常德市第四人民醫(yī)院

輸尿管軟鏡碎石術因其無創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少的特點，日益在臨床上顯現(xiàn)其作用。2014年10月～2015年09月我們采用德國鉑立輸尿管軟鏡治療上尿路結石115例，取得了一定效果 ,現(xiàn)報道如下.1.資料與方法1.1、一般資料 本組上尿路結石 １15例，其中輸尿管上段結石92例，腎結石23例（包括腎盂結石14例，腎上盞結石３例，中盞結石3 例，下盞結石2 例，多發(fā)結石1 例） 。結石大小 0.8～ 87.5px ，平均37.5px。 年齡２２ ～ ７２歲，平均３８ 歲.1.2、術前準備 常規(guī)手術前準備，術前有伴發(fā)病者予以相應內(nèi)科治療，特別注意改善心肺功能。常規(guī)控制血壓在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在5.6～11.2mm/L左右。服用抗凝藥物患者停藥; 所有患者術前無發(fā)熱，均行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，進行必要的抗感染準備，并排除手術禁忌證 術前詳盡告知患者及家屬手術必要性方式方法選擇和手術風險，患者家屬均簽署知情同意書1.3、手術方法 采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，常規(guī)碘伏消毒鋪巾。 用WOLF8/9.8輸尿管硬鏡在直視下插入斑馬導絲探查患側輸尿管，并上行至腎盂，退出輸尿管鏡，沿導絲留置F14輸尿管鞘，拔出內(nèi)芯，順導絲將鉑立組合式輸尿管軟鏡直視下進入腎盂、腎盞，用注射器注水保持視野清晰和集合系統(tǒng)充盈，找到結石后，根據(jù)結石所在位置，選用愛科凱能鈥激光200um光纖進行碎石。根據(jù)結石硬度將鈥激光功率設置為0.8～1.5J/15～20HZ（20～30W），在總功率一定時將鈥激光的參數(shù)設置為高頻率和低能量，盡量將結石“粉末化”（即結石碎片小于2mm）。采用50ml注射器進行手工沖洗，以保持視野清晰，部分結石碎片從輸尿管鞘中沖出，較大的結石碎片用取石籃套出，術后常規(guī)留置雙J 管和導尿管。2. 結果本組115例患者中，8例因輸尿管扭曲狹窄無法置入輸尿管鏡而改行其他治 療，108例( 占93.9％)進鏡順利并尋及結石; 89例單次碎石成功，5例下盞結石因位置和腎盂夾角過小無法進行碎石，其中有10例因位于腎下盞，輸尿管軟鏡彎曲度不夠，只能粉碎部分結石，殘余結石超過15px ，其余全部擊碎，殘余結石在10px以下，碎石時間40～120min。術中無輸尿管穿孔、撕脫，無大出血等并發(fā)癥。術后血尿超過２d 者５例，腎絞痛３例，發(fā)熱６例，均對癥治療后治愈。無膿毒血癥、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。術后留置雙 J 管。平均術后住院時間3～７d。術后3個月入院復查發(fā)現(xiàn)結石排凈率為80.0％( 92/115) ，所有患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。3討論泌尿系結石的治療，臨床上現(xiàn)基本已經(jīng)微創(chuàng)化治療，開放手術現(xiàn)已很少開展，而上尿路結石的治療在廣大醫(yī)院都已采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石或采用經(jīng)皮腎手術治療，特別是輸尿管上段結石和腎結石，采用經(jīng)皮腎手術已經(jīng)成為泌尿外科醫(yī)生的共識。而輸尿管軟鏡利用人體的自然解剖通道治療腎結石，更具有微創(chuàng)和安全等優(yōu)點，治療效果良好，使用輸尿管軟鏡成為處理上尿路結石的新趨勢［1］。近些年使用的一體化輸尿管軟鏡因其價格昂貴 ，容易損壞而難以推廣。組合式可拆卸輸尿管軟鏡將光纖等易損的部件設計為可組裝更換的部件，從而提高了操作的便利性，能達到更好的手術操作鈥激光則具有可粉碎任何成分的腎結石的優(yōu)勢，同時其還能處理手術中出血，輸尿管息肉及狹窄等，對輸尿管上段結石的治療效果明顯。在上尿路結石的治療手段中，經(jīng)皮腎鏡碎石術(PCNL) 治療腎結石的療效雖確切，但創(chuàng)傷性大，出現(xiàn)并發(fā)癥較多，隨著物理影像技術的應用及手術器械手術技術的不斷進步與完善，減輕患者痛苦及相關手術并發(fā)癥是現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢，輸尿管軟鏡碎石術現(xiàn)已成為主流治療方法。近年來，在歐洲一些國家，輸尿管軟鏡甚至已取代ESWL 成為上尿路結石的首選治療方法［ 2］.以往輸尿管軟鏡因耗損和維修成本高，制約了輸尿管鏡技術的開展，本組患者手術均采用鉑立組合式輸尿管軟鏡， 因其核心組件設計成獨立部分，維修方便，使用成本降低，正逐漸被臨床醫(yī)師所接受［ 3］。現(xiàn)我院泌尿外科逐步開展鉑立組合式輸尿管軟鏡112例，體會如下：（1）置入鏡鞘是碎石成功的前提與保障。我們在置入鏡鞘前置入輸尿管硬鏡既可避免使用 C 臂進行檢查確認又能保證鏡鞘置入順利且內(nèi)芯不會損傷腎盂、輸尿管，保證了手術的有效性和安全性并可以減少射線照射。研究認為鏡鞘的使用可以使液體更順暢流出，既能保證手術視野清晰又能減小腎盂內(nèi)壓力，避免腔內(nèi)壓力過高引起術中內(nèi)毒術及細菌吸收導致術后感染，即可降低術后感染概率，又可以節(jié)省手術時間、提高清石率。（2）在置入軟鏡后對于部分下盞結石可通過套石籃將結石移至腎盂或腎上中盞進行碎石［4］；部分下盞結石置入光纖后難以尋及此時可使患者頭略低位手法觸動患側腎區(qū)結石多可移動后成功擊碎；結石粉碎后盡量將結石沿管鞘沖出。（3）碎石過程中如有炎性息肉包裹結石致使碎石困難，息肉可一并處理，但不要過分切除息肉，以免損傷肌層產(chǎn)生輸尿管穿孔、嚴重出血及術后輸尿管狹窄的發(fā)生。（4）能量的選擇: 鈥激光工作參數(shù)一般設為 1. 0 ～ 1. 2 J，頻率 10 ～ 15 Hz。軟鏡下鈥激光碎石的常規(guī)理想功率為 20 W， 超高功率可能損壞鈥激光主機。術中根據(jù)結石的軟硬度、軟鏡彎曲角度及位置等情況進行功率調(diào)整，使用直徑 200 μm的光纖， 最大輸出功率 40 W。在功率一定的條件下，適當提高頻率可使結石碎塊更小。光纖直徑365 μm 較為安全，最大輸出功率 100 W， 但可能使軟鏡彎曲度受限，沖洗不暢，視野不清。我們根據(jù)結石硬度將鈥激光功率設置為0.8～1.5J/15～20HZ（20～30W），在總功率一定時將鈥激光的參數(shù)設置為高頻率和低能量，盡量將結石“粉末化”（即結石碎片小于2mm）。（5）對于鹿角形結石的處理：鹿角形腎結石是一種特殊類型的腎結石，屬感染性結石范疇，結石充滿腎盂和至少一個腎盞，結石復雜，清石困難［5］。國內(nèi)已有陸續(xù)報道采用輸尿管軟鏡碎石術處理鹿角形腎結石［6］。盡管其療效和安全性得到多數(shù)肯定，但也需通過分次手術才能達到理想的清石療效［7］。我們的經(jīng)驗是，術前留置D-J管2周以上，盡量擴張輸尿管，使其術后排石通道增寬。嚴格掌握好手術適應證，對提高結石一次清除率帶來幫助，必要時結合經(jīng)皮腎鏡提高結石清除率。對于 2 cm 以上的殘余結石，若堅持用輸尿管軟鏡將其完全擊碎會增加鏡體的損傷以及延長手術時間［8］。根據(jù)我們的操作經(jīng)驗，可以將較大的結石碎至 5 mm 左右， 用套石網(wǎng)籃將其托至腎盂處， 俯臥位后利用經(jīng)皮腎鏡將結石擊碎、沖出，可節(jié)約手術時間，減少軟鏡損耗［9］。綜上所述，組合式軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結石是安全有效的，能更好地符合微創(chuàng)觀念，具有結石排凈率高并發(fā)癥低住院時間短的優(yōu)點，也可以作為體外沖擊波碎石失敗和經(jīng)皮腎造瘺碎石術后殘留結石的治療選擇，并減少經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石對腎臟的損害，具有良好的發(fā)展前景［10］.參考文獻 ：［1］孫穎浩泌尿系結石微創(chuàng)治療的若干問題［J］中國微創(chuàng)外科雜志，2011 ，11: 6-8，12［2］ Estrade V， Bensalah K， Bringer JP， et al． Place of the flexible ureterorenoscopy first choice for the treatment of kidney stones． Survey resultspractice committee of the AFU lithiasis completed in 2011［ J］ ． ProgUrol，2013，23(1):22 － 28[3]程躍． 輸尿管軟鏡處理腎輸尿管結石現(xiàn)狀［ J］ ． 臨床外科雜志， 2011，19: 79- 82．[4] Aboutable H, EI-Shazly M, Badr-EIdin M. Lower pole midsize (1-2 cm)calyceal stones: outcome analysis of 56 case. Urol Int, 2012, 89: 348-354.[5]那彥群,葉章群,孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:223-265.[6]徐彥,張犁,張平,等.電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療復雜腎結石[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(1):50-53.[7]高小峰,李凌,彭泳函,等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療 2~4 cm 腎結石療效分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(1):47-49.[8]Gucuk A， Kemahli E， Uyeturk U， et al． Ｒoutine flexiblenephroscopy for percutaneous nephrolithotomy for renal stones withlow density: a prospective， randomized study． J Urol， 2013， 190( 1) : 144 － 148．[9]李瑞鵬 齊 雋劉建河單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜鹿角形腎結石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,2(1):115-117.［10］王韌 白春林 組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結石的臨床應用 ［J］ 臨床和實驗醫(yī)學雜志 2014,11 1849

在繁瑣的臨床工作中，隨著大家生活節(jié)奏的加快，很多人開始忽略了自己的健康，開始享樂人生，結果就導致現(xiàn)在就診病人的疾病已經(jīng)遠遠不是以前的那些單純了，很多時候都是紛繁交錯。今天我就慢性咽喉炎一病和大家談談。 病因：慢性咽喉炎主要就是因為咽喉部神經(jīng)過度敏感所導致的一種疾病； 1.急性咽炎反復發(fā)作（此為最主要病因）； 2.上呼吸道慢性炎癥、鼻炎刺激； 3.煙酒過度、粉塵、有害氣體等刺激及喜食刺激性食物等； 4.職業(yè)因素：如教師和歌唱者； 5.全身因素：貧血、消化不良、心臟病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、風濕病等； 6.過敏因素； 7.肥胖：肥胖會造成睡眠打鼾，打鼾時會帶走肺部和咽喉部的水分，造成干燥，而造成咽炎； 分類1.慢性單純性咽炎：多見，為咽部黏膜慢性充血，血管周圍較多淋巴細胞浸潤，粘液性肥大增生，粘液分泌增多： 2.慢性肥厚性咽炎：黏膜充血肥厚，黏膜及黏膜下有結締組織增生； 3.慢性萎縮性或干燥性咽炎：少見，粘液性分泌減少，分泌物稠厚而干燥； 4.慢性變應性咽炎：又稱過敏性咽炎； 主要表現(xiàn)：慢性咽喉炎的全身癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為咽喉部的局部癥狀：如咽部不適、異物感、瘙癢、燒灼感、干燥感或刺激感，還有微痛、咳嗽、咳痰、偶伴出血等； 治療：1.開頭說到此病為神經(jīng)過度敏感所致，所以治療的第一步就是要放松心態(tài)，不要去總是想它，慢慢淡化它； 2.改變不良生活習慣：少喝酒吸煙、清淡飲食、多飲水、適當鍛煉； 3.去除病因：如減肥、治療鼻炎等； 4.藥物及其他治療: 慢性單純性咽炎：常用復方硼砂溶液、呋喃西林溶液、2%硼酸液漱口，保持口腔干燥清潔；或服用蒲地藍、喉咽清、藍芩口服液改善局部情況；霧化等； 慢性肥厚性咽炎：除上述辦法外，還可以化學藥物或電凝固法、冷凍或激光療法等； 慢性萎縮性咽炎：除上述單純性咽炎的辦法外，可以物化或服用維生素A、B2、C、E，可促進黏膜上皮生長（如合并萎縮性鼻炎，需進一步治療萎縮性鼻炎）； 慢性變應性鼻炎：避免接觸過敏原，抗過敏治療（撲爾敏、氯雷他定等）、激素等； 總結：慢性咽炎并不是很多時候并不是單純的疾病，也不是單純的藥物治療能解決的，也就造成了很多人常說的咽喉炎是沒辦法治療好的誤區(qū)，我希望通過我的文章能讓各位對這個疾病有了新的認識，也愿天下的各位身體健康。

鼻出血是一個常見病和多發(fā)病，下至幾個月的毛毛，上至古稀老人，可以說是全面覆蓋各類人群，今天就此病我將結合相關理論知識和臨床經(jīng)驗和大家談一談。 鼻出血可以為鼻腔疾病引發(fā)，亦可以有全是疾病引發(fā)； 常見鼻腔局部原因有：鼻外傷、鼻中隔偏曲、鼻腔、鼻竇、鼻咽部腫瘤、鼻炎、鼻腔異物等； 全身原因:急性發(fā)熱性疾?。ㄉ虾粑栏腥尽⒘鞲?、出血熱 等）、心臟及循環(huán)系統(tǒng)疾?。▌用}壓增高、靜脈壓增高、白血病、再生障礙性貧血等）、肝腎疾病、中毒、維生素C、K、B2、P、鈣缺乏等； 就臨床經(jīng)驗而言，兒童、青少年及40歲以上的中年人或老年人是此類疾病的高發(fā)人群； 第一：兒童鼻出血處理方法 最常見原因：為鼻腔前端利特爾區(qū)粘膜破損所致，此處血管豐富，表淺，吻合支多，易受外傷及干燥空氣刺激，可能為人為挖鼻孔或鼻腔干燥等因素造成； 其他原因：白血病、再生障礙性貧血、凝血功能異常等凝血系統(tǒng)疾病、鼻腔異物、鼻中隔偏曲等； 處理方法：取坐位或者站立位，低頭，用手的大拇指和食指捏住鼻腔前端，1-2分鐘后松開，一般情況下出血可停止，但需要進一步去醫(yī)院抽血完善血常規(guī)、凝血功能等檢查，排除白血病等出血性疾病或凝血功能異常等疾??；如不能停止，則考慮出血點靠鼻腔后端，需立刻醫(yī)院檢查治療；（有異物先入醫(yī)院取出；鼻中隔偏曲需成年后手術治療）； 錯誤方法： 用紙巾堵塞鼻腔等，會進一步造成鼻腔黏膜的破損，加重出血或者感染。 抬頭捏鼻：會造成血液流入咽喉部，有窒息的風險； 涼水拍頸部：無特殊治療用處； 第二：青少年鼻出血處理方法 最常見原因：同樣為鼻腔前端利特爾區(qū)粘膜破損所致； 其他原因：鼻中隔偏曲、腫瘤（如血管瘤等）； 處理方法：同兒童處理方法一致，如果反復出血或出血不止，需進一步醫(yī)院檢查排除腫瘤所致疾??；鼻腔腫瘤需盡早手術治療，鼻中隔偏曲需成年18歲以后待鼻腔發(fā)育完善后手術根治。 錯誤方法： 用紙巾堵塞鼻腔等，會進一步造成鼻腔黏膜的破損，加重出血或者感染。 抬頭捏鼻：會造成血液流入咽喉部，有窒息的風險； 涼水拍頸部：無特殊治療用處； 第三：中年人及老年人鼻出血治療方法 常見原因：為鼻腔內(nèi)血管破裂，如高血壓所致的血管彈性減弱，血管壁脆或血壓過高等； 其他原因：腫瘤（如血管瘤、鼻咽癌、出血性息肉等）； 處理方法：低頭、捏鼻，立即去醫(yī)院就診，行鼻內(nèi)鏡下視頻檢查查找出血點后電凝或者填塞止血；如為腫瘤則進一步手術治療。合并高血壓，需積極治療原發(fā)?。?錯誤方法：用紙巾堵塞鼻腔等，這是錯誤的，會進一步造成鼻腔黏膜的破損。會為醫(yī)生行鼻內(nèi)鏡下探查時造成不必要的麻煩，也加重術中填塞部位出血的可能性； 總結：鼻出血治療方案 止血：捏鼻或醫(yī)院行鼻內(nèi)鏡檢查 查找原因，治療原發(fā)?。喝绫侵懈羝衅C正、鼻腔腫瘤行腫瘤切除或放化療等、高血壓積極控制血壓； 預防：保持空氣濕潤、不要挖鼻孔、積極檢測控制血壓、定期體檢；如為肥胖或打鼾病人，亦會造成鼻腔干燥，建議適當減肥并入醫(yī)院治療鼾癥。