呼吸內(nèi)科

治療前患者3月前出現(xiàn)活動后胸悶，飽脹，完善動態(tài)心電圖、冠脈造影等可治療中入院后完善檢查包括肺功能，過敏原測定等檢查，其中肺功能檢查肺通氣功能正常。予以霧化，護胃等對癥治療，改善不明顯。后續(xù)過敏原測定多種成分指標搞、IgE高，予以甲潑尼龍針40mg靜滴qd癥狀緩解，并予布地奈德福莫特羅320ug/9ug規(guī)律吸入使用。治療后治療后11天患者胸悶改善（以下圖片為治療期間檢查及治療）

后新冠疫情時期，不同年齡層次的朋友（老中小）都或多或少地經(jīng)歷過咳嗽不適，通俗來說：一方面，新冠病毒對呼吸道損害，氣道粘膜損傷，使得氣道對空氣中某些物質(zhì)的敏感性增加，從而出現(xiàn)氣道痙攣，隨之出現(xiàn)咳嗽、胸悶等，部分朋友此類癥狀可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久；第二，新冠病毒感染后免疫功能受損，人體免疫防線削弱。等等諸多因素使得老百姓感冒不斷，甚至演變成肺炎。呼吸系統(tǒng)疾病呼吸道感染常見病原體包括病毒（甲乙流等）、細菌（百日咳等）、支原體等在2024年相比疫情前發(fā)生率大幅度增加，呼吸道感染人群較往年增多，有鑒于此，本文就呼吸系統(tǒng)最常見感染性疾病，即社區(qū)獲得性肺炎（成人），作簡單科普。???社區(qū)獲得性肺炎（成人，CAP），顧名思義，指在社區(qū)發(fā)生的肺部炎癥，也包括在社區(qū)感染住院期間發(fā)生的肺炎。下面就CAP臨床表現(xiàn)、實驗室影像學檢查作簡要闡述。臨床表現(xiàn)包括咳嗽咳痰、發(fā)燒胸痛、胸悶等，老年患者可呈現(xiàn)乏力納差，精神疲軟；實驗室影像學檢查可因病原學不同而呈現(xiàn)差異，①細菌、支原體感染時血常規(guī)白細胞、中性粒細胞、C反應(yīng)蛋白（CRP）高，支原體抗體IgM或支原體DNA檢測陽性；②病毒感染血常規(guī)白細胞正常或下降，淋巴細胞下降，血清淀粉樣蛋白（SAA）增高，甲乙流、新冠核酸等檢測陽性；③影像學檢查以胸部CT為主要檢測手段，細菌感染，不同病原體感染表現(xiàn)不一，主要包括滲出、實變（支氣管空氣征）、膿腫、空洞形成、肺炎旁胸前積液等，肺炎鏈球菌感染多實變居多，肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌可以表現(xiàn)為多發(fā)病變征象、甚至空洞等；病毒感染特別是新冠病毒感染，呈現(xiàn)多發(fā)磨玻璃斑片狀、云霧狀、團片狀影，合并細菌感染時可有實變；支原體感染，沿支氣管間質(zhì)改變，支氣管管壁增厚，管腔內(nèi)可見痰栓。???現(xiàn)在我們知曉了CAP癥狀、檢查，接下去還需要對其進行治療，治療上可以對病患進行簡單的嚴重程度分級，常用方式包括CURB-65，即年齡65歲、意識、呼吸頻率、血壓、尿素氮，每項指標1分，總分范圍0-5分，評分0-1為低危，可以居家治療；2分為中危，需要短期住院或密切觀察后居家治療；》3分，高危，需要住院治療或ICU。接下來將重點那我們應(yīng)該怎么治療呢？肺炎抗菌藥物又該如何選擇呢？???CAP治療需根據(jù)患者的病情嚴重程度、治療場所、年齡、基礎(chǔ)疾病等決定初始抗感染藥物使用。輕癥、年輕而無基礎(chǔ)疾病的患者，可選擇青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、一代或二代頭孢菌素或呼吸類喹諾酮類藥物；若考慮支原體衣原體感染者，由于我國肺炎鏈球菌、支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，可選擇呼吸喹諾酮類藥物、多西環(huán)素或米諾環(huán)素。對于需要住院的CAP患者，推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或單用呼吸喹諾酮類藥物。對于年齡》65歲或有基礎(chǔ)疾病的住院患者（合并心衰、心腦血管疾病，慢性氣道疾病、腎功能不全、糖尿病、腫瘤，或免疫功能不全/缺陷的），需要考慮腸桿菌感染的可能，進一步評估產(chǎn)ESBL菌感染風險（有產(chǎn)ESBL菌定值或感染史，曾使用三代頭孢菌素，反復或長期住院，體內(nèi)有植入物或腎臟替代治療等），可選擇哌拉西林他唑巴坦或頭孢哌酮舒巴坦等。病毒感染，特別是甲乙流感染者，可選擇神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋抗病毒治療。這里需要注意的是病毒、細菌、支原體存在混合感染可能。???CAP抗菌治療后如何評價治療有效？用藥時長如何評估呢？一般情況下抗感染治療48-72小時評估，主要觀察癥狀、體征、實驗室檢查，治療有效者一般用藥后48-72小時可有不同程度的緩解，但影像吸收多滯后于臨床改變，所以說癥狀好轉(zhuǎn)不等于肺炎治愈，很多朋友特別是老年朋友一般住院2-3天自覺癥狀改善就以為好了，急著鬧著想出院。當然了，也有可能初期抗感染治療療效欠佳，癥狀改善不明顯反而加重趨勢，這時候我們就要分析哪個環(huán)節(jié)出了問題，一般原因如下：①抗菌藥物覆蓋不全；②混合感染包括病毒、支原體、細菌；③合并其他病菌感染包括結(jié)核、真菌；④初始診斷錯誤，比如發(fā)熱系非感染性疾病所致比如肺栓塞、血管炎等。

大多數(shù)人在生活工作中都曾經(jīng)歷過胸悶、呼吸困難、心慌等不適，也因為這些癥狀而至醫(yī)院就診，有掛呼吸科的，有掛心內(nèi)科的，甚至最后會被建議去精神衛(wèi)生科!總而言之，人們受“悶”困擾已久。那么胸悶、呼吸困難究竟是什么意思呢?在呼吸科醫(yī)生眼中和老百姓口中為什么會有所差別。胸悶一般指呼吸費力或者氣不夠用的主觀感受，通?？梢员幻枋龀伞靶乜诎l(fā)悶”、“喘氣費勁”、“憋得慌”。根據(jù)原因可以分為功能性和病理性。前者無器質(zhì)性病變，即非疾病因素所導致的胸悶，多見于氣壓低的環(huán)境，情緒焦慮或抑郁，驚恐或空氣不流通的環(huán)境中停留。病理性胸悶一般由身體某些器官組織出現(xiàn)異常所致，包括呼吸道阻塞、肺部疾病、心臟疾病、膈肌病變等。所以說老百姓口中悶、胸口不舒服，可以是功能性也可以是病理性。呼吸困難是患者的主觀感受和客觀征象的綜合表現(xiàn)，主觀上表現(xiàn)為空氣不足或呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度及節(jié)律的改變，可以說呼吸困難既是一個癥狀，也可以是一個診斷。當患者求助于醫(yī)生時需要詳盡描述，醫(yī)生通過獲取的信息對其做出辨別，必要時開具檢查鑒別。那么呼吸科醫(yī)生在面對患者提及胸悶，應(yīng)該如何考慮呢？首先需要了解患者一般特征包括性別、年齡、體型、職業(yè)、有無基礎(chǔ)疾??；其次在評估其癥狀發(fā)作過程，包括誘因、胸悶具體表現(xiàn)、發(fā)作頻次、加重或緩解的因素或行為。就呼吸科醫(yī)生而言，首先需要關(guān)注有無呼吸道通暢，其次肺部疾病，最后考慮其他系統(tǒng)引起的胸悶、呼吸困難包括精神因素、膈肌損傷、心臟、腦損傷等。第一，呼吸道阻塞，不同年齡層次誘因、原因不一，兒童出現(xiàn)胸悶、呼吸困難多見于異物阻塞，包括糖果、食物嗆咳誤吸氣道；青壯年可有甲狀腺腫大壓迫氣道或其他原因?qū)е職夤軌浩?；老年人因為功能退化，咳嗽吞咽反射差，亦可出現(xiàn)嗆咳誤吸，特別是有腦損傷包括腦梗塞、腦出血、腦外傷、腫瘤腦轉(zhuǎn)移的人群。第二，肺部疾病，這個原因就很多了，大家熟知的老慢支、哮喘，可以很好的理解。大家都知道肺的功能是呼吸，也能理解肺不好會出現(xiàn)胸悶不適，但除了肺本身，肺部所在的區(qū)域包括肋骨肌肉形成的胸廓、肺血管、肺間質(zhì)等異常，比如外傷導致的肋骨骨折、肌肉損傷，肺血管堵塞即肺栓塞，肺間質(zhì)異常等因素同樣可以引起胸悶。此外，以往的科普也提到鼻后滴漏綜合征、胃食管反流等肺外疾病也可以出現(xiàn)上述癥狀。因此有時候一個表現(xiàn)并不是單純的一個臟器功能異常，可以是生理性，可以是器官功能障礙，也可以是多系統(tǒng)引起的，所以當你出現(xiàn)身體不適，尋求醫(yī)生的幫助并按要求處置，才是相對科學、穩(wěn)妥的方法。當然，這期間如果有疑問，及時提出，我們醫(yī)務(wù)工作者都愿意為您解惑!