婦產(chǎn)科

淺談女性盆底功能障礙種種 原創(chuàng) 2017-10-28 唐曉琳 婦產(chǎn)科網(wǎng) 導語 女性在妊娠和分娩過程中，其盆底神經(jīng)組織及肛提肌等會受到不同程度的損傷，從而造成女性產(chǎn)后尿失禁、慢性盆底痛、陰道松弛、盆底肌肉緊張，盆腔器官脫垂等現(xiàn)象，統(tǒng)稱為女性盆底功能障礙（FPFD），又稱盆底缺陷，主要包括壓力性尿失禁（SUI）和盆腔器官脫垂（POP）等。 一、發(fā)病原因 彈性纖維是盆底結(jié)締組織的重要組成成分，女性盆底肌肉由多層肌肉和筋膜組成，賦予組織器官彈性，彈性蛋白作為構(gòu)成彈性纖維的主要組成部分參與組成細胞外基質(zhì)。彈性纖維的重塑及其相關(guān)成分的變化對維持女性盆底結(jié)構(gòu)和功能的完整起著非常重要的作用。分娩時產(chǎn)道的擴張，以及難產(chǎn)、胎兒頭圍偏大、產(chǎn)程延長、產(chǎn)鉗操作等可使盆底肌纖維產(chǎn)生不同程度的損傷，受到不可避免的牽拉，膀胱尿道后角發(fā)生改變，部分尿道橫紋肌失去神經(jīng)作用，盆底肌支持組織減弱，盆底肌肉強度下降，不僅容易導致產(chǎn)后尿失禁，還伴有尿急、尿痛等，病區(qū)盆底肌肉松弛會造成對興奮點的敏感下降，影響產(chǎn)后性生活質(zhì)量。 二、臨床表現(xiàn)主要包括壓力性尿失禁（SUI）和盆腔臟器脫垂（POP） 1.壓力性尿失禁（SUI）是指當腹壓增加時（如：咳嗽、打噴嚏、大笑、運動等）是發(fā)生尿液不自主流出的狀態(tài)。尿失禁影響患者生活質(zhì)量，SUI使許多老人生活不能自理，給家庭帶來很大壓力。女性SUI的病因與妊娠、陰道分娩及分娩損傷、年齡、運動、盆腔內(nèi)腫物、婦科手術(shù)史等因素有關(guān)。 2.子宮脫垂患者常自覺會陰處有墜脹感，常伴腰背酸痛，以腰骶部更甚，但無壓痛點。有膀胱刺激癥狀和排尿困難，嚴重者陰道有異物脫出，立位或屏氣使異物可增大，平臥時縮小或回復。 三、治療方法 1.盆底肌肉鍛煉，通過鍛煉使盆底組織的恢復支撐作用和加強尿道閉合機制。分娩后根據(jù)產(chǎn)婦的身體狀況為其制定個性化的產(chǎn)后盆底肌功能康復訓練計劃，護理人員指導盆底功能障礙的產(chǎn)婦進行縮緊肛門的動作，每次縮緊至少4秒鐘，連續(xù)進行15-30分鐘的練習，每日進行2-3次，練習6-8周為一個療程。 2.物理治療是近年來臨床普遍認為可以有效改善患者盆底功能與尿道肌肉的一種技術(shù)，該療法中，通過電刺激可令患者的神經(jīng)肌肉興奮性上升，進而將部分功能暫停的神經(jīng)細胞激活;電刺激治療是通過放置在陰道內(nèi)的電極向盆底肌肉的收縮強度和彈性，使盆底肌肉的控制力和協(xié)調(diào)性得到改善，恢復受損的肌肉筋膜張力，加強盆底結(jié)構(gòu)的支撐作用，同時反射性的抑制膀胱興奮、加強控尿。生物反饋治療是通過信號儀器直接獲取患者的肌肉收縮情況，并不斷的給患者反饋信息，從而幫助患者開展正確自主的盆底肌肉訓練，對尿道肌肉功能進行改善。 3. 雌激素治療可直接對平滑肌產(chǎn)生興奮作用，進而令神經(jīng)對平滑肌的影響以及腎上腺素受體的密度、敏感性發(fā)生改變，通過收縮膀胱頸后尿道壁內(nèi)平滑肌來達到增高尿道壓力的效果，減輕尿失禁的癥狀。給予患者少量的雌二醇可以顯著提高進入尿道的血流量，在圍絕經(jīng)期的婦女應用性激素替代治療，臨床效果顯著。但由于長時間使用雌激素可能或造成子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌及卵巢癌，因此臨床治療時，要進行定期的全面健康檢查。 4. 健康指導我國廣大女性患者在有尿失禁和子宮脫垂等癥狀是，有就診意識的不到的不到1/3，患者對于本病的認識差，認為是必然的表現(xiàn)，或由于羞怯等原因，沒有主動就診，就診率低，所以醫(yī)生和護士的健康宣教也非常重要。 5.手術(shù)治療對于嚴重陰道前后壁膨出、子宮脫垂可采用腹腔鏡下陰道前后壁網(wǎng)片骶骨固定術(shù)和經(jīng)陰道閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)式治療尿失禁是一種有效、安全的微創(chuàng)手術(shù)。 總之，了解和掌握女性盆底功能障礙（FPFD）的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和治療，以及有效的防治非常重要。 作者簡介 唐曉琳，現(xiàn)任甘肅省第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，主任醫(yī)師，蘭州大學婦產(chǎn)科學碩士，甘肅省醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學專業(yè)委員會委員，甘肅省中醫(yī)藥學會婦科專業(yè)委員會委員，甘肅省醫(yī)德醫(yī)風先進個人。2011年在醫(yī)院原有婦科門診的基礎(chǔ)上創(chuàng)建了婦產(chǎn)科。臨床工作近20年來，在處理產(chǎn)科疑難、危急重癥及產(chǎn)科手術(shù)等方面具有豐富的經(jīng)驗；對孕期保健、妊娠并發(fā)癥、早產(chǎn)等疾病的診治有深入的研究。擅長婦科常見病、多發(fā)病的各種婦科手術(shù)。在國家級核心期刊和省級刊物上已發(fā)表論文多篇，主編專著1部。負責及參與省、市級5科研課題，其中1項科研課題獲甘肅醫(yī)學科技三等獎。曾赴意大利佩魯賈醫(yī)院婦產(chǎn)科交流學習。

很多不孕不育患者，對排卵期不是很了解，更有很多患者雖然知道排卵期，但對排卵期間如何同房不是很清楚，有些人擔心過頻的同房，精子的質(zhì)量和數(shù)量下降，又擔心如果同房不夠可能卵子有沒有機會，那么該如何了解排卵期？及在排卵期間如何安排同房，才能最大程度的受孕呢？ 一、如何測定排卵期？ 卵子自卵巢排出后在輸卵管的內(nèi)能生存1-2天，以等待受精；男子的精子在女子的生殖道內(nèi)可維持2-3天受精能力，為了保險起見，我們將排卵日的前5天和后4天，連同排卵日在內(nèi)共10天稱為排卵期。月經(jīng)周期始自月經(jīng)的第一天。一般人的月經(jīng)周期為28-30天，但因人而異，提前或推遲5天均屬正常，因為在排卵期內(nèi)性交容易受孕，所以排卵期又稱為易受孕期或危險期，常見的推算排卵的方法有以下幾種： 1.月經(jīng)周期推算法 排卵通常發(fā)生在月經(jīng)周期的中間，即下次月經(jīng)前14天左右。卵子能存活24小時左右， 排卵受環(huán)境、情緒、健康狀況、性生活、藥物等因素的影響，排卵有時可以提前或推遲。對于月經(jīng)周期不規(guī)律的患者不太適合這個方法。 計算方式如下： 排卵期第一天=最短一次月經(jīng)周期天數(shù)減去18天， 排卵期最后一天=最長一次月經(jīng)周期天數(shù)減去11天。 例如：月經(jīng)期最短為28天，最長為37天，需將最短的規(guī)律期減去18(28－18=10）以及將最長的規(guī)律期減去11(37－11=26），所以在月經(jīng)潮后的第10天至26天都屬于排卵期。 2.基礎(chǔ)體溫檢測法 排卵后基礎(chǔ)體溫升高。清晨剛睡醒還沒有進行任何活動之前，測量舌下體溫5分鐘。未排卵前的體溫持續(xù)在36.5℃左右，波動范圍在0.1℃之內(nèi)，如果第二天比前一天低0.3－0.4℃的體溫，預示著排卵日到來。 排卵后體溫很快升高0.2－0.4℃左右，即進入黃體期。如果基礎(chǔ)體溫連續(xù)升高超過14天以上，應考慮是否懷孕。 如果基礎(chǔ)體溫升高小于12天，應考慮是否黃體功能不足，這種基礎(chǔ)體溫測定法有其弊端，也存在誤差，使用時不方便。 3.宮頸粘液檢查法 一般認為排卵日的宮頸粘液清澈透明、呈蛋清狀，拉絲度長達250px以上。排卵后，宮頸分泌物量逐漸減少，轉(zhuǎn)為渾濁濃稠。 4.尿LH試紙檢測法 卵泡生長成熟后，高雌激素水平會誘發(fā)血促黃體生成素（簡稱LH）生成，誘導排卵。血LH峰通常在清晨出現(xiàn)，尿中LH峰較血中的晚6-8小時。因此，檢測尿LH應在下午２點后，晚7-8時之前。 若測到強陽性，預示將要排卵。排卵一般發(fā)生在出現(xiàn)強陽性的24-48小時內(nèi)，此時連續(xù)２天同房，妊娠率高。但是尿LH峰持續(xù)時間較短，僅在24小時左右，只有排卵前能檢測到。 5.B超 使用陰式B超觀察卵泡的發(fā)育，來確定排卵期，比較準確。 二、排卵期間如何同房？ 如果確定了大概的排卵期，就要掌握排卵期同房的技巧了。 成功受孕三要素 1.男性精子質(zhì)量要高。 2.女性卵巢正常排卵且輸卵管通常不堵。 3.女性子宮內(nèi)膜要達到合適的厚度8-10mm，過厚或過薄都會影響受孕成功率。 首先，卵子的存活時間在24小時，但在排出后6-8小時后受精能力就大大下降，而精子在女方生殖道內(nèi)可以存活3天左右，因此，一定在排卵期前1天左右同房，在排卵日同房。這樣會大大增加受孕的概率。 但是，由于排卵受到情緒、心情的影響，會出現(xiàn)排卵提前或推后，因此，建議在排卵期7天左右隔日同房，比較保險，當然，如果男方體力比較好，每日同房也未必就不可以。因人而異。 另外，要考慮到男方的性生理特征，很多患者門診訴說，如果女方告知今日排卵，要求同房，很多人會出現(xiàn)緊張性的勃起功能障礙，完成不了同房，白白浪費排卵的機會。 一般情況下，正常夫婦，每月經(jīng)周期自然妊娠的機率是10-20%左右。準確測定排卵期后，經(jīng)過3-6個周期的同房，仍然未妊娠，建議您盡快到生殖醫(yī)學中心就診，進一步檢查，以排除其它病因原因。 但是，懷孕又是一個很隨機的事情，一般我們說給你1年12次規(guī)律同房的機會，還不能懷孕，那么，針對男方，要到男科門診就診，查查精子，看看是否是弱精癥，如果在備孕期間檢查更是“未雨綢繆”，提高受孕概率。同時，改善生活不良習慣，再配合應用一些生精活精的藥物，爭取早日得到寶寶。

女性的一生中，有幾個重要的時期需要注意，其中圍絕經(jīng)期是一個非常值得女性重視的階段，此階段女性不論在生理上還是心理上都會遭遇極大的變化。 今天復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科主任醫(yī)師張紹芬教授，就來為大家講講如何順利地度過圍絕經(jīng)期。 圍絕經(jīng)期 vs. 更年期 相對于“圍絕經(jīng)期”來說，“更年期”這個詞在我國老百姓中更深入人心。大致來說圍絕經(jīng)期和更年期是差不多的時期，但還是有一點點差異。 1994年世界衛(wèi)生組織給圍絕經(jīng)期定義為指卵巢功能開始減退到絕經(jīng)后1年之間，大約持續(xù)3～5年。在圍絕經(jīng)期過后，是絕經(jīng)后的早期和晚期。 更年期是指女性卵巢功能從旺盛狀態(tài)逐漸衰退到完全消失的一個過渡時期，包括絕經(jīng)和絕經(jīng)前后的一段時間。 總的來講，更年期或者圍絕經(jīng)期是指卵巢生殖功能開始衰退到衰竭這樣一個過渡時期，會出現(xiàn)月經(jīng)的延長、不正?；蛘哂懈昶诎Y狀。從年齡上來講，大致40歲以后到60歲之間。但圍絕經(jīng)期也好，更年期也好，都代表了這樣一個年齡段會出現(xiàn)更年期癥狀，那么女性就要用心去對待這一特殊時期。 近期癥狀 vs. 遠期癥狀 近期影響 1、月經(jīng)的紊亂 卵巢功能衰退勢必帶來月經(jīng)的紊亂，絕大部分人表現(xiàn)為月經(jīng)稀少，隨著時間推移月經(jīng)從一個月一次到兩個月一次，三個月一次，半年一次，直至徹底不來。月經(jīng)稀少對人體不會造成什么影響，但另有一部分人則會與之相反，表現(xiàn)為月經(jīng)量多、功血，嚴重者會導致貧血。 2、血管舒縮癥狀 這段時間激素水平下降了，也會引起植物神經(jīng)紊亂，從而表現(xiàn)出血管舒縮癥狀，最常見的就是潮熱出汗。經(jīng)常會聽到這一階段的女性說自己會突然之間臉一陣發(fā)燙，有的時候還會發(fā)熱出汗。有些女性持續(xù)時間短，而有些女性則會持續(xù)較長時間，發(fā)作頻繁，對生活造成一定影響。另外還包括情緒易激動，好猜忌，常失眠，嚴重的還會焦慮抑郁。 3、泌尿生殖道萎縮癥狀 表現(xiàn)為陰道的干燥，有時候會尿頻尿急。還有的人會有性交痛，因為這個時期雌激素缺乏后陰道子宮都會縮小，陰道會變得干燥萎縮，一性生活就會痛。 除了會對女性生理上帶來不適之外，在一定程度上也會對這個時期女性的家庭造成困擾。性生活好，琴瑟和諧能促進夫妻感情和睦，反之則可能造成夫妻間的矛盾。在我國，對于性生活大家都比較含蓄，尤其當女性出現(xiàn)這方面的問題就更覺得難以啟齒。其實女方若在這個階段出現(xiàn)性交困難，給予一定的雌激素治療完全可以改善這些情況。 4、關(guān)節(jié)痛 這個階段會出現(xiàn)骨量的迅速下降從而引起關(guān)節(jié)疼痛。 遠期影響 在女性50歲前后主要是表現(xiàn)為更年期的一些近期癥狀，如果在這個階段經(jīng)過規(guī)范的治療，適時地采用了激素替代治療，那么就能很好地避免60歲以后的問題，如果沒能很好地度過這段時期，則就可能會有遠期影響。遠期的影響主要有兩方面： 1、心血管疾病 絕經(jīng)后女性血壓易波動，常出現(xiàn)高血壓、心前區(qū)悶痛不適、心悸、氣短，動脈硬化發(fā)生率增加，冠心病發(fā)病率也上升。研究發(fā)現(xiàn)，雌激素撤退會造成心臟病風險的升高。雌激素可以有助于女性增加體內(nèi)的“好”膽固醇，消除血液中的“壞”膽固醇，使血液減少脂肪沉積物或避免動脈粥樣硬化的形成。因此，如果在更年期就開始使用激素治療并且長期持續(xù)使用，對心血管具有保護作用。 但假如，未能在更年期初期進行正規(guī)的治療，再加上一些生活方式不佳，在年老的時候患上心血管疾病的機會就比較大。 2、骨質(zhì)疏松癥 骨量減少，得不到糾正，持續(xù)下降就可能患上骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松對老年人的影響，除了疼痛之外，還會增加脆性骨折的風險，尤其以股骨頸骨折危害最大。有研究顯示，股骨頸骨折的老年人，只有1/3人能夠完全恢復，另有1/3人會出現(xiàn)此部位的畸形，以致今后要在輪椅或者病床上度過，還有1/3的病人由于臥床而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥最終導致死亡。 激素替代 vs. 圍絕經(jīng)期 據(jù)統(tǒng)計我國絕經(jīng)期的女性約有1.6億，差不多有1.2億或多或少都有癥狀，只是癥狀有輕有重。雖然不是所有圍絕經(jīng)期女性都需要治療，但相較于國外的治療率，我國治療率相當?shù)?。有統(tǒng)計，國外的治療率在10%~20%，而國內(nèi)的治療率還不到1%。其中原因既有相關(guān)知識的匱乏，也有一部分人是對激素替代療法的恐懼，談之色變。 激素替代療法是圍絕經(jīng)期最核心的治療方法，它可以有效地緩解這段時期內(nèi)的各種不適，且能很好地預防遠期癥狀。但近年來人們對它有不少誤解，由于有些婦科腫瘤、乳腺腫瘤和激素依賴密切相關(guān)，所以不少人認為一用激素就會患上腫瘤，因此就特別抗拒激素替代療法。 但其實正規(guī)的激素替代療法可以說是安全的。激素替代療法有其相關(guān)的適應證和禁忌證，醫(yī)生在為患者治療的時候會從患者整體考慮，進行完整的評估，只有當患者符合適應證又沒有禁忌證的時候才會讓患者接受激素替代療法。而且治療是有時間窗的，即在絕經(jīng)后10年內(nèi)和60歲以內(nèi)使用，效果才能達到最好且風險最小。60歲以后再用，這樣反而加重了風險。 當然，使用激素替代療法期間，隨訪工作不可少，最初隨訪要勤一點，看看療效如何，之后隨訪每年一次是必須的，完整的個體化的利益與風險評估還是需要的。 對于有激素替代治療禁忌的女性來說，雖然不能用激素類的藥物，但有些中藥、植物藥也可以幫助改善近期癥狀，讓您的生活質(zhì)量得以提高。 豆?jié){ vs. 圍絕經(jīng)期 很多人認為喝豆?jié){就能改善圍絕經(jīng)期癥狀，因為大豆里面含有植物雌激素。 其實這種想法也是不對的！??！ 作為吃的食物來講，豆?jié){是非常好的食品。但是不等于喝了豆?jié){之后，就可以改善絕經(jīng)癥狀。因為豆?jié){里面的植物雌激素的量也是很低的，達不到治療的作用。再有植物雌激素的療效問題，還有待于更深層次的研究，目前研究結(jié)果尚不完全一致，有些認為可以改善癥狀，有些則認為不能改善癥狀，有些甚至認為和安慰劑差不多，療效沒有大樣本的人群研究，不像激素替代療法已經(jīng)有上萬人群的研究結(jié)果。所以建議女性還是需要在醫(yī)生的指導下進行激素替代治療。 健康的生活方式 vs. 圍絕經(jīng)期 激素替代治療只是絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期管理的一個組成部分，健康的生活方式在任何時候均十分重要。 鍛煉 在鍛煉中應盡量避免肌肉-關(guān)節(jié)-骨骼系統(tǒng)損傷，鍛煉的最佳方式為每周至少3次，每次至少30分鐘，強度達中等。另外，每周增加2次額外的抗阻力練習，益處更大；保持正常的體重也非常重要。肥胖（體質(zhì)指數(shù)BMI≥25kg/m2）對身體健康造成顯著的影響，在絕經(jīng)后婦女中，肥胖已成為一個日益嚴重的問題；體質(zhì)量若減輕5％~10％，就能有效改善那些與肥胖相關(guān)的多種異常狀況。 健康飲食 推薦的健康飲食基本組成包括：每日進食水果和蔬菜不少于250g，全谷物纖維，每周2次魚類食品，低脂飲食。應限制食鹽攝入量（