方法，確保手術(shù)區(qū)域的麻醉效果充分，但又不影響患者的意識(shí)和生命體征。4.?切口與入路：?-設(shè)計(jì)小而精準(zhǔn)的切口，選擇合適的入路，以最小的創(chuàng)傷到達(dá)病灶。5.?病灶處理：?-小心清除結(jié)核病灶內(nèi)的膿液、干酪樣壞死組織、死骨等。-進(jìn)行充分的沖洗引流，以減少結(jié)核菌殘留。6.?局部化療：?-放置雙腔灌注沖洗引流管，準(zhǔn)確地將抗結(jié)核藥物注入病灶部位，確保藥物分布均勻。7.?止血與縫合：-仔細(xì)止血，避免術(shù)后血腫形成。-嚴(yán)密縫合切口，防止感染。8.?術(shù)后監(jiān)測(cè)：-密切觀察患者的生命體征、傷口情況以及神經(jīng)功能。9.?康復(fù)指導(dǎo)：-為患者制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，包括早期活動(dòng)、功能鍛煉等。??全身麻醉微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核具有以下優(yōu)點(diǎn)：?1.?更徹底的病灶清除：在全身麻醉下，患者肌肉完全松弛，手術(shù)視野更清晰，有利于更徹底地清除結(jié)核病灶，包括膿液、壞死組織、死骨等，從而提高治愈率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.?精準(zhǔn)的內(nèi)固定：能夠更精確地放置內(nèi)固定器械，為脊柱提供穩(wěn)定的支撐，有助于維持脊柱的正常序列和穩(wěn)定性，防止脊柱畸形的進(jìn)一步發(fā)展。3.?減輕疼痛：通過穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)，減輕因脊柱不穩(wěn)定導(dǎo)致的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。4.?促進(jìn)早期活動(dòng)：內(nèi)固定提供的穩(wěn)定性使患者能夠在術(shù)后更早地進(jìn)行活動(dòng)和康復(fù)鍛煉，減少長(zhǎng)期臥床帶來的并發(fā)癥，如肺部感染、深靜脈血栓等。5.?改善神經(jīng)功能：對(duì)于因脊柱結(jié)核導(dǎo)致神經(jīng)受壓、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者，及時(shí)的手術(shù)減壓和內(nèi)固定可以改善神經(jīng)功能。6.?微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷?。合啾葌鹘y(tǒng)開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)切口小，對(duì)周圍組織的損傷較輕，減少了術(shù)中出血和術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。7.?美觀效果好：微創(chuàng)手術(shù)切口小，術(shù)后疤痕不明顯，對(duì)患者的外觀影響較小。8.?縮短住院時(shí)間：由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者的住院時(shí)間相對(duì)縮短，降低了醫(yī)療成本。?全身麻醉微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核可能存在以下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：?1.?麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：包括對(duì)麻醉藥物的過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥等。2.?出血：雖然微創(chuàng)手術(shù)出血相對(duì)較少，但仍存在術(shù)中出血過多的可能，尤其是在處理血管豐富的部位時(shí)。3.?神經(jīng)損傷：在操作過程中，可能會(huì)對(duì)脊髓、神經(jīng)根造成損傷，導(dǎo)致感覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙等。4.?內(nèi)固定相關(guān)問題：如內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、移位等，影響固定效果。5.?感染：盡管微創(chuàng)手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但仍存在術(shù)后傷口感染或結(jié)核病灶擴(kuò)散導(dǎo)致的深部感染。6.?腦脊液漏：在手術(shù)中如果損傷硬脊膜，可能會(huì)引起腦脊液漏。7.?植骨融合失?。喝绻M(jìn)行了植骨融合術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)植骨不融合的情況。8.?血管損傷：可能會(huì)損傷鄰近的大血管，導(dǎo)致嚴(yán)重的出血甚至危及生命。9.?相鄰節(jié)段退變：內(nèi)固定術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致相鄰脊柱節(jié)段的應(yīng)力改變，加速其退變。10.?結(jié)核復(fù)發(fā)：如果結(jié)核病灶清除不徹底，或者術(shù)后抗結(jié)核治療不規(guī)范，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā)。需要注意的是，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并非一定會(huì)發(fā)生，醫(yī)生會(huì)在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，術(shù)中采取相應(yīng)的措施來降低風(fēng)險(xiǎn)。?全身麻醉微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核通常適用于以下患者：?1.?脊柱穩(wěn)定性受到明顯破壞的患者：如出現(xiàn)脊柱椎體嚴(yán)重破壞、塌陷，導(dǎo)致脊柱失去正常的生理曲度和穩(wěn)定性。2.?有神經(jīng)受壓癥狀的患者：例如出現(xiàn)下肢麻木、無力、大小便功能障礙等，表明脊髓或神經(jīng)根受到壓迫，需要及時(shí)減壓并穩(wěn)定脊柱。3.?保守治療效果不佳的患者：經(jīng)過規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，但病情仍持續(xù)進(jìn)展，結(jié)核病灶無法得到有效控制。4.?脊柱后凸畸形明顯的患者：嚴(yán)重的后凸畸形不僅影響外觀，還可能影響心肺功能，需要手術(shù)矯正。5.?多節(jié)段脊柱結(jié)核患者：病變范圍較廣，單純藥物治療難以控制，需要手術(shù)干預(yù)。6.?預(yù)計(jì)脊柱結(jié)核治愈后仍可能殘留脊柱不穩(wěn)的患者：提前進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)以預(yù)防后期的脊柱失穩(wěn)。7.?身體狀況能夠耐受全身麻醉和手術(shù)的患者：患者心肺功能等基本情況較好，能夠承受手術(shù)帶來的應(yīng)激和創(chuàng)傷。?需要注意的是，具體的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況，由專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行綜合評(píng)估后確定。?脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療后恢復(fù)正常活動(dòng)的時(shí)間脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療后恢復(fù)正?；顒?dòng)的時(shí)間因人而異，通常受到多種因素的影響。如果沒有明顯的疼痛，一般術(shù)后術(shù)后當(dāng)日即可正常生理活動(dòng)，比如室內(nèi)生活性活動(dòng)，短暫床鋪周圍活動(dòng)。如果患者較為年輕、身體狀況良好、結(jié)核病情較輕、手術(shù)順利且術(shù)后恢復(fù)良好，可能在3個(gè)月左右就能逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)，但活動(dòng)量和強(qiáng)度仍需循序漸進(jìn)地增加。然而，如果患者年齡較大、基礎(chǔ)健康狀況較差、結(jié)核病灶范圍廣泛、合并其他并發(fā)癥或者術(shù)后恢復(fù)不理想，恢復(fù)時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)，可能需要4-6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)正常活動(dòng)。在恢復(fù)期間，患者需要嚴(yán)格遵循醫(yī)生的建議進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和復(fù)查，以確保脊柱的穩(wěn)定性和功能的恢復(fù)。?脊柱結(jié)核患者飲食方面需要注意以下禁忌：?1.?避免辛辣刺激性食物：如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，這些食物可能刺激胃腸道，影響營(yíng)養(yǎng)吸收和身體恢復(fù)。2.?減少油膩食物：如油炸食品、肥肉等，此類食物不易消化，可能增加胃腸負(fù)擔(dān)。3.?限制高糖食物：過多的甜食可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)，影響身體的代謝和恢復(fù)。4.?避免生冷食物：如冷飲、生魚片等，以免引起胃腸道不適，影響營(yíng)養(yǎng)攝入。5.?控制腌制食物：如咸菜、腌肉等，因其含鹽量高，可能影響水鈉平衡和血壓。6.?減少酒精攝入：酒精可能影響肝臟功能，干擾藥物代謝和身體的康復(fù)。?同時(shí)，患者應(yīng)保證營(yíng)養(yǎng)均衡，攝入富含蛋白質(zhì)（如雞肉、魚肉、豆類）、維生素（新鮮蔬菜和水果）和礦物質(zhì)（如牛奶、堅(jiān)果）的食物，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。飲食的調(diào)整應(yīng)根據(jù)個(gè)人的身體狀況和醫(yī)生的建議進(jìn)行。??脊柱結(jié)核手術(shù)治療后的復(fù)查項(xiàng)目通常包括以下內(nèi)容：?1.?實(shí)驗(yàn)室檢查：?-血常規(guī)：了解白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等的情況，評(píng)估是否有感染、貧血等。-紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）：有助于判斷結(jié)核的炎癥活動(dòng)情況。-肝腎功能檢查：監(jiān)測(cè)抗結(jié)核藥物對(duì)肝腎功能的影響。-結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）或結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（T-SPOT.TB）：輔助評(píng)估結(jié)核的控制情況。2.?影像學(xué)檢查：?-X線：觀察脊柱的整體形態(tài)、內(nèi)固定的位置以及脊柱的序列是否正常。-CT檢查：能更清晰地顯示脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，了解病灶的愈合情況、有無死骨殘留、內(nèi)固定是否穩(wěn)定等。-MRI檢查：對(duì)于評(píng)估脊髓和神經(jīng)根的受壓情況、軟組織的恢復(fù)情況較為敏感。3.?神經(jīng)功能評(píng)估：通過體格檢查，評(píng)估下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能，以及大小便功能，了解神經(jīng)恢復(fù)情況。4.?傷口檢查：觀察手術(shù)切口的愈合情況，有無紅腫、滲液、竇道形成等。5.?藥物副作用評(píng)估：詢問患者服用抗結(jié)核藥物期間的癥狀，如有無惡心、嘔吐、視力變化、耳鳴等，以評(píng)估藥物副作用。?復(fù)查的時(shí)間間隔和具體項(xiàng)目通常根據(jù)患者的恢復(fù)情況，由醫(yī)生在每次復(fù)查時(shí)確定。?在脊柱結(jié)核手術(shù)治療后，以下運(yùn)動(dòng)有助于康復(fù)，但需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)個(gè)體恢復(fù)情況逐步進(jìn)行：?1.?深呼吸和有效咳嗽：有助于預(yù)防肺部感染，特別是在術(shù)后早期臥床期間。2.?四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)：如屈伸肘、腕關(guān)節(jié)，屈伸膝關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)等，能預(yù)防四肢關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。3.?直腿抬高練習(xí)：仰臥位，伸直下肢并抬高，可增強(qiáng)下肢肌肉力量，防止神經(jīng)根粘連。4.?五點(diǎn)支撐法：仰臥位，以雙足、雙肘和頭部為支點(diǎn)，將臀部抬起，能鍛煉腰背肌力量。5.?三點(diǎn)支撐法：仰臥位，雙臂置于胸前，以頭和雙足為支點(diǎn)，將身體抬起。6.?飛燕式：俯臥位，雙臂和雙腿伸直并向上抬起，形似飛燕，強(qiáng)化腰背肌功能。7.日常的生活活動(dòng)是最重要的康復(fù)訓(xùn)練：比如：起床的動(dòng)作，日常生活強(qiáng)度的步行，衛(wèi)生間的個(gè)人衛(wèi)生動(dòng)作，圍繞生活場(chǎng)地周圍的力所能及的活動(dòng)，是康復(fù)期間首先要完成的鍛煉內(nèi)容。?需要注意的是，開始運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和頻率應(yīng)根據(jù)個(gè)人的恢復(fù)狀況而定。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)，如果出現(xiàn)疼痛、不適或其他異常癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并及時(shí)咨詢醫(yī)生。?脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療后開始運(yùn)動(dòng)康復(fù)的時(shí)間脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療后開始運(yùn)動(dòng)康復(fù)的時(shí)間因人而異，通常取決于患者的恢復(fù)情況。一般來說，在術(shù)后1-2周左右，如果患者恢復(fù)良好，傷口沒有明顯疼痛和滲出，可以開始進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的床上四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)和呼吸訓(xùn)練。術(shù)后4-6周，若復(fù)查顯示內(nèi)固定穩(wěn)定、脊柱融合情況良好，患者可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，開始進(jìn)行直腿抬高練習(xí)等。大約3個(gè)月左右，如果恢復(fù)順利，經(jīng)過醫(yī)生評(píng)估，可以進(jìn)行一些更具強(qiáng)度的腰背肌鍛煉，如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法等。但需要強(qiáng)調(diào)的是，每個(gè)患者的病情和身體恢復(fù)能力不同，具體開始運(yùn)動(dòng)康復(fù)的時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)生的建議。??????