泌尿外科

1、區(qū)分包皮過長和包莖包皮過長是指包皮覆蓋尿道口，能上翻露出尿道口和龜頭。包莖是包皮口較小，上翻不能露出或部分露出尿道口和龜頭。小兒包莖，包皮不能上翻2、包莖或包皮過長有什么危害（1）妨礙陰莖發(fā)育：在兒童,青春期前由于陰莖頭被包皮緊緊包住就像穿“小鞋”一樣，直接影響陰莖的生育發(fā)育。嚴重時，可以引起包皮嵌頓，包皮充血水腫，感染或壞死。若不及時進行整復，容易使血流受阻。（2）包莖或包皮過長可引起包皮，龜頭發(fā)炎，包皮過長經(jīng)常出現(xiàn)包皮瘙癢、異味、包皮垢增多、感染等情況時，這時需要保持衛(wèi)生，經(jīng)常清洗，若癥狀無好轉，需手術治療小兒包皮微創(chuàng)手術，團隊合作，精益求精包莖比包皮過長對人身體的影響要多。包莖包皮垢會長期蓄積在包皮內(nèi)，引起粘連、包皮龜頭炎，長期反復感染可導致龜頭癌。如果強行翻出沒有及時復位，會發(fā)生包皮嵌頓，導致包皮龜頭壞死等嚴重后果。有些嚴重的包莖，包皮口小如針孔，排尿時包皮鼓起如球，排尿不暢，長時間會引起膀胱功能下降，尿液沿輸尿管返流輸尿管、腎盂擴張積水，上尿路細菌感染，腎功能損害。因此，包莖患者建議手術治療。（3）可引起前列腺炎，甚至損害腎臟功能：由于陰莖發(fā)炎，可以引起尿道口或前尿道狹窄，引起前列腺炎造成排尿困難。長期排尿困難，腎臟的功能就會受到損害。（4）有致癌的危險：包莖或包皮過長與腫瘤有密切關系。多數(shù)的泌尿科專家學者認為陰莖癌的形成，是由于尿垢的污染與慢性刺激，陰莖乳頭狀瘤是癌的主要原因(Dean氏)。術中電刀充分止血，使包皮手術成為微創(chuàng)，手術幾乎不出血（5）影響精子質量：包莖及包皮過長可引起尿道炎，前列腺炎，久而久之，可影響精子質量，導致不育。（6）易影響婦女健康：包皮包莖不僅會給男性帶來傷害，還很有可能會給性伴侶帶來一些嚴重的婦科疾病，因為他們的包皮之內(nèi)如果不注意清潔的話，有細菌的產(chǎn)生，夫妻生活過程中容易把它們傳染給妻子，引起陰道炎，宮頸炎，宮頸糜爛，嚴重時可誘發(fā)宮頸癌。（7）影響尿流。由于包皮口過小，或由于包皮和龜頭形成粘連包皮過長可因炎癥形成粘連而變?yōu)榘o，包皮口過小時會影響尿流。包皮過長不一定有包莖，但包莖卻能有包皮過長，而且包莖的情況較包皮過長嚴重。團隊手術中：聚精會神，一絲不茍（8）易感染，易得性?。耗蛑兄练e物與尿垢積于包皮內(nèi)，成為細菌培養(yǎng)劑，或因刺激而致感染發(fā)炎、并導致包皮粘連，影響性功能。包皮過長或包莖由于內(nèi)板和龜頭經(jīng)常處在潮濕環(huán)境下，易患尖銳濕疣、淋病等性病，現(xiàn)代醫(yī)學證明包皮切除術后，可降低患性傳播疾病的幾率，甚至可預防性病。因此包莖及包皮過長的患者應當及早到醫(yī)院就診，?？漆t(yī)生根據(jù)不同的情況，決定是否做包皮環(huán)切術。3、什么年齡做手術比較好兒童：一般情況下，到了3至5歲，有一半以上男孩的陰莖頭能逐漸顯露出來，這時如果還存在包皮部分粘連的情況，可找泌尿外科醫(yī)生行包皮粘連松解。5-6歲以后的男孩若包皮口仍然非常狹小，檢查時將包皮向上翻開無法顯露陰莖頭者，可以選擇手術治療。但此時孩子年齡小，不能和醫(yī)生配合因此此時手術的兒童大多數(shù)需全身麻醉。有時為了減輕經(jīng)濟負擔，可10周歲左右給患兒手術治療，此時患兒一般可同醫(yī)生配合治療，麻醉方式選擇局部浸潤麻醉。成人：成人包皮包莖可隨時手術。包皮切除術后，可吸收線仔細縫合,術后無需拆線4、什么季節(jié)做手術比較好包皮環(huán)切術一年四季皆可做，有的家長認為冬季比較好，是因為天氣冷，不容易感染。其實不然，個人覺得夏季比冬季更適合手術，夏季術后護理起來更簡單方便，因為夏季穿的衣服少，透氣性強，甚至在家可以不穿衣服，而且目前大多數(shù)家里都裝有空調，切口也是不容易感染的，術后一周即可愈合。5、陰莖短小當心被誤割，小胖娃更要注意：什么叫做隱匿陰莖陰莖被埋藏于皮下或皮下脂肪之中，從外表看來陰莖非常短小小，臨床上稱之為“隱匿性陰莖”，其中假性隱匿性陰莖在小胖娃中最為多見見，是因為小胖娃恥骨前脂肪堆積，更易把陰莖埋藏起來，治療首選要減肥。隱匿性陰莖需要做矯正手術，將陰莖拉出，此時千萬不要做包皮環(huán)切，否則對后續(xù)治療造成非常大的困擾！6.手術總結：包皮手術雖然只是一個小手術，但假如手術不專業(yè)過分追求速度，不處置好細節(jié)，就會引起感染及術后不美觀。手術是如同雕刻大師搞創(chuàng)作，需要精雕細琢，在手術過程中需進行精確的環(huán)切定位，以免切的過多引起包皮過短，或切的過少達不到露出龜頭的目的，需要發(fā)現(xiàn)并及時糾正先天畸形問題。以下就來了解一下包皮環(huán)切術的大致情形與護理注意事項：一、我們采用微創(chuàng)包皮袖狀切除術，手術過程約30-40分鐘，出血少，采用可吸收線縫合，避免拆線痛苦、無出血、傷口愈合好，即可離院，或采用一次性包皮切割吻合術，手術5-10分鐘，術后觀察10分鐘左右就可離院。二、術后不可進行劇烈活動及從事體力勞動，飲食清淡，不要吃辛辣等刺激性食物；節(jié)制煙酒。不可騎自行車，手術后第十天可以洗澡，避免傷口感染。三、術后應嚴格遵守醫(yī)囑進行治療，按時用藥。應穿著寬松的純棉內(nèi)褲，減少陰莖頭的摩擦和保持會陰部清爽透氣，有利于血液循環(huán)保持暢通。四、避免一切誘發(fā)陰莖勃起因素，如性行為、及性方面有關刺激，以防切緣撕裂或出血。若有陰莖勃起的情況時，請用手緊握手術切口處，壓迫以免傷口出血和裂開。五、因術中切割皮膚、血管及縫合、包扎等因素，個別患者可能出現(xiàn)包皮水腫，屬正常術后反應，短期內(nèi)即可消退，約7-10天后即可痊愈?？p線一般是可吸收線，可自行吸收，線結脫落，無須拆線。六、術后第3，4天，找醫(yī)生換藥。術后若傷口出現(xiàn)異常腫大、變紫、感染、大量出血等情況，應立刻回醫(yī)院復診。七保持清潔干爽，若小便時紗布被尿液浸濕，應及時更換；大小便后都要認真擦洗干凈，防止局部污染；包皮環(huán)切術后，有些患者會出現(xiàn)包皮局部不適，此時不能抓撓，以免感染。八、成年患者，恢復期間盡量不要同房，在手術一個月左右，患者可恢復夫妻生活。請不要輕信廣告，避免受一些夸張廣告誤導。為了避免延誤病情及造成不必要的痛苦與經(jīng)濟損失，請到正規(guī)醫(yī)院接受規(guī)范診治，這里不僅有高新的技術，還有合理的國家標準收費制度。轉載自戈聲微創(chuàng)

發(fā)表時間：2012-03-12 20:58發(fā)表者：秦超17122人已讀目前，前列腺癌根治術或根治性放療被認為是治療臨床局限犁前列腺癌的標準方法，前列腺癌生化復發(fā)特指發(fā)生在前列腺癌根治術后或放射治療后。生化復發(fā)是腫瘤繼續(xù)進展并發(fā)生臨床復發(fā)或轉移的前兆，PSA的監(jiān)測是生化復發(fā)的重要指標，在隨訪中檢出生化復發(fā)者并進行恰當?shù)脑u估，可以篩選出高?；颊呓邮苓M一步治療，從而提高患者的生活質量。一、生化復發(fā)的診斷 生化復發(fā)又稱PSA復發(fā)，為根治術后生化復發(fā)和放療后生化復發(fā)。(一)根治術后生化復發(fā)在成功進行前列腺癌根治術后，患者的血清前列腺特異抗原(PSA)水平應在24周內(nèi)下降到0值并一直維持于這一臨床檢測不到的水平。目前，定義生化復發(fā)的范圍PSA0．2 ng／ml-0.6 ng／ml，哪一具體的數(shù)值目前還有爭議。歐洲泌尿外科學會(EAU)將血清PSA水平連續(xù)兩次≥0．2 ng／ml定義為生化復發(fā)；而Am等認為將其定義限定為PSA連續(xù)兩次≥0．4ng／ml。(二)放療后生化復發(fā) 美國放射治療和腫瘤學家協(xié)會(American Society for Therapeutic Radiology and Oncology，ASTRO)將其定義為血清PSA增長≥2 ng／ml或者患者接受再次根治性治療。目前大多數(shù)學者將放療后生化復發(fā)定義為：根治性放療后血清PSA值降至最低點后的連續(xù)3次血清PSA升高，復發(fā)的確切時間是血清PSA最低值與第一次升高之間的中點時刻。二、生化復發(fā)的評估 對于前列腺癌生化復發(fā)的患者，進一步對其全面評估的目的是判斷患者是否已發(fā)生臨床復發(fā)，如果已經(jīng)臨床復發(fā)，要判斷其是局部復發(fā)還是轉移極為重要，因為這直接影響治療方案的選擇。Maffezzini等在對2000年后有關PSA倍增時間(PSADT)相關文獻的分析中得到，PSADT是一個最有效的評價前列腺癌根治性治療后的預后指標。 根治術后的局部復發(fā)的可能性在下列情況時大于80％：術后3年才發(fā)現(xiàn)PSA上升；PSADT≥11個月：Gleason評分≤6分；病理分期≤pT3。期。根治術后轉移的可能性在下列情況時大子80％：術后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)PSA上升；PSADT≥4兩個月；Gleason評分≤8～10分；病理分期≤pT3b期。D’Amico在對8669名前列腺癌根治性治療后的患者分析中得到，PSADT、PSA增長速度、Gleason評分等對前列腺癌生化復發(fā)的評估有～定的指導作用，PSADT<3個月、psa每年增長速度每年>2ng／ml、Gleason評分≥8分稱為前列腺癌特異致死性指標(prostate cancer．specific mortality．PCSM)。 放療后臨床復發(fā)也包括局部復發(fā)和(或)轉移，局部復發(fā)是指CT、MRI、骨掃描等影像學檢查排除淋巴結或遠處轉移，經(jīng)過前列腺穿刺證實的放療后前列腺癌復發(fā)。遠處轉移是指影像學檢查發(fā)現(xiàn)遠處播散的證據(jù)。 三、生化復發(fā)的治療 生化復發(fā)患者通過恰當?shù)脑u估后，針對不同的患者選擇不同的治療方法，可供選擇的治療方法有觀察等待、挽救性放療、內(nèi)分泌治療等。局部復發(fā)可能性大者可選用等待觀察或挽救性放療，廣泛轉移可能性大者選用內(nèi)分泌治療，如果已明確臨床局部復發(fā)應選用挽救性放療，如已明確臨床轉移者則選用內(nèi)分泌療法。 (一)觀察等待治療適應證：適應于低?；颊撸琍SA初期小幅度上升，Gleason評分≤7、生化復發(fā)在根治術后2年以及PSADT>10個月的生化復發(fā)患者(因為此類患者疾病發(fā)展很慢，從?；瘡桶l(fā)到臨床復發(fā)或轉移的中位時間為8年，從發(fā)生轉移到死亡的中位時間為5年)。禁忌證：(1)生化復發(fā)有很大可能將發(fā)生遠處轉移者，術后一年內(nèi)發(fā)生PSA上升：PSADT在4-6個月：Gleason評分在8一10分：病理分期≥T3b；(2)臨床廣泛轉移者。(二)挽救性放療適應證：(1)預期壽命>l 0年；(2)身體一般情況好；(3)生化復發(fā)高危患者；(4)臨床前列腺窩局部復發(fā)。局部復發(fā)者應在血清PSA水平≤1．5 ng／ml時采用針對前列腺床的挽救性放療，總計量64—66Gy。Milecki等研究表明，對于生化復發(fā)的高?；颊?T>3、Gleason評分8．10分、術前PSA>20 ng／m1)采用放療和雄激素阻斷療法能提高患者的乍存時1．H]和?；钯|量，值得推薦。Nguyen等報道對于術前PSA<10ng／ml、Gleason評分≤6分、臨床分期為T．?；蛘逿：。期、術前PSA增長速度<2．0>3年、>12月、骨掃描陰性、重復活檢陽性的低?；颊邔嵭型炀刃苑派渲委熌苊黠@提高患者的生存時間。Freedland等對7 000名前列腺癌患者進行|uI顧性研究發(fā)現(xiàn)，在這些生化復發(fā)的患者中，對于小I司危險度的病人選擇不吲的補救治療方法，從根治術或放療后生化復發(fā)到死亡的生存中位數(shù)是16年，越快，預后越差。對于低?；颊?，選擇挽救性放療是能提高患者生存率的，對于高?；颊?，還是選擇內(nèi)分泌治療較好。Moul等在研究生化復發(fā)后的治療中指出，成功的挽救性放療取決于放療的劑量和PSA的值，一般的放療劑量至少是66～70Gy，PSA為0．5—2ng／ml，當然也有個體差異性。禁忌證：(1)預期壽命<l 0年；(2)一般情況差，無法耐受放療；(3)臨床廣泛轉移。并發(fā)癥：尿頻、腹瀉、疲乏等輕微不良反應常見，以下嚴重情況僅見于小于2％的患者：(1)嚴重的血尿：(2)膀胱頸口狹窄；(3)尿失禁：(4)直腸潰瘍或直腸炎。不良反應的發(fā)生與放療的劑量和采用的治療技術有關。(三)內(nèi)分泌治療適應證：(1)生化復發(fā)且有很高的臨床廣泛轉移傾向的患者，術后一年內(nèi)發(fā)生PSA上升；PSAD在4-6個月；Gleason評分在8一10分；病理分期≥T3b：(2)臨床前列腺窩局部復發(fā)，但不能耐受放療或不愿接受放療者：(3)根治術前PSA>20ng／ml、Gleason評分>7、廣泛手術切緣陽性或者腫瘤有包膜外侵犯，應盡早行內(nèi)分泌治療。對于生化復發(fā)后采用早期或者延遲內(nèi)分泌治療。英國醫(yī)學研究委員會研究表明，生化復發(fā)后早期的內(nèi)分泌治療效果優(yōu)于延遲內(nèi)分泌治療效果。內(nèi)分泌治療的方式：(1)去勢療法手術切除兩側睪丸。可使睪酮迅速且持續(xù)下降至極低水平，是主要的去勢方法，主要不良反應是對患者的心理影響。藥物去勢是利用黃體生成素釋放激素類似物(LHRH-a，如亮丙瑞林、曲普瑞林等)，一周后睪酮逐漸F降，至3—4周時可達到去勢水平。(2)最大限度雄激素阻斷(maximal androgen blockade，MAB)去勢加抗雄激素藥物，同時去除或阻斷睪丸來源和腎上腺來源的雄激素。去勢聯(lián)合非類固醇類抗雄性激素氟他胺、尼魯米特能提高2．9％患者的5年生存率。(3)間歇性內(nèi)分泌治療(intermittent hormonal therapy，IHT)有報道l 50例前列腺癌根治術后生化復發(fā)患者，在PSA上升超過3．0 ng／ml時開始問歇性內(nèi)分泌治療9個月后，所有患者PSA均下降到0．5 ng／ml以下或達到0值，此時停止治療，待患者PSA再次上升到3．0 ng／ml后再開始治療，隨訪48個月沒有患者進展為激素難治性前列腺癌。但是目前尚沒有足夠證據(jù)支持此治療作為生化復發(fā)患者的常規(guī)治療。(4)抗雄激素藥物單藥治療(antiandrogen monotherapy)和抗雄激素藥物聯(lián)合5 U還原酶抑制劑等(combined antiandrogen and 5-alphareductase inhibitor therap)。這些方法在體外腫瘤細胞株實驗和動物實驗中均證明有效，但目前還缺乏臨床試驗研究的資料。這些方法的不良反應較小，還可以保留患者的性功能，所以在生化復發(fā)的年輕患者中有一定的應用前景。（四）挽救性根治性手術主要適應于根治性放療后生化復發(fā)患者，選擇患者要求預期壽命>lO年、復發(fā)時臨床分期≤T曲期、活檢Gleason評分<7分、放療前PSA<10 ng，nll、挽救術前PSA<4ng御。一般認為第一次治療和生化復發(fā)的間隔時間越長，治療效果越好，該方法由于手術并發(fā)癥多，開始一直很難得到認可，主要并發(fā)癥有直腸損傷、膀胱頸攣縮、出血、輸尿管損傷、膀胱直腸瘺、深靜脈栓塞、肥栓塞等w1。由于放療引起的纖維化、粘連及組織平面的閉塞，挽救性前列腺癌根治術難度較大，手術是否要進行盆腔淋巴結清掃，目前無統(tǒng)一意見，但有不少學者主張常規(guī)進行。

一、適應證（一）腎結石腎結石的SWL適應證主要與結石的體積有關：①SWL的最佳適應證是直徑≤2cm的腎盂或腎盞單發(fā)結石，或在總量上與之相當?shù)亩喟l(fā)的結石.②直徑2cm～4cm的結石一般仍可選用SWL，但術前常需放置輸尿管導管或支架，而且應分期治療；但不作為首選方法。③直徑＞4cm的巨大結石、鹿角形結石或難碎型結石（胱氨酸結石等），一般應選用體內(nèi)碎石與體外碎石（PCNL+SWL）聯(lián)合治療；④畸形腎結石、移植腎結石或開放取石術后的殘余結石亦可用SWL治療。（二）輸尿管結石SWL可以用作全程輸尿管結石的第一線治療。其最佳適應證是直徑≤1.0cm的結石。結石停留時間較長、結構致密或體積較大的嵌頓型輸尿管結石，碎石效果較差，但仍可選擇SWL治療，無效時再改用體內(nèi)碎石，如輸尿管鏡碎石（URS）。（三）膀胱結石＜3cm的原發(fā)性膀胱結石，若一期治療可以排盡結石，首選SWL，較大結石需要多期SWL時，從效價比上講，應首選經(jīng)膀胱鏡碎石；繼發(fā)性膀胱結石，應首先針對病因治療，而不應單用任何碎石治療。（四）尿道結石對后尿道結石可試用原位SWL，但由于尿道結石多為“急癥”，而且它缺少一個含水的擴張腔隙，未必能保證單期碎石成功，加之沖擊波和X光對會陰部鄰近的內(nèi)生殖器有潛在的損害，一般SWL不作為一線治療選擇。二、禁忌證當前，SWL唯一的絕對禁忌證是妊娠期結石；相對禁忌證有兩種含義，一是指在無充分準備的情況下不應行SWL，只有在控制或糾正基礎疾病后方可慎行SWL；二是在SWL后出現(xiàn)并發(fā)癥時有相應的補救措施。常見的相對禁忌證包括：①結石遠端尿路梗阻；②慢性少尿性腎功能不全；③急性尿路感染；④出凝血機能障礙；⑤泌尿系結核；⑥結石大?。?.5cm；⑦嚴重血管疾患。