骨科

不幸骨折了，做了手術(shù)，患者要問(wèn)了，哪些部位的鋼板要取呢？什么時(shí)候需要??？什么情況下的鋼板考慮要取呢？1、異物反應(yīng)：雖然大多數(shù)人可以和內(nèi)植物和平共處，但總有那么一小部分人的身體對(duì)這些內(nèi)植物意見(jiàn)很大，出現(xiàn)了明顯的異物排斥反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚紅腫，切口愈合困難，反復(fù)破潰等等。這種情況下在骨折基本愈合之后，請(qǐng)聯(lián)系主刀醫(yī)師去除鋼板。2、內(nèi)植物失?。哼@個(gè)不多說(shuō)了，如果出現(xiàn)了斷板斷釘、嚴(yán)重感染、螺釘切出等情況，醫(yī)生往往會(huì)考慮取出內(nèi)固定物。3、主刀醫(yī)師明確告知要取的鋼板。主刀醫(yī)生對(duì)術(shù)中情況是最清楚的，有些內(nèi)植物對(duì)軟組織的影響他是知道的，這樣做是為了病人的康復(fù)。4、主觀上影響了生活，如鎖骨骨折、外踝骨折、掌指骨骨折，軟組織覆蓋少，鋼板比較淺表，容易引起活動(dòng)的不適感，在骨折愈合后請(qǐng)聯(lián)系醫(yī)師，詢問(wèn)是否可以去除。什么樣的鋼板可取可不取呢？1、髓內(nèi)釘。這種內(nèi)植物一般是置入于長(zhǎng)骨髓腔中的，如果沒(méi)有明顯的不舒服，是不予以去除的。2、肌肉豐富部位。如橈骨遠(yuǎn)端，橈骨近端，后踝，肱骨干，股骨干等部位，肌肉豐富，對(duì)鋼板形成了良好的保護(hù)，一般情況下不會(huì)出現(xiàn)明顯的不適，可取可不取。什么樣的鋼板盡量不取呢？1、時(shí)間長(zhǎng)。一般鋼板在體內(nèi)超過(guò)3年，骨質(zhì)較好的患者可能會(huì)把鋼板長(zhǎng)“包入”進(jìn)去。這種情況下，取的過(guò)程對(duì)骨骼的損傷很大，可能需要切除一部分骨質(zhì)才能暴露鋼板。而且置入時(shí)間一長(zhǎng)，鋼板-螺釘間容易滑絲，這會(huì)大大增加手術(shù)的難度和創(chuàng)傷，得不償失。2、年紀(jì)大。年齡超過(guò)60歲就盡量不取。年紀(jì)大，再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高，對(duì)患者收益又不大。3、某些特殊設(shè)計(jì)的螺釘：橈骨頭的埋頭螺釘，由于特殊的埋頭設(shè)計(jì)，一般不會(huì)引起不舒服，這種情況是不予去除的。4、脊柱手術(shù)用的鋼板螺釘，多數(shù)情況下不需要取出。5、骨盆骨折的鋼板。骨盆的鋼板周圍都是神經(jīng)血管，位置又深，等骨折長(zhǎng)好，周圍的解剖關(guān)系都紊亂了，再次進(jìn)去取鋼板手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)甚至比初次骨折時(shí)更高，得不償失。什么時(shí)間取鋼板呢？一般來(lái)說(shuō)，骨折的愈合和重塑需要一年左右，大部分鋼板也可以去除了。但不同部位的骨折和不同的固定方式又存在差異，造成可取的時(shí)間上有區(qū)別，有的人可能半年就取了鋼板，有的人可能要等兩年才能取，最好是找您的主刀醫(yī)師復(fù)診，讓他給你最專業(yè)的回答。

很多患者髖部（包括腹股溝、大腿外側(cè)或臀部）有不明原因的慢性疼痛，由于剛開(kāi)始疼痛不嚴(yán)重，休息幾天就緩解了，所以不太在意。但有相當(dāng)一部分患者疼痛反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，而且呈逐年加重趨勢(shì)，最終對(duì)日常生活產(chǎn)生了明顯影響。這種情況下大多數(shù)患者首先想到會(huì)不會(huì)得了股骨頭壞死，很多不以髖關(guān)節(jié)外科為專長(zhǎng)的骨科醫(yī)生也可能會(huì)將這種疼痛診斷為股骨頭壞死早期，特別是片子上看不到明顯問(wèn)題的時(shí)候。事實(shí)上真正的股骨頭壞死只占其中一少部分，還有很多疾病都可以引起類似的慢性髖部疼痛。我們將引起髖關(guān)節(jié)疼痛的疾病歸為三大類：1.髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變：⑴明確的病變常見(jiàn)的是髖關(guān)節(jié)軟骨磨損（可能由骨關(guān)節(jié)老化、骨關(guān)節(jié)炎、發(fā)育不良、類風(fēng)濕、外傷等多種原因造成），其次才是股骨頭壞死（圖1）。其他還有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，滑膜軟骨瘤病，髖關(guān)節(jié)游離體，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等。這一類通常X光和磁共振片子上較為明顯，比較診斷容易。圖1常見(jiàn)的嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)病變⑵髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征但還有許多髖痛患者，單純從片子上看可能問(wèn)題沒(méi)有前面那些明顯異常，但疼痛依然十分困擾，而且有逐漸的加重趨勢(shì)。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(也稱股骨髖臼癥)就是其中最為常見(jiàn)的一種，約占此類總患者數(shù)的70%左右。這種疾病少部分患者有明確外傷，但大多數(shù)外傷不明顯，主要是由于股骨頭和髖臼形態(tài)不完全匹配（股骨頭頸過(guò)大，髖臼過(guò)大），髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)這兩個(gè)結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生異常接觸，從而逐漸累積成不可逆的病變，包括髖關(guān)節(jié)軟骨損傷和/或盂唇撕裂（圖2），有時(shí)還會(huì)伴隨其他結(jié)構(gòu)如圓韌帶撕裂。圖2髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的發(fā)病機(jī)理由于很多醫(yī)生和患者對(duì)這一類疾患的認(rèn)識(shí)不深，經(jīng)常得不到正確的診斷和治療，所以造成很多患者髖痛長(zhǎng)期一直未能得到有效控制，部分患者的疼痛甚至遷延十余年，最終發(fā)展成不可逆的骨關(guān)節(jié)炎。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的診斷需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生結(jié)合疼痛特點(diǎn)、門診查體和片子影像（包括X光片和磁共振）綜合判斷。如果還是不能確診，做髖關(guān)節(jié)診斷性封閉注射非常有意義，如果同時(shí)注射激素或富血小板血漿（PRP），還能起到一定的治療效果（圖3）。圖3髖關(guān)節(jié)封閉注射對(duì)這一類患者診斷明確后，如果非手術(shù)治療效果不好，或者改善后再次復(fù)發(fā)，就需要做髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，把影響活動(dòng)的部分骨頭進(jìn)行修整，同時(shí)把撕裂的盂唇補(bǔ)起來(lái)（圖4），這樣才有可能消除疼痛，同時(shí)避免或者延緩人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。圖4髖關(guān)節(jié)鏡示意圖2.髖關(guān)節(jié)外病變：引起髖關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)節(jié)外疾患也非常多，一般是髖關(guān)節(jié)周圍肌肉導(dǎo)致的，有時(shí)癥狀與關(guān)節(jié)內(nèi)病變很類似，鑒別診斷要求較高。其中大多數(shù)患者可采用非手術(shù)治療，但如未得到有效診治，常導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍、腹股溝區(qū)域、臀部或腰背部疼痛長(zhǎng)期不緩解，甚至被當(dāng)作其它疾病如腰椎間盤突出癥而采用了手術(shù)治療。⑴梨狀肌綜合征比較少見(jiàn)，主要表現(xiàn)是臀部深處的疼痛，通常具體疼痛部位模糊，走路或者久坐都可能引起酸痛和不適，有的時(shí)候會(huì)連帶到小腿麻木，主要原因是坐骨神經(jīng)受到了梨狀肌的刺激。這種疾病診斷很困難，而且經(jīng)常與髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征合并存在，絕不能僅依靠拍片和超聲的結(jié)論來(lái)確診，必須在門診面診的時(shí)候進(jìn)行專業(yè)的查體去確認(rèn)，同時(shí)還要排除其他可能引起類似疼痛的疾病。診斷困難的時(shí)候，可以在超聲引導(dǎo)下對(duì)梨狀肌進(jìn)行封閉注射，同時(shí)具備診斷和治療作用（圖5）。圖5梨狀肌綜合征的封閉注射⑵髖關(guān)節(jié)內(nèi)彈響患者髖關(guān)節(jié)從屈曲外展換到伸直位時(shí)能感到腹股溝處有彈響感，多見(jiàn)于髂腰肌腱在髖關(guān)節(jié)前方骨性凸起上滑動(dòng)所致（圖6）。部分患者沒(méi)有疼痛癥狀，但也有很多患者出現(xiàn)嚴(yán)重的髖部酸脹、疼痛，甚至?xí)霈F(xiàn)腰背部疼痛而被長(zhǎng)期當(dāng)作腰肌勞損進(jìn)行診治。超聲引導(dǎo)下髂腰肌腱封閉注射可取得良好的效果，如果仍然不能緩解，需要關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行微創(chuàng)松解手術(shù)。圖6髂腰肌腱彈響的病理基礎(chǔ)⑶坐骨小轉(zhuǎn)子撞擊綜合征多見(jiàn)于女性，由于坐骨寬大，走路的時(shí)候會(huì)和股骨小轉(zhuǎn)子發(fā)生異常接觸（圖7）。主要表現(xiàn)為臀部酸痛，走路跨步大的時(shí)候特別名明顯，有時(shí)也會(huì)感到彈響。一般磁共振上股方肌水腫比較明顯，但也要通過(guò)當(dāng)面查體判斷疼痛是否來(lái)源于此。圖7坐骨小轉(zhuǎn)子撞擊⑷大轉(zhuǎn)子滑囊炎患者可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛，并向大腿外側(cè)放射，多見(jiàn)于中年女性以及長(zhǎng)跑愛(ài)好者。制動(dòng)休息以及封閉注射均可能取得良好的效果。⑸其它類似疼痛還可能由于臀中肌、臀小肌病變，內(nèi)收肌、腘繩肌等損傷所致。都需要通過(guò)細(xì)致的查體結(jié)合磁共振去診斷。3.非髖關(guān)節(jié)疾患：非髖關(guān)節(jié)的疾患也可以導(dǎo)致類似的髖部疼痛癥狀，常見(jiàn)的包括骶髂關(guān)節(jié)炎、高位腰椎間盤突出、腫瘤甚至內(nèi)臟、盆腔疾患，需要查體以及相應(yīng)部位的影像檢查。此外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及強(qiáng)直性脊柱炎等一系風(fēng)濕免疫性疾病也常常累及髖部，如果懷疑這一類疾病，要全面化驗(yàn)相關(guān)血液指標(biāo)?？傊?，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍疼痛的疾患非常多，涉及多種髖關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外及非髖關(guān)節(jié)疾患，其中關(guān)節(jié)內(nèi)以髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征最常見(jiàn)。而其他疾病臨床癥狀相似，疼痛部位相互交叉，導(dǎo)致鑒別診斷較為困難，因此，必須對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的查體和完善的影像學(xué)資料，包括X線片，CT，磁共振以及骨掃描等，并結(jié)合診斷性封閉注射，以明確誘發(fā)疼痛的核心部位，并最終針對(duì)此病因進(jìn)行合理而有效的治療。如果最終仍不能確診病因，髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)探查是一項(xiàng)非常有效的方法。