泌尿外科

輸尿管軟鏡碎石術(shù)因其無(wú)創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，日益在臨床上顯現(xiàn)其作用。2014年10月～2015年09月我們采用德國(guó)鉑立輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石115例，取得了一定效果 ,現(xiàn)報(bào)道如下.1.資料與方法1.1、一般資料 本組上尿路結(jié)石 １15例，其中輸尿管上段結(jié)石92例，腎結(jié)石23例（包括腎盂結(jié)石14例，腎上盞結(jié)石３例，中盞結(jié)石3 例，下盞結(jié)石2 例，多發(fā)結(jié)石1 例） 。結(jié)石大小 0.8～ 87.5px ，平均37.5px。 年齡２２ ～ ７２歲，平均３８ 歲.1.2、術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前有伴發(fā)病者予以相應(yīng)內(nèi)科治療，特別注意改善心肺功能。常規(guī)控制血壓在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在5.6～11.2mm/L左右。服用抗凝藥物患者停藥; 所有患者術(shù)前無(wú)發(fā)熱，均行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，進(jìn)行必要的抗感染準(zhǔn)備，并排除手術(shù)禁忌證 術(shù)前詳盡告知患者及家屬手術(shù)必要性方式方法選擇和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬均簽署知情同意書1.3、手術(shù)方法 采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，常規(guī)碘伏消毒鋪巾。 用WOLF8/9.8輸尿管硬鏡在直視下插入斑馬導(dǎo)絲探查患側(cè)輸尿管，并上行至腎盂，退出輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲留置F14輸尿管鞘，拔出內(nèi)芯，順導(dǎo)絲將鉑立組合式輸尿管軟鏡直視下進(jìn)入腎盂、腎盞，用注射器注水保持視野清晰和集合系統(tǒng)充盈，找到結(jié)石后，根據(jù)結(jié)石所在位置，選用愛科凱能鈥激光200um光纖進(jìn)行碎石。根據(jù)結(jié)石硬度將鈥激光功率設(shè)置為0.8～1.5J/15～20HZ（20～30W），在總功率一定時(shí)將鈥激光的參數(shù)設(shè)置為高頻率和低能量，盡量將結(jié)石“粉末化”（即結(jié)石碎片小于2mm）。采用50ml注射器進(jìn)行手工沖洗，以保持視野清晰，部分結(jié)石碎片從輸尿管鞘中沖出，較大的結(jié)石碎片用取石籃套出，術(shù)后常規(guī)留置雙J 管和導(dǎo)尿管。2. 結(jié)果本組115例患者中，8例因輸尿管扭曲狹窄無(wú)法置入輸尿管鏡而改行其他治 療，108例( 占93.9％)進(jìn)鏡順利并尋及結(jié)石; 89例單次碎石成功，5例下盞結(jié)石因位置和腎盂夾角過小無(wú)法進(jìn)行碎石，其中有10例因位于腎下盞，輸尿管軟鏡彎曲度不夠，只能粉碎部分結(jié)石，殘余結(jié)石超過15px ，其余全部擊碎，殘余結(jié)石在10px以下，碎石時(shí)間40～120min。術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、撕脫，無(wú)大出血等并發(fā)癥。術(shù)后血尿超過２d 者５例，腎絞痛３例，發(fā)熱６例，均對(duì)癥治療后治愈。無(wú)膿毒血癥、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后留置雙 J 管。平均術(shù)后住院時(shí)間3～７d。術(shù)后3個(gè)月入院復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)石排凈率為80.0％( 92/115) ，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。3討論泌尿系結(jié)石的治療，臨床上現(xiàn)基本已經(jīng)微創(chuàng)化治療，開放手術(shù)現(xiàn)已很少開展，而上尿路結(jié)石的治療在廣大醫(yī)院都已采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石或采用經(jīng)皮腎手術(shù)治療，特別是輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石，采用經(jīng)皮腎手術(shù)已經(jīng)成為泌尿外科醫(yī)生的共識(shí)。而輸尿管軟鏡利用人體的自然解剖通道治療腎結(jié)石，更具有微創(chuàng)和安全等優(yōu)點(diǎn)，治療效果良好，使用輸尿管軟鏡成為處理上尿路結(jié)石的新趨勢(shì)［1］。近些年使用的一體化輸尿管軟鏡因其價(jià)格昂貴 ，容易損壞而難以推廣。組合式可拆卸輸尿管軟鏡將光纖等易損的部件設(shè)計(jì)為可組裝更換的部件，從而提高了操作的便利性，能達(dá)到更好的手術(shù)操作鈥激光則具有可粉碎任何成分的腎結(jié)石的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)其還能處理手術(shù)中出血，輸尿管息肉及狹窄等，對(duì)輸尿管上段結(jié)石的治療效果明顯。在上尿路結(jié)石的治療手段中，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL) 治療腎結(jié)石的療效雖確切，但創(chuàng)傷性大，出現(xiàn)并發(fā)癥較多，隨著物理影像技術(shù)的應(yīng)用及手術(shù)器械手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步與完善，減輕患者痛苦及相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥是現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢(shì)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)現(xiàn)已成為主流治療方法。近年來(lái)，在歐洲一些國(guó)家，輸尿管軟鏡甚至已取代ESWL 成為上尿路結(jié)石的首選治療方法［ 2］.以往輸尿管軟鏡因耗損和維修成本高，制約了輸尿管鏡技術(shù)的開展，本組患者手術(shù)均采用鉑立組合式輸尿管軟鏡， 因其核心組件設(shè)計(jì)成獨(dú)立部分，維修方便，使用成本降低，正逐漸被臨床醫(yī)師所接受［ 3］?，F(xiàn)我院泌尿外科逐步開展鉑立組合式輸尿管軟鏡112例，體會(huì)如下：（1）置入鏡鞘是碎石成功的前提與保障。我們?cè)谥萌腌R鞘前置入輸尿管硬鏡既可避免使用 C 臂進(jìn)行檢查確認(rèn)又能保證鏡鞘置入順利且內(nèi)芯不會(huì)損傷腎盂、輸尿管，保證了手術(shù)的有效性和安全性并可以減少射線照射。研究認(rèn)為鏡鞘的使用可以使液體更順暢流出，既能保證手術(shù)視野清晰又能減小腎盂內(nèi)壓力，避免腔內(nèi)壓力過高引起術(shù)中內(nèi)毒術(shù)及細(xì)菌吸收導(dǎo)致術(shù)后感染，即可降低術(shù)后感染概率，又可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間、提高清石率。（2）在置入軟鏡后對(duì)于部分下盞結(jié)石可通過套石籃將結(jié)石移至腎盂或腎上中盞進(jìn)行碎石［4］；部分下盞結(jié)石置入光纖后難以尋及此時(shí)可使患者頭略低位手法觸動(dòng)患側(cè)腎區(qū)結(jié)石多可移動(dòng)后成功擊碎；結(jié)石粉碎后盡量將結(jié)石沿管鞘沖出。（3）碎石過程中如有炎性息肉包裹結(jié)石致使碎石困難，息肉可一并處理，但不要過分切除息肉，以免損傷肌層產(chǎn)生輸尿管穿孔、嚴(yán)重出血及術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生。（4）能量的選擇: 鈥激光工作參數(shù)一般設(shè)為 1. 0 ～ 1. 2 J，頻率 10 ～ 15 Hz。軟鏡下鈥激光碎石的常規(guī)理想功率為 20 W， 超高功率可能損壞鈥激光主機(jī)。術(shù)中根據(jù)結(jié)石的軟硬度、軟鏡彎曲角度及位置等情況進(jìn)行功率調(diào)整，使用直徑 200 μm的光纖， 最大輸出功率 40 W。在功率一定的條件下，適當(dāng)提高頻率可使結(jié)石碎塊更小。光纖直徑365 μm 較為安全，最大輸出功率 100 W， 但可能使軟鏡彎曲度受限，沖洗不暢，視野不清。我們根據(jù)結(jié)石硬度將鈥激光功率設(shè)置為0.8～1.5J/15～20HZ（20～30W），在總功率一定時(shí)將鈥激光的參數(shù)設(shè)置為高頻率和低能量，盡量將結(jié)石“粉末化”（即結(jié)石碎片小于2mm）。（5）對(duì)于鹿角形結(jié)石的處理：鹿角形腎結(jié)石是一種特殊類型的腎結(jié)石，屬感染性結(jié)石范疇，結(jié)石充滿腎盂和至少一個(gè)腎盞，結(jié)石復(fù)雜，清石困難［5］。國(guó)內(nèi)已有陸續(xù)報(bào)道采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理鹿角形腎結(jié)石［6］。盡管其療效和安全性得到多數(shù)肯定，但也需通過分次手術(shù)才能達(dá)到理想的清石療效［7］。我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前留置D-J管2周以上，盡量擴(kuò)張輸尿管，使其術(shù)后排石通道增寬。嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)提高結(jié)石一次清除率帶來(lái)幫助，必要時(shí)結(jié)合經(jīng)皮腎鏡提高結(jié)石清除率。對(duì)于 2 cm 以上的殘余結(jié)石，若堅(jiān)持用輸尿管軟鏡將其完全擊碎會(huì)增加鏡體的損傷以及延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間［8］。根據(jù)我們的操作經(jīng)驗(yàn)，可以將較大的結(jié)石碎至 5 mm 左右， 用套石網(wǎng)籃將其托至腎盂處， 俯臥位后利用經(jīng)皮腎鏡將結(jié)石擊碎、沖出，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少軟鏡損耗［9］。綜上所述，組合式軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石是安全有效的，能更好地符合微創(chuàng)觀念，具有結(jié)石排凈率高并發(fā)癥低住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，也可以作為體外沖擊波碎石失敗和經(jīng)皮腎造瘺碎石術(shù)后殘留結(jié)石的治療選擇，并減少經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石對(duì)腎臟的損害，具有良好的發(fā)展前景［10］.參考文獻(xiàn) ：［1］孫穎浩泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的若干問題［J］中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011 ，11: 6-8，12［2］ Estrade V， Bensalah K， Bringer JP， et al． Place of the flexible ureterorenoscopy first choice for the treatment of kidney stones． Survey resultspractice committee of the AFU lithiasis completed in 2011［ J］ ． ProgUrol，2013，23(1):22 － 28[3]程躍． 輸尿管軟鏡處理腎輸尿管結(jié)石現(xiàn)狀［ J］ ． 臨床外科雜志， 2011，19: 79- 82．[4] Aboutable H, EI-Shazly M, Badr-EIdin M. Lower pole midsize (1-2 cm)calyceal stones: outcome analysis of 56 case. Urol Int, 2012, 89: 348-354.[5]那彥群,葉章群,孫光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:223-265.[6]徐彥,張犁,張平,等.電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療復(fù)雜腎結(jié)石[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(1):50-53.[7]高小峰,李凌,彭泳函,等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療 2~4 cm 腎結(jié)石療效分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(1):47-49.[8]Gucuk A， Kemahli E， Uyeturk U， et al． Ｒoutine flexiblenephroscopy for percutaneous nephrolithotomy for renal stones withlow density: a prospective， randomized study． J Urol， 2013， 190( 1) : 144 － 148．[9]李瑞鵬 齊 雋劉建河單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜鹿角形腎結(jié)石[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,2(1):115-117.［10］王韌 白春林 組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的臨床應(yīng)用 ［J］ 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 2014,11 1849

每個(gè)人每天都會(huì)“噓噓”。 可能大家都認(rèn)為尿是人體的排泄廢物，并不能從里面領(lǐng)悟出深刻的道理。 但是，作為在身體里兜了不止一圈的特殊游客， 尿在人體健康這件事上很有發(fā)言權(quán)。 01 尿多是不是代表腎不好？ 此言差矣。 其實(shí)尿量是「善變」的，比如天氣熱出汗多，尿自然會(huì)減少，要是水喝多了，尿就會(huì)增加。 當(dāng)然，一些精神因素也會(huì)導(dǎo)致頻繁上廁所！小編最有感觸的就是考試前... 一般而言，尿頻大多是泌尿生殖系統(tǒng)感染或膀胱病變等引起的，比如：尿崩癥、尿路感染、前列腺疾?。ㄇ傲邢傺?、前列腺增生）等等，糖尿病患者也會(huì)有尿頻的情況出現(xiàn)。 而且，「腎不好」更多的表現(xiàn)恰恰是尿少。 當(dāng)尿少未達(dá)到人體正常排泄量時(shí)，抽血檢查就會(huì)發(fā)現(xiàn)「腎功能異?！梗绻恢鄙傧氯?，甚至可能發(fā)生「尿毒癥」。 02 一個(gè)正常成人每天尿多少算正常？ 基本上正常人，白天尿尿3~6次，夜尿0~2次，也就是說，一天基本不會(huì)超過8次。 同時(shí)。因?yàn)槟I臟重吸收濃縮作用，最終形成的尿只有 1000～2000 毫升，不會(huì)超過我們?nèi)梭w每日所需的八杯水。 當(dāng)然，水喝多了老上廁所不算哦！ 03 正常的尿尿也有顏色差別哦！ 正常的尿色，其實(shí)有點(diǎn)像「沒起泡泡的啤酒」，呈現(xiàn)淡黃色。 不過尿液的顏色并非一成不變，如果喝水少，身體脫水，濃度高，顏色就會(huì)深，反之，水喝多了尿色就會(huì)變淺。 尿的顏色有時(shí)也預(yù)示一些疾病，比如： 黃褐色：多見于黃疸患者，例如黃疸型肝炎或膽道梗阻 棕褐色：血管內(nèi)溶血引起的血紅蛋白尿，例如蠶豆病等 白色：絲蟲病引起的乳糜尿、嚴(yán)重泌尿道化膿感染引起的膿性尿 紅色：泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石、腫瘤等，如急性腎小球腎炎、尿道結(jié)石等 但是，尿的顏色也不是絕對(duì)的！畢竟醫(yī)生不會(huì)參照尿尿的顏色給人看病，大家做參考就行~ 04 都說“尿騷尿騷”，騷味是正常的嗎？ NONONO... 新鮮尿液非但不「騷」，反而有特殊的、微弱的芳香味（或氨味），并不難聞。 之所以覺得會(huì)有味道，是因?yàn)榉胖镁昧耍?xì)菌滋生，氨味就會(huì)很濃，于是就變騷了…… 如果尿液的氣味變得很特殊，排除了飲食（比如咖啡、蘆筍、榴蓮等）影響外，要小心是疾病。 蒜味：有機(jī)磷中毒 腥臭味：膀胱炎及化膿性腎盂腎炎等 糞臭味：常見于膀胱結(jié)腸瘺等腸道疾病的患者 水果味：糖尿?。€蘋果味）、Ketoacidosis菌感染等 05 每次上完廁所都有很多泡泡！ 正常情況下，尿里的泡泡都是被沖起的，泡沫較大或大小不一，并且持續(xù)時(shí)間較短，最多靜置30分鐘就沒了。 反之，泡泡多而細(xì)小，且久久不散，就要小心是蛋白尿。 飲食引起的短暫性尿蛋白，是正常的，注意休息、調(diào)整飲食即可。 總之， 光憑尿尿次數(shù)， 是無(wú)法判斷腎好不好的~ 要結(jié)合專業(yè)的尿常規(guī)檢查及醫(yī)生的診療判斷

又到了一年一度的暑假 想必各大游樂場(chǎng)、商場(chǎng)已經(jīng)被各位小朋友們“攻占”。 可奇怪的是， 常德市第四人民醫(yī)院泌尿外科這些天也突然擠滿了小男孩， 這里怎會(huì)如此熱鬧？ 原來(lái)，隨著家長(zhǎng)對(duì)兒童生殖保健意識(shí)的提高，趁著孩子假期，不少家長(zhǎng)抓緊時(shí)機(jī)給男孩紙的“小丁丁”松綁。為滿足小病患們的就診需求，我院泌尿外科開設(shè)了暑期“包皮福利月”專場(chǎng)，為男寶們解決“男”言之隱。 男孩家長(zhǎng) 我被你的標(biāo)題吸引進(jìn)來(lái)了！說好的福利呢？ 您別著急！四醫(yī)君馬上就為您送上福利禮包！ 暑期“包皮福利”專場(chǎng) 福利一：實(shí)力專家團(tuán)隊(duì)，由常德市醫(yī)學(xué)會(huì)男科專業(yè)委員會(huì)主委、副主委親自坐診主刀。 福利二：手術(shù)治療還贈(zèng)送價(jià)值168元的紅光治療！??！ 預(yù)約方式： 請(qǐng)各位家長(zhǎng)帶著孩子先前往北區(qū)門診樓三樓男科中心就診， 符合手術(shù)指征可預(yù)約手術(shù)。 預(yù)約電話： 0736-2686208 但是也絕大部分家長(zhǎng)有這樣的疑惑: 醫(yī)生醫(yī)生，福利雖然好，但我也搞不清我的娃兒到底要不要隔包皮哦？ 醫(yī)生，多大的孩子才能割呀？ 醫(yī)生醫(yī)生，做了這個(gè)手術(shù)，對(duì)娃娃以后有沒有影響？... 隨便網(wǎng)上一搜，一堆找不到方向和真相的媽媽四處找高人答疑！ 今天我就為各位爸媽們解答疑惑！ 什么是小兒包皮過長(zhǎng)和包莖？ 包皮過長(zhǎng)： 包皮將龜頭完全覆蓋，但是用手回翻可露出龜頭，稱之為“包皮過長(zhǎng)”。 包莖： 若包皮將龜頭完全覆蓋，包皮口狹窄，不能外翻露出龜頭，則稱之為“包莖”。 ▲正常小兒包皮、包皮過長(zhǎng)及病理性包莖的對(duì)比圖 小兒包莖、包皮的危害 （1）容易導(dǎo)致細(xì)菌感染，發(fā)生包皮及陰莖頭部的炎癥，甚至潰瘍； 如果陰莖包皮炎反復(fù)發(fā)生，可使孩子變得興奮與神經(jīng)質(zhì)； （2）由于陰莖痛癢，可使孩子養(yǎng)成用手?jǐn)D壓陰莖的習(xí)慣，容易造成手淫； （3）由于有些包莖包皮口細(xì)小，常使孩子出現(xiàn)尿流緩慢或者排尿不暢，甚至排尿困難，嚴(yán)重者可造成上尿路器官的損害； （4）包莖的孩子，包皮上翻露出龜頭后，容易形成狹窄環(huán)，如操作不當(dāng)可引起嵌頓包莖，造成龜頭的缺血，甚至壞死； （5）包皮垢的長(zhǎng)期慢性刺激，是誘發(fā)陰莖癌的重要原因。 什么情況需要手術(shù)治療？ 絕大多數(shù)嬰幼兒都存在包皮過長(zhǎng)和包莖現(xiàn)象，平時(shí)只需要家長(zhǎng)幫助清潔外生殖器。 如果出現(xiàn)以下情況可考慮手術(shù)治療： 包皮過長(zhǎng)患者經(jīng)常有包皮反復(fù)發(fā)炎感染； 包莖影響陰莖正常發(fā)育，長(zhǎng)有較多的包皮垢，包皮發(fā)炎等情況； 以及孩子在尿尿時(shí)，小雞雞的前段會(huì)出現(xiàn)像氣球一樣鼓起，尿尿也細(xì)的像一條線。 幾歲才能做手術(shù)？ 6歲以上包莖及包皮過長(zhǎng)患兒。包皮術(shù)后不會(huì)對(duì)孩子造成不好影響，反而讓男性兒童的陰莖發(fā)育有更大的空間，清潔衛(wèi)生也方便哦。 如何手術(shù)治療？ 現(xiàn)在割包皮主流手術(shù)采用包皮環(huán)切術(shù)。 包皮環(huán)切術(shù)是指用包皮環(huán)切器將陰莖上面多余的包皮切除，手術(shù)后使陰莖頭自然顯露，以免影響陰莖發(fā)育，從而降低泌尿系感染尤其是包皮感染、陰莖頭炎、包皮炎的發(fā)生率，成年后也可提高性生活的質(zhì)量，減少陰莖癌的發(fā)病率，是治療包莖、包皮過長(zhǎng)及防止其并發(fā)癥的有效方法。 哪些情況不適合手術(shù)？ 正在并發(fā)包皮感染、陰莖頭炎的患兒，暫時(shí)不適合手術(shù)，必須等炎癥消退后才能施行手術(shù)。 手術(shù)后在家如何護(hù)理？ （1）術(shù)后3-5天后可洗澡；穿寬松褲子；避免游泳、爬山、跑步等劇烈活動(dòng)；清淡飲食，多飲水；避免不健康讀物及影視； （2）術(shù)后疼痛可采取分散注意力、靜臥休息緩解。如難以忍受，可適當(dāng)使用止痛藥物，如外用復(fù)方利多卡因乳膏，涂陰莖根部，1小時(shí)后發(fā)揮作用； （3）包皮環(huán)切器脫落時(shí)間一般為2-4周，若4周未脫落來(lái)醫(yī)院取除；術(shù)后可能出現(xiàn)尿痛及龜頭上黃色分泌物，為包皮龜頭粘連分離后創(chuàng)面的正常滲出，多喝水，鼓勵(lì)排尿；環(huán)切器完全脫落之前包皮可能出現(xiàn)紅腫；術(shù)后若出血不止，請(qǐng)速來(lái)醫(yī)院就診；注意觀察龜頭顏色，正常為紅潤(rùn)，如發(fā)黑發(fā)紫，及時(shí)就醫(yī)。 常德市第四人民醫(yī)院泌尿外科提醒廣大患兒家長(zhǎng)，并非每一位小男孩都需要做包皮環(huán)切手術(shù)。新生男孩99%會(huì)有生理性包莖甚至隱匿陰莖，隨著年齡的增長(zhǎng)可好轉(zhuǎn)，家長(zhǎng)應(yīng)帶孩子到正規(guī)醫(yī)院體檢，定期觀察。5歲以后，孩子如果仍然存在包莖，應(yīng)考慮手術(shù)。如果5歲以前已經(jīng)出現(xiàn)了反復(fù)包皮炎、龜頭炎等癥狀，要及時(shí)手術(shù)。如果7歲以后，仍存在包皮過長(zhǎng)并包皮外口狹小，包皮不易翻起等，也應(yīng)該手術(shù)。