眼科

70歲的丁先生身體一向很好，只是十年前患了白內(nèi)障，多年來一直堅持點用白內(nèi)障眼液，不痛不癢，但視物日漸模糊。去年初他曾來我專科門診就診，雙眼視力只有0.2，白內(nèi)障較為明顯。我建議其接受手術(shù)，丁先生非要等“熟”了以后才能手術(shù)。上周的一天，一年未見的丁先生捂著右眼闖進(jìn)診室，連連喊痛，說昨晚右眼突然脹痛、視力驟降，還伴有惡心嘔吐。經(jīng)檢查視力只剩眼前手動，眼壓很高，診斷為白內(nèi)障繼發(fā)青光眼。在給予藥物控制眼壓后，我為其進(jìn)行手術(shù)，很可惜，由于老丁的白內(nèi)障過熟，已經(jīng)無法施行最先進(jìn)的超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)，改為大切口白內(nèi)障摘除術(shù)，術(shù)后眼壓下降，視力有所恢復(fù)，勉強看見0.1。反思這個病例，其實完全是老丁錯過最佳手術(shù)時機所致。之后我和老丁詳細(xì)談了談白內(nèi)障治療中的幾大誤區(qū)：誤區(qū)1：一定等到白內(nèi)障成熟了才能手術(shù)，否則開不干凈，要復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)的白內(nèi)障手術(shù)受技術(shù)限制，只能在白內(nèi)障發(fā)展到成熟期或接近成熟期（病人幾近失明）才能做。另外在白內(nèi)障成熟過程中，存在并發(fā)癥可能。在未熟期，由于晶狀體膨脹，使前房變淺，可引發(fā)閉角型青光眼大發(fā)作。過熟期白內(nèi)障，會引起晶狀體過敏性葡萄膜炎或晶狀體溶解性青光眼。輕者影響白內(nèi)障手術(shù)治療的效果，重者還會導(dǎo)致不可逆盲。而今，隨著顯微手術(shù)的發(fā)展和超聲乳化技術(shù)的應(yīng)用，只要視力低于正常，影響到工作和生活就可以做手術(shù)，從而大大提高白內(nèi)障患者的生活質(zhì)量。誤區(qū)2：藥物可以治療白內(nèi)障。有的病人常年點用白內(nèi)障眼藥水，有的患者甚至聽信無根據(jù)的廣告，認(rèn)定某些中成藥能讓白內(nèi)障治愈。這些治療方法并不能起到有效的治療作用，還會延誤最佳治療時機，引起其他眼部疾病。至今全世界還沒有真正有效的白內(nèi)障藥物問世。對白內(nèi)障的有效治療仍是手術(shù)。誤區(qū)3：年齡大了，沒有必要做手術(shù)了。先進(jìn)的超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)突破了年齡的限制，從3個月的嬰兒到百歲老人都可以接受手術(shù)。因為手術(shù)過程短（十分鐘），基本無痛苦。筆者施行的眾多白內(nèi)障病人大多為80歲左右的老人，都能承受手術(shù)，術(shù)后看清了美麗的世界和熟悉的家人，提高了生活質(zhì)量。誤區(qū)4：眼底壞了，手術(shù)沒效果。有些高度近視、糖尿病或黃斑變性的病人自認(rèn)眼底壞了，手術(shù)無效，因而拒絕手術(shù)，任由白內(nèi)障發(fā)展。但事實上多數(shù)患者的眼底仍有部分功能，白內(nèi)障手術(shù)完全可以提高其視力，此外，白內(nèi)障會干擾眼底的觀察，貽誤對眼底病變的觀察和治療。誤區(qū)5：高血壓、糖尿病、冠心病等疾病做手術(shù)危險。 超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)持續(xù)時間短、切口小，屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前只要將血壓、血糖、心功能控制在相對正常范圍內(nèi)，完全可以手術(shù)。丁先生在右眼手術(shù)后一月又回到我院接受了左眼的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，和右眼相比，左眼的視力有很大提高，達(dá)到0.8，術(shù)后反應(yīng)也很輕微。以上幾大誤區(qū)是目前在老年白內(nèi)障患者中普遍存在的，只有避開誤區(qū)，適時正確地治療白內(nèi)障，才能獲得理想的效果。本文系馬曉昀醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

這天一大早，診室外就坐了一位戴著墨鏡的老先生等開診。這位陳伯伯告訴醫(yī)生，他診斷了干眼病已經(jīng)10多年來，看了各大醫(yī)院高級專家門診，用過市面上絕大多數(shù)的人工淚液，但是也只能讓眼睛“過得去”而已。今年過年期間眼睛疼痛難忍，看了兩次急診也沒有解決問題，想問問我們這邊?？崎T診有沒有什么好藥，或者吃吃中藥能不能改善下。摘下了墨鏡，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)陳伯伯雙眼眼瞼略紅腫，瞼緣有不少分泌物，眼內(nèi)不少細(xì)小泡沫，檢查下來確實有嚴(yán)重的干眼病，同時伴有瞼板腺功能障礙。我們對陳伯伯進(jìn)行瞼板腺清潔和按摩，叮囑他停用抗生素眼液?；丶沂褂貌缓栏瘎┤斯I液，配合每日進(jìn)行眼部熱敷2次。三天后來復(fù)診，眼瞼紅腫及分泌物均有改善，陳伯伯很高興覺得終于治療有了希望。由于視頻終端應(yīng)用廣泛，干眼病已經(jīng)為大家熟知。大家也能理解，眼干就是眼睛里眼淚減少要多補充眼淚（多滴眼藥水）。其實這只是干眼病中的一類水液缺乏型干眼，還有一大類蒸發(fā)過強型干眼可能治療上更為復(fù)雜。而后者的發(fā)生的一大病因就是瞼板腺功能障礙。瞼板腺是一種在眼皮周圍的特殊皮脂腺。我們眼科醫(yī)生常常把淚液比作雞湯，而這“雞湯”上的一層油脂就是瞼板腺分泌的產(chǎn)物，用途在于延緩水液層的蒸發(fā)及增加淚液膜的表面張力，并可潤滑眼瞼及眼球的接觸面。瞼板腺堵塞、萎縮、炎癥均會導(dǎo)致淚液蒸發(fā)增加，導(dǎo)致輕重不等的干眼病。研究表明，淚液中脂質(zhì)層缺乏，需要比正常多4-5倍水液才能維持正常眼表功能。治療瞼板腺功能障礙，很重要的眼瞼的物理清潔和熱敷。熱敷一般推薦溫度在42℃左右，一次20分鐘為宜，可用任何熱的物體（如微波爐加熱的濕毛巾、電熱寶、裝熱水的瓶子等等）熱敷眼瞼處，如果覺得溫度和時間比較難控制，也可以使用醫(yī)院配的專門的治療貼，方便衛(wèi)生。另外瞼板腺堵塞時可定期清潔眼瞼，然后將手指放于眼瞼皮膚面相對瞼板腺的位置，邊旋轉(zhuǎn)邊向瞼緣方向推壓，以幫助排出分泌物。當(dāng)然如果堵塞比較嚴(yán)重或自己掌握不好，也只能求助眼科醫(yī)師了。陳伯伯近來每周要來門診2-3次做眼瞼清潔加按摩，他自己覺得眼睛里“眼屎”基本沒有了，眼睛輕松多了，不用在室內(nèi)戴墨鏡了。最近又為他增加了低劑量糖皮質(zhì)激素滴眼，配合中藥茶飲調(diào)理，希望陳伯伯早日擺脫困擾。

大年初五一上班，不少病人乘著休息來眼科檢查。一早便來了一對母女，羅女士最近出現(xiàn)眼前黑影，由于聽說“高度近視容易視網(wǎng)膜脫離”非常擔(dān)心想詳細(xì)檢查一下。女兒欣欣今年四年級，最近覺得看東西有重影，羅女士想看看是否需要配眼鏡。兩人的癥狀都是眼科門診最常見的，做了眼部的基本檢查后，建議兩人先散瞳。什么是散瞳呢？很多患者并不理解甚至排斥散瞳，認(rèn)為對眼睛會有損傷。其實散瞳非常簡單，在門診使用散瞳眼藥水（目前常用復(fù)方托吡卡胺滴眼液）麻痹睫狀肌放松、使瞳孔放大為后續(xù)進(jìn)一步檢查、治療做準(zhǔn)備，藥物作用一般為4-5小時，期間主要會有目糊畏光表現(xiàn)。當(dāng)然散瞳之前要先排除有無藥物過敏以及青光眼（包括潛在青光眼），避免出現(xiàn)副作用，檢查后只需注意避光、減少用眼，等待自行恢復(fù)即可。兒童由于眼部肌肉柔軟調(diào)節(jié)力特別強，散瞳能使調(diào)節(jié)麻痹，去除假性近視從而了解眼睛的真實度數(shù)。10歲以下兒童，還需要使用阿托品散瞳，散瞳時間會持續(xù)大約2周。如果不散瞳盲目配鏡，往往是度數(shù)偏高，不合適的眼鏡更易加深度數(shù)。可以說近視發(fā)生連年升高，不少也是因此引起。當(dāng)然成年人了若用眼過度，部分也需要散瞳驗光使結(jié)果更精確。至于成年人，特別是需要監(jiān)測眼底改變的慢性病人（如糖尿病人）往往需要定期散瞳查眼底。很多人會說，體檢時查眼底并不需要散瞳，但是這樣很容易遺漏周邊視網(wǎng)膜情況，或者對一些細(xì)小病變無法及時發(fā)現(xiàn)。羅女士和欣欣接受了散瞳檢查后，很幸運并無大礙，只需注意用眼時間，定期隨訪即可。幸好室外陽光并不強，兩人回家也無礙。散瞳檢查在眼科醫(yī)師看來僅僅是常規(guī)檢查，當(dāng)然會引起一時的不適及用眼不便，但在醫(yī)師監(jiān)督下進(jìn)行對絕大多數(shù)的患者是無礙的，不需擔(dān)憂。