腫瘤外科

甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊診治中的一些問題頭頸科 彭漢偉甲狀腺結(jié)節(jié)或者腫塊是甲狀腺外科很常見的臨床問題，然而并不是所有的外科醫(yī)師都能對其進行深入的研究并為患者提供最合理有效的治療的。實際上，甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊的診斷并不是很容易的事，它可能是腫瘤性疾病，也有可能是非腫瘤疾病，可能是良性腫瘤也可能是惡性腫瘤，臨床診斷決定治療方案，各種疾患的治療手段不盡相同，可能是需要手術(shù)的也可能是內(nèi)科治療就行的。那么，如何去合理地給甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊做出準確的診斷？診斷后如何合理地進行治療？甲狀腺外科手術(shù)該如何做才是合格的？術(shù)后如何進行隨訪觀察？等等，均是甲狀腺外科醫(yī)師應(yīng)該好好地去研究的課題。一、 甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊的診斷對于一個甲狀腺腫塊患者的診斷并不是件簡單的事！絕對不是醫(yī)師簡單的觸診就能解決的。當然，一個有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師的問診和觸診往往可以作出初步診斷，但是某些常規(guī)的檢查還是需要的，它能為臨床醫(yī)師提供更多的診斷信息。最糟糕的情況就是把惡性腫瘤誤認為良性腫瘤，從而進行不恰當?shù)闹委?，延誤治療，甚至造成不良后果。其實，就甲狀腺腫塊的定性而言，有幾項檢查是有幫助的：醫(yī)師觸診：質(zhì)硬、表面粗糙、固定、邊界不清往往是惡性腫瘤的征象，同側(cè)頸部淋巴結(jié)觸及腫大時更應(yīng)考慮惡性腫瘤的可能性。甲狀腺炎特別是橋本甲狀腺炎有時也表現(xiàn)為質(zhì)硬腫塊，但是往往有急性上呼吸道感染史、觸痛明顯。多結(jié)節(jié)同時存在，質(zhì)地不硬者多數(shù)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。間接喉鏡檢查或者電子喉鏡檢查：聲帶活動狀況應(yīng)作為常規(guī)檢查之一，聲帶麻痹者幾乎都是惡性腫瘤，當然也可能是既往手術(shù)傷及喉返神經(jīng)所致。良性甲狀腺結(jié)節(jié)極少出現(xiàn)聲帶麻痹，筆者從醫(yī)十多年未曾見過！彩超：甲狀腺彩超在甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷方面準確率最高可達85%左右，鈣化、邊界不清、實質(zhì)性結(jié)節(jié)、氣管食管旁淋巴結(jié)或頸側(cè)淋巴結(jié)腫大是彩超診斷甲狀腺惡性腫瘤的重要指征。CT：對甲狀腺腫塊的定性診斷甚至不如彩超，但是，它能清楚而直觀地顯示腫塊的位置、周圍關(guān)系，對腫塊巨大、懷疑惡性的甲狀腺腫瘤患者應(yīng)作為常規(guī)檢查，更重要的是CT平掃提供信息太少，意義不大，平掃+增強應(yīng)作為常規(guī)。細針穿刺細胞學檢查：在歐美多數(shù)作為常規(guī)檢查，是術(shù)前定性診斷最為可靠的依據(jù)，然而，在國內(nèi)，除了為數(shù)不多的幾家細胞學水平較高的醫(yī)院外，診斷的可靠性不高，這就是我院在編寫《甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診療指南》時明顯不同于NCCN指南的原因甲狀腺功能：既可以了解甲狀腺功能，又有助于甲炎的鑒別。當然，單純檢查T3、T4意義不大，TSH、TG、TM的檢查意義更為重大。甲狀腺核素掃描：曾經(jīng)被認為是診斷常規(guī)，然而，經(jīng)過深入的研究之后，學者們發(fā)現(xiàn)，核素掃描在鑒別良惡性方面幾乎沒有任何價值，但是，它能為甲狀腺功能狀況提供一定的幫助，對具有吸碘功能的轉(zhuǎn)移灶的診斷有較高價值。實際上，經(jīng)過全面仔細的臨床檢查、甲狀腺彩超、甲功五項，良惡性判斷就已經(jīng)初步形成。我們建議上述檢查應(yīng)作為甲狀腺腫塊患者的常規(guī)檢查項目。當我們把甲癌的診斷指征適當放寬的時候，甲狀腺惡性腫瘤漏診的可能性就變得很小了。我院頭頸科年收治甲狀腺腫瘤患者250例左右，其中甲癌約60例，漏診的可能性只有1%左右。二、 甲狀腺結(jié)節(jié)和腫塊的治療手段并不是所有的甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊都需要手術(shù)治療的，甲炎和最大直徑小于1.5cm的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是沒有必要手術(shù)的，然而，事實是很多普外科醫(yī)師對幾乎所有的甲狀腺結(jié)節(jié)患者施行手術(shù)治療，這是非常不負責任的做法。當然，甲炎診斷不明確，試驗性內(nèi)分泌治療無效或者形成明顯結(jié)節(jié)并有鈣化者也應(yīng)該行診斷手術(shù)，并且術(shù)中冰凍，根據(jù)結(jié)果做相應(yīng)的術(shù)式。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫塊大于1.5cm，或者不排除有惡變，或者腫塊巨大有壓迫癥狀者均應(yīng)手術(shù)治療。任何有惡性可能的甲狀腺腫瘤均應(yīng)行手術(shù)治療，這是毫無疑問的。我們不主張濫用手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)，畢竟手術(shù)是有創(chuàng)的，其實，很多臨床醫(yī)生都明白手術(shù)是不能治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病本身的，它只能切除腫大的結(jié)節(jié)，解除壓迫或者預防可能出現(xiàn)的壓迫，當然，還有一個目的就是防止惡變。因此，我們認為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療是值得探索的，比如說無水酒精囊內(nèi)注射，生理需要量左旋甲狀腺素替代治療等等，前提是診斷把握性較高。三、 甲狀腺外科手術(shù)怎么做正是由于甲狀腺腫塊術(shù)前定性診斷存在困難，加上甲狀腺外科手術(shù)對精細解剖的要求非常高，使得甲狀腺外科手術(shù)并不是想象那么簡單。一味追求手術(shù)快是不負責任的。由于甲狀腺周圍有喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要器官，而這些器官本身較小，解剖顯露有難度，只有具備甲狀腺包膜精細解剖的技術(shù)才能完美地施行甲狀腺手術(shù)。2007年全國頭頸腫瘤大會正式地把甲狀腺包膜的精細解剖提上議事日程。我們主張利用小型手術(shù)放大鏡輔助下行甲狀腺手術(shù)進行甲狀腺包膜的精細解剖，每側(cè)甲狀腺至少顯露并保護一個旁腺，喉返神經(jīng)的解剖顯露應(yīng)該作為常規(guī)。切多少也是一個值得探討的問題，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫施行甲狀腺全切術(shù)顯然是過度的（累及整個甲狀腺例外），和大劑量I131治療甲亢，待甲狀腺功能低下后在長期行甲狀腺素替代治療如出一轍，但是在歐美卻樂此不疲，令人百思不得其解。一側(cè)甲狀腺癌行常規(guī)甲狀腺全切除術(shù)的觀念近來已經(jīng)有所轉(zhuǎn)變。按照目前循證醫(yī)學證據(jù)提示：①有手術(shù)指征的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)盡量保留正常的甲狀腺組織，當保留的組織量不足時術(shù)后應(yīng)給予替代治療；②一側(cè)甲狀腺分化型癌頸部無淋巴結(jié)腫大者行一側(cè)葉+峽部切除的同時常規(guī)清除VI區(qū)淋巴結(jié)；③一側(cè)甲狀腺癌有頸部淋巴結(jié)腫大者行改良型頸清掃術(shù)，甲狀腺處理同前；④改良型頸清掃應(yīng)盡量保留頸叢神經(jīng)；⑤特殊類型的甲狀腺癌按照其病理性質(zhì)處理。當術(shù)前懷疑惡性時，術(shù)中行冰凍檢查，根據(jù)病理結(jié)果做決定。當術(shù)中探查高度懷疑惡性而冰凍病理提示為良性腫瘤時，應(yīng)在保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的前提下按照惡性處理。四、 術(shù)后怎么辦甲狀腺腫塊手術(shù)切除后并不是就萬事大吉了，在多數(shù)情況下，還需要做進一步治療：①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫殘留甲狀腺組織過少者應(yīng)行替代治療，不斷的檢測TSH水平，調(diào)整用藥，防止殘留甲狀腺組織再次形成結(jié)節(jié)；②有高危因素的甲癌患者術(shù)后應(yīng)行TSH抑制治療，在可以耐受的前提下盡量將TSH水平抑制在1.0uIU/ml以下，用藥時間至少在五年以上；③分化型甲癌手術(shù)切除不干凈，或者有肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等，術(shù)后尚需行I131內(nèi)放射治療。由于不同甲狀腺疾病術(shù)后處理不盡相同，因此，臨床醫(yī)生必需很好的把握各種不同情況的處理原則，給每個患者建立隨訪檔案，囑咐患者術(shù)后密切隨訪，作為患者也應(yīng)積極配合醫(yī)生的治療，按照常規(guī)接受檢查。

每一次生產(chǎn)力的發(fā)展必將導致一場生產(chǎn)關(guān)系的革命，從舊石器時代到新石器時代再到青銅器時代，從工業(yè)時代到信息時代… 每個時代的發(fā)展都來自生產(chǎn)工具的革命性變化。如果說科技是第一生產(chǎn)力的話，那么，生產(chǎn)工具是推動生產(chǎn)力發(fā)展的第一要素。如果沒有納米技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，那么，現(xiàn)在的計算機還是由晶體管組成的幾十噸重的龐然大物，誰還能想象電腦會成為家用電器？筆記本電腦更是不可想象的東西… 隨便舉舉例子便可以反復論證生產(chǎn)工具是生產(chǎn)力發(fā)展的第一要素這個論斷。醫(yī)療技術(shù)提高也離不開醫(yī)療工具——醫(yī)療器械、醫(yī)藥的發(fā)展。每個學科的發(fā)展都離不開醫(yī)療器械的發(fā)展和更新。放射治療專業(yè)的產(chǎn)生和發(fā)展史其實就是放射治療設(shè)備的更新史，從深部X線到Co60再到電子線、中子線等等，每一次更新都標志著治療水平的一次跳躍性提高。心導管的產(chǎn)生和應(yīng)用對心血管內(nèi)科來講是有劃時代意義的；沒有體外循環(huán)機器的產(chǎn)生很難想象心臟外科的存在，更不用說發(fā)展了…外科器械對外科醫(yī)生有多重要的意義不言而喻，然而，外科器械與外科醫(yī)生的關(guān)系是辯證的！外科器械的產(chǎn)生往往來自外科醫(yī)生的需求，其根源來自外科技術(shù)水平的提高而舊的外科器械已經(jīng)不能滿足這種需求了；新的外科器械的產(chǎn)生則可以刺激外科醫(yī)生技術(shù)的提高。因此，對于一個不斷挑戰(zhàn)極限，追求進步的外科醫(yī)生來講，提高技術(shù)水平的關(guān)鍵在于對外科器械的熟悉和掌握以及技巧的提高。滿足現(xiàn)狀的外科醫(yī)生永遠達不到更高的境界。九十年代以前的耳鼻咽喉科被普外科醫(yī)生瞧不起，因為他們普外技術(shù)稍差，只能做一些諸如扁桃體摘除、鼻息摘除、乳突根治術(shù)等等，內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展徹底地改變了這種局面，功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)的提高使得鼻腔、鼻竇手術(shù)上升到另外一個臺階，原本不可能的手術(shù)成為可能，原本不精確的手術(shù)好像裝上了精確制導的“魔手”，就連原本屬于神經(jīng)外科的垂體瘤也開始向耳鼻咽喉科傾斜，因為，高水平的耳鼻咽喉科醫(yī)生經(jīng)過鼻腔便可以施行垂體瘤切除，術(shù)后第一天就可以下床活動，比起經(jīng)前顱窩開放性手術(shù)不知道輕松、安全多少倍！手術(shù)顯微鏡和電磨鉆的應(yīng)用使乳突根治術(shù)得到了改良，聽骨鏈重建、耳蝸植入等等使得耳鼻咽喉科徹底告別“三炎一聾”還治不好的尷尬局面，使古老的學科煥發(fā)新的光彩。一切都是得益于外科器械的更新和發(fā)展。二十世紀五十年代以前，普外科醫(yī)生對小血管、神經(jīng)損傷無可奈何，這種需求促使顯微外科器械的產(chǎn)生，顯微器械的問世催生了顯微外科專業(yè)，八十年代顯微外科器械和顯微縫線的更新使顯微外科技術(shù)開始普及，血管和神經(jīng)的重建再也不是顯微外科醫(yī)生的專利了，如今，一個普外科醫(yī)生如果不掌握一點血管外科和顯微外科技術(shù)或者理念的話，他已經(jīng)不是一個出色的外科醫(yī)生了。試問，如果沒有腹腔鏡器械的發(fā)展和普及，微創(chuàng)外科能得到這么多人的青睞么？如果沒有超聲刀的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)能普及嗎？超聲刀的使用不僅提高了腹腔鏡外科的水平，也催生了甲狀腺、腮腺微創(chuàng)手術(shù)的產(chǎn)生，使這個在1997年首先在國內(nèi)介紹就被認為是“瘋狂”的想法的技術(shù)逐漸被人接受。作為外科醫(yī)生，如果不花點心思去研究熟悉外科器械，如果對新生器械一點都不感興趣，那么，其手術(shù)水平是不可能提高到更高境界的。這就要求外科醫(yī)生在實踐過程中不斷地去探索提高，去開拓新領(lǐng)域，去突破極限。局部晚期腫瘤的外科手術(shù)往往涉及聯(lián)合臟器的切除和重建，神經(jīng)血管侵犯時需要精細解剖甚至血管神經(jīng)重建，使用常規(guī)器械是不可能完成的。只有想突破極限的外科醫(yī)生才會去想辦法解決問題，這就使促使其開始使用顯微外科技術(shù)和器械，實際上，他的水平得到了提高，最終結(jié)果就是患者得益。而另外一些醫(yī)生可能會采取回避的辦法，讓腫瘤殘留，甚至關(guān)起來。固步自封的外科醫(yī)生往往對新生事物不感興趣，對新技術(shù)新器械第一反應(yīng)是否定，然后拒絕。十年前，當歐美歐美學者開始使用腹腔鏡進行直腸癌根治術(shù)的時候，許多老專家就提出很多“擔心和憂慮”，現(xiàn)如今在歐美發(fā)達國家腹腔鏡下直腸癌手術(shù)已經(jīng)不是什么新鮮事了。同樣是十年前，當耳鼻咽喉科醫(yī)生采用鼻竇內(nèi)窺鏡行鼻腔惡性腫瘤切除術(shù)時，許多頭頸腫瘤外科專家提出很多反對意見，如今這種反對的聲音越來越小了，因為，人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，其生存率不低于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。不管對于任何級別的外科醫(yī)生，花點時間去熟悉常規(guī)外科器械，花點心思去認識新器械，花點精力去研究如何使“困難”變成“簡單”，如何借他山之石為己用，花點功夫去探索如何使手術(shù)變得完美，都是有益的。當然，既不能被新器械拋棄，也不能被新器械牽著鼻子走。這才是辯證的。

耳垂周圍，包括耳垂前、耳垂下、耳垂后腫塊并不罕見，由于癥狀不明顯，容易被忽略，也比較容易被非涎腺外科醫(yī)師所誤診。筆者曾經(jīng)收治過一些沒有得到及時正確診治的病例，有些是由于患者自己忽略，有些是接診醫(yī)師漏診誤診所致。值得深思。病例1，女性，17歲，澄海人，發(fā)現(xiàn)左耳垂下前方腫塊3個月，緩慢增長，自訴如花生米大小，沒有任何不適，無口面歪斜、流涎、眼睛干澀等不適，到當?shù)蒯t(yī)院就診，一位該院最“優(yōu)秀”的普外科主任醫(yī)師告訴她：“簡單，門診手術(shù)切除就行”。手術(shù)結(jié)束后患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)無法閉眼、額紋消失、鼻唇溝變淺、口角偏斜。病理提示：腮腺粘液表皮樣癌。送到上級醫(yī)院進一步診治，CT檢查提示腫瘤可能殘留。乃經(jīng)過術(shù)前準備后送手術(shù)室在全麻下行左腮腺探查術(shù)，解剖面神經(jīng)總干后發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)總干進入腮腺后極處已被切斷，腫瘤尚有殘留，乃行全腮腺切除＋II區(qū)淋巴清掃，術(shù)后病理提示有腫瘤殘留。這是1997年的事情了，雖則患者病治好了，但是，對于一個花季少女，遺留下一張歪把子臉的這個事實未免太殘酷了！病例2，女性，58歲，普寧人遷居廣州，發(fā)現(xiàn)耳垂下腫塊3個月，增大迅速，伴有局部疼痛，皮膚潮紅，局部有輕壓痛，到基層醫(yī)院門診部口腔科就診，擬為“腮腺炎癥”給予抗炎治療，2周未愈，未作進一步治療，2個月后疼痛加劇，伴有口面歪斜，到中山大學腫瘤醫(yī)院就診，MRI檢查發(fā)現(xiàn)為腮腺來源實質(zhì)性腫塊，突入咽旁間隙，乳突骨質(zhì)有破壞，考慮為腮腺惡性腫瘤，細針穿刺細胞學檢查提示：見惡性腫瘤細胞。行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)總干及顳面干、頸面干均被腫瘤浸潤，而且腫瘤沿著面神經(jīng)總干浸潤至莖乳孔，磨開骨質(zhì)后發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)段也受累，腫瘤突入咽旁間隙，上達顳下窩，作腫瘤廣泛切除，術(shù)后行放射治療。至今5年未見復發(fā)征象。這僅僅是舉幾個例子而已，臨床上遇到的象上述未能得到及時正確治療造成不良后果的病例遠遠不止這些。實際上，耳垂周圍腫塊容易被忽略，主要是老百姓對它缺乏認識，非?？漆t(yī)師則比較容易把它當作淋巴結(jié)腫大看待，由于其發(fā)展往往較慢，且無任何癥狀，容易誤認為是慢性淋巴結(jié)炎而僅僅給予消炎治療。臨床上單純耳前耳后淋巴結(jié)炎癥性腫大并不多見，沒有進一步檢查的情況下不能輕易下結(jié)論。應(yīng)該到口腔頜面外科或頭頸外科就診，絕不可在未進行仔細檢查的情況下輕易在門診手術(shù)切除。一般來講，耳垂周圍的腫塊多數(shù)與腮腺有關(guān)，由于面神經(jīng)穿行腮腺深淺葉之間，因此腮腺腫瘤切除時應(yīng)解剖面神經(jīng)，否則容易損傷該神經(jīng)，出現(xiàn)面癱癥狀，故凡是考慮為腮腺來源的腫瘤不管深淺大小均應(yīng)住院手術(shù)，而不能簡單草率地門診切除，否則極易造成面神經(jīng)損傷。當然，對于腮腺惡性腫瘤，當腫瘤累及面神經(jīng)時，也只好連同神經(jīng)一并切除，術(shù)后也會出現(xiàn)面神經(jīng)癱瘓表現(xiàn)，但是這種面神經(jīng)切除和面神經(jīng)損傷是完全不同性質(zhì)的。其實，確認耳垂周圍腫塊究竟是否來自腮腺除了臨床檢查之外，腮腺彩超檢查往往可以準確的分辨，如果還不能確定，腮腺增強CT掃描或者MRI檢查則可以進一步確定腫塊的與腮腺的關(guān)系，診斷并沒有太大難度。關(guān)鍵在于患者不要忽視，臨床醫(yī)生對耳垂周圍腫塊有充分的認識。