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疾?。? 乳腺腫瘤
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乳腺葉狀腫瘤是良性為什么還容易復發(fā)？乳腺葉狀腫瘤手術后確實容易復發(fā)。乳腺葉狀腫瘤較乳腺纖維腺瘤、導管乳頭狀瘤等少見，但也并非罕見性疾病，其也稱為分葉狀腫瘤，病理學上隸屬于乳腺纖維上皮性腫瘤，是由纖維和上皮兩種成分共同構成，臨床分為良性、交界性、惡性三種類型。乳腺葉狀腫瘤的治療手段是手術治療，因其病理學特點，即便是良性葉狀腫瘤也容易術后局部復發(fā)，更何況交界性或惡性葉狀腫瘤的術后復發(fā)幾率更高，因此即便是良性葉狀腫瘤，其手術也要求將距離腫瘤邊界2cm以上的周圍腺體一并切除，而對于較大的交界性或惡性葉狀腫瘤，則有可能需要行患側乳腺單切手術。葉狀腫瘤還有一個特點就是初始良性葉狀腫瘤，如果術后復發(fā)，其復發(fā)后的腫瘤細胞分化程度會越來越差，再次復發(fā)后可能成為交界性葉狀腫瘤，多次復發(fā)手術后成為惡性葉狀腫瘤的幾率較大。因此葉狀腫瘤初次手術寧可多切不能保守，以確保根治的效果。乳腺惡性葉狀腫瘤對放化療不敏感，腋窩淋巴結也很少轉移，所以腋窩淋巴結一般無需清掃，但現在也有觀點認為至少應當做前哨淋巴結活檢來評估腋窩淋巴結狀態(tài)（前哨淋巴結相關知識請參閱筆者在本平臺的科普文章《乳腺癌能保乳保腋窩嗎？》）。因此即便是惡性葉狀腫瘤術后一般也無需進一步治療，當然，對于局部病期較晚無法手術切干凈的或已出現遠處轉移的病例除外。
乳腺癌分型、治療、預后—、LuminalA型具有雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽性，且人表皮生長因子受體2(HER-2)陰性，同時腫瘤細胞增殖指數(Ki-67)較低。治療方案：一般會先進行手術切除腫瘤，術后常常采用內分泌治療，比如使用他莫昔芬、來曲唑等藥物來抑制激素對腫瘤細胞的刺激，降低復發(fā)風險。預后：總體來說，LuminalA型乳腺癌的預后較好，患者的生存時間相對較長。二、LuminalB型LuminalB型可以進一步細分為兩種類型。一種是HER-2陰性的LuminalB型，其特點是ER和/或PR陽性，Ki-67較高，另一種是HER-2陽性的LuminalB型。治療方案：對于HER-2陰性的LuminalB型，除了手術和內分泌治療外，可能還需要化療來控制腫瘤細胞的增殖。而HE-R2陽性的LuminalB型，在上述治療的基礎上，還會加用抗HER-2治療，比如使用曲妥珠單抗等藥物。預后：預后相對LuminalA型稍差，但比其他類型仍較為良好。三、HER-2過表達型HER-2陽性意味著腫瘤細胞表面的HER-2蛋白過度表達，導致腫瘤細胞生長迅速、侵襲性強。治療手段：手術依然是主要的治療方式，術后通常會采用化療聯(lián)合抗HER-2治療?？笻ER-2治療的藥物除了曲妥珠單抗，還有帕妥珠單抗等。預后情況：經過規(guī)范治療，預后有了明顯改善，但相比Luminal型仍相對較差。四、三陰性乳腺癌ER、PR和HER-2均為陰性的乳腺癌。治療難點：治療手段相對有限，主要依靠化療。預后較差的原因：腫瘤細胞生長迅速、侵襲性強，且缺乏有效的靶向治療藥物，容易復發(fā)和轉移。
乳腺分葉狀腫瘤診治專家共識（2023版）乳腺分葉狀腫瘤（phyllodestumorofthebreast，PTB）是一種由管腔上皮和肌上皮細胞層覆蓋、伴有基質細胞增多、呈葉狀結構的局限性纖維上皮性腫瘤，在乳腺腫瘤中的比例＜1%。該疾病在1838年被德國醫(yī)師首次報道，當時被描述為“葉狀囊肉瘤（cystosarcomaphyllodes）”，并被沿用超過半個世紀。19世紀70年代，“葉狀腫瘤”的概念被病理學家提出，并逐漸取代“葉狀囊肉瘤”成為更準確、能進一步區(qū)分良惡性的病名。1982年，WHO提出并明確了該類腫瘤的名稱與分類，認為PTB包含了3種連續(xù)的、不同組織類型的狀態(tài)：良性、交界性和惡性（也稱為葉狀肉瘤）。根據2019年最新WHO分類標準，PTB在病理上主要根據腫瘤細胞異型性、核分裂象比例、細胞壞死程度等分為良性、交界性和惡性。PTB的發(fā)病高峰年齡在40～50歲，其中良性占35%～64%、惡性占18%～25%。根據洛杉磯的一項流行病學研究結果顯示，惡性PTB在女性中的患病率約為0.21/10萬。在臨床表現方面，多數患者表現為單側乳房內無痛性腫塊（乳腺癌也最常表現為單側乳房無痛性腫塊，不少患者可以觸及，因為無痛，一些患者會忽視就醫(yī)而延誤治療），在較長的病程中逐漸增大；但少數亦可表現為乳腺腫塊短期內迅速增大，甚至占據整個乳房。文獻報道，PTB就診時的平均最大徑為4～8cm，少數情況下可＞40cm。（通常，PTB比乳腺纖維腺瘤體積偏大）總體上，PTB預后較好，治療后5年生存率超過90%；但該腫瘤具有較高的局部復發(fā)風險，并且復發(fā)率與病理類型密切相關。PTB的5年和10年局部復發(fā)率在良性分別約8%和13%，而交界性或惡性的10年局部復發(fā)率可超過30%。惡性PTB具有較高的轉移風險，為16%～25%，主要通過血行轉移、極少通過淋巴結轉移（僅約5%），最常見的轉移部位為肺（91%）和骨（39%）。一、PTB的診斷（一）?PTB臨床表現與體征PTB多起病隱匿、病程較長，多為單側發(fā)病、雙側少見，多表現為乳房內無痛性腫塊。25%～40%的PTB進展緩慢；但部分患者，尤其是交界性或惡性PTB患者，其腫塊可在短期內迅速增大。腫塊過大時可伴有皮膚破潰，但多數為膨脹性生長，較少侵犯胸肌等周圍組織。（二）?影像檢查超聲：PTB的超聲及鉬靶表現與乳腺纖維腺瘤（fibroadenoma，FA）類似，多表現為邊界清晰的實性結節(jié)，需與之鑒別。超聲檢查，PTB最大徑多＞3cm，與FA相比形態(tài)更不規(guī)則或為分葉狀，邊緣微分葉或模糊；PTB內部回聲多不均，可見豐富血流信號，但無微鈣化，最終的BI-RADS評分可能較高（可能達到或超過4類）。但是，僅靠超聲特征（腫塊大小、形態(tài)、邊界、回聲、硬度等）無法確切區(qū)分良性、交界性及惡性PTB。X線鉬靶檢查：在乳腺鉬靶檢查中，良性、交界性、惡性PTB的表現無明顯不同。FA的體積多較小、邊界清晰、呈圓形或卵圓形；而PTB體積多較大，且交界性及惡性PTB形狀及邊緣不規(guī)則。PTB典型鉬靶表現為高密度或等密度腫塊，形狀為圓形或卵圓形（分葉狀，包含2～3個波浪狀起伏），單發(fā)或多發(fā)，邊緣多清晰，可出現邊緣模糊或遮蔽，通常無毛刺及鄰近皮膚增厚、乳頭回縮、周圍結構扭曲等惡性征象。腫塊密度、鈣化情況、腫塊周圍乳腺實質的特征、透光性等不是區(qū)分FA與PTB的重要指征，也不能作為PTB分級的依據。MR成像（magneticresonanceimaging，MRI）：MRI的部分特征可能有助于區(qū)分PTB和FA。在T2WI上，PTB出現內部囊性變和病變周圍乳腺組織信號強度增高的概率更高。腫塊內部無強化間隔、增強圖像中出現狹縫樣改變等與較高的PTB組織學分級顯著相關。但是，腫塊大小、形狀、邊緣、T1WI及T2WI信號增強（均質、異質）或囊性改變等在不同PTB分型上差異無統(tǒng)計學意義。（三）?活檢對疑診PTB的患者盡量進行腫塊切除活檢以確診，避免誤診和漏診。當臨床評估不能除外乳腺癌時，可考慮先行粗針穿刺活檢。如粗針穿刺活檢病理結果疑診PTB或診斷為“細胞性纖維腺瘤”“細胞性纖維上皮病變”“纖維上皮病變伴細胞間質”等病變時，應進一步行手術切除病變。免疫組織化學顯示PTB的上皮細胞角蛋白（cytokeratin，CK）（AE1/AE3）、雌激素受體（estrogenreceptor，ER）、孕激素受體（progesteronereceptor，PR）及P63等標志物通常為陽性；間質細胞的ER、PR多為陰性，而波形蛋白（Vimentin）呈陽性，平滑肌肌動蛋白（smooth-muscleactin，SMA）、CD34、CD10、B淋巴細胞瘤-2（B-celllymphoma-2，Bcl2）等標志物也可呈不同程度陽性，需與富于細胞型FA相鑒別。二、PTB的治療1.手術治療：手術治療是原發(fā)PTB的首選治療方案。（1）手術方式的選擇：良性PTB的手術方案與FA大致相同，行乳腺腫瘤切除術即可。對于乳條件允許的交界性或惡性PTB患者，腫瘤局部擴大切除應作為首要考慮的手術方式。（2）切緣要求：NCCN指南中建議：對交界性或惡性PTB患者進行局部擴大切除的切緣應≥1cm。但近年的研究顯示：只要腫瘤切緣陰性，陰性寬度＜1cm與≥1cm的患者術后局部復發(fā)與生存期差異無統(tǒng)計學意義。交界性和惡性PTB手術首選局部擴大切除術，須保證病理明確的切緣陰性，切緣陰性寬度≥1cm最佳但非必須；對于不能獲得陰性切緣的患者（如再次擴大切除仍切緣陽性或腫瘤過大者），應選擇全乳切除術；如全乳切除仍無法獲得陰性切緣，可參考后續(xù)推薦考慮術后放射治療（簡稱放療）。（3）腋窩淋巴結處理：不建議常規(guī)對PTB患者進行腋窩淋巴結分期手術。（4）術后乳房重建：乳腺疾病患者對于治療后外觀及生活質量的需求逐步提高。因此，不少腫瘤較大、無法保乳的患者在全乳切除后希望接受乳房重建。：對于需進行全乳切除的惡性PTB患者，在做好術前評估、充分告知復發(fā)風險并確保腫瘤切除干凈的前提下謹慎（或延期）選擇乳房重建手術。2.放療：對于腫瘤最大徑＞5cm并接受保乳手術的惡性PTB患者，可結合患者情況考慮術后輔助放療。三、原發(fā)PTB系統(tǒng)治療不建議：對原發(fā)惡性PTB患者進行術后輔助化療或輔助靶向治療。不建議：對惡性PTB進行內分泌治療。四、復發(fā)轉移PTB治療1.復發(fā)轉移PTB局部治療：良性PTB局部復發(fā)后應再次行切緣陰性的局部擴大切除術，術后定期復查。交界性和惡性PTB無遠處轉移的局部復發(fā)者仍首選手術治療。2.復發(fā)轉移PTB的系統(tǒng)治療：對于轉移性惡性PTB患者，在蒽環(huán)類藥物的基礎上加用異環(huán)磷酰胺可能是最好的選擇。對惡性PTB的免疫治療目前并無明確的臨床獲益，僅可作為晚期多線治療失敗后的試驗性應用。五、PTB的預后與隨訪1.預后：PTB患者復發(fā)多發(fā)生于術后2年內，并且有研究報道，隨著PTB的復發(fā)，其組織學分級可發(fā)生變化，良性、交界性腫瘤復發(fā)后可發(fā)展為惡性腫瘤；但也有少數惡性腫瘤復發(fā)后降級為良性或交界性腫瘤。PTB主要通過血行而非淋巴轉移，轉移主要見于惡性PTB患者，多發(fā)生于術后3年內。遠處轉移可發(fā)生于全身各器官，最常見的轉移部位為肺和骨。惡性PTB患者一旦出現遠處轉移，預后極差，前述的系統(tǒng)性治療療效有限。根據研究，發(fā)生轉移后患者的生存時間為4～17個月。2.隨訪良性PTB患者術后隨訪復查與乳腺纖維腺瘤類似。對中、高級別惡性PTB患者術后2～3年內每3～4個月隨訪一次，之后每半年隨訪一次直至5年，5年后1年隨訪一次；低級別惡性PTB以及交界性PTB患者可術后2年內半年隨訪一次，之后至少1年隨訪一次。每次隨訪的檢查項目均應包括乳腺超聲，惡性PTB患者應至少包括胸部X線攝片或胸部CT，其余全身檢查應結合患者病情、經濟條件以及當地醫(yī)療條件決定。參考文獻：《中國女性乳腺分葉狀腫瘤診治專家共識》