襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院

1.扁桃體過度肥大（伴或不伴腺樣體肥大）導致OSA，或妨礙吞咽導致營養(yǎng)障礙及言語含糊不清。2.扁桃體腺樣體肥大影響頜面部發(fā)育，引起腺樣體面容或造成牙列不齊。對于年齡3歲以上并有造成牙頜面骨性發(fā)育畸形或出現趨勢的患兒，需盡早干預。3.反復發(fā)作的扁桃體炎。4.病灶性扁桃體炎。5.扁桃體腺樣體良惡性腫瘤。6.保守治療無效的白喉帶菌者。7.不明原因的低熱，排除其它病變引起者。8.復發(fā)性鼻竇炎，藥物治療無效，考慮與扁桃體腺樣體相關者。

昨天做的一例真菌性鼻竇炎手術的病人，劇烈頭痛一個多月，到多家醫(yī)院就診，治療效果不佳，3天前到耳鼻喉科就診，頭顱CT顯示左側真菌性鼻竇炎，收住院昨天手術，術中見鼻竇腔大量真菌團塊，周邊骨質也有破壞。術后患都頭痛緩解，所以鼻竇炎也可以引起頭痛，如果頭痛在神經內科治療效果不好或者查不到原因，建議到耳鼻喉科就診。今天科普一下一類特殊的鼻竇炎，真菌性鼻竇炎，真菌性鼻竇炎由真菌感染引起，可分為非侵襲型和侵襲型，其中侵襲型可能危及生命。頭痛是真菌性鼻竇炎的常見癥狀之一，但不同類型表現不同。一、真菌性鼻竇炎的類型及頭痛特點1.非侵襲型(較常見)·真菌球性鼻竇炎，頭痛特點:單側鼻竇區(qū)(如上頜竇、篩竇)脹痛或壓迫感，低頭時加重。單側鼻塞、膿涕(可能帶有黑色或棕色顆粒)。鼻涕有霉味或異味。一般無發(fā)熱，病情進展緩慢?！み^敏性真菌性鼻竇炎，頭痛特點:慢性、彌漫性頭痛，可能伴面部脹滿感?！て渌Y狀:鼻息肉、嚴重鼻塞、鼻涕黏稠(類似“花生醬”)。常見于過敏體質或哮喘患者。2.侵襲型(較嚴重，需緊急處理)·急性侵襲性真菌性鼻竇炎，頭痛特點:劇烈、進展迅速，可能伴眼眶或顱腦癥狀(如視力下降、眼球突出)?！て渌Y狀:高熱、面部腫脹、壞死性鼻黏膜(可見黑色結痂)。多見于免疫功能低下者(如糖尿病、化療后、長期用激素/免疫抑制劑)?？裳杆偾址秆堋⒀劭艋蚰X部，危及生命!·慢性侵襲性真菌性鼻竇炎，頭痛特點:慢性進行性加重，可能伴顱神經損害(如復視、面部麻木)。其他癥狀:病程較長(數周至數月)，易誤診為細菌性鼻竇炎。高度懷疑真菌性鼻竇炎的情況:單側鼻塞+頭痛+黑色/棕色鼻涕。免疫力低下者出現快速進展的頭痛+發(fā)熱+面部腫脹。常規(guī)抗生素治療無效。如果您的頭痛伴隨單側鼻塞、黑色鼻涕或免疫功能低下，建議盡快到耳鼻喉科就診。以明確診斷，精準治療。

杭州市第一人民醫(yī)院 俞文華 使用經皮三叉神經半月節(jié)球囊壓迫術治療三叉神經痛是1978年由Mullan創(chuàng)立的技術，Mullan和lichtor于1983年發(fā)表。背景1952年Taarnhoj報告一組病人，使用后根減壓術而不是切斷術治療三叉神經痛，在那以前治療三叉神經痛都是使用傳統(tǒng)的切斷術。1955年，Shelden等回顧分析了三叉神經Ⅱ-Ⅲ支減壓的優(yōu)點，發(fā)現自己的觀察和Taarnhoj的結果有共同點，兩組病人疼痛緩解同時沒有或較少感覺喪失。Shelden的結論是兩組手術都存在對半月節(jié)并非有意識的輕度創(chuàng)傷，此后,Shelden在術中只用壓迫治療。1959年Svien和Love注意到用Tanrnhoj方法治療的91例病人，隨訪5年，沒有主、客觀感覺喪失的病人85%疼痛復發(fā)，僅有主觀感覺喪失的67%復發(fā)，主、客觀感覺都喪失的36%復發(fā)。1963年Graf復習了一組100例病人，使用Shelden方法治療，也觀察了大約5年，證實了同樣的結果，復發(fā)率為24%。 Mullan根據這些資料，創(chuàng)立了經皮三叉神經半月節(jié)球囊壓迫術，此前他己經創(chuàng)立了經皮脊髓切斷術。優(yōu)點Mullan創(chuàng)立此術式的最初理由是該方法在技術上簡單易行，較最常使用的三叉神經半月節(jié)射頻電凝毀損術更省時，并且不需要病人清醒合作，這是基本優(yōu)點。此后的研究發(fā)現這種方法還有一些優(yōu)點，與其他經皮穿刺手術一樣，避免了開顱手術所具有的雖然不多但可以致殘、致死的并發(fā)癥；與其他經皮穿刺手術不一樣的是，穿刺導針不進入卵圓孔，因此避免了誤穿刺顱內結構成的并發(fā)癥；該方法也不會造成角膜感覺喪失，避免了角膜炎并發(fā)癥；最后，由于手術地全麻下完成，排除了其他經皮穿刺手術固有的疼痛不適及精神壓力；任何曾先后接受過其他經皮穿刺手術和這種手術的病人都可以感受到其中的不同。并發(fā)癥：1、自主神經反射效應疼痛反射已經得到深入研究，如果不想讓其出現，術前給予阿托品可以將其完全阻斷。如果不愿使用阿托品(可致心動過速)，也可使用非置入式的起搏器，設置在心率45次/分鐘時開始起搏。在未用起搏器保護的病人中，曾有報告心跳暫停15秒甚至更長的病例，對這些病例只是立即解除球囊壓迫和給予阿托品即可恢復。心率通常在阿托品能夠發(fā)揮作用之前就已開始增加，但無論如何應隨時準備好阿托品，并在有跡像表明病人可能疼痛反射特別敏感(如在導針到達卵圓孔或球囊剛開始注液就出現顯著的心動過緩)時早期使用。對于敏感病人，阿托品應在出現心跳暫停前使用。2、感覺喪失手術結束時即刻出現的同側球結膜充血，伴有或沒有流淚都預示好的效果。病人清醒后已無疼痛，但留有穿刺部位的不適感，如有血腫則不適感更顯著些。因為痛覺只是下降，并未完全阻斷，這種疼痛或不適感是可以預料的。手術側觸覺和對針刺的敏感性也下降，第三支最明顯，第二支次之，第一支最輕。盡管第二支的感覺僅有少許改變，第一支可能沒有改變，但這些部位的疼痛可能已完全消失了。有的病人剛清醒時可能有感覺過敏，以后逐漸轉為感覺低下，但很少出現顯著的感覺缺失。刺激同側鼻孔時的癢感下降預示效果良好。角膜反射可能下降，也可能正常。球囊壓迫不同于射頻電凝，對A-δ和C類纖維的損傷相對較輕11。為選擇性的保留了細的有髓纖維和無髓纖維，角膜反射也選擇性的得到保留，瞬目是這些纖維介導的。手術后的幾天里，一些病人可以出現口唇皰疹，特別是那些以前曾有過皰疹的病人，通常這也是壓迫充分，效果好的征兆。如果感覺缺失不明顯或根本沒有，很可能手術后疼痛不緩解或早期復發(fā)。有時術中壓迫不夠充分，但病人服用卡馬西平即可緩解疼痛，而術前同樣劑量的卡馬西平則無效。偶爾疼痛會持續(xù)到術后1—2天，然后緩解。這種現象在Taarnho j/Shelden手術(神經根松解術)后也見到過，Sweet報告過一些病例，射頻電凝手術中途被放棄，根本沒有制作毀損病灶，但病人仍有一個短暫的疼痛緩解期。術后一般病人主觀上感覺面部麻木不適，3～4周后就不明顯了，有病人形容“就像剛戴上假牙或角膜接觸鏡”。個別有強迫維傾向的病人容易被任何不完美的小事所煩擾，如果術前就注意到是這類病人，醫(yī)生應該告訴他，顯微血管減壓術是可以替代球囊壓迫這類神經毀損性手術的另一種可以選擇的治療方法。主觀上的麻木和客觀的感覺減退(hypoesthesia觸覺減退和hypalgesia痛覺減退)變化較大，一般在3～6個月內較重。感覺減退逐漸消失并不意味著疼痛一定復發(fā)，持續(xù)的感覺減退也不能保證疼痛一定不復發(fā)。疼痛緩解一般會持續(xù)到面部感覺已恢復之后，因為良好的面部感覺并不需要神經的完整性徹底恢復。顯微血管減壓術后復發(fā)的病例，再次手術時可以發(fā)現神經有明顯萎縮，但病人的面部感覺可以保留得很好。3、咀嚼無力幾乎全部病人術后均可見同側顳肌和咬肌無力，多數在三個月內恢復。許多病人并未意識到，他們只是用對側咀嚼幾個月甚至幾年。有的病人，尤其是有假牙的，可能會感到咬合錯位，個別感到顳下頜關節(jié)的異?；顒?極少疼痛)。這種因肌肉力量不平衡導致的不適可以用消炎藥治療，直到肌肉力量恢復正常。4、感覺異常球囊壓迫術后異常感覺的發(fā)生率據報告是12％,包括針刺感、滴水感、蟻走感、緊縮感和輕度燒灼感。當燒灼感很強烈，異常感覺或感覺減退嚴重煩擾病人時，這種情況被稱為痛性感覺異常癥(dysesthesia)。在本手術的早期發(fā)展階段，球囊壓迫要持續(xù)數分鐘，或病人接受過其他毀損治療如酒精注射等，這種情況較突出(約4％～5％)，但在近期的病人中已基本消失。5、復發(fā)率三叉神經痛術后5年的復發(fā)率約為15~20％，Kaplan-Meier生存曲線表明復發(fā)率穩(wěn)定、緩慢而持續(xù)地上升直到第十年，達到約30％。對復發(fā)病人，給予可以耐受劑量的卡馬西平多能得到滿意的疼痛緩解，如果卡馬西平無效，病人可以選擇再次行球囊壓迫術，身體條件較好的病人也可行顯微血管減壓術。多數病人選擇再次行球囊壓迫術，認為可以忍受伴隨的面部麻木感。再次手術并不導致額外的技術困難。多發(fā)性硬化有多發(fā)性硬化的病人復發(fā)率高，可達30％。這些病人在有生之年可能需要多次手術。我們認為即使復發(fā)率高一點，球囊壓迫最好還是不要太重，以避免發(fā)生痛性感覺異常癥，此類病人是此癥的高危人群。雙側手術對于雙側三叉神經痛的病人，如果一側球囊壓迫手術后咀嚼肌力量已經恢復，對側也可以再施行此術。但一側已遺留有較重的麻木，另一側再造成麻木，病人可能會感到咀嚼困難。我們曾有一個病例，一側已接受過經典的中顱窩底三叉神經2-3支切斷術(保留運動支)，口腔一側完全麻木，。對側又做了球囊壓迫術，病人未出現問題。通常如果病人一側術后遺有顯著麻木，可以盡量在對側施行顯微血管減壓術。多發(fā)性硬化病人特別容易發(fā)生雙側疼痛，據我們的經驗，這些病人對雙側分期手術的耐受良好。球囊壓迫的作用機理關于三叉神經損傷性質的組織學研究顯示，球囊壓迫選擇性損傷傳導觸覺的有髓粗纖維，保留了傳導痛覺的元髓細纖維，這完全不同于已知的熱凝毀損術的選擇性損傷。球囊壓迫可能降低了感覺沖動的傳人，關閉了三叉神經疼痛傳導通路的觸發(fā)開關。其他并發(fā)癥自1983年起，全世界已報告了多組球囊壓迫術病例，總數超過8000例，已見到以下一些并發(fā)癥：1例死亡。此例用的是銳利穿刺導針，刺人了卵圓孔，術后蛛網膜下腔出血導致腦積水，多次分流手術，后因感染死亡。通過使用鈍頭導針，現在已經可以排除此類并發(fā)癥。另一例的導管據說插入了頸內動脈(無并發(fā)癥)，如果導針沒有刺人頸內動脈，很難想像會出現這種情況。有一組病例，使用了較小的3號Fogarty導管，報告有較高的復發(fā)率 。角膜感覺消失少有發(fā)生，通過使用壓力控制器，此種危險已大大下降。其他研究人員還報告了局麻下行球囊壓迫術，但是這放棄了球囊壓迫術的一個主要優(yōu)點即手術無痛15。短期的外展神經無力也被觀察到。有兩例術后出現動靜脈瘺，一例位于硬腦膜，一例位于翼腭窩，因只是偶爾有雜音，均無需外科治療。還有一例病人上頜動脈形成動靜脈瘺并造成持續(xù)性雜音。這些經驗表明，不要用銳利的導針穿刺卵圓孔?？偨Y經皮三叉神經半月節(jié)球囊壓迫術已使用了20年，證明是一種很有效而且安全的手術治療三叉神經痛的方法，其復發(fā)率大致與半月節(jié)射頻電凝、半月節(jié)甘油注射及三叉神經根顯微血管減壓術相似。此技術較半月節(jié)射頻電凝和半月節(jié)甘油注射方法簡單，因是在全麻下施行，病人無痛是此技術一大優(yōu)點。此技術也可以對三叉神經的三支感覺根有一定的選擇，而且特別適合第一支疼痛的病人，因球囊壓迫選擇性地保留了傳導角膜感覺的無髓鞘纖維，其導致角膜反射消失的危險較小(使用壓力控制技術)。與顯微血管減壓術不同，球囊壓迫術不是針對病因的治療，但此技術費用低，侵襲性小，病人痛苦較少。因為此類病人可以是很難處理的，在選擇外科治療方法時，這些優(yōu)點顯得格外重要。最后，在醫(yī)療保健政策發(fā)生改變的環(huán)境下，球囊壓迫術的簡單和高效益使其成為治療三叉神經痛的理想方法。