普通外科

分化型甲狀腺癌外科治療外科疾病的治療已不僅僅是手術(shù)治療，我們必須對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸都有足夠的認(rèn)識(shí)，甲狀腺腫瘤的治療同樣如此。所以，本文提供了關(guān)于分化型甲狀腺癌的概念、診斷進(jìn)展以及不被重視的術(shù)后隨訪和處理等內(nèi)容，希望能引起大家的重視，我把這部分的內(nèi)容也歸于外科治療的一部分，以利于為患者制定更加合理的、規(guī)范的綜合個(gè)體化治療。供參考！一、分化型甲狀腺癌概述：分化型甲狀腺癌(Differentiated thyroid cancer,DTC)包括乳頭狀癌(papillary thyroid cancer,PTC。病理可細(xì)分為單純?nèi)轭^狀癌、乳頭-濾泡混合性癌、乳頭狀腺癌濾泡樣變和有包膜的變異等類型)和濾泡狀癌(tollicular thyroid cancer,FTC。病理可分為微小浸潤(rùn)有包膜的濾泡狀腺癌、中度血管浸潤(rùn)性濾泡狀腺癌等)，許特爾（Hurthle）細(xì)胞癌也歸類于DTC。高分化侵襲性甲狀腺癌(well-differentiated invading thyroid carcinoma，WITC)也是高分化甲狀腺癌的一種類型，臨床已不少見，此種類型的甲狀腺癌常侵犯帶狀肌、喉返神經(jīng)、頸段氣管、食管、喉咽及血管等。隨著年齡的增長(zhǎng)，此類腫瘤的惡性度越來越高。乳頭狀腺癌約占甲狀腺癌總數(shù)的70%，此型分化好，生長(zhǎng)緩慢，惡性程度低，顯微鏡下腫瘤呈乳頭狀，由圓形上皮細(xì)胞組成；濾泡狀腺癌約占15%，此型發(fā)展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向，顯微鏡下濾泡狀腺癌很難與正常甲狀腺組織區(qū)分，包膜及血管受侵可與濾泡狀腺瘤鑒別。盡管近年基因分子生物學(xué)研究有了較大進(jìn)展，但甲狀腺癌的病因仍不明確。已在甲狀腺乳頭狀腺癌患者染色體10q11-q12和1q32-q41上發(fā)現(xiàn)了2個(gè)占優(yōu)勢(shì)活動(dòng)的融合癌基因RET/D10S170融合基因是乳頭狀癌特有的，19%乳頭狀癌中已觀察到RET癌基因的作用，其他癌基因的過度表達(dá)，如c-myc、c-fos、c-ras以及B2/neu也已見諸乳頭狀腺癌的報(bào)道。濾泡狀腺癌的發(fā)生可包含多個(gè)階段，其中已活化的ras基因突變?cè)谟烧V泡上皮細(xì)胞向?yàn)V泡腺瘤轉(zhuǎn)變中發(fā)揮作用。然后3p上的抑癌基因失活又促進(jìn)濾泡腺瘤向?yàn)V泡腺癌轉(zhuǎn)變。 甲狀腺癌組織內(nèi)有兩類抗原，一類為甲狀腺分化抗原如甲狀腺球蛋白(TGB)、甲狀腺過氧化物酶(TPO)、促甲狀腺受體(TSHR)等；另一類為特異性抗原如甲狀腺?gòu)?fù)制因子(TTF)。上皮膜抗原(EMA)及bcl-2、p53基因突變產(chǎn)物等，且細(xì)胞因子如TNF-A、IFN、IL-1、IL-6、IL-8等均可促進(jìn)甲狀腺癌的發(fā)生與發(fā)展。DTC病人病程發(fā)展緩慢,雖然局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，但手術(shù)后大多數(shù)患者能長(zhǎng)期存活，難以組織多中心、前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)。二、甲狀腺外科的歸屬問題：近年來,關(guān)于甲狀腺手術(shù)造成喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷的報(bào)道并不少見，甲狀腺癌的外科治療在不同地區(qū)及不同醫(yī)院由于分科歷史等原因使甲狀腺腫瘤的收治十分混亂，有的醫(yī)院由耳鼻咽喉或頭頸科收治，大多數(shù)甲狀腺手術(shù)仍由普外科醫(yī)師施行。遼寧省腫瘤醫(yī)院頭頸外科李樹春在2004年中華耳鼻咽喉科雜志“關(guān)于甲狀腺癌手術(shù)治療的一些問題”一文中指出：“這種損傷多數(shù)是因?yàn)樾g(shù)者對(duì)喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系不太熟悉。……在腫瘤醫(yī)院頭頸外科由于解剖不熟悉而誤傷喉返神經(jīng)的病例極少。對(duì)于頭頸局部解剖比較熟悉的耳鼻咽喉醫(yī)生來說，只要對(duì)甲狀腺的解剖和生理稍事研究和訓(xùn)練，就可以勝任甲狀腺的手術(shù)。對(duì)于普通外科醫(yī)生，由于不熟悉頸部解剖，不熟悉甲狀腺癌的治療，手術(shù)不當(dāng)或手術(shù)后頸部組織創(chuàng)傷很難避免。……普通外科可以放棄頸部手術(shù)，集中精力搞好本專業(yè)（目前已發(fā)展有乳腺外科、肝膽外科……等）……”。雖然這一觀點(diǎn)過于偏激但多少也反應(yīng)了甲狀腺外科的現(xiàn)狀，即專業(yè)化程度低，醫(yī)生的水平參差不齊，診療不規(guī)范。因此，普外科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，進(jìn)行有效的協(xié)作與努力，在每一個(gè)環(huán)節(jié)上都要努力改進(jìn)與提高，只有這樣，才能提高我國(guó)甲狀腺癌治療的總體水平。隨著甲狀腺外科專業(yè)化隊(duì)伍的建設(shè)，這一目標(biāo)一定能實(shí)現(xiàn)。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷：美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)制定了《關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診療指南》,發(fā)現(xiàn)患者有甲狀腺結(jié)節(jié)后,應(yīng)收集其完整病史并對(duì)甲狀腺及鄰近的頸部淋巴結(jié)做詳細(xì)檢查。超聲檢查可將其與周圍的甲狀腺組織區(qū)分開, 骨髓移植接受頭頸部或全身放射線照射史、一級(jí)親屬甲狀腺癌家族史、腫塊快速生長(zhǎng)和聲嘶等病史均預(yù)示結(jié)節(jié)為惡性；聲帶麻痹、結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大并與周圍組織相對(duì)固定等也提示結(jié)節(jié)可能為惡性?！吨改稀氛J(rèn)為通常僅需對(duì)直徑>1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估, 因?yàn)檫@些結(jié)節(jié)可能惡變。當(dāng)超聲檢查結(jié)果可疑,或患者有頭頸部放射線照射史, 或有甲狀腺癌陽(yáng)性家族史時(shí),也應(yīng)對(duì)直徑<1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)直徑>1cm的應(yīng)檢查血清促甲狀腺激素( TSH) 水平。如TSH低下, 則應(yīng)行放射線核素甲狀腺掃描,以確定結(jié)節(jié)是否有功能性，功能性結(jié)節(jié)極少為惡性, 因此無需對(duì)這類結(jié)節(jié)做細(xì)胞學(xué)評(píng)估。如血清TSH未被抑制, 應(yīng)行診斷性甲狀腺超聲檢查,以明確是否確實(shí)存在與可觸及病變相吻合的結(jié)節(jié), 結(jié)節(jié)的囊性部分是否> 50% , 結(jié)節(jié)是否位于甲狀腺后側(cè)等問題。后兩種情況會(huì)降低細(xì)針抽吸活檢( FNA) 的精確度。即使TSH升高, 也建議行FNA, 因?yàn)檎＜谞钕俳M織與橋本甲狀腺炎累及組織中結(jié)節(jié)的惡變率相似。血清甲狀腺球蛋白水平在多數(shù)甲狀腺疾病時(shí)均會(huì)升高, 這項(xiàng)指標(biāo)對(duì)甲狀腺癌既不敏感, 也無特異性。血清降鈣素是一項(xiàng)有意義的指標(biāo), 常規(guī)檢測(cè)血清降鈣素可早期檢出甲狀腺旁細(xì)胞增生和甲狀腺髓樣癌, 在未經(jīng)刺激的情況下, 血清降鈣素> 100 pg/ml, 則提示可能存在甲狀腺髓樣癌。FNA是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最精確且最有效的方法，所以新指南強(qiáng)烈推薦作為甲狀腺結(jié)節(jié)的主要評(píng)估方法。FNA 病理診斷需病理醫(yī)生有較豐富的經(jīng)驗(yàn),目前在我國(guó)FNA 開展尚不普遍,應(yīng)盡早積極開展,以盡早診斷甲狀腺癌,又可減少不必要的手術(shù)探查。FNA結(jié)果為惡性應(yīng)直接手術(shù)，對(duì)于細(xì)胞少FNA活檢無法確診時(shí)，如結(jié)節(jié)為實(shí)質(zhì)性，也應(yīng)手術(shù)治療。新指南不推薦使用分子標(biāo)記物來對(duì)不確定病變進(jìn)行診斷。無法確診時(shí)需在超聲引導(dǎo)下再行活組織檢查。反復(fù)活組織檢查始終無法根據(jù)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果確診的囊性結(jié)節(jié)很可能在手術(shù)時(shí)被確診為惡性。甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)的惡性危險(xiǎn)性與孤立結(jié)節(jié)相同。應(yīng)行超聲檢查確定多發(fā)性結(jié)節(jié)的形態(tài), 如僅對(duì)“優(yōu)勢(shì)”結(jié)節(jié)或最大結(jié)節(jié)做針吸活組織檢查, 則可能漏診甲狀腺癌。如超聲顯示結(jié)節(jié)有微鈣化、低回聲或結(jié)節(jié)間有豐富的血供, 則提示該結(jié)節(jié)可能為惡性。對(duì)FNA診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者需進(jìn)行隨訪,因?yàn)镕NA的假陰性率可達(dá)5%。惡性結(jié)節(jié)會(huì)增大, 增大的速度可能很慢。結(jié)節(jié)生長(zhǎng)本身不是惡性病變的指征, 但這是再行活組織檢查的適應(yīng)證。新指南在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療中增加了超聲檢查，并肯定了在結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷及隨訪中的作用。四、分化型甲狀腺癌的外科治療1、 甲狀腺的切除范圍根據(jù)美國(guó)和英國(guó)的手術(shù)指南,只要有以下情況之一就應(yīng)行甲狀腺全切術(shù): 腫瘤侵出甲狀腺外膜、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、多癌灶、有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡< 15 或> 45 歲(美國(guó)指南) 和腫瘤> 1 cm(英國(guó)指南) 等,這些指征反映出西方國(guó)家在甲狀腺全切除術(shù)上的積極態(tài)度。有20% ～50%的分化型甲狀腺癌(特別是乳頭狀癌) 患者頸部淋巴結(jié)受累。術(shù)后超聲檢查20%～31%的患者頸部可檢出可疑淋巴結(jié), 對(duì)腫瘤進(jìn)行精確分期對(duì)判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療均至關(guān)重要, 存在轉(zhuǎn)移灶并不意味著不能切除分化型甲狀腺癌的原發(fā)灶。轉(zhuǎn)移灶對(duì)131 I放療敏感, 因此, 即便存在轉(zhuǎn)移灶, 也應(yīng)在初期治療時(shí)切除甲狀腺原發(fā)腫瘤灶及其可能被累及的組織。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）2006年新的指南中就甲狀腺癌甲狀腺切除范圍作了以下規(guī)定：甲狀腺癌的手術(shù)選擇包括甲狀腺葉切除術(shù)、近全甲狀腺切除術(shù)(切除大部分可見的甲狀腺組織, 僅保留少量附著在喉返神經(jīng)進(jìn)入環(huán)甲肌周圍的組織) 和甲狀腺全切術(shù)(切除所有可見的甲狀腺組織) 。保留病變側(cè)后部甲狀腺組織(>1 g)的次全切除術(shù)不適于治療甲狀腺癌。如存在下列情況, 建議行甲狀腺近全或全切除術(shù): (1)腫瘤直徑> 1 cm；(2) 腫瘤對(duì)側(cè)存在甲狀腺結(jié)節(jié)；(3) 有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；(4) 患者有頭頸部放療史；(5) 患者一級(jí)親屬有分化型甲狀腺癌病史。年齡較大( > 45歲) 的患者復(fù)發(fā)率較高, 建議采用上述術(shù)式。因無法確診而切除甲狀腺葉或行非診斷性活檢后被確診為惡性病變時(shí), 應(yīng)行甲狀腺全切術(shù)。對(duì)甲狀腺多發(fā)癌患者應(yīng)行甲狀腺全切術(shù), 以確保徹底切除病灶,并為131I放療做好準(zhǔn)備。關(guān)于甲狀腺癌甲狀腺切除范圍，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者比較一置的觀點(diǎn)是：根據(jù)高危、低危選用不同范圍的手術(shù)。關(guān)鍵是患者年齡、腫瘤大小以及是否侵犯甲狀腺包膜。對(duì)低?；颊卟捎靡粋?cè)腺葉切除+峽部切除，高?；颊呖蛇x用甲狀腺近全切除或甲狀腺全切除術(shù)。小于一側(cè)腺葉切除的術(shù)式應(yīng)放棄。不論采用那種術(shù)式，甲狀腺腺葉切除是最基本的，如何進(jìn)行規(guī)范手術(shù)同時(shí)有效防止各種副損傷，首先需要熟悉頸部解剖，同時(shí)應(yīng)掌握解剖技巧。因?yàn)閃ITC廣泛切除有較好的效果，故切勿放棄治療，應(yīng)采取積極的態(tài)度徹底切除原發(fā)腫瘤，侵犯的器官按情況采取部分或全切除，盡量切除肉眼所見的腫瘤，術(shù)后進(jìn)行體外放射治療（>60Gy）。2、頸部淋巴結(jié)處理行甲狀腺頸淋巴清掃，首先應(yīng)該了解頸淋巴結(jié)分區(qū)。1991年美國(guó)耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(huì)建議頸部淋巴結(jié)分為6區(qū)：第Ⅰ區(qū),頦下區(qū)和頜下區(qū)淋巴結(jié)；第Ⅱ區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組及二腹肌下，相當(dāng)于顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣，為該肌覆蓋；第Ⅲ區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，從舌骨水平至肩胛舌骨肌下腹與頸內(nèi)靜脈交叉處；第Ⅳ區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，從肩胛舌骨肌下腹到鎖骨上；第Ⅴ區(qū)，頸后三角區(qū)，后界為斜方肌，前界為胸鎖乳突肌后緣，下界為鎖骨；第Ⅵ區(qū)，內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)，氣管、甲狀腺周圍淋巴結(jié)，咽后淋巴結(jié)等。甲狀腺頸淋巴清掃分為4類：1、經(jīng)典頸淋巴清掃：即清除淋巴組織、脂肪結(jié)締組織和肌肉、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌和副神經(jīng)。其損傷大，現(xiàn)在很少應(yīng)用，僅用于局部晚期甲狀腺癌侵犯周圍組織者。2、功能性頸淋巴清掃：保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)的前提下,清掃頸淋巴組織、脂肪結(jié)締組織。術(shù)后患者頸部外形好。3、選擇性頸淋巴清掃：根據(jù)原發(fā)病變及頸部淋巴分區(qū)進(jìn)行區(qū)域淋巴清掃。4、中央?yún)^(qū)淋巴清掃：范圍在甲狀軟骨以下，胸骨切跡以上，頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)區(qū)域內(nèi)的所有淋巴脂肪組織。許多學(xué)者認(rèn)為：對(duì)低危患者，若臨床檢查及術(shù)中未能觸及腫大淋巴結(jié)者，僅作中央?yún)^(qū)清掃，尤其是氣管、食管溝間脂肪淋巴組織必須清掃，因該區(qū)域若再次手術(shù)時(shí)很容易損傷喉返神經(jīng)。對(duì)高危患者，若臨床檢查及術(shù)中觸及腫大淋巴結(jié)，可切取活檢，活檢陽(yáng)性者可作功能性頸清掃。目前多采用改良頸清掃術(shù)，它和傳統(tǒng)頸清掃術(shù)一樣也是一種全頸清掃術(shù)，但越來越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到，對(duì)于甲狀腺癌，沒有必要對(duì)所有患者都行全頸清掃,而是可以采用“選擇性頸清掃”(selective neck dissection ,SND) 。SND 是1991 年提出的，2001 年進(jìn)行了再次修訂。它將甲狀腺癌的淋巴結(jié)分為6 個(gè)區(qū) ,將其中的1個(gè)或1 個(gè)以上區(qū)域清掃就稱為SND。記錄時(shí)在SND 后面用括號(hào)將清掃的區(qū)組標(biāo)明即可 。采用SND 的原因是人們認(rèn)識(shí)到: ①分化型甲狀腺癌是一個(gè)惡性度低的疾病,在一些低?；颊邲]有必要進(jìn)行全頸清掃。②分化型甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定規(guī)律,其轉(zhuǎn)移順序常是先到中央?yún)^(qū),其次是側(cè)方區(qū),再次是副神經(jīng)區(qū)和頦下區(qū)等。美、英和日本指南都一致強(qiáng)調(diào)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的重要性。因此，進(jìn)行SND 時(shí)，重點(diǎn)是中央?yún)^(qū)，其次是頸內(nèi)靜脈區(qū)清掃。因此，SND 成為除全頸清掃以外甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃的另一種規(guī)范術(shù)式。五、分化型甲狀腺癌的長(zhǎng)期隨訪1、分化型甲狀腺癌的分期及預(yù)后評(píng)估美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC) 、國(guó)際抗癌聯(lián)合會(huì)(UICC)對(duì)甲狀腺癌進(jìn)行TNM分期(見表1)。表1 分化型甲狀腺癌的TNM分期系統(tǒng)定義T1腫瘤直徑≤2 cmT2原發(fā)腫瘤直徑為2～4 cmT3 原發(fā)腫瘤直徑> 4 cm, 腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)或有少量延伸至甲狀腺外T4a 腫瘤蔓延至甲狀腺包膜以外, 并侵犯皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)T4b腫瘤侵犯椎前筋膜、包裹頸動(dòng)脈或縱隔血管TX原發(fā)腫瘤大小未知, 但未延伸至甲狀腺外N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a腫瘤轉(zhuǎn)移至Ⅵ區(qū)〔氣管前、氣管旁和喉前(Delphian) 淋巴結(jié)〕N1b腫瘤轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)、對(duì)側(cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)NX術(shù)中未評(píng)估淋巴結(jié)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶MX未評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶分期患者年齡< 45歲患者年齡≥45歲Ⅰ期任何T、N和M0T1 , N0 , M0Ⅱ期任何T、N和M1T2 , N0 , M0Ⅲ期T3 , N0 , M0 ; T1 , N1a , M0 ;T2 ,N1a , M0 ; T3 , N1a , M0ⅣA期T4a , N0 , M0 ; T4a , N1a , M0 ; T1 ,N1b , M0 ; T2 , N1b , M0 T3 , N1b ,M0 ; T4a , N1b , M0ⅣB期T4b , 任何N, M0ⅣC期任何T, 任何N, M12、長(zhǎng)期隨訪及后期處理目標(biāo)即是對(duì)可能復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè), 以便盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。隨訪的內(nèi)容依患者病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性的大小各不相同。應(yīng)按復(fù)發(fā)危險(xiǎn)程度評(píng)估患者預(yù)后并確定治療方案。低?；颊? 在初次手術(shù)治療并清除殘留病灶后沒有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶, 所有肉眼可見的腫瘤已被切除, 腫瘤未侵入局部組織且沒有高侵犯性的病理表現(xiàn)或侵襲血管。如果使用131 I，在初次手術(shù)后進(jìn)行全身放射碘掃描(RxWBS) 時(shí), 甲狀腺床外無131I攝取。中危患者:在初次手術(shù)時(shí),肉眼可見腫瘤侵入甲狀腺旁軟組織，或腫瘤有侵犯性的病理表現(xiàn)或侵入血管。高?；颊?在初次手術(shù)時(shí)，肉眼可見腫瘤侵入周邊組織,腫瘤切除不完整、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,或在甲狀腺殘余病灶清除術(shù)后行131 I掃描時(shí)可見甲狀腺床外有碘攝取。在接受了甲狀腺全切或近全切除術(shù)的患者中，同時(shí)具備下列所有條件者即為無病狀態(tài): 存在腫瘤的臨床證據(jù), 不存在腫瘤的影像學(xué)證據(jù)(在術(shù)后全身掃描時(shí)、新近的診斷性掃描和頸部超聲檢查時(shí), 甲狀腺床以外均無碘攝取)，在缺乏干擾性抗體的情況下, 用TSH抑制和刺激期間均無法檢測(cè)到甲狀腺球蛋白(Tg)。檢測(cè)血清Tg水平是一種監(jiān)測(cè)殘留或轉(zhuǎn)移病灶的重要方法,對(duì)甲狀腺癌具有高度的敏感度和特異性，特別是在行甲狀腺全切術(shù)并去除殘余病變后。停用甲狀腺激素或用重組型人促甲狀腺激素( rhTSH) 進(jìn)行刺激后，該檢測(cè)的敏感度最高。在用甲狀腺激素抑制TSH分泌期間檢測(cè)Tg無法檢出少量的殘留腫瘤。當(dāng)治療后沒有或僅有少量正常甲狀腺組織殘留時(shí), 診斷性RxWBS是最有用的隨訪方法。在放射性碘治療后, RxWBS的敏感性有所降低, 因此, 臨床沒有殘存腫瘤灶、甲狀腺素抑制期間不能檢出Tg且頸部超聲檢查陰性的低?；颊邿o需行RxWBS。頸部超聲檢查是檢測(cè)分化型甲狀腺癌患者頸部轉(zhuǎn)移的高敏感方法。有時(shí)甚至在TSH刺激下尚未檢測(cè)到血清Tg時(shí), 頸部超聲已可檢出轉(zhuǎn)移灶。關(guān)于甲狀腺素抑制治療的療效存有爭(zhēng)議。有研究表明，甲狀腺激素抑制治療可降低甲狀腺癌患者長(zhǎng)期隨訪期間大型臨床不良事件的發(fā)生率, 但用左旋甲狀腺素(LT4)抑制甲狀腺的最佳程度尚不明了。與TSH水平較高(≥1 mU /L )時(shí)相比,持續(xù)抑制TSH(≤0.05 mU /L)可使患者的無復(fù)發(fā)生存時(shí)間延長(zhǎng)。TSH的抑制程度是腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。而另一項(xiàng)大型研究表明,疾病分期、患者年齡和131 I治療的情況均為疾病預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,但不包括TSH抑制程度。對(duì)臨床已經(jīng)治愈的高?；颊邞?yīng)考慮將TSH長(zhǎng)期保持（在0.1-0.5μm/L 5-10年）；對(duì)臨床已治愈的低?；颊逿SH保持在正常偏低的范圍（0.3-2μm/L）即可，國(guó)內(nèi)有些學(xué)者甚至認(rèn)為TSH保持在正常偏低的范圍（0.3-2μm/L）不必進(jìn)行甲狀腺刺激治療。對(duì)疾病長(zhǎng)期存在者在沒有特殊禁忌的情況下應(yīng)將TSH保持在0.01μm/L以下。甲狀腺激素治療有增加心房纖顫發(fā)生的可能，對(duì)于更年期的女性可增加骨質(zhì)疏松的發(fā)生，于這些患者應(yīng)密切隨訪，并適時(shí)整甲狀腺激素劑量。如在隨訪期間發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移灶, 131 I治療通常無濟(jì)于事。對(duì)侵入上呼吸道和上消化道的腫瘤,建議選用手術(shù)治療加輔助治療〔131 I和(或)體外照射放療(EBRT) 〕?；颊叩霓D(zhuǎn)歸決定于是否能完整地切除腫瘤灶并保留患者相關(guān)生理功能以及是否能從被淺表侵襲的氣管或食管上剝離腫瘤。當(dāng)腫瘤侵入氣管的深層組織(如直接侵入管腔)時(shí),需行氣管切除術(shù)或咽部食管切除術(shù)。對(duì)無法治愈的患者應(yīng)行創(chuàng)傷較小的治療，這樣的患者使用氣管支架或行氣管切開術(shù)可改善其生活質(zhì)量。對(duì)有窒息或咯血癥狀的患者，在根治手術(shù)或姑息治療前行激光治療。盡管131I治療對(duì)許多患者有顯著療效, 但尚未確定其最佳治療劑量。131I治療的方法有3種: 1) 經(jīng)驗(yàn)性固定劑量治療；2) 通過血液和身體的放射線耐受量及特定量腫瘤的放射線耐受量上限確定治療劑量； 3) 對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他特殊情況(如腎功能衰竭)，或確實(shí)需要rhTSH刺激的患者，則應(yīng)采用劑量滴定法。在治療甲狀腺癌的過程中，放射性碘的使用越來越廣泛，醫(yī)師們必須更好地理解使用放射性碘的長(zhǎng)期危險(xiǎn)，如該療法對(duì)唾液腺的影響、對(duì)患可治愈甲狀腺癌的男性和女性的生殖系統(tǒng)的長(zhǎng)期影響以及治療后繼發(fā)腮腺腫瘤、胃腸道腫瘤、膀胱腫瘤和結(jié)腸癌等疾病的危險(xiǎn)。使用rhTSH不僅不能抑制轉(zhuǎn)移灶, 反而可能加速腫瘤轉(zhuǎn)移灶的生長(zhǎng)。在不損害碘攝取功能的情況下，鋰會(huì)抑制甲狀腺釋放碘，因此，可促使131 I在正常甲狀腺組織和腫瘤細(xì)胞中殘留。有研究發(fā)現(xiàn)，鋰會(huì)使腫瘤轉(zhuǎn)移灶中聚集的131I放射劑量平均增加2倍, 腫瘤釋放碘的速度較快。如果在未經(jīng)刺激的情況下檢出了Tg，或在被刺激的情況下Tg > 2 ng/ml, 則應(yīng)行頸部及胸部成像檢查, 如頸部超聲和胸部薄層(5～7 mm)螺旋CT, 查找腫瘤轉(zhuǎn)移灶。盡管靜脈注射碘劑有助于分辨腫瘤的轉(zhuǎn)移灶, 但如果計(jì)劃在檢查后數(shù)月內(nèi)實(shí)施放射性碘治療, 則應(yīng)避免用碘進(jìn)行加強(qiáng)掃描。如果掃描結(jié)果呈陰性, 則手術(shù)治療可能使疾病治愈, 但術(shù)后也應(yīng)考慮行經(jīng)驗(yàn)性放射性碘治療(100～200 mCi) 。多柔比星(每3周使用60～75 mg/m2 )對(duì)40%以上的晚期碘抵抗的分化型甲狀腺癌患者有效(多數(shù)為部分有效或可穩(wěn)定病情)，但作用的持續(xù)時(shí)間不確定。

什么情況下要做乳房穿刺活檢？不少女士到醫(yī)院就診后，醫(yī)生在做完體檢及有關(guān)檢查如鉬靶、B超后會(huì)建議病人接受乳房穿刺活檢，很多人不了解穿刺是怎么做的，更有人以為要做穿刺一定是患了乳腺癌，因此十分擔(dān)心與害怕，一方面擔(dān)心穿刺出現(xiàn)疼痛難以忍受，另一方面擔(dān)心萬一是乳腺癌，穿刺會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移。其實(shí)這樣的擔(dān)心是沒有必要的。那些情況下?？漆t(yī)生會(huì)建議患者接受乳房穿刺活檢呢？一般來說，當(dāng)醫(yī)生結(jié)合體檢與輔助檢查分析，懷疑乳房腫瘤為可疑乳腺癌時(shí)會(huì)建議病人接受穿刺活檢，有時(shí)患者體檢時(shí)乳房腫瘤不明顯，但在B超或鉬靶下發(fā)現(xiàn)可疑病變，DOBI提示該區(qū)域出現(xiàn)高代謝或高血流信號(hào)，醫(yī)生可能也會(huì)建議穿刺活檢或希望能密切隨訪，如果你是高危人群，醫(yī)生建議活檢的可能更大。乳房穿刺活檢是一種診斷手段，常用的方法有：細(xì)針穿刺活檢、粗針穿刺活檢、空心針穿刺活檢、麥默通腫瘤切除或活檢。不同醫(yī)院可能采用不同的穿刺活檢方法，但目的是一致的。目前推薦的方法是空心針或麥默通活檢，穿刺活檢多在B超或鉬靶下進(jìn)行，這樣準(zhǔn)確可靠，活檢組織多,有利于病理學(xué)診斷及免疫組織化學(xué)分析。手術(shù)切除活檢一般是最后的活檢方式。必需提醒每位患者，腫瘤的初次治療是十分重要的，因此，手術(shù)前明確病理性質(zhì)及腫瘤的特征也十分重要，這樣有利于幫助醫(yī)生制定科學(xué)合理的治療方案，保證治療的成功實(shí)施。很多人擔(dān)心穿刺會(huì)導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移，這是沒有科學(xué)依據(jù)的，現(xiàn)有的診療指南都推薦在乳腺癌治療前最好能明確病理診斷，此外，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在選擇穿刺點(diǎn)時(shí)，也會(huì)考慮到手術(shù)范圍，盡可能在手術(shù)時(shí)切除穿刺點(diǎn)及針道，不必?fù)?dān)心。專科醫(yī)生會(huì)按照病人的具體情況，在診療指南的指導(dǎo)下選擇合理的個(gè)體化治療方案，這一點(diǎn)很關(guān)鍵，不同的病人有不同的情況，只有個(gè)體化才能合理化，醫(yī)學(xué)科學(xué)是發(fā)展的，患者的年齡、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、治療需求等都是醫(yī)生要考慮的內(nèi)容。以上是我的個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考。xutsing2010-08-04

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺癌的發(fā)生機(jī)制有了更多的認(rèn)識(shí)，大規(guī)模的臨床研究使治療更為規(guī)范，只要嚴(yán)格按照診療指南的要求去做，完全可以做到這一點(diǎn)。首先，數(shù)字鉬靶、B超、MRI（核磁共振）可以幫助醫(yī)生了解腫瘤的范圍，有沒有導(dǎo)管內(nèi)癌，是單個(gè)病灶還是多個(gè)病灶等信息，評(píng)估有沒有保乳的可能。手術(shù)中B超還可以指導(dǎo)醫(yī)生正確掌握切除范圍。此外，醫(yī)生還要根據(jù)不同的病例情況進(jìn)行必要的手術(shù)前穿刺活檢來明確診斷及腫瘤的可能浸潤(rùn)范圍，減少漏切除或切除不全。這樣還不夠，手術(shù)中外科醫(yī)生還要與病理科醫(yī)生密切合作，保證腫瘤切除的邊緣沒有癌組織浸潤(rùn)，如果切緣是陽(yáng)性，可以考慮再適當(dāng)擴(kuò)大切除，如果任然有癌組織，醫(yī)生會(huì)建議放棄保乳。保乳手術(shù)是乳腺癌手術(shù)治療的一種方式，和病人的意愿也有很大的關(guān)系，不能為保乳而保乳，畢竟治療效果仍然是首先應(yīng)該考慮的。有些病人可以通過手術(shù)前放化療降期后實(shí)現(xiàn)保乳的愿望。