普外科

隨著甲狀腺疾病的高發(fā)病率，甲狀腺手術(shù)也日益增多，手術(shù)的方式也是多種多樣，其中有一種方式有著其他任何一種術(shù)式都無法媲美的優(yōu)點(diǎn)——頸部無疤痕，這種術(shù)式就是：完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)。那么我不禁要問：完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)只僅僅是一個(gè)看不見疤痕的手術(shù)嗎？答案是否定的。為什么？跟著我讀下去，你會(huì)找到答案。首先我來簡(jiǎn)要介紹一下腔鏡技術(shù)：腔鏡技術(shù)是一種技術(shù)手段，是利用高清電視成像的技術(shù)將手術(shù)的視野暴露在電視顯示屏上，由醫(yī)生的雙手利用一些先進(jìn)的器械進(jìn)行操作，完成手術(shù)。任何一例手術(shù)都是由一個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，主刀醫(yī)生是這個(gè)團(tuán)隊(duì)中最重要的一環(huán)，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，主刀醫(yī)生的視野有時(shí)會(huì)不可避免的受到燈光、助手不經(jīng)意的阻擋等等因素的干擾，而助手也會(huì)為了給主刀醫(yī)生更好的視野，而犧牲自己的視野，這些都是不利于手術(shù)完成的因素。腔鏡技術(shù)完美的解決了這個(gè)問題，通過高清電視成像的技術(shù)將手術(shù)的視野暴露在電視顯示屏內(nèi)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)的每一個(gè)成員都可以清晰的看見手術(shù)野，而且這個(gè)視野更是經(jīng)過電視放大的，可以幫助醫(yī)生更好的辨別一些微小的結(jié)構(gòu)，比如神經(jīng)、小血管、淋巴結(jié)等等，讓醫(yī)生可以更加精細(xì)的完成手術(shù)。那么是不是所有的醫(yī)生都可以完成腔鏡手術(shù)呢？答案也是否定的，腔鏡手術(shù)醫(yī)生需要熟練掌握腔鏡下操作技巧，需要有和普通手術(shù)操作不同的空間感。腔鏡技術(shù)在不同的醫(yī)生手里能達(dá)到的效果也是不同。打個(gè)比方說：蘋果電腦是個(gè)好東西，在擅長(zhǎng)的人手里是神器，而在不擅長(zhǎng)的人手里只是一個(gè)輕一點(diǎn)、清晰一點(diǎn)的電視機(jī)。那么是不是所有的手術(shù)都可以使用腔鏡技術(shù)完成呢？也不是，腔鏡技術(shù)的使用需要一個(gè)操作空間，比如胃腸、膽囊的腔鏡手術(shù)就是在腹部建立這個(gè)空間，而肺、食管的腔鏡手術(shù)就是在胸部建立這個(gè)空間，這也是制約腔鏡技術(shù)發(fā)展的一個(gè)技術(shù)性難題?，F(xiàn)在我們回到最初的話題，甲狀腺手術(shù)是普外科的一種常規(guī)手術(shù)，同時(shí)也是一種精細(xì)手術(shù)，甲狀腺依附在氣管上，周圍都是重要的神經(jīng)、血管組織，下面還隱藏著甲狀旁腺組織、淋巴結(jié)等等直徑在1-5mm的眾多微小組織，很多微小的淋巴結(jié)在普通視野下很難發(fā)現(xiàn)，而甲狀旁腺組織和淋巴結(jié)的形態(tài)、位置都極為相似，即使非常有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生也很難單憑肉眼去鑒別，所以做好甲狀腺手術(shù)更加需要精準(zhǔn)手術(shù)的理念，這與腔鏡技術(shù)所能達(dá)到的目標(biāo)不謀而合，所以把腔鏡技術(shù)引入甲狀腺手術(shù)中也就成為一種必然。目前完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)經(jīng)過近20年的發(fā)展，已經(jīng)成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)。我們手術(shù)團(tuán)隊(duì)在上海瑞金醫(yī)院普外科邱偉華主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下，每年完成近100例腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)，而通過對(duì)傳統(tǒng)操作器械的改良，優(yōu)化操作步驟，手術(shù)切除的范圍已經(jīng)包含了單側(cè)甲狀腺腺體+峽部+中央組淋巴結(jié)清掃，甲狀腺腺體全切+中央組淋巴結(jié)清掃，這兩種主要的手術(shù)清掃范圍。通過人工的方法建立起解剖間隙，置入器械后由專業(yè)的腔鏡手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，把精準(zhǔn)手術(shù)的理念完全融入甲狀腺手術(shù)中，這不僅僅是一種無疤痕的術(shù)式，更是一種結(jié)合了現(xiàn)代手術(shù)理念，擁有高超手術(shù)技巧的術(shù)式。親愛的朋友們，當(dāng)你還在為是否選擇腔鏡技術(shù)所困擾的時(shí)候，請(qǐng)記?。豪_你的不該是是否使用腔鏡這種技術(shù)手段；而是怎樣去選擇擅長(zhǎng)使用這種技術(shù)手段的醫(yī)生。本文系宣明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

醫(yī)生在門診時(shí)總會(huì)碰到各種不同的病癥，前不久我的診室來了一位白白凈凈的25歲大男孩，拖著不便的步伐，走到我的面前，站著和我說：“醫(yī)生，我的屁股中間有個(gè)包，痛還流水，換藥換了好長(zhǎng)時(shí)間了，就是好不透?！彪S后的體格檢查中發(fā)現(xiàn)：小伙子的胸部、臀部、雙下肢，體毛濃密，特別是臀部和下肢，像草叢一般。臀中線的位置可觸及一直徑約1.5cm的囊性腫塊，稍紅腫，中央已破潰，擠壓后有稀臭液體流出。這是皮膚膿腫，是普外科門診常見的疾病之一，常規(guī)處理后就應(yīng)該有好轉(zhuǎn)跡象，可這個(gè)小伙子進(jìn)行局部處理已經(jīng)超過一個(gè)月，仍然沒有絲毫的好轉(zhuǎn)，這不是普通的軟組織膿腫！一種少見的疾病名稱出現(xiàn)在我的腦海中—藏毛囊腫。隨后又進(jìn)行了更加詳細(xì)的體格檢查：剃除了囊腫周圍15cm以內(nèi)的毛發(fā)，在囊腫下方約8cm的正常皮膚處發(fā)現(xiàn)兩處直徑約1-3mm針尖大小的小孔，而通過囊腫中央破潰處，于囊腔內(nèi)找到本應(yīng)該在皮膚上出現(xiàn)的正常毛發(fā)組織。自此藏毛囊腫、藏毛竇診斷明確(圖1)。這是一種相當(dāng)少見的特殊的軟組織疾病，好發(fā)于體毛茂密的男性病人，發(fā)病的位置也很特殊，在體表只位于臀溝處，而因早期疼痛不明顯，所以發(fā)病隱匿，就診時(shí)多已合并感染；發(fā)病率很低，臨床上極少遇見，易與其他常見的軟組織感染（如肛瘺、皮脂腺囊腫感染等）相混淆，如未得到正確的治療會(huì)進(jìn)一步加重患者的痛苦。據(jù)統(tǒng)計(jì)，藏毛囊腫、藏毛竇在美國(guó)的發(fā)病率為26/10萬，為少見病，在我國(guó)近幾年來該病有上升的趨勢(shì)。此病在1883年Mago首先報(bào)道，Hodges首次提出藏毛這個(gè)名詞，多在20-30歲發(fā)病。內(nèi)藏毛發(fā)是其特征，可表現(xiàn)為骶尾部急性膿腫，穿破后形成慢性竇道或暫時(shí)愈合，終又穿破，如此反復(fù)發(fā)作。目前手術(shù)治療是藏毛囊腫、藏毛竇的主要治療方法，但是居高不下的傷口并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率是此疾病治療中的難點(diǎn)。如強(qiáng)調(diào)根治性切除會(huì)減少?gòu)?fù)發(fā)率，但是切除范圍越大，術(shù)后傷口張力越大，越容易出現(xiàn)傷口并發(fā)癥。所以手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于完整切除病變組織的同時(shí)最大限度的保留正常組織，引入整形手術(shù)的理念，通過不同的縫合方法及皮瓣技術(shù)的應(yīng)用，最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。此例患者明確診斷后即收治入院，完善檢查后制定了治療方案，與患者溝通病情后選擇行一期切除手術(shù)治療，術(shù)中軟質(zhì)探針探查進(jìn)一步證實(shí)術(shù)前判斷（圖2），囊腔內(nèi)注入美蘭染色后，沿囊腫邊界精準(zhǔn)切除病變組織，切除后創(chuàng)面較大（圖3），采用減張縫合+間斷縫合的方法處理切口。術(shù)后一周未見傷口感染跡象后出院，門診隨訪傷口，一期愈合，術(shù)后2周拆線。近期隨訪中無復(fù)發(fā)表現(xiàn)（圖4）。切除后標(biāo)本為梭形，長(zhǎng)約12cm，最寬處3.5cm（圖5），而術(shù)前查體時(shí)只發(fā)現(xiàn)直徑約1.5cm的皮下腫塊，病變大部分隱藏在濃密的毛發(fā)和正常皮膚組織以下，如對(duì)藏毛竇沒有正確的認(rèn)識(shí)，很容易忽視。故提醒廣大病友注意：1、此病高發(fā)期為20-30歲，體發(fā)茂密的男性；2、急性發(fā)作期表現(xiàn)為骶尾部膿腫，易與皮脂腺囊腫感染、肛旁膿腫相混淆，穿破形成竇道后又與肛瘺表現(xiàn)相似；3、如未合并感染則表現(xiàn)為骶尾部無痛性腫塊（少數(shù)有脹痛感），而此時(shí)期卻是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。如遇類似情況時(shí)，及時(shí)到?？凭驮\，以免耽誤治療時(shí)機(jī)。