中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心

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疾?。? 闌尾炎
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闌尾糞石需要手術(shù)治療嗎闌尾炎是一種常見的急性腹部疾病,如果不及時(shí)治療,可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,如闌尾穿孔、腹膜炎等。闌尾糞石是指在闌尾內(nèi)形成的堅(jiān)硬的糞便結(jié)石。它們是導(dǎo)致闌尾炎的常見原因之一,因此需要引起重視。闌尾糞石可能會(huì)堵塞闌尾,導(dǎo)致闌尾內(nèi)壓力升高,引發(fā)炎癥和疼痛[1][2]。闌尾糞石的臨床影響1.闌尾糞石的存在與較高的闌尾炎并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)。?一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),存在闌尾糞石的闌尾炎患者中53%發(fā)生并發(fā)癥，而無糞石患者中僅23%發(fā)生并發(fā)癥[3]。另一項(xiàng)研究顯示,闌尾近端存在糞石是成人復(fù)雜闌尾炎非手術(shù)治療失敗的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。如果不及時(shí)治療,可能會(huì)導(dǎo)致闌尾穿孔或腹膜炎等并發(fā)癥[5].2.導(dǎo)致復(fù)發(fā)性右下腹痛???即使沒有明顯的闌尾炎癥,闌尾糞石也可能引起周期性的右下腹痛[6]。檢查發(fā)現(xiàn)闌尾糞石應(yīng)該怎么治療。1．對(duì)于無癥狀的闌尾糞石患者，可考慮保守治療或密切隨訪。根據(jù)一項(xiàng)回顧性研究[7]顯示，在74名未接受手術(shù)的闌尾石患者中，70%的患者在隨訪期間未出現(xiàn)闌尾癥狀，無需進(jìn)一步治療。該研究結(jié)論支持，闌尾糞石的存在本身并不意味著需要進(jìn)行闌尾切除術(shù)。但對(duì)于出現(xiàn)可能闌尾癥狀的患者，需要密切隨訪并及時(shí)就醫(yī)。對(duì)于存在闌尾糞石但無明顯癥狀的患者，平時(shí)應(yīng)該避免吃刺激性食物，不要飲酒，不要受涼。增加膳食纖維的攝入，如多吃蔬菜、水果、全谷類食物等，有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘，從而減少闌尾糞石的形成。另外需要適度運(yùn)動(dòng)，避免久坐，助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防糞石形成。2?對(duì)于直徑≤5mm且C反應(yīng)蛋白（CRP）濃度≤5.36mg/dL的闌尾糞石患者，可以考慮非手術(shù)治療。對(duì)于直徑>10mm或CRP濃度>10mg/dL的闌尾糞石患者，建議進(jìn)行手術(shù)治療。一項(xiàng)回顧性研究分析了479例急性闌尾炎患者的記錄，其中214例（44.6%）通過計(jì)算機(jī)斷層掃描確認(rèn)存在闌尾糞石。研究結(jié)果顯示，直徑≤5mm的闌尾糞石和CRP濃度≤5.36mg/dL可預(yù)測(cè)非手術(shù)治療的成功。這項(xiàng)研究發(fā)表于2022年8月，為我們提供了較新的證據(jù)[8]。這一發(fā)現(xiàn)為臨床醫(yī)生提供了一個(gè)具體的參考標(biāo)準(zhǔn)，可以幫助識(shí)別適合非手術(shù)治療的闌尾石患者。同樣基于上述回顧性研究的結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)CRP濃度>10mg/dL和糞石直徑大于10mm則與闌尾穿孔顯著相關(guān)[8]。這一發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了對(duì)于較大直徑的闌尾糞石或伴有較高炎癥指標(biāo)的患者，手術(shù)治療可能是更安全和有效的選擇，以降低闌尾穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。3對(duì)于存在闌尾糞石且伴有闌尾炎癥狀的患者，建議及時(shí)接受闌尾切除術(shù)。?一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，存在闌尾糞石的患者術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)率(5%)顯著低于無糞石患者(48%)[9]。另一項(xiàng)研究指出，闌尾糞石可能導(dǎo)致右下腹疼痛，即使沒有明顯闌尾炎癥，闌尾切除術(shù)可有效緩解疼痛[10]。一項(xiàng)病例對(duì)照研究也發(fā)現(xiàn)，49%的急性闌尾炎患者存在糞石，且多數(shù)與闌尾壞死或穿孔相關(guān)[11]。一項(xiàng)前瞻性研究納入113名復(fù)雜闌尾炎患者,結(jié)果顯示闌尾近端存在糞石是非手術(shù)治療失敗的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(比值比20.5,95%CI4.37-95.7,P<0.001)[12]。因此，存在闌尾糞石且伴有癥狀的患者應(yīng)及時(shí)接受手術(shù)治療。4對(duì)于兒童闌尾炎患者，如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在闌尾糞石，建議盡早進(jìn)行闌尾切除術(shù)。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，存在闌尾糞石的兒童患者中57%發(fā)生闌尾穿孔，明顯高于無糞石患者(36%)[13]。此外，糞石患者的闌尾穿孔發(fā)生時(shí)間也顯著提前。該研究結(jié)論支持，對(duì)于影像學(xué)證據(jù)顯示存在闌尾糞石的兒童患者，應(yīng)盡早進(jìn)行闌尾切除術(shù)以避免并發(fā)癥。5內(nèi)鏡逆行闌尾炎治療(ERAT)是一種新興的非手術(shù)方法,可用于清除闌尾糞石。對(duì)于單純闌尾糞石，或者非復(fù)雜性闌尾炎可以考慮，但仍需更多研究證實(shí)其有效性和安全性[14][15][16]。綜上所述,對(duì)于存在闌尾糞石存在闌尾炎癥狀的的患者,及時(shí)手術(shù)可能是更安全的選擇,因?yàn)樗梢越档筒l(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于無癥狀的闌尾糞石可以保守治療，嚴(yán)密隨訪。請(qǐng)務(wù)必與您的醫(yī)生討論具體情況,了解更多個(gè)性化的治療建議。醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的具體病情、影像學(xué)檢查結(jié)果等,為您制定最佳的治療方案。文獻(xiàn)來源：[1]TranN,EmuakhagbonVS,BakerBT,HuertaS.Re-assessingtheroleofthefecalithinacuteappendicitisinadults:casereport,caseseriesandliteraturereview.JSurgCaseRep.2021Jan29;2021(1):rjaa543.doi:10.1093/jscr/rjaa543.PMID:33542806;[2]RaahaveD,ChristensenE,MoellerH,KirkebyLT,LoudFB,KnudsenLL.Originofacuteappendicitis:fecalretentionincolonicreservoirs:acasecontrolstudy.SurgInfect(Larchmt).2007Feb;8(1):55-62.doi:10.1089/sur.2005.04250.PMID:17381397.[3]LeeMS,PurcellR,McCombieA,FrizelleF,EglintonT.Retrospectivecohortstudyoftheimpactoffaecolithsonthenaturalhistoryofacuteappendicitis.WorldJEmergSurg.2023Mar14;18(1):18.doi:10.1186/s13017-023-00486-8.PMID:36918986;PMCID:PMC10012716..[4]AndoT,OkaT,OshimaG,HandaK,MaedaS,YuasaY,AikoS.FecalithintheProximalAreaoftheAppendixisaPredictorofFailureofNonoperativeTreatmentforComplicatedAppendicitisinAdults.JSurgRes.2021Nov;267:477-484.doi:10.1016/j.jss.2021.06.015.Epub2021Jul9.PMID:34246841.[5]MorisD,PaulsonEK,PappasTN.DiagnosisandManagementofAcuteAppendicitisinAdults:AReview.JAMA.2021Dec14;326(22):2299-2311.doi:10.1001/jama.2021.20502.PMID:34905026.?[6]HernigouJ,CondatB,GiaouiA,CharlierA.Resolutionofappendicealcolicfollowingmigrationofanappendicolith.JViscSurg.2014;151(4):323-325.doi:10.1016/j.jviscsurg.2014.04.008[7]ChadBRabinowitz,etal.EmergRadiol.2007.14(3):161-5.PMID:17457624[8]DiyaIAlaedeen,etal.JPediatrSurg.2008.43(5):889-92.PMID:18485960[9]CarisGrimes,etal.AnnRCollSurgEngl.2010.92(1):61-4.PMID:20056064[10]JHernigou,etal.JViscSurg.2014.151(4):323-5.PMID:24999228[11]DennisRaahave,etal.SurgInfect(Larchmt).2007.8(1):55-62.PMID:17381397[12]TomofumiAndo,etal.JSurgRes.2021.267:477-484.PMID:34246841[13]DiyaIAlaedeen,etal.JPediatrSurg.2008.43(5):889-92.PMID:18485960[14]Qiao-MeiLi,etal.WorldJClinCases.2024.12(4):801-805.PMID:38322691[15]MuhammadZulqarnain,etal.FrontImmunol.2022.13:1020393.PMID:36798521[16]AarushiSudan,etal.ACGCaseRepJ.2024.11(7):e01430.PMID:39006052
“小小”闌尾炎不簡(jiǎn)單闌尾炎，在大部分老百姓心里都是個(gè)“小病”。事實(shí)上大部分的闌尾炎手術(shù)確實(shí)也是個(gè)小手術(shù)，尤其在如今腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)普及的年代，常規(guī)的闌尾炎手術(shù)基本上也就是十來二十分鐘的事情。但是總有“小部分”的時(shí)候，下面我就從醫(yī)生的角度給大家聊一聊這些你可能不知道的事。首先說闌尾炎的診斷，在腹部CT沒有普及的年代，闌尾炎是右下腹痛最容易被大家診斷的疾病，但您有可能不知道闌尾炎也是胃腸外科誤診率高居首位的疾病。每年醫(yī)院都會(huì)接診大量的被誤診為闌尾炎的病人，包括宮外孕、盆腔炎、膀胱炎、子宮穿孔、消化道穿孔等等，屢見不鮮。即使如今腹部CT已經(jīng)廣泛用于闌尾炎的診斷，但有些不典型的闌尾炎還是容易漏診，同時(shí)一些其它少見疾病如回盲部結(jié)核、克隆恩病，甚至回盲部腫瘤等如果有闌尾炎一樣的臨床和影像表現(xiàn)也極易誤診。要知道腹部CT在整個(gè)腹腔尋找闌尾也是那僅僅幾個(gè)層面，有時(shí)候如果闌尾炎炎癥不嚴(yán)重，水腫不明顯，或者位置有異常，固定的已經(jīng)打印出的CT片還真看不容易看到，還需要在電腦上打開一幀一幀地順著腸管往下追蹤尋找才能看見(下圖是我在網(wǎng)上下載的兩張照片，供大家參考)。所以診斷闌尾炎絕對(duì)是個(gè)技術(shù)活，如果您碰到一個(gè)胃腸大夫考慮您是闌尾炎，但還是不厭其煩問您病史，反復(fù)地摸和按您的肚子，反復(fù)地去看CT片，甚至說我去電腦上看看片子，他還真不一定是您想的那樣“一個(gè)闌尾炎，小題大做”，很有可能是他見過太多太多誤診的病例，剛好您又是不太典型的闌尾炎，所以他是小心小心又小心。咱們?cè)僬f闌尾炎的治療，不管是開刀還是腔鏡手術(shù)，大部分確實(shí)是大家印象中的“小手術(shù)”。但總有麻煩的時(shí)候，闌尾隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，周圍炎癥會(huì)越來越重，所以會(huì)穿孔，形成膿腫，也會(huì)被周圍腸管組織包裹形成致密的粘連。這個(gè)時(shí)候切除闌尾就不是您想的那樣簡(jiǎn)單了，會(huì)碰到各種各樣的問題（如下圖所示的幾張圖片）。所以闌尾炎發(fā)病超過72小時(shí)，經(jīng)常會(huì)遇到大夫和您建議保守治療，等炎癥消退了再手術(shù)。但也會(huì)存在保守治療無效，膿腫加劇或者膿腫播散，或者炎癥導(dǎo)致腸粘連梗阻，這個(gè)時(shí)候手術(shù)的目的是進(jìn)去做膿腫引流，分離粘連，而闌尾切不切是其次，闌尾可能會(huì)“爛掉”找不見，也可能會(huì)因?yàn)檎尺B嚴(yán)重分不開切不掉。如果這個(gè)時(shí)候大夫還捎帶給您把闌尾切掉了，您又順利出院了，那恭喜您碰到一位水平高又為您著想的好大夫，但同時(shí)您也可能不知道在您恢復(fù)的過程中他可能每天都戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢時(shí)刻關(guān)注著您有沒有腸漏、梗阻、腹腔殘留感染等并發(fā)癥。作為工作多年的胃腸大夫，見過太多太多的專家，主任都栽到闌尾的診斷和治療這個(gè)“坑”里后悔不已，因?yàn)榇蠹叶加X得闌尾是個(gè)小病，闌尾手術(shù)是個(gè)小手術(shù)，不理解。所以大家還是要認(rèn)真對(duì)待闌尾炎，去正規(guī)的醫(yī)院及時(shí)診治，千萬不要掉以輕心，因?yàn)檎l也不敢保證自己會(huì)落到那個(gè)令醫(yī)生也頭痛的“小部分”里。