上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

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疾?。? 肝損傷
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兒童肝臟，小心被“接吻病毒”盯上兒童肝臟，小心被“接吻病毒”盯上近期房醫(yī)生在門診接診的“肝功能異?！钡暮⒆又?，很多發(fā)現(xiàn)和一個(gè)病毒有關(guān)，它就是EB病毒（EBV），該病毒因其主要傳播途徑為唾液傳播，也被稱之為“接吻病毒”?！敖游遣《尽睂儆谌祟惏捳畈《?型。這種病毒在人群中極為普遍，傳播范圍廣泛。絕大多數(shù)人在不知不覺(jué)中就已經(jīng)感染了它，“好彩”的是，由于大多數(shù)情況下感染后沒(méi)有明顯癥狀，呈現(xiàn)隱性感染狀態(tài)，所以很多人根本不知道自己是病毒攜帶者。但仍有部分個(gè)體特別是兒童在感染該病毒后出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)如傳染性單核細(xì)胞增多癥（發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、雙眼浮腫、肝脾腫大），房醫(yī)生所在科室“廣州婦兒中心感染和肝病科”微信公眾號(hào)曾有相關(guān)推文，該病因在臨床中孩子會(huì)出現(xiàn)反復(fù)高熱不退，且伴有淋巴結(jié)腫大，會(huì)讓很多家長(zhǎng)誤以為得了可怕的“腫瘤性疾病”，引起家長(zhǎng)們的焦慮和擔(dān)憂。今天就從該病毒所致肝損傷的角度和大家一起聊聊，加深對(duì)它的認(rèn)識(shí)。已知EBV是嗜肝病毒以外常見(jiàn)的導(dǎo)致肝損傷的病原之一（詳見(jiàn)房醫(yī)生推文《呵護(hù)小心“肝”，從了解肝損傷常見(jiàn)病因開(kāi)始》），目前研究認(rèn)為EBV引起肝損傷的機(jī)制非并對(duì)肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的直接損傷，而是通過(guò)激活免疫應(yīng)答反應(yīng)、誘導(dǎo)細(xì)胞周期異常、促進(jìn)細(xì)胞凋亡和增殖等機(jī)制間接地導(dǎo)致肝損傷。嗯，有點(diǎn)深?yuàn)W，不過(guò)其導(dǎo)致的肝損傷，80%～90%表現(xiàn)為輕中度短暫的肝功能異常，多呈自限性，預(yù)后良好。房醫(yī)生的臨床診治經(jīng)驗(yàn)也印證了這一點(diǎn)，單純EBV病毒引起的急性肝損傷，隨著疾病恢復(fù)，多可在1～2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，因此，家長(zhǎng)們不用特別擔(dān)心。聊到這，家長(zhǎng)會(huì)很想知道，我們生活中應(yīng)該如何規(guī)避該病毒感染呢，接下來(lái)，讓我們做好以下幾點(diǎn)：1.避免親密接觸：盡量減少嘴對(duì)嘴的親密接觸，特別是成人應(yīng)避免親吻孩子，以及避免嘴對(duì)嘴喂食孩子。2.保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣：勤洗手是減少病毒感染的重要措施。在接觸公共物品或觸摸口鼻眼等部位后，應(yīng)使用肥皂和流動(dòng)水徹底清潔雙手。3.維持良好的生活習(xí)慣：保證充足的睡眠，合理飲食，增加體育鍛煉，這些都能有助于提高免疫力，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。4.保持室內(nèi)通風(fēng)：經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通，有助于降低病毒濃度，減少感染機(jī)會(huì)。5.增強(qiáng)免疫力：雖然目前并沒(méi)有專門的EB病毒疫苗，但保持身體健康和增強(qiáng)免疫力是預(yù)防病毒感染的基礎(chǔ)。????今天聊了這么多，最后提醒“家人們”，EBV重疊感染可導(dǎo)致基礎(chǔ)肝病加重和病程遷延，也可使病毒性肝炎慢性化、重癥化，甚至可能與肝細(xì)胞癌的發(fā)生發(fā)展有一定相關(guān)性。因此，若家長(zhǎng)一旦發(fā)現(xiàn)患兒存在肝功能異常，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，讓我們一起小心呵護(hù)兒童肝臟健康。?房醫(yī)生寄語(yǔ)：讓我們一起守護(hù)好寶貝。幫助孩子盡快恢復(fù)，渡過(guò)難關(guān)。附：房醫(yī)生所在科室“廣州婦兒中心感染和肝病科”微信公眾號(hào)見(jiàn)下圖。??參考文獻(xiàn)：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,全國(guó)兒童EB病毒感染協(xié)作組.兒童EB病毒感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則專家共識(shí).中華兒科雜志,2021,59(11):905-911.DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20210618-00513.2.黃姜偉,韓方正.EB病毒性肝炎的研究進(jìn)展[J].臨床肝膽病雜志,2018,34(06):1333-1337.3.馬子坤,趙新顏.兒童EB病毒感染相關(guān)肝損傷研究進(jìn)展[J].實(shí)用肝臟病雜志,2024,27(02):317-320.
“土三七” 損害肝臟沒(méi)商量：肝竇綜合征——有圖有真相????中藥三七為五加科人參屬植物，具有化瘀止血，活血定痛的功效?，F(xiàn)代研究結(jié)果顯示，三七粉有止血、抗血栓、擴(kuò)張血管、降血壓、抗心肌缺血、抗腦缺血、抗心律失常、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗疲勞、抗衰老、抗腫瘤、抗輻射等多種藥理作用。隨診人們健康意識(shí)的提高，不少人服用三七來(lái)保健。????可是你服用的三七是“真三七”嗎？而不是“”土三七”？????"土三七"也叫"菊三七"，為菊科菊三七屬植物的根，雖然在功效上與"三七"有相似之處，但"土三七"有毒性，它內(nèi)含吡咯烷生物堿，長(zhǎng)期或大量使用會(huì)引起肝損甚至肝衰竭?！巴寥摺睉?yīng)視為三七偽品，嚴(yán)禁食用。???肝竇阻塞綜合征，也稱肝竇性黃疸，是一種罕見(jiàn)的肝膽疾病，主要表現(xiàn)為肝功能損害和黃疸。其發(fā)病是由于肝竇以及肝小葉中央靜脈等肝內(nèi)小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷（水腫、壞死、脫落），導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，肝竇血流回流障礙，從而引起肝內(nèi)性門靜脈高壓癥，以肝腫大、高膽紅素血癥、腹水、體重增加為主要臨床特征。????病因：國(guó)內(nèi)多見(jiàn)于食用含肝毒性吡咯里西啶類生物堿（PAs)的中草藥而發(fā)病，最常見(jiàn)于外傷后服用土三七，還見(jiàn)于可紫草、豬屎豆、千里光類植物。國(guó)外多見(jiàn)于干細(xì)胞移植、惡性腫瘤放化療后及肝移植后。????發(fā)病機(jī)制：1、服用土三七（含具有肝毒性的吡咯雙烷生物堿）主要可損傷肝臟肝竇內(nèi)皮細(xì)胞。2、干細(xì)胞移植及惡性腫瘤放化療后：通過(guò)細(xì)胞因子介導(dǎo)的肝臟肝竇內(nèi)皮受損為特點(diǎn)，造成局部高凝狀態(tài)并形成血栓。3、肝移植：與移植后急性免疫排斥反應(yīng)引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)。????病理：肝內(nèi)小靜脈管壁炎性增厚、竇狀隙周圍星形細(xì)胞和內(nèi)皮下成纖維細(xì)胞的增殖，以及細(xì)胞外基質(zhì)的沉淀，也是終末靜脈血流阻塞的原因。以肝腺泡III區(qū)為主的肝竇內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、損傷、局部高凝或脫落栓塞，導(dǎo)致肝竇顯著充血擴(kuò)張形成血池，血池壓使周圍的肝細(xì)胞水腫、壞死，形成纖維化、扭曲肝臟結(jié)構(gòu)，最終進(jìn)展為小葉中心型肝硬化。????臨床表現(xiàn)：????急性期：肝竇物沉積，繼而肝竇擴(kuò)張淤血，肝細(xì)胞發(fā)生缺血、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和脫落，纖維壞死變性和壞死表現(xiàn)：起病急，黃疸、疼痛性肝腫大及腹水????亞急性期：亞急性期肝中央靜脈及小葉靜脈內(nèi)皮下纖維化，管腔狹窄、閉塞，表現(xiàn)為：肝持續(xù)腫大，頑固性腹水，輕至中度肝功能損害；高膽紅素血癥????慢性期：小結(jié)節(jié)性肝硬化，晚期部分繼發(fā)門靜脈纖維化和血栓表現(xiàn)為：門靜脈高壓，慢性肝衰竭或肝硬化等????影像表現(xiàn)﹣CT檢查：????先看看正常肝臟CT檢查的表現(xiàn)吧。????1、平掃：肝臟彌漫性腫大，肝實(shí)質(zhì)密度不均勻減低。????2、增強(qiáng)掃描?????動(dòng)脈期：①肝動(dòng)脈增粗、迂曲，肝內(nèi)分支增多，肝內(nèi)紊亂血管網(wǎng)；②肝實(shí)質(zhì)不強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，或者一過(guò)性灌注異常；?????靜脈期、延遲期：①肝實(shí)質(zhì)"地圖狀／花斑樣"不均勻強(qiáng)化、以肝靜脈分支為中心呈現(xiàn)"三葉草形"、"火焰狀"、"鴉爪征";②肝靜脈管腔狹窄或顯示不清；下腔靜脈肝段受壓變細(xì)；門靜脈周圍出現(xiàn)的低密度水腫帶。????肝外表現(xiàn)：中等量腹水、膽囊壁水腫、脾大和胃腸壁水腫等。????診斷：肝竇阻塞綜合征的診斷需要通過(guò)綜合檢查，包括體格檢查、肝功能檢查、影像學(xué)檢查等，而且關(guān)鍵還要排除其它肝膽疾病，如膽道閉鎖、先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、嬰兒肝炎等。????治療：肝竇阻塞綜合征的治療方法主要包括手術(shù)治療和支持性治療。手術(shù)治療包括肝移植、膽管造口等，可以緩解病情并改善預(yù)后。支持性治療包括輸血、營(yíng)養(yǎng)支持、保持水電解質(zhì)平衡等，可以幫助患者維持生命功能。????總之，三七是個(gè)好東西，但是土三七就不一樣了。所以千萬(wàn)莫把“土三七”（偽三七）當(dāng)做真“三七”服用！
讀懂肝功能指標(biāo)，了解肝損原因復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科，張順財(cái)，教授，博士生導(dǎo)師肝功能指標(biāo)通常包括總膽紅素（STB），直接膽紅素（CB），間接膽紅素（UCB），總蛋白（TP），白蛋白（ALB），球蛋白（G），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），堿性磷酸酶（ALP），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）。通過(guò)對(duì)肝功能指標(biāo)分析，初步可以判斷出肝臟是否出了問(wèn)題，肝臟損傷的嚴(yán)重程度，不過(guò)要真正明確嚴(yán)重程度及病因還需結(jié)合其他檢查。正常人的總膽紅素為1.71-17.1μmol/L（微摩爾/升)，直接膽紅素為1.71-7μmol/L，間接膽紅素為1.7-13.7μmol/L。膽紅素升高，又稱黃疸，如膽紅素高于正常值，低于正常值上限2倍以下，鞏膜無(wú)黃染，我們稱隱性黃疸，如高于正常值2倍以上，一般鞏膜皮膚可發(fā)黃，稱為顯性黃疸。如以間接膽紅素升高占50％以上，這種膽紅素升高為溶血黃疸或先天性非溶血性黃疸（Gilbert）等所致，如直接膽紅素升高為主則考慮肝臟損傷或膽道梗阻所致。當(dāng)肝病患者的膽紅素明顯升高時(shí)，表明有較嚴(yán)重的肝細(xì)胞損傷；若長(zhǎng)期異常時(shí)，提示有轉(zhuǎn)為慢性肝病的可能；短期內(nèi)急劇升高，表明病情危重。有時(shí)直接膽紅素很高，但其他指標(biāo)如白蛋白仍正常，轉(zhuǎn)氨酶升高也不明顯，這可能是肝內(nèi)膽汁瘀積，也可能是肝外梗阻性黃疸如胰頭癌，膽道結(jié)石等，這需要CT，B超，核磁共振等檢查來(lái)鑒別。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常值為5-40U/L(單位/升)，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常值為8-40U/L，轉(zhuǎn)氨酶升高往往提示肝細(xì)胞受損，明顯升高的往往見(jiàn)于急性肝損傷如急性病毒性肝炎，藥物性肝炎，免疫性肝炎等，輕中度升高往往見(jiàn)于慢性病毒性肝炎，活動(dòng)期肝硬化，肝癌，脂肪肝等。這是一種非常敏感指標(biāo)，但高低不代表?yè)p傷嚴(yán)重性。其他如肌肉及心肌受損也可使轉(zhuǎn)氨酶升高，需結(jié)合臨床加以鑒別。堿性磷酸酶正常值為40-110U某些膽汁瘀積性肝病及肝外梗阻性黃疸中，ALP明顯升高。肝炎等累及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的肝臟疾病，ALP僅輕度升高。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶正常值＜50U，ALP及r-GT升高提示膽汁淤積，包括肝內(nèi)膽汁淤積和肝外梗阻，這需結(jié)合上面指標(biāo)及其他檢查加以判斷。如轉(zhuǎn)氨酶也同時(shí)中等度升高往往提示肝細(xì)胞受損伴肝內(nèi)膽汁淤積。如轉(zhuǎn)氨酶不高或輕微升高而膽紅素很高則提示肝外梗阻可能性大。血清總蛋白為60-80g/L(克/升)白蛋白為:40~55g/L，球蛋白為20~30g/L，白蛋白/球蛋白比值(A/G)為1.-2。白蛋白是由肝細(xì)胞合成，白蛋白降低提示肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重，當(dāng)然需要排除蛋白丟失如蛋白尿，腎病綜合征，吸收不良綜合征及蛋白消耗狀況如惡性腫瘤，結(jié)核病，甲亢等。球蛋白是B淋巴細(xì)胞合成。慢性肝病時(shí)，B細(xì)胞功能亢進(jìn)，往往會(huì)合成較多的球蛋白，使球蛋白升高，白球比例倒置，以往被認(rèn)為是一慢性肝病診斷的重要指標(biāo)，其實(shí)許多原因會(huì)致球蛋白升高如風(fēng)濕免疫性疾病，某些血液病如多發(fā)性骨髓瘤，慢性感染如結(jié)核，麻風(fēng)等。另外部分慢性肝病球蛋白不升高。因此，白球蛋白比值不能作為慢性肝病指標(biāo)。一旦肝功能異常，需進(jìn)一步檢，明確病因，對(duì)因治療。一、B超和／或CT檢查。了解肝臟質(zhì)地大小變化，有助于判斷是急性的，還是慢性的，是否有肝硬化，是否有脂肪肝。了解肝內(nèi)是否有占位性病變?nèi)绺伟?，肝膿腫等。了解肝外情況，是否膽道胰腺疾病如膽石癥，胰腺炎或胰腺癌等。二、肝炎標(biāo)記物檢查，如HAVIgM陽(yáng)性則可診斷甲型肝炎。如HBsAg陽(yáng)性則可診斷為乙型肝炎，進(jìn)一步檢查乙肝二對(duì)半及HBVDNA。如HCVAB陽(yáng)性，可考慮丙型肝炎診斷，進(jìn)一步檢查HCV-RNA，以便最后確診。如HEVIgM陽(yáng)性則可診斷為戊型肝炎。三、自身抗體檢查?？购丝贵w（ANA），抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性則可診斷為自身免疫性肝炎，如AMA-M2陽(yáng)性則可考慮原發(fā)性膽汁性膽管炎或原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷。四、其它。還需檢查銅籃蛋白，血清鐵蛋白以排除肝豆?fàn)詈俗冃约把?。查甲狀腺功能排除甲亢所致的肝功能損傷。五、如排除了上述病因，還需仔細(xì)的追問(wèn)病史。如長(zhǎng)期飲酒，可考慮酒精性肝病的診斷。如有服用中藥或服用對(duì)肝有明確損害的的藥如抗癆藥，抗腫瘤藥，應(yīng)考慮藥物性肝炎的診斷。如伴有下肢浮腫，肝腫大者要注意心包炎，下腔靜脈，肝靜脈堵塞所致的肝瘀血。如有高熱，還需考慮膽系感染的可能。六、對(duì)經(jīng)上述處理尚不能明確的，可行肝穿?？傊喂δ苤笜?biāo)多，臨床意義需綜合考慮。引起肝功能異常原因很多，需一步步進(jìn)行檢查分析，最后明確原因。