泌尿外科

1、區(qū)分包皮過長和包莖包皮過長是指包皮覆蓋尿道口，能上翻露出尿道口和龜頭。包莖是包皮口較小，上翻不能露出或部分露出尿道口和龜頭。小兒包莖，包皮不能上翻2、包莖或包皮過長有什么危害（1）妨礙陰莖發(fā)育：在兒童,青春期前由于陰莖頭被包皮緊緊包住就像穿“小鞋”一樣，直接影響陰莖的生育發(fā)育。嚴重時，可以引起包皮嵌頓，包皮充血水腫，感染或壞死。若不及時進行整復(fù)，容易使血流受阻。（2）包莖或包皮過長可引起包皮，龜頭發(fā)炎，包皮過長經(jīng)常出現(xiàn)包皮瘙癢、異味、包皮垢增多、感染等情況時，這時需要保持衛(wèi)生，經(jīng)常清洗，若癥狀無好轉(zhuǎn)，需手術(shù)治療小兒包皮微創(chuàng)手術(shù)，團隊合作，精益求精包莖比包皮過長對人身體的影響要多。包莖包皮垢會長期蓄積在包皮內(nèi)，引起粘連、包皮龜頭炎，長期反復(fù)感染可導(dǎo)致龜頭癌。如果強行翻出沒有及時復(fù)位，會發(fā)生包皮嵌頓，導(dǎo)致包皮龜頭壞死等嚴重后果。有些嚴重的包莖，包皮口小如針孔，排尿時包皮鼓起如球，排尿不暢，長時間會引起膀胱功能下降，尿液沿輸尿管返流輸尿管、腎盂擴張積水，上尿路細菌感染，腎功能損害。因此，包莖患者建議手術(shù)治療。（3）可引起前列腺炎，甚至損害腎臟功能：由于陰莖發(fā)炎，可以引起尿道口或前尿道狹窄，引起前列腺炎造成排尿困難。長期排尿困難，腎臟的功能就會受到損害。（4）有致癌的危險：包莖或包皮過長與腫瘤有密切關(guān)系。多數(shù)的泌尿科專家學者認為陰莖癌的形成，是由于尿垢的污染與慢性刺激，陰莖乳頭狀瘤是癌的主要原因(Dean氏)。術(shù)中電刀充分止血，使包皮手術(shù)成為微創(chuàng)，手術(shù)幾乎不出血（5）影響精子質(zhì)量：包莖及包皮過長可引起尿道炎，前列腺炎，久而久之，可影響精子質(zhì)量，導(dǎo)致不育。（6）易影響婦女健康：包皮包莖不僅會給男性帶來傷害，還很有可能會給性伴侶帶來一些嚴重的婦科疾病，因為他們的包皮之內(nèi)如果不注意清潔的話，有細菌的產(chǎn)生，夫妻生活過程中容易把它們傳染給妻子，引起陰道炎，宮頸炎，宮頸糜爛，嚴重時可誘發(fā)宮頸癌。（7）影響尿流。由于包皮口過小，或由于包皮和龜頭形成粘連包皮過長可因炎癥形成粘連而變?yōu)榘o，包皮口過小時會影響尿流。包皮過長不一定有包莖，但包莖卻能有包皮過長，而且包莖的情況較包皮過長嚴重。團隊手術(shù)中：聚精會神，一絲不茍（8）易感染，易得性病：尿中之沉積物與尿垢積于包皮內(nèi)，成為細菌培養(yǎng)劑，或因刺激而致感染發(fā)炎、并導(dǎo)致包皮粘連，影響性功能。包皮過長或包莖由于內(nèi)板和龜頭經(jīng)常處在潮濕環(huán)境下，易患尖銳濕疣、淋病等性病，現(xiàn)代醫(yī)學證明包皮切除術(shù)后，可降低患性傳播疾病的幾率，甚至可預(yù)防性病。因此包莖及包皮過長的患者應(yīng)當及早到醫(yī)院就診，?？漆t(yī)生根據(jù)不同的情況，決定是否做包皮環(huán)切術(shù)。3、什么年齡做手術(shù)比較好兒童：一般情況下，到了3至5歲，有一半以上男孩的陰莖頭能逐漸顯露出來，這時如果還存在包皮部分粘連的情況，可找泌尿外科醫(yī)生行包皮粘連松解。5-6歲以后的男孩若包皮口仍然非常狹小，檢查時將包皮向上翻開無法顯露陰莖頭者，可以選擇手術(shù)治療。但此時孩子年齡小，不能和醫(yī)生配合因此此時手術(shù)的兒童大多數(shù)需全身麻醉。有時為了減輕經(jīng)濟負擔，可10周歲左右給患兒手術(shù)治療，此時患兒一般可同醫(yī)生配合治療，麻醉方式選擇局部浸潤麻醉。成人：成人包皮包莖可隨時手術(shù)。包皮切除術(shù)后，可吸收線仔細縫合,術(shù)后無需拆線4、什么季節(jié)做手術(shù)比較好包皮環(huán)切術(shù)一年四季皆可做，有的家長認為冬季比較好，是因為天氣冷，不容易感染。其實不然，個人覺得夏季比冬季更適合手術(shù)，夏季術(shù)后護理起來更簡單方便，因為夏季穿的衣服少，透氣性強，甚至在家可以不穿衣服，而且目前大多數(shù)家里都裝有空調(diào)，切口也是不容易感染的，術(shù)后一周即可愈合。5、陰莖短小當心被誤割，小胖娃更要注意：什么叫做隱匿陰莖陰莖被埋藏于皮下或皮下脂肪之中，從外表看來陰莖非常短小小，臨床上稱之為“隱匿性陰莖”，其中假性隱匿性陰莖在小胖娃中最為多見見，是因為小胖娃恥骨前脂肪堆積，更易把陰莖埋藏起來，治療首選要減肥。隱匿性陰莖需要做矯正手術(shù)，將陰莖拉出，此時千萬不要做包皮環(huán)切，否則對后續(xù)治療造成非常大的困擾！6.手術(shù)總結(jié)：包皮手術(shù)雖然只是一個小手術(shù)，但假如手術(shù)不專業(yè)過分追求速度，不處置好細節(jié)，就會引起感染及術(shù)后不美觀。手術(shù)是如同雕刻大師搞創(chuàng)作，需要精雕細琢，在手術(shù)過程中需進行精確的環(huán)切定位，以免切的過多引起包皮過短，或切的過少達不到露出龜頭的目的，需要發(fā)現(xiàn)并及時糾正先天畸形問題。以下就來了解一下包皮環(huán)切術(shù)的大致情形與護理注意事項：一、我們采用微創(chuàng)包皮袖狀切除術(shù)，手術(shù)過程約30-40分鐘，出血少，采用可吸收線縫合，避免拆線痛苦、無出血、傷口愈合好，即可離院，或采用一次性包皮切割吻合術(shù)，手術(shù)5-10分鐘，術(shù)后觀察10分鐘左右就可離院。二、術(shù)后不可進行劇烈活動及從事體力勞動，飲食清淡，不要吃辛辣等刺激性食物；節(jié)制煙酒。不可騎自行車，手術(shù)后第十天可以洗澡，避免傷口感染。三、術(shù)后應(yīng)嚴格遵守醫(yī)囑進行治療，按時用藥。應(yīng)穿著寬松的純棉內(nèi)褲，減少陰莖頭的摩擦和保持會陰部清爽透氣，有利于血液循環(huán)保持暢通。四、避免一切誘發(fā)陰莖勃起因素，如性行為、及性方面有關(guān)刺激，以防切緣撕裂或出血。若有陰莖勃起的情況時，請用手緊握手術(shù)切口處，壓迫以免傷口出血和裂開。五、因術(shù)中切割皮膚、血管及縫合、包扎等因素，個別患者可能出現(xiàn)包皮水腫，屬正常術(shù)后反應(yīng)，短期內(nèi)即可消退，約7-10天后即可痊愈?？p線一般是可吸收線，可自行吸收，線結(jié)脫落，無須拆線。六、術(shù)后第3，4天，找醫(yī)生換藥。術(shù)后若傷口出現(xiàn)異常腫大、變紫、感染、大量出血等情況，應(yīng)立刻回醫(yī)院復(fù)診。七保持清潔干爽，若小便時紗布被尿液浸濕，應(yīng)及時更換；大小便后都要認真擦洗干凈，防止局部污染；包皮環(huán)切術(shù)后，有些患者會出現(xiàn)包皮局部不適，此時不能抓撓，以免感染。八、成年患者，恢復(fù)期間盡量不要同房，在手術(shù)一個月左右，患者可恢復(fù)夫妻生活。請不要輕信廣告，避免受一些夸張廣告誤導(dǎo)。為了避免延誤病情及造成不必要的痛苦與經(jīng)濟損失，請到正規(guī)醫(yī)院接受規(guī)范診治，這里不僅有高新的技術(shù)，還有合理的國家標準收費制度。轉(zhuǎn)載自戈聲微創(chuàng)

發(fā)表時間：2012-03-12 20:58發(fā)表者：秦超17122人已讀目前，前列腺癌根治術(shù)或根治性放療被認為是治療臨床局限犁前列腺癌的標準方法，前列腺癌生化復(fù)發(fā)特指發(fā)生在前列腺癌根治術(shù)后或放射治療后。生化復(fù)發(fā)是腫瘤繼續(xù)進展并發(fā)生臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的前兆，PSA的監(jiān)測是生化復(fù)發(fā)的重要指標，在隨訪中檢出生化復(fù)發(fā)者并進行恰當?shù)脑u估，可以篩選出高?；颊呓邮苓M一步治療，從而提高患者的生活質(zhì)量。一、生化復(fù)發(fā)的診斷 生化復(fù)發(fā)又稱PSA復(fù)發(fā)，為根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)和放療后生化復(fù)發(fā)。(一)根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)在成功進行前列腺癌根治術(shù)后，患者的血清前列腺特異抗原(PSA)水平應(yīng)在24周內(nèi)下降到0值并一直維持于這一臨床檢測不到的水平。目前，定義生化復(fù)發(fā)的范圍PSA0．2 ng／ml-0.6 ng／ml，哪一具體的數(shù)值目前還有爭議。歐洲泌尿外科學會(EAU)將血清PSA水平連續(xù)兩次≥0．2 ng／ml定義為生化復(fù)發(fā)；而Am等認為將其定義限定為PSA連續(xù)兩次≥0．4ng／ml。(二)放療后生化復(fù)發(fā) 美國放射治療和腫瘤學家協(xié)會(American Society for Therapeutic Radiology and Oncology，ASTRO)將其定義為血清PSA增長≥2 ng／ml或者患者接受再次根治性治療。目前大多數(shù)學者將放療后生化復(fù)發(fā)定義為：根治性放療后血清PSA值降至最低點后的連續(xù)3次血清PSA升高，復(fù)發(fā)的確切時間是血清PSA最低值與第一次升高之間的中點時刻。二、生化復(fù)發(fā)的評估 對于前列腺癌生化復(fù)發(fā)的患者，進一步對其全面評估的目的是判斷患者是否已發(fā)生臨床復(fù)發(fā)，如果已經(jīng)臨床復(fù)發(fā)，要判斷其是局部復(fù)發(fā)還是轉(zhuǎn)移極為重要，因為這直接影響治療方案的選擇。Maffezzini等在對2000年后有關(guān)PSA倍增時間(PSADT)相關(guān)文獻的分析中得到，PSADT是一個最有效的評價前列腺癌根治性治療后的預(yù)后指標。 根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)的可能性在下列情況時大于80％：術(shù)后3年才發(fā)現(xiàn)PSA上升；PSADT≥11個月：Gleason評分≤6分；病理分期≤pT3。期。根治術(shù)后轉(zhuǎn)移的可能性在下列情況時大子80％：術(shù)后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)PSA上升；PSADT≥4兩個月；Gleason評分≤8～10分；病理分期≤pT3b期。D’Amico在對8669名前列腺癌根治性治療后的患者分析中得到，PSADT、PSA增長速度、Gleason評分等對前列腺癌生化復(fù)發(fā)的評估有～定的指導(dǎo)作用，PSADT<3個月、psa每年增長速度每年>2ng／ml、Gleason評分≥8分稱為前列腺癌特異致死性指標(prostate cancer．specific mortality．PCSM)。 放療后臨床復(fù)發(fā)也包括局部復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)是指CT、MRI、骨掃描等影像學檢查排除淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，經(jīng)過前列腺穿刺證實的放療后前列腺癌復(fù)發(fā)。遠處轉(zhuǎn)移是指影像學檢查發(fā)現(xiàn)遠處播散的證據(jù)。 三、生化復(fù)發(fā)的治療 生化復(fù)發(fā)患者通過恰當?shù)脑u估后，針對不同的患者選擇不同的治療方法，可供選擇的治療方法有觀察等待、挽救性放療、內(nèi)分泌治療等。局部復(fù)發(fā)可能性大者可選用等待觀察或挽救性放療，廣泛轉(zhuǎn)移可能性大者選用內(nèi)分泌治療，如果已明確臨床局部復(fù)發(fā)應(yīng)選用挽救性放療，如已明確臨床轉(zhuǎn)移者則選用內(nèi)分泌療法。 (一)觀察等待治療適應(yīng)證：適應(yīng)于低危患者，PSA初期小幅度上升，Gleason評分≤7、生化復(fù)發(fā)在根治術(shù)后2年以及PSADT>10個月的生化復(fù)發(fā)患者(因為此類患者疾病發(fā)展很慢，從牛化復(fù)發(fā)到臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的中位時間為8年，從發(fā)生轉(zhuǎn)移到死亡的中位時間為5年)。禁忌證：(1)生化復(fù)發(fā)有很大可能將發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者，術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生PSA上升：PSADT在4-6個月：Gleason評分在8一10分：病理分期≥T3b；(2)臨床廣泛轉(zhuǎn)移者。(二)挽救性放療適應(yīng)證：(1)預(yù)期壽命>l 0年；(2)身體一般情況好；(3)生化復(fù)發(fā)高?；颊撸?4)臨床前列腺窩局部復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)者應(yīng)在血清PSA水平≤1．5 ng／ml時采用針對前列腺床的挽救性放療，總計量64—66Gy。Milecki等研究表明，對于生化復(fù)發(fā)的高?；颊?T>3、Gleason評分8．10分、術(shù)前PSA>20 ng／m1)采用放療和雄激素阻斷療法能提高患者的乍存時1．H]和?；钯|(zhì)量，值得推薦。Nguyen等報道對于術(shù)前PSA<10ng／ml、Gleason評分≤6分、臨床分期為T．。或者T：。期、術(shù)前PSA增長速度<2．0>3年、>12月、骨掃描陰性、重復(fù)活檢陽性的低?；颊邔嵭型炀刃苑派渲委熌苊黠@提高患者的生存時間。Freedland等對7 000名前列腺癌患者進行|uI顧性研究發(fā)現(xiàn)，在這些生化復(fù)發(fā)的患者中，對于小I司危險度的病人選擇不吲的補救治療方法，從根治術(shù)或放療后生化復(fù)發(fā)到死亡的生存中位數(shù)是16年，越快，預(yù)后越差。對于低?；颊?，選擇挽救性放療是能提高患者生存率的，對于高?；颊撸€是選擇內(nèi)分泌治療較好。Moul等在研究生化復(fù)發(fā)后的治療中指出，成功的挽救性放療取決于放療的劑量和PSA的值，一般的放療劑量至少是66～70Gy，PSA為0．5—2ng／ml，當然也有個體差異性。禁忌證：(1)預(yù)期壽命<l 0年；(2)一般情況差，無法耐受放療；(3)臨床廣泛轉(zhuǎn)移。并發(fā)癥：尿頻、腹瀉、疲乏等輕微不良反應(yīng)常見，以下嚴重情況僅見于小于2％的患者：(1)嚴重的血尿：(2)膀胱頸口狹窄；(3)尿失禁：(4)直腸潰瘍或直腸炎。不良反應(yīng)的發(fā)生與放療的劑量和采用的治療技術(shù)有關(guān)。(三)內(nèi)分泌治療適應(yīng)證：(1)生化復(fù)發(fā)且有很高的臨床廣泛轉(zhuǎn)移傾向的患者，術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生PSA上升；PSAD在4-6個月；Gleason評分在8一10分；病理分期≥T3b：(2)臨床前列腺窩局部復(fù)發(fā)，但不能耐受放療或不愿接受放療者：(3)根治術(shù)前PSA>20ng／ml、Gleason評分>7、廣泛手術(shù)切緣陽性或者腫瘤有包膜外侵犯，應(yīng)盡早行內(nèi)分泌治療。對于生化復(fù)發(fā)后采用早期或者延遲內(nèi)分泌治療。英國醫(yī)學研究委員會研究表明，生化復(fù)發(fā)后早期的內(nèi)分泌治療效果優(yōu)于延遲內(nèi)分泌治療效果。內(nèi)分泌治療的方式：(1)去勢療法手術(shù)切除兩側(cè)睪丸?？墒共G酮迅速且持續(xù)下降至極低水平，是主要的去勢方法，主要不良反應(yīng)是對患者的心理影響。藥物去勢是利用黃體生成素釋放激素類似物(LHRH-a，如亮丙瑞林、曲普瑞林等)，一周后睪酮逐漸F降，至3—4周時可達到去勢水平。(2)最大限度雄激素阻斷(maximal androgen blockade，MAB)去勢加抗雄激素藥物，同時去除或阻斷睪丸來源和腎上腺來源的雄激素。去勢聯(lián)合非類固醇類抗雄性激素氟他胺、尼魯米特能提高2．9％患者的5年生存率。(3)間歇性內(nèi)分泌治療(intermittent hormonal therapy，IHT)有報道l 50例前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)患者，在PSA上升超過3．0 ng／ml時開始問歇性內(nèi)分泌治療9個月后，所有患者PSA均下降到0．5 ng／ml以下或達到0值，此時停止治療，待患者PSA再次上升到3．0 ng／ml后再開始治療，隨訪48個月沒有患者進展為激素難治性前列腺癌。但是目前尚沒有足夠證據(jù)支持此治療作為生化復(fù)發(fā)患者的常規(guī)治療。(4)抗雄激素藥物單藥治療(antiandrogen monotherapy)和抗雄激素藥物聯(lián)合5 U還原酶抑制劑等(combined antiandrogen and 5-alphareductase inhibitor therap)。這些方法在體外腫瘤細胞株實驗和動物實驗中均證明有效，但目前還缺乏臨床試驗研究的資料。這些方法的不良反應(yīng)較小，還可以保留患者的性功能，所以在生化復(fù)發(fā)的年輕患者中有一定的應(yīng)用前景。（四）挽救性根治性手術(shù)主要適應(yīng)于根治性放療后生化復(fù)發(fā)患者，選擇患者要求預(yù)期壽命>lO年、復(fù)發(fā)時臨床分期≤T曲期、活檢Gleason評分<7分、放療前PSA<10 ng，nll、挽救術(shù)前PSA<4ng御。一般認為第一次治療和生化復(fù)發(fā)的間隔時間越長，治療效果越好，該方法由于手術(shù)并發(fā)癥多，開始一直很難得到認可，主要并發(fā)癥有直腸損傷、膀胱頸攣縮、出血、輸尿管損傷、膀胱直腸瘺、深靜脈栓塞、肥栓塞等w1。由于放療引起的纖維化、粘連及組織平面的閉塞，挽救性前列腺癌根治術(shù)難度較大，手術(shù)是否要進行盆腔淋巴結(jié)清掃，目前無統(tǒng)一意見，但有不少學者主張常規(guī)進行。

一、適應(yīng)證（一）腎結(jié)石腎結(jié)石的SWL適應(yīng)證主要與結(jié)石的體積有關(guān)：①SWL的最佳適應(yīng)證是直徑≤2cm的腎盂或腎盞單發(fā)結(jié)石，或在總量上與之相當?shù)亩喟l(fā)的結(jié)石.②直徑2cm～4cm的結(jié)石一般仍可選用SWL，但術(shù)前常需放置輸尿管導(dǎo)管或支架，而且應(yīng)分期治療；但不作為首選方法。③直徑＞4cm的巨大結(jié)石、鹿角形結(jié)石或難碎型結(jié)石（胱氨酸結(jié)石等），一般應(yīng)選用體內(nèi)碎石與體外碎石（PCNL+SWL）聯(lián)合治療；④畸形腎結(jié)石、移植腎結(jié)石或開放取石術(shù)后的殘余結(jié)石亦可用SWL治療。（二）輸尿管結(jié)石SWL可以用作全程輸尿管結(jié)石的第一線治療。其最佳適應(yīng)證是直徑≤1.0cm的結(jié)石。結(jié)石停留時間較長、結(jié)構(gòu)致密或體積較大的嵌頓型輸尿管結(jié)石，碎石效果較差，但仍可選擇SWL治療，無效時再改用體內(nèi)碎石，如輸尿管鏡碎石（URS）。（三）膀胱結(jié)石＜3cm的原發(fā)性膀胱結(jié)石，若一期治療可以排盡結(jié)石，首選SWL，較大結(jié)石需要多期SWL時，從效價比上講，應(yīng)首選經(jīng)膀胱鏡碎石；繼發(fā)性膀胱結(jié)石，應(yīng)首先針對病因治療，而不應(yīng)單用任何碎石治療。（四）尿道結(jié)石對后尿道結(jié)石可試用原位SWL，但由于尿道結(jié)石多為“急癥”，而且它缺少一個含水的擴張腔隙，未必能保證單期碎石成功，加之沖擊波和X光對會陰部鄰近的內(nèi)生殖器有潛在的損害，一般SWL不作為一線治療選擇。二、禁忌證當前，SWL唯一的絕對禁忌證是妊娠期結(jié)石；相對禁忌證有兩種含義，一是指在無充分準備的情況下不應(yīng)行SWL，只有在控制或糾正基礎(chǔ)疾病后方可慎行SWL；二是在SWL后出現(xiàn)并發(fā)癥時有相應(yīng)的補救措施。常見的相對禁忌證包括：①結(jié)石遠端尿路梗阻；②慢性少尿性腎功能不全；③急性尿路感染；④出凝血機能障礙；⑤泌尿系結(jié)核；⑥結(jié)石大?。?.5cm；⑦嚴重血管疾患。