皮膚科

tjiaoq 皮膚周末 1周前 注：授權(quán)轉(zhuǎn)載自「智能皮膚」公眾號(hào) 原文鏈接:https://mp.weixin.qq.com/s/pUzTvNwC9ZXiCap5uH85JQ 如果喜歡，請(qǐng)給原作者點(diǎn)贊，謝謝。 外用糖皮質(zhì)激素（下文簡稱“激素”）是皮膚科最常見的一類藥物，可以用于治療濕疹、脂溢性皮炎、銀屑病、尿布皮炎、扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、蟲咬皮炎等多種炎癥性皮膚病。雖不一定能治愈這些疾病，但能夠通過控制炎癥反應(yīng)等過程幫助減輕癥狀。如今太多人“談激素色變”，盲目恐懼甚至堅(jiān)決拒絕激素。 本文以特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）為典型，專門介紹一下小兒AD外用激素的副作用。 皮膚科醫(yī)生都知道，AD是較為常見的慢性炎癥性疾病，在發(fā)達(dá)國家的城市中發(fā)病率較高。數(shù)據(jù)顯示，大約高達(dá)30%的澳大利亞和新西蘭兒童兒童受其影響。AD可能影響孩子的睡眠、教育、發(fā)展和自尊心，并降低其生活質(zhì)量。 AD關(guān)鍵用藥就是外用激素。外用激素在AD的價(jià)值和重要性再怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。正如上面提到的，由于恐懼此藥和毫無根據(jù)地?fù)?dān)心其副作用，反而容易造成AD不必要的病情加重和失控。 下面分別對(duì)可能關(guān)心的副作用進(jìn)行簡要闡述，結(jié)論主要來自于澳大利亞皮膚病學(xué)學(xué)會(huì)的官方文獻(xiàn)《Adverse effects of topical corticosteroids inpaediatric eczema: Australasian consensus statement》，供參考。 萎縮 AD患兒父母和非皮膚科醫(yī)生提到的皮膚變?。ㄎs）常常是對(duì)活動(dòng)性濕疹的誤解，并非真正的萎縮。當(dāng)兒童AD疾病消退后停用激素，不至于發(fā)生不可逆的皮膚變薄。 圖1. 皮膚變?。ǚ莾嚎撇±? 膨脹紋 外用激素治療兒童AD時(shí)通常不會(huì)誘發(fā)膨脹紋，除非使用不當(dāng)/過量且僅限于某些特定部位，即腋窩和腹股溝。 圖2. 膨脹紋（非兒科病例） 下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制 長期/大量或封包使用強(qiáng)效/超強(qiáng)效外用激素時(shí)，可能出現(xiàn)生理性下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制。臨床上顯著的或病理性的腎上腺抑制在外用激素治療兒童AD中非常罕見。 皮膚感染或表皮剝脫 對(duì)于表皮剝脫或感染的濕疹性皮膚，外用激素還是應(yīng)當(dāng)作為一線治療。如果臨床有明顯的合并性感染（如金黃色葡萄球菌、單純皰疹、傳染性軟疣），應(yīng)予治療。沒有證據(jù)表明將激素用于有表皮剝脫或感染的濕疹部位會(huì)有害。 圖3. 激素性痤瘡（非兒科病例） 過敏性接觸性皮炎 激素過敏在兒童AD中并不常見。不過，對(duì)激素（且治療強(qiáng)度恰當(dāng)）治療反應(yīng)差的兒童需要考慮這個(gè)可能。 骨質(zhì)減少/骨質(zhì)疏松 不太可能發(fā)生激素治療AD兒童會(huì)引起骨密度降低。尚無明確證據(jù)顯示，兒童AD僅外用激素會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松。 眼部異常 對(duì)于易感個(gè)體，眶周區(qū)域長期使用強(qiáng)效激素偶爾與白內(nèi)障和青光眼相關(guān)（罕見）。另一方面，很少有證據(jù)表明，在眼瞼和眶周區(qū)域使用效價(jià)較低的激素（即使長期使用）會(huì)引起類似的眼部后遺癥。此外，在面部或身體其他部位使用激素也未見眼部后遺癥。 若高?；颊唛L期使用強(qiáng)效激素，則可在極限水平行眼科檢查，并考慮外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏或吡美莫司乳膏）代替。 多毛癥 外用激素不會(huì)引起永久性多毛癥癥。強(qiáng)效激素（如治療錢幣狀濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹）可能引起暫時(shí)性多毛癥。 圖4. 激素性多毛癥（非兒科病例） 口周皮炎/玫瑰痤瘡 外用激素可能易于加重易感個(gè)體的口周皮炎/玫瑰痤瘡。這提示醫(yī)生，在開具外用激素治療面部AD時(shí)需要意識(shí)到這個(gè)并發(fā)癥的可能。 圖5. 口周皮炎 紅臉 成人使用強(qiáng)效激素（主要針對(duì)脂溢性皮炎）可能出現(xiàn)紅臉癥狀，通常伴有頭燈征（headlight sign），即面部大面積紅斑，而鼻子和上唇不受累。 在濕疹患兒中沒有描述過紅臉表現(xiàn)。不過，那些增加了藥物強(qiáng)度但皮疹持續(xù)加重的青少年需要有所警惕。 快速耐受 沒有證據(jù)表明外用激素治療兒童AD會(huì)發(fā)生快速耐受反應(yīng)。雖然有些動(dòng)物研究表明外用激素會(huì)產(chǎn)生此反應(yīng)，但臨床研究常未能證實(shí)這一點(diǎn)。 紫癜 理論上外用激素后可能出現(xiàn)紫癜，但無證據(jù)顯示控制活動(dòng)性AD后停外用糖皮質(zhì)激素會(huì)有兒童或其他人出現(xiàn)紫癜。 圖6. 激素性紫癜（非兒科病例） 色素減退 AD患者中的色素減退常繼發(fā)于原發(fā)疾病本身。AD經(jīng)適當(dāng)治療、避免日曬后色素減退易消退。外用激素確實(shí)可引起短期的血管收縮，這可能被誤認(rèn)為是色素減退。 毛細(xì)血管擴(kuò)張 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，曲安奈德和氟輕松可誘導(dǎo)大鼠毛細(xì)血管擴(kuò)張。值得注意的是，這些研究使用了過量的外用激素。雖然長期、大量和封閉使用激素可能出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，但很少有證據(jù)表明，常規(guī)、合理治療兒童活動(dòng)性AD后停藥會(huì)引起毛細(xì)血管擴(kuò)張。 圖7. 激素性毛細(xì)血管擴(kuò)張（非兒科病例） 總之，與通常的看法相反，恰當(dāng)、合理外用激素于兒童AD，安全性高，不至于導(dǎo)致萎縮、色素減退、多毛癥、骨質(zhì)疏松、紫癜或毛細(xì)血管擴(kuò)張。罕見的情況是，長期和大量外用強(qiáng)效激素或可導(dǎo)致膨脹紋、暫時(shí)性下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制和眼部疾病。此外，外用激素可能加重口周玫瑰痤瘡。 下面再簡要談?wù)勔恍扒‘?dāng)”外用激素的注意事項(xiàng) 外用激素具有不同抗炎強(qiáng)度，分為弱效、中效、強(qiáng)效和超強(qiáng)效。弱效的氫化可的松等藥物安全性高，強(qiáng)效和超強(qiáng)效出現(xiàn)副作用的風(fēng)險(xiǎn)更大（特別是長期、大面積使用），患者使用需要皮膚科醫(yī)生指導(dǎo)。 外用激素對(duì)AD有效，在控制住活動(dòng)性AD后，逐漸停藥可將副作用降至最小。如果AD反復(fù)出現(xiàn)，可采用激素或替代藥物（他克莫司或吡美莫司）的主動(dòng)維持治療。 對(duì)于活動(dòng)性AD，外用激素常與外用潤膚劑、避免誘發(fā)加重因素和治療并發(fā)感染等措施相結(jié)合，綜合治療效果更好。 在合并有其他特殊情況時(shí)不推薦外用激素，如皮膚明顯感染（需醫(yī)生評(píng)估），有玫瑰痤瘡、尋常痤瘡和開放性潰瘍等。 不少外用激素可用于孕期和哺乳期，不過哺乳時(shí)應(yīng)清潔哺乳區(qū)域的激素。 盲目強(qiáng)調(diào)“少用”的建議是不正確的，推薦以指尖單位為指導(dǎo)。一個(gè)指尖單位定義為：從管口直徑5mm的外用藥膏管中擠出可以覆蓋成人食指最遠(yuǎn)端指節(jié)長度的藥膏劑量。 圖8. 指尖單位示意圖 指尖單位能幫助醫(yī)生和患者更好地控制外用藥在身體不同部位的使用量。例如，手部單面可用0.5個(gè)指尖單位，雙手可用1個(gè)指尖單位，面+頸部2.5個(gè)指尖單位，軀干前或后7個(gè)指尖單位，單側(cè)上肢3個(gè)指尖單位，單側(cè)下肢6個(gè)指尖單位，單足2個(gè)指尖單位。（個(gè)人觀點(diǎn):這個(gè)不完全正確，不同年齡的兒童有所差異。但是家長可以用自己的手掌去測量估算小兒皮膚面積，一般一個(gè)成人指尖單位可以涂抹兩個(gè)成人手掌大小的面積 by周景） 不過也需要留意實(shí)際的用藥部位，因?yàn)槟承┎课坏钠つw更薄，對(duì)激素的作用更敏感。 彩蛋：快問快答 1. 外用激素是否影響疫苗接種反應(yīng)？ 答：外用激素后不干擾疫苗接種后的免疫應(yīng)答。 2. 外用激素會(huì)增加淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)嗎？ 答：無類似報(bào)道。 3. 外用激素需要補(bǔ)涂嗎？ 答：不需要，一般每日1-2次。 4. 安全性最高的弱效激素，可以隨意用嗎？ 答：按需使用。 主要參考資料 Mooney E ,Rademaker M , Dailey R , et al. Adverse effects of topical corticosteroids inpaediatric eczema: Australasian consensus statement[J]. Australas J Dermatol.2016, 56(4):241-251. Siegfried EC , Jaworski J C , Kaiser J D , et al. Systematic review of published trials:long-term safety of topical corticosteroids and topical calcineurin inhibitorsin pediatric patients with atopic dermatitis[J]. BMC Pediatr. 2016, 16(1):75. https://www.nhs.uk/conditions/topical-steroids/ 圖1. http://drarpitajain.com/ 圖2. https://www.tandfonline.com/ 圖3. http://cadau-clinic.com/ 圖4. http://www.idoj.in/ 圖5. https://www.dermatologyadvisor.com/ 圖6. http://dermatologyoasis.net/ 圖7. http://www.odermatol.com/ 圖8. https://fineartamerica.com/

上海市兒童醫(yī)院小兒皮膚科周景：你好。你的圖片欠清晰，但是根據(jù)觀察，皮疹界限清晰，形狀不均，脫色斑中有色素島，肚臍邊緣似乎有色素加深情況存在，而且白斑是2個(gè)月以后出現(xiàn)的，即后天性白斑。綜上所述，白癜風(fēng)可能性極大。建議去當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院就診。如果不嫌麻煩，也可以帶到我們這里進(jìn)一步確診，但是白癜風(fēng)不是一個(gè)一下子能治好的毛病，路途遙遠(yuǎn)恐怕隨訪起來有難度。上海市兒童醫(yī)院小兒皮膚科周景：1、查一下微量元素 兒童白癜風(fēng)有些與微量元素缺乏有關(guān)，如果有缺乏 及時(shí)補(bǔ)充。2、飲食作息規(guī)律，如果有其他內(nèi)科疾病 需要及時(shí)治療。3、我們這里他克莫斯通常不會(huì)用于這么小的孩子，一般是兩歲以上才用的。也可能是我們比較保守，這方面你可以再向你們當(dāng)?shù)蒯t(yī)生咨詢一下。4、找一塊塑料薄膜，蒙在白斑上，把大體形狀描下來，上下左右標(biāo)好，每個(gè)月拿出來蒙上去對(duì)照一下有無擴(kuò)大，如果擴(kuò)大，需要再到醫(yī)生那里復(fù)診。謝謝你的關(guān)注，祝早日康復(fù)。患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者女，三個(gè)月，兩個(gè)月左右時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部有一片皮膚膚色與周圍顏色不一樣，呈現(xiàn)白色，有手掌大，形狀不規(guī)則，分界明顯清晰 1、確診以及是否需要治療 2、是否說明智力和神經(jīng)有問題，對(duì)今后的生活是否會(huì)有影響 3、能否給些治療建議患者：我們?nèi)メt(yī)院檢查，確診為白癜風(fēng)，現(xiàn)在用0.03%普特彼軟膏治療，我現(xiàn)在還是全母乳喂養(yǎng)，我應(yīng)該注意或者能夠做點(diǎn)什么？請(qǐng)問周主任，針對(duì)目前情況你能否給些建議，后續(xù)該如何治療？有治愈可能嗎？

本病是由傳染性軟疣病毒引起的皮膚傳染性疾病。本病可在公共浴池、游泳池或通過性接觸傳染，兒童患者一般通過直接接觸和自體接種傳染。 患病時(shí)應(yīng)避免使用搓澡巾，不要和家人共用毛巾之類的洗浴用品以及貼身衣物，盡量不要搔抓以免自體接種。本病自行消退需要數(shù)月甚至數(shù)年，對(duì)于自身傳染性強(qiáng)，所以一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)該盡快治療。治療主要以手術(shù)拔除為主，術(shù)后需要燙洗患者的毛巾以及所穿的貼身衣物，一周內(nèi)避免傷口碰水，酒精消毒并外用抗生素。如果術(shù)后又有新疹長出，需馬上就醫(yī)以避免新一輪自體接種，一般治療2-3次即可痊愈。如有反復(fù)發(fā)作需考慮免疫力低下，可酌情配合調(diào)節(jié)免疫藥物治療。為防止本病的發(fā)生，應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不要亂穿別人的衣服，尤其不要用別人洗澡的毛巾、搓澡巾等。