特診科

臨床上，經(jīng)常會(huì)遇到根尖“囊腫”的患者。所謂的根尖“囊腫”，大多數(shù)情況都是X片（CT）上發(fā)現(xiàn)根尖陰影偏大，醫(yī)生告知患者是“囊腫”。為什么“囊腫”打隱號(hào)呢？因?yàn)椴±聿攀窃\斷囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)，有病理結(jié)果之前只能叫“囊腫”。對(duì)于根尖“囊腫”的治療方案，包括根管（再）治療、根尖手術(shù)、拔牙。如何選擇呢？根管（再）治療創(chuàng)傷性小，成功率偏低（低于五成）；根尖手術(shù)創(chuàng)傷性大，成功率偏高（接近九成）。拔牙當(dāng)然囊腫大概率就好了，但損失一顆牙。另外“囊腫”范圍越大，任何治療的成功率都會(huì)下降。所以目前單根牙根尖“囊腫”根管治療后根尖手術(shù)偏多。磨牙由于牙根多，磨牙的囊腫手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)很大，所以許多醫(yī)生對(duì)于磨牙囊腫的態(tài)度是拔牙。（至于磨牙囊腫是否手術(shù)，患者要問接診醫(yī)生他自己做不做，而不是只提一個(gè)方向但醫(yī)生自己不做）有些人患牙頸部剩余牙槽骨極窄（0.5mm左右），根尖手術(shù)極易導(dǎo)致此處牙槽骨吸收而失敗?？傆腥藨峙率中g(shù)，更不想拔牙。有沒有可能用非手術(shù)的方法治療所謂的面積大些的根尖“囊腫”呢？個(gè)人近幾年做了一些嘗試。根尖囊腫由感染而來，根管治療只清潔處理根管內(nèi)的感染，對(duì)于根尖囊腫的根外感染影響有限，如果根管內(nèi)封藥時(shí)采用有明顯殺菌作用的材料（國家藥品監(jiān)督管理局目前不允許根管內(nèi)用抗生素類藥物），也許會(huì)對(duì)根尖“囊腫”有治療作用。目前兒童口腔的根管治療材料是國藥局批準(zhǔn)的，一般也用于成人某些情況短期封藥的并有明顯殺菌作用的材料。采用這種合法合規(guī)的材料，在適當(dāng)時(shí)機(jī)輔助根管治療，目前3年左右的效果肯定。下圖是磨牙2年效果，“囊腫”愈合。下圖是累及多顆前牙的“囊腫”希望對(duì)需要的患者有所幫助。

隨著生活水平的提高，人們的口腔保健意識(shí)逐漸增強(qiáng)，但牙疼依然是人們口腔門診就診的主要原因。 疼痛是相關(guān)神經(jīng)受到受到外界刺激而向大腦傳遞的一種信號(hào)。對(duì)于牙神經(jīng)來講，外界刺激以理化刺激和病理刺激為主。理化刺激包括溫度變化、磨擦刺激、酸甜刺激等等。病理刺激是指炎癥反應(yīng)的刺激。 什么是炎癥反應(yīng)呢？舉個(gè)生活中的例子吧。許多人都有手上劃個(gè)小傷口或者臉上長個(gè)小癤子的經(jīng)驗(yàn)，小傷口和小癤子周圍會(huì)出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、皮溫升高和疼痛的表現(xiàn)，也就是紅、腫、熱、痛四大特征。這四大特征就是炎癥反應(yīng)的基本表現(xiàn)，其中疼痛是因?yàn)榫植磕[脹壓力升高而壓迫神經(jīng)引起的。牙齒是一個(gè)封閉的空間，牙神經(jīng)受到炎癥反應(yīng)的壓迫壓力之大可想而知，這也是牙疼不是病，疼起來真要命的原因。 如果能夠完全避免牙神經(jīng)受到的理化和病理刺激，就可以使我們免受牙疼之苦，但醫(yī)生能做到嗎？ 我們由常見的牙齒疼痛就診原因分別進(jìn)行分析。 1.冷熱酸甜刺激痛 我們的牙齒主要由表層的牙釉質(zhì)、中層的牙本質(zhì)和內(nèi)部的牙神經(jīng)組成。表層的牙釉質(zhì)堅(jiān)硬，有保護(hù)作用，中層的牙本質(zhì)比較脆弱，容易受到各種刺激從而使牙神經(jīng)產(chǎn)生疼痛。 正常情況下，牙本質(zhì)受到表層牙釉質(zhì)的保護(hù)，可以抵抗外界刺激。牙根的牙本質(zhì)雖然沒有牙釉質(zhì)保護(hù)，由于長在牙槽骨中，有牙齦的保護(hù)，也可以抵抗外界刺激。齲?。ㄖ溃⒀例X磨損、牙齒缺損、牙齦萎縮使牙本質(zhì)外露，導(dǎo)致了冷、熱、酸、甜刺激疼痛。 醫(yī)生怎么處理齲齒和缺損呢？他會(huì)磨除腐爛的齲齒直到健康的牙本質(zhì)（蛀牙）以及一層健康的牙本質(zhì)（缺損），原理和舊墻刷新一樣，需要打磨一下。然后涂上一層處理劑（類似貼瓷磚的界面劑），再進(jìn)行樹脂補(bǔ)牙。牙本質(zhì)受到打磨，會(huì)直接刺激牙神經(jīng)，使牙神經(jīng)處于敏感的狀態(tài)，處理劑也會(huì)刺激牙神經(jīng)。大多數(shù)情況下，牙神經(jīng)敏感的狀態(tài)持續(xù)時(shí)間很短，補(bǔ)牙結(jié)束了，敏感狀態(tài)也結(jié)束了。但有時(shí)候敏感狀態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間或很長時(shí)間，這就是你牙齒雖然補(bǔ)完了但牙齒依然會(huì)冷、熱、酸、甜疼痛的原因。 如果你的冷、熱、酸、甜敏感疼痛是由于蛀牙、缺損合并牙齦萎縮的綜合原因，由于牙齦萎縮是不可逆的，也就是不可改變的，這也是你牙補(bǔ)完了但仍然會(huì)疼痛的原因之一。 另外，對(duì)于比較深的蛀牙來說，醫(yī)生把蛀牙清理干凈了，在沒有露神經(jīng)的條件下可以立即補(bǔ)牙，而不是殺神經(jīng)。但是，深的蛀牙意味著破壞離神經(jīng)已經(jīng)很近了，雖然沒有露神經(jīng)，細(xì)菌早已經(jīng)進(jìn)入到了牙神經(jīng)里面，補(bǔ)牙完成后，由于人體自身的免疫力可以殺滅細(xì)菌，補(bǔ)牙后沒有任何疼痛的癥狀。少數(shù)情況下，自身免疫力沒有抵抗住細(xì)菌的侵襲，牙神經(jīng)會(huì)發(fā)炎，引起補(bǔ)牙后的疼痛，這也是你牙看完了但依然會(huì)疼痛的原因。 2.牙齒自發(fā)性疼痛，也就是在沒有刺激的情況下牙齒的疼痛。 這種情況說明牙齒露神經(jīng)了，需要?dú)⑸窠?jīng)。醫(yī)生怎么殺神經(jīng)呢？如果把牙根比作胡蘿卜，牙神經(jīng)就是胡蘿卜中心的芯兒。牙神經(jīng)在牙根中所占有的空間叫作根管，牙神經(jīng)通過牙根根尖的小孔也就是根尖孔長入我們的牙槽骨，最終接入大腦。 殺神經(jīng)是把牙神經(jīng)由根管中抽掉，然后用生物性材料將根管填滿、封閉。什么叫填滿呢？就是將生物材料填到接近根尖孔的位置。由于牙神經(jīng)很細(xì)，需要醫(yī)生用專用器械設(shè)備把根管空間擴(kuò)大，然后才能填入材料。這一擴(kuò)大過程會(huì)產(chǎn)生許多牙齒碎屑，有一部分碎屑不可必免地會(huì)通過根尖孔進(jìn)入到牙槽骨中，引起人體的免疫炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生疼痛。大多數(shù)疼痛在一周之內(nèi)會(huì)明顯緩解消失，有少部分情況會(huì)持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，但疼痛程度較輕，這也是牙齒雖然看完了但還會(huì)疼痛的原因之一。 綜上所述，醫(yī)生磨除部分健康牙本質(zhì)（技術(shù)需要）、補(bǔ)牙處理劑引起的牙神經(jīng)敏感狀態(tài)、自身免疫系統(tǒng)和進(jìn)入牙神經(jīng)細(xì)菌的勝負(fù)關(guān)系、根管擴(kuò)大過程中進(jìn)入牙槽骨中的碎屑誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，這些都是牙看完了但依然疼痛的原因。 從哲學(xué)上講，有時(shí)候，我們解決了一個(gè)問題，會(huì)帶來一個(gè)新的問題。如果我們解決的是主要問題、主要矛盾，帶來的是小問題、小矛盾，我們就達(dá)到了我們的主要目的，是可以接受的。

“天哪！牙又壞了，我可是一天刷三遍牙呀！” 在門診，經(jīng)常會(huì)聽見患者如是說。在這些患者看來，自己努力刷牙，確沒有得到好的結(jié)果，事實(shí)果真如此嗎？ 在了解事實(shí)的真像以前，我們先看一下刷牙的重要性。 齲齒（蛀牙）、牙周炎是困憂人們口腔健康的主要疾病，細(xì)菌微生物是導(dǎo)致蛀牙和牙周炎最主要的原因。因此，降低口腔內(nèi)細(xì)菌微生物的數(shù)量是口腔保健的關(guān)鍵，口腔內(nèi)細(xì)菌微生物數(shù)量越少，蛀牙和牙周炎發(fā)生的可能性越小，程度越輕。刷牙是達(dá)到這一目的的常用措施。 我們做任何事情，做了和做好、做有效是兩個(gè)概念。同樣，刷牙和刷好牙也區(qū)別巨大。 在講如何刷好牙、刷到位牙之前，我們先了解一下牙齒的基本結(jié)構(gòu)，見下圖 正常的齦乳頭沒有萎縮，充滿鄰間隙。我們的免疫系統(tǒng)可以保持1—2mm深齦袋的健康。 如果患有牙周炎，牙槽骨會(huì)萎縮吸收，牙齦也隨之萎縮，但通常牙槽骨的萎縮會(huì)大于牙齦的萎縮，這樣就會(huì)造成齦溝加深，形成牙周袋，深度可達(dá)3—10mm左右，并造成鄰間隙增大，形成黑三角。 見下圖 口腔內(nèi)的細(xì)菌微生物是厭氧菌，也就是越缺氧越喜歡。那些缺氧程度越高的位置，也就是細(xì)菌濃度、數(shù)量越高的位置，也是我們應(yīng)該重點(diǎn)清除細(xì)菌的位置。 口腔內(nèi)哪些位置更缺氧呢？ 角落，深的角落，氧氣不容易進(jìn)入的地方，也就是牙齦與牙根交界的齦袋（牙周炎時(shí)的牙周袋），牙周炎時(shí)形成的鄰間隙（黑三角），牙齒咬合面上的溝裂。 所以，刷牙是否有效，要看我們是否通過刷牙刷凈了上述容易滋生厭氧菌的這些場(chǎng)所（齦袋、牙周袋、鄰間隙、合面溝裂）。 工欲善其事，必先利其器。好的刷牙從牙刷開始。 合適的牙刷，刷頭不要過大，長度以覆蓋2—3個(gè)牙齒為宜，寬度以覆蓋一個(gè)牙面寬度為宜，頭部為圓鈍三角形，刷毛軟硬適中。 通常有兩種刷牙方法：水平顫動(dòng)法和旋轉(zhuǎn)刷牙法。 1.水平顫動(dòng)法 牙刷的擺放：刷毛與牙齒外側(cè)面呈45度，上牙向上，下牙向下，一半刷毛蓋在牙齦上，另一半刷毛蓋在牙面上。見下圖 牙刷放好后，前后水平顫動(dòng)二十次左右，幅度為1—2mm，頻率在1次/秒。這樣，才能使刷毛的尖端進(jìn)入齦溝和鄰間隙，更好地清除細(xì)菌。見下圖 內(nèi)側(cè)面同理。 刷咬合面時(shí)刷毛與牙咬合面垂直，同樣水平顫動(dòng)二十次左右。 按順序更換不同的位置，刷遍每個(gè)牙齒。 2.旋轉(zhuǎn)刷牙法 旋轉(zhuǎn)刷牙法是在刷牙齒的內(nèi)外側(cè)面時(shí)，牙刷的擺放方法和水平顫動(dòng)法相同，刷時(shí)，上牙由上向下單一方向佛刷，下牙由下向上單一方向佛刷，佛刷二十次左右。刷合面時(shí)相同。 水平顫動(dòng)法更有利于清潔齦袋，旋轉(zhuǎn)刷牙法更有利于清潔鄰間隙，二者可以結(jié)合使用。 對(duì)于牙周炎患者，由于牙周袋較深，鄰間隙較大，常規(guī)牙刷的刷毛不能完全進(jìn)入這些空間，也就難以達(dá)到清除牙周袋和鄰間隙里細(xì)菌的目的，所以還要使用牙縫刷，用牙縫刷360度地刷凈牙周袋、鄰間隙。 許多人使用牙縫刷時(shí)采用的是水平刷過牙縫，見下圖 這樣只能刷凈牙齒靠近鄰間隙的牙面，而對(duì)于牙周袋的清潔不夠。所以，除了用牙縫刷水平刷洗牙齒的鄰面以外，還需要將牙縫刷的尖端沿著牙根表面，朝向根方（上牙向上，下牙向下）深入牙周袋內(nèi)進(jìn)行刷洗，見下圖， 這時(shí)，往往需要選用最細(xì)的牙縫刷（0.4mm）。一開始由于有組的炎癥，會(huì)有出血，但不用擔(dān)心，不會(huì)把牙齦刷壞，不會(huì)越刷越深，隨著局部細(xì)菌的清除，炎癥逐漸減輕，出血也就消失了。 所以，對(duì)牙周病患者來說，常規(guī)的刷牙要與牙縫刷結(jié)合使用。 目前，市場(chǎng)上還有水牙線（沖牙器），它是利用一定速度的水流，將牙縫沖洗干凈。但是，如同洗車一樣，單靠水流沖洗很難將車輛沖洗干凈，除非速度更大的水流。而能將牙縫完全沖洗干凈的高速水流，會(huì)對(duì)牙齦造成損傷。因此，水牙線只是錦上添花，并不能代替牙縫刷。 關(guān)于電動(dòng)牙刷 最早， 電動(dòng)牙刷是給殘障人士使用的，如今得到了越來越多人的喜愛。 電動(dòng)牙刷有圓頭旋轉(zhuǎn)型和仿牙刷聲波震動(dòng)型。 學(xué)習(xí)了上述知識(shí)，圓頭旋轉(zhuǎn)型能清潔好齦溝和鄰間隙嗎？ 震動(dòng)型類似于旋轉(zhuǎn)刷牙法，適合于牙周基本健康的人，如果有牙周炎，還是推薦手用牙刷，水平顫動(dòng)與旋轉(zhuǎn)相結(jié)合，并使用牙縫刷。 另外，經(jīng)常動(dòng)手刷牙，還可以鍛煉大腦，減少癡呆。 如上所述刷牙，健康人群大概需要三五分鐘，牙周炎患者大概十分鐘左右。您能做到嗎？ 如果您能做到，在一年一度的口腔檢查時(shí)，就會(huì)大大降低蛀牙和牙周病的發(fā)生率與嚴(yán)重程度。