重慶北碚區(qū)中醫(yī)院

間質(zhì)性肺炎臨床比較常見(jiàn)，包括200多種疾病，總體治療難度較大，尤其是中晚期病人，西藥多涉及激素、免疫抑制劑、吡非尼酮、尼達(dá)尼布等藥物，但療效有限。間質(zhì)性肺炎臨床中多出現(xiàn)干咳及呼吸困難，尤其是中晚期病人治療效果有限，但是中醫(yī)中藥在控制病情發(fā)現(xiàn)方面有較好療效，咳嗽多責(zé)之風(fēng)邪，所以咳嗽當(dāng)祛風(fēng)為主，根據(jù)辯證加減，多數(shù)段時(shí)間內(nèi)可以控制住咳嗽，呼吸困難多責(zé)之肺腎，宜補(bǔ)益，在一定程度上緩解呼吸困難，可明顯改善生活質(zhì)量，在我們臨床觀察中，部分病人可以獲得較好療效，可抑制病情的發(fā)展。

摘要：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，但西醫(yī)治療效果差強(qiáng)人意，近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的治療表現(xiàn)出了良好的應(yīng)用前景。本文從病名、病因病機(jī)、辨病辨證、中藥復(fù)方、單味藥及提取物治療等方面來(lái)系統(tǒng)認(rèn)識(shí)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)藥治療進(jìn)展。關(guān)鍵詞:特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；中醫(yī)藥。特發(fā)性肺纖維化（IPF）為局限于肺、進(jìn)行性致纖維化的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，早期多起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，此時(shí)病情危重，病死率高，且近年來(lái)患病率和發(fā)病率有明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)，但西醫(yī)治療效果難以讓人滿意。大量臨床研究和實(shí)驗(yàn)表明，中醫(yī)藥可作用于IPF的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，在急性發(fā)病期和遷延期均能有效改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，降低死亡率，表現(xiàn)出了良好的應(yīng)用前景。1病名歸屬中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無(wú)與IPF相對(duì)應(yīng)的病名，大多數(shù)醫(yī)家根據(jù)其病因病機(jī)特點(diǎn)，多以“肺痹”、“肺痿”論之。肺痹言肺為邪痹，絡(luò)脈瘀阻，氣血不通，從邪實(shí)而言；肺痿言肺葉之痿弱不用，氣血不充，絡(luò)虛不榮，從本虛而言；二者均反映了IPF不同階段的病機(jī)特點(diǎn)。2病因病機(jī)各家對(duì)本病病因論述多從“肺痿”、“肺痹”及“久病入絡(luò)”等方面入手。多認(rèn)為本病病位在肺，與脾腎密切相關(guān)；病性多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛在肺脾腎，標(biāo)實(shí)多責(zé)之于痰濁、瘀血、熱毒等；本虛與標(biāo)實(shí)之間的惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情病勢(shì)纏綿，遷延不愈。3辨證論治歷代醫(yī)家在對(duì)本病病因病機(jī)充分認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)其從辨證分型論治、分期辨證論治兩方面來(lái)治療，均取得了良效。3.1辨證分型論治張紓難等[1]通過(guò)臨床流行病學(xué)調(diào)查的方法，對(duì)131例IPF患者中醫(yī)臨床四診信息進(jìn)行了整理分析，認(rèn)為將本病穩(wěn)定期患者分為肺腎氣虛證、肺氣陰兩虛證、心氣虛證、氣滯血癖證和肺脾氣虛證。張艷萍教授從病案信息統(tǒng)計(jì)及挖掘結(jié)果得出本病常見(jiàn)證型是痰瘀阻絡(luò)證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、肺絡(luò)痹阻證、痰濕蘊(yùn)肺證，其中以痰瘀阻絡(luò)證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證為主，治療上主要以活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰、化痰止咳為主，痰瘀久痹肺絡(luò)，需破血通痹、軟堅(jiān)散結(jié)，輔以健脾化濕、清熱等治法[2]。3.2分期辨證論治劉建秋教授認(rèn)為正氣虛損和痰瘀互結(jié)始終貫穿于IPF的始終，并提出益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺健脾益腎、化痰祛瘀通絡(luò)的治則。早期多急性起病，偏重于驅(qū)邪：痰熱壅肺型常見(jiàn)多從痰治，配伍類桑白皮、金銀花、黃芩、貝母、前胡、瓜蔞等清熱化痰藥以清其源；痰瘀互結(jié)以活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)為主，常用的活血化瘀之品有丹參、川芎、當(dāng)歸、莪術(shù)、三棱、水蛭等以通其滯；后期多偏重于補(bǔ)虛：用黃芪、黨參、沙參、五味子、麥冬、生地黃等益氣養(yǎng)陰以固其本，用黃精、熟地黃、補(bǔ)骨脂、枸杞子、山萸肉等補(bǔ)腎納氣以培其元，用白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、陳皮等培土生金以助其運(yùn)[3]。張燕萍教授認(rèn)為本病可分為早期和中后期三期。早期病機(jī)多為痰瘀阻絡(luò)，故治以祛瘀化痰通絡(luò)，兼之以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，方用二陳湯合肺纖通方加減；中后期或慢性期病機(jī)多為氣虛血瘀，肺絡(luò)痹阻，病情多危重，需以治本為重，補(bǔ)益氣血藥物宜多，故以肺纖通方為主，加用黨參、麥冬、玄參、沙參、當(dāng)歸、丹參等益氣養(yǎng)陰活血藥以補(bǔ)益氣血藥為主，兼之活血祛癖、化痰通絡(luò)[2]。崔云等[4]認(rèn)為本病早中期病機(jī)主要為肺絡(luò)痹阻、氣陰兩虛，以“肺痹”為主，用肺纖平方以通痹養(yǎng)陰、活血益氣；后期病機(jī)主要為痰瘀阻滯，絡(luò)虛不榮，以“肺痿”為主，方用肺纖通以益氣養(yǎng)陰、軟堅(jiān)化痰、破血散結(jié)。在本病的遷延期，存在著痹與痿的相互轉(zhuǎn)化和偏重，治療上可根據(jù)具體情況調(diào)整活血化瘀通絡(luò)藥與益氣養(yǎng)陰藥的比重。李國(guó)勤教授認(rèn)為在本病早期階段可以祛瘀通絡(luò)、益氣活血為主，兼健脾益腎；后期則可偏于補(bǔ)益脾腎、納氣平喘，兼以活血祛瘀通絡(luò)；同時(shí)，在整個(gè)病程中要時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣[5]。4臨床觀察研究4.1中藥復(fù)方的臨床研究李友林教授治療本病時(shí)堅(jiān)持以肺脾兩臟為核心的臟腑辨證，以“溫潤(rùn)辛金、培補(bǔ)脾腎、平調(diào)陰陽(yáng)”為治療大法，多以“生黃芪、桂枝、附子（先煎）、茯苓、干姜、白術(shù)、肉桂、山萸肉、益智仁、白芍、五味子、訶子”為基礎(chǔ)方以溫陽(yáng)、益氣、滋陰等[6]。王慶軍等[7]納入80例陽(yáng)虛血瘀型IPF患者，治療組服用溫陽(yáng)化瘀湯（熟地黃20g、鹿角膠10g、肉桂4g、白芥子10g、炮姜10g、麻黃6g、炙甘草10g、三七粉2g、紅景天10g、當(dāng)歸10g、桃仁10g、川芎10g、絲瓜絡(luò)10g）治療，對(duì)照組服用乙酰半胱氨酸片，共3個(gè)月；結(jié)果表明綜合療效方面，治療組有效率為93.03%，對(duì)照組有效率為70.27%。王步青等[8]以溫經(jīng)通痹、祛痰化瘀為主，方用通纖湯（黨參12g，白術(shù)10g，茯苓10g，甘草5g，白芍10g，附子12g，生姜6g，威靈仙12g，水蛭5g，姜黃10g），臨床納入痰瘀痹絡(luò)、陽(yáng)氣不足IPF患者120例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組口服氨溴索分散片，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服通纖湯共3個(gè)月，結(jié)果表明兩組癥候積分改善方面治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。4.2單味藥及提取物的臨床研究4.2.1活血化瘀藥4.2.1.1川芎川芎為常用活血化瘀之品，既能活血化瘀，又能行氣止痛，為“血中之氣藥”，含有揮發(fā)油（以苯酞及其二聚體類成分為主）、生物堿、有機(jī)酸及多糖等成分，對(duì)呼吸系統(tǒng)等具有改抗氧自由基、抗炎等多方面的藥理作用[9]。其主要成分川寫嚷和阿魏酸是其藥理作用重要物質(zhì)基礎(chǔ)。孫文青等[10]共納入IPF患者36例，隨機(jī)分為治療組靜滴阿魏酸鈉聯(lián)合口服強(qiáng)的松，對(duì)照組口服強(qiáng)的松片，共治療3個(gè)月，目的在于觀察靜脈滴注阿魏酸鈉(川芎嗪)聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素治療IPF的臨床試驗(yàn)。結(jié)果表明阿魏酸納可通過(guò)降低IPF患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激水平來(lái)減輕纖維化和在一定程度上改善患者肺功能。徐飛等[11]系統(tǒng)檢索了川芎嗪治療IPF的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，通過(guò)Meta分析，結(jié)果顯示其可明顯提高IPF的臨床療效，提高動(dòng)脈PaO2，且療效穩(wěn)定。4.2.1.2丹參丹參多酚酸鹽是從單味中藥丹參中提取的以丹參乙酸鎂為主要成分的水溶性酚類化合物，具有抗氧化損傷、抗纖維化與內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用。古興宇等[12]觀察了65例IPF患者，隨機(jī)分為32例試驗(yàn)組和33例對(duì)照組，兩組均給予抗感染、化痰等基礎(chǔ)治療，治療組患者給予丹參多酚酸鹽200mg靜滴（1次/d），對(duì)照組澤給予0.9%氯化鈉注射液200ml靜滴（1次/d），2周兩組對(duì)比表明試驗(yàn)在改善癥狀、體征、肺功能檢查及動(dòng)脈血?dú)夥治龅确矫婷黠@優(yōu)于對(duì)照組。陳平[13]選用90例IPF患者，隨機(jī)分為兩組，兩組均給予強(qiáng)的松龍5mg口服（4次/d），臨床癥狀改善后逐漸減量直至停用，治療組在上述基礎(chǔ)上加用丹紅注射液30ml加入250ml生理鹽水中靜脈滴注（1次/d），12周為1個(gè)療程。結(jié)果表明應(yīng)用丹紅注射液治療后血清TGF-β1水平有顯著改善，表明其能夠有效緩解肺纖維化進(jìn)程、改善肺通氣功能等。4.2.1.3銀杏葉銀杏葉提取物的主要生物活性成分是銀杏內(nèi)酯和黃酮苷。邢彬等[14]從細(xì)胞因子角度出發(fā)，觀察了70例IPF患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（潑尼松片口服）38例和觀察組（銀杏葉膠囊聯(lián)合潑尼松片口服）32例，8周后觀察患者IPF患者血漿腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素10（IL-10）的變化，結(jié)果表明銀杏葉提取物聯(lián)合潑尼松能更好的治療IPF，同時(shí)表明銀杏葉提取物對(duì)IPF的治療機(jī)制可能與抑制TNF-α及IL-10的表達(dá)有關(guān)。石震春[15]納入60例IPF患者，隨機(jī)分為對(duì)照組30例和觀察組30例，兩組均給予吸氧等支持治療，對(duì)照組口服潑尼松片，觀察組同時(shí)聯(lián)合銀杏葉膠囊口服，12周后觀察治療前后肺泡灌洗液相關(guān)細(xì)胞因子，結(jié)果表明：銀杏葉膠囊聯(lián)合潑尼松可有效改善IPF患者支氣管肺泡灌洗液中TNF-α、IL-4、IL-10、IFN-γ的表達(dá)水平。郭希慶[16]觀察了銀杏葉提取物治療IPF的有效性，選取IPF患者136例，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各68例，觀察組服用銀杏葉膠囊（1g一日三次），對(duì)照組服用波尼松片（30mg每日），療程均為3個(gè)月。治療后兩組患者的動(dòng)脈氧分壓、肺總量、肺彌散功能、肺活量較治療前均得到明顯改善（P＜0.05），但兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)論表明銀杏葉提取物治療IPF療效確切，值得推廣。4.2.2益氣養(yǎng)陰藥4.2.2.1黃芪黃芪，性甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，有補(bǔ)脾升陽(yáng)、益肺固表等作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主治癰疽…補(bǔ)虛”，是臨床上防治多臟器纖維化用的主要中藥之一。黃芪甲苷屬于為黃芪制劑中的主要活性成分，具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗纖維化等作用，黃芪制劑的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)都是以黃芪甲苷的含量為依據(jù)；因此李紅等通過(guò)觀察黃芪甲苷對(duì)IPF模型大鼠肺組織堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)、CD34表達(dá)的影響，結(jié)果表明黃芪甲苷可以抑制特發(fā)性肺纖維化模型大鼠肺組織bFGF及CD34的表達(dá)，其干預(yù)效果與劑量、時(shí)間呈正相關(guān)[17-18]。4.2.2.2冬蟲夏草冬蟲夏草為麥角菌科真菌冬蟲夏草菌寄生在蝙蝠蛾科昆蟲蟲草蝙蝠蛾等幼蟲上的子座及幼蟲蟲體的干燥復(fù)合體，含蛋白質(zhì)、多種氨基酸、多糖、多種維生素等有效成分。性甘，平，歸腎、肺經(jīng)，具有益腎助陽(yáng)、補(bǔ)肺平喘等作用，《本草從新》提到：“保肺益腎，止血化痰，已勞嗽”。許惠娟[19]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)人工蟲草對(duì)氣管內(nèi)注射博萊霉素誘導(dǎo)大鼠肺纖維化模型鼠的早期肺泡炎階段和肺纖維化階段有明顯的干預(yù)作用，可能是通過(guò)下調(diào)BALF中TNF-ɑ肺組織iNOS等細(xì)胞因子的表達(dá)，從而達(dá)到減輕肺泡炎及減輕肺纖維化的作用。4.2.2.3北沙參北沙參性甘，微寒，有養(yǎng)肺胃陰、祛痰益氣等療效，《本草從新》：“養(yǎng)肺胃陰，治勞嗽痰血”。其化學(xué)成分主要包括生物堿、多糖、香豆精等，現(xiàn)代藥理研究表明，其對(duì)呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用[20]。姚嵐等[21]通過(guò)對(duì)氣管內(nèi)注射博萊霉素誘導(dǎo)大鼠肺纖維化模型鼠胃內(nèi)注射北沙參研究表明，北沙參可降低肺纖維化大鼠血清中纖連蛋白和層連蛋白含量，對(duì)肺纖維化有一定的治療作用。5問(wèn)題及展望歷代以來(lái)，醫(yī)家多從“肺痿”、“肺痹”著手本病論治，認(rèn)為本病病位在肺，常涉及脾腎，久則累及心；病性多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛在肺脾腎心，標(biāo)實(shí)多因痰熱、痰濁、瘀血等；總體治療的基本原則為扶正祛邪。概言之，中醫(yī)藥治療在提高特發(fā)性肺纖維化患者提高生活質(zhì)量、改善癥狀、延緩病情進(jìn)展等方面取得可喜進(jìn)展；但依然存在一些問(wèn)題值得進(jìn)一步深入探究：（1）關(guān)于特發(fā)性肺纖維化的中藥單藥、成分、復(fù)方制劑基礎(chǔ)研究較多，但轉(zhuǎn)化后用于臨床甚少。（2）多數(shù)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究多基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，是否對(duì)人體有同樣療效，仍需進(jìn)一步探討。（3）臨床觀察研究樣本量偏小，觀察周期較短，研究數(shù)據(jù)缺乏有力依據(jù)。（4）中醫(yī)藥有數(shù)千年悠久歷史，古代名方、民間驗(yàn)方較多，研究者較少。因此今后應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)研向臨床轉(zhuǎn)化，同時(shí)加強(qiáng)臨床大量本、長(zhǎng)周期等方面研究，應(yīng)積極挖掘臨床有效的古代名方、民間驗(yàn)方。參考文獻(xiàn)[1]張紓難,疏欣楊,韓春等.131例特發(fā)性肺纖維化患者中醫(yī)證候聚類分析.環(huán)球中醫(yī)藥,2011,4(1):20-22.[2]焦秋粉.張燕萍教授診治特發(fā)性肺纖維化經(jīng)驗(yàn)的數(shù)據(jù)挖掘[D].中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,2014.[3]毛文麗,李竹英.劉建秋教授治療特發(fā)性肺纖維化經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,9(30):3182-3184.[4]崔云,王書臣,苗青.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的病因病機(jī)思路與探討[J].北京中醫(yī)藥,2012,31(2):112-113.[5]王婷宵.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的中西醫(yī)診治進(jìn)展及導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2013.[6]陳妍.李友林教授論治特發(fā)性肺纖維化的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2016,32(8):181-182.[7]王慶軍,李平,劉曉.溫陽(yáng)化瘀法治療80例特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(3):193-196.[8]王步青,薛勤梅.通纖方治療特發(fā)性肺纖維化的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2016,25(2):223-215.[9]金玉清,洪遠(yuǎn)林,李建蕊,等.川芎的化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].中藥與臨床,2013,4(3):44-48.[10]孫文青,孫瑩,趙婷婷,等.阿魏酸鈉對(duì)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者氧化應(yīng)激及肺功能的影響[J].臨床肺科雜志,2008,13(11):1423-1424.[11]徐飛,崔文強(qiáng),董竟成.川芎治療特發(fā)性肺纖維化臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].世界中醫(yī)藥,2016,1(16):163-168.[12]古興宇,田林娟,吳允萍,等.丹參多酚酸鹽治療特發(fā)性肺纖維化的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(12):5276-5277.[13]陳平.丹紅注射液治療特發(fā)性肺纖維化的臨床療效及藥理作用探討[J].臨床肺科雜志,2014,2(19):319-321.[14]邢彬,丁連明,王春霞,等.銀杏葉提取物聯(lián)合潑尼松治療對(duì)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者血漿TNF-α、IL-10的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2012,1(24):30-32.[15]石震春.銀杏葉提取物聯(lián)合潑尼松對(duì)IPF患者肺泡灌洗液相關(guān)細(xì)胞因子的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(17):1947-1953.[16]郭希慶.銀杏葉提取物治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的療效及藥理作用[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)及分析,2015,15(7):925-926.[17]李紅,沈明霞,鄧海娟,等.黃芪甲苷對(duì)特發(fā)性肺纖維化模型大鼠肺組織堿性成纖維細(xì)胞成長(zhǎng)因子（bFGF）表達(dá)的影響[J].西部中醫(yī)藥,2015,28(12):21-24.[18]李紅,沈明霞,鄧海娟,等.黃芪甲苷對(duì)特發(fā)性肺纖維化模型大鼠肺組織CD34表達(dá)的影響[J].西部中醫(yī)藥,2015,9(28):6-10.[19]許惠娟.人工冬蟲夏草對(duì)博來(lái)霉素所致大鼠肺纖維化的干預(yù)作用[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2010.[20]劉偉,李中燕,田艷,等.北沙參的化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].國(guó)際藥學(xué)研究雜志,2013,3(40):291-294.[21]姚嵐,盛麗,王莉,等.北沙參對(duì)肺纖維化大鼠FN、LN的影響[J].中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2007,20(2):118-119.

咳嗽以3-8周為界，分為急性、亞急性、慢性咳嗽，慢性咳嗽在臨床中非常常見(jiàn)，對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘，嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎，胃食管反流性咳嗽，上呼吸道咳嗽綜合征，感染后咳嗽。西藥對(duì)咳嗽變異性哮喘，胃食管反流效果較好，但是對(duì)其三類效果不是很好。然而，中醫(yī)無(wú)特效方、特效藥，辨證論治為核心，但是風(fēng)邪居多，可夾寒，夾濕，夾痰，夾熱，可伴體虛，辯證論治可獲得較好療效，尤其是感染后咳嗽，每年門診治療此類咳嗽不下于百例，多數(shù)可短期獲效。