兒科

每天都有一些孩子因為出現(xiàn)長時間咳嗽、張口呼吸、打鼾、頭痛、乏力、注意力不集中、遺尿、夜間夢游等前來就診，經(jīng)檢查很多都是因為腺樣體扁桃體肥大所致，可是有些家長并沒有引起重視，若不能及時治療，對孩子的危害很大。扁桃體肥大是可以查體診斷，腺樣體肥大需要進行X線檢查診斷。由于某種原因炎癥的反復(fù)刺激發(fā)生病理性增生引起鼻堵，張口呼吸、睡眠打鼾、咳嗽、呼吸困難等癥狀。嚴(yán)重的可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)暫停。當(dāng)有出現(xiàn)這種癥狀的兒童應(yīng)該及早到正規(guī)醫(yī)院檢查，及時的得到治療，以免造成誤診和延誤治療。造成扁桃體腺樣體肥大的主要原因：導(dǎo)致扁桃體腺樣體肥大常見原因為炎癥如上呼吸道感染治療療程不足，急慢性鼻炎，流行性感冒等反復(fù)發(fā)作，使扁桃體腺樣體發(fā)生病理性增生。導(dǎo)致鼻阻塞加重，阻礙鼻腔引流，鼻炎鼻竇炎分泌物又刺激腺樣體使之繼續(xù)增生，形成互為因果的惡性循環(huán)。扁桃體腺樣體肥大如果不及時治療，不但會波及其他耳鼻喉疾病的發(fā)生，且對孩子生長和發(fā)育也會造成很大的影響，同時也會影響到孩子的學(xué)習(xí)和生活，主要危害有以下幾個方面：扁桃體腺樣體肥大容易形成“腺樣體面容”由于兒童鼻咽部比較狹小，當(dāng)腺樣體肥大時，鼻塞影響呼吸而長期用口呼吸，氣流沖擊硬腭會使硬腭變形、高拱，久而久之面部的發(fā)育會變形，出現(xiàn)上唇短厚翹起、下頜骨下垂、上切牙突出等，長得很像是豬八戒或丑小鴨，醫(yī)學(xué)上稱之為“腺樣體面容”。扁桃體腺樣體肥大造成聽力下降，易引起發(fā)耳朵疾?。河捎谙贅芋w肥大造成的鼻子堵塞，導(dǎo)致鼻涕向上引流，致使咽鼓管咽口受阻，會容易引起分泌性中耳炎，從而出現(xiàn)聽力減退和耳鳴的癥狀。扁桃體腺樣體肥大會引起兒童精神不正，反應(yīng)遲鈍：患兒長期用口呼吸、鼻子不通氣，易造成頭部缺血、缺氧，出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、頭暈、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍等現(xiàn)象。 腺樣體肥大嚴(yán)重影響兒童生長發(fā)育：由于兒童發(fā)育需要大量的氧分，而打鼾會使孩子在睡眠中嚴(yán)重缺氧，直接導(dǎo)致腦部發(fā)育的供氧不足，引起促生長激素分泌減少，不但影響孩子的身高，而且身體抵抗力下降，還將影響到孩子今后的智力發(fā)育。對扁桃體腺樣體肥大的孩子的一定要配合醫(yī)生及時得到規(guī)范治療，按療程治療往往能取得較好的效果。

（一）定義：咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程>4周、胸部X線片未見明顯異常者。（二）病因：年齡特征：臨床診斷兒童慢性咳嗽是應(yīng)充分考慮年齡因素，這是兒童有別于成人的重要特點。不同年齡兒童慢性咳嗽的常見原因如表2所示。表2不同年齡兒童慢性咳嗽的常見原因年齡病因嬰兒期、學(xué)齡前期（0～6周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽；咳嗽變異性哮喘；上氣道咳嗽綜合癥；遷延性細(xì)菌性支氣管炎；胃食道反流等學(xué)齡期（>6周歲至青春期）咳嗽變異性哮喘；上氣道咳嗽綜合癥；心因性咳嗽等1．咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)：CVA是引起我國兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因。CVA的臨床特征和診斷線索：(1)持續(xù)咳嗽>4周，通常為干咳，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效；(2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性；(4)有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。2.上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome,UACS):UACS)：UACS是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第2位主要病因。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年前，UACS的診斷名稱是鼻后滴漏(流)綜合征(postnasaldrainagesyndrome，PNDs)。UACS的臨床特征和診斷線索：(1)持續(xù)咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰(過敏性鼻炎)或黃綠色膿痰(鼻竇炎)，咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀；(2)咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著；(3)抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2～4周；(4)鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇X線片或CT片可有助于診斷。3.(呼吸道)感染后咳嗽(post-infectioncough，PIC)：PIC是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者心0J[良]。PIC的臨床特征和診斷線索：(1)近期有明確的呼吸道感染病史；(2)咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；(3)胸部x線片檢查無異常或僅顯示雙肺紋理增多；(4)肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng)；(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。4．胃食管反流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough，GERC)：國內(nèi)有報告GERC占兒童慢性咳嗽的4.7％～24%?！皹?gòu)成比研究”報告中GERC僅占0.62％，但在完成24小時食管下端pH值監(jiān)測的病例中，其占30.77％。24小時食管下端pH監(jiān)測是診斷GERC的金標(biāo)準(zhǔn)，但完成該項操作有一定難度和(或)家長不同意進行此項侵入性操作，由此可能低估了我國GERC的發(fā)病率，更不能在未開展此項監(jiān)測的條件下就結(jié)論GERC在我國少見。值得注意的是：長期咳嗽也可能導(dǎo)致兒童胃食管反流。兒童GERC的l臨床特征與診斷線索：(1)陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時相在夜間；(2)咳嗽也可在進食后加??；(3)24小時食管下端pH監(jiān)測呈陽性；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。5．心因性咳嗽(psychogeniccough)：ACPP建議：兒童心因性咳嗽應(yīng)在除外多發(fā)性抽動癥，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽能得到改善時才能診斷，常見于學(xué)齡期和青春期的兒童。心因性咳嗽的臨床特征與診斷線索：(1)年長兒多見；(2)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；(3)常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾?。?4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。6．其他原因引起的慢性咳嗽：(1)非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(non-asthmaeosionphilicbronchitis，NAEB)：1989年Gibson首先報道NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占13.5％，“構(gòu)成比研究”報告中NAEB僅占0.57％，如此低的構(gòu)成比例也尚需思索，或許與國內(nèi)兒科開展誘導(dǎo)痰技術(shù)和嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)尚不普及有關(guān)。NAEB的臨床特征與診斷線索：①刺激性咳嗽持續(xù)>4周；②胸部X線片正常；③肺通氣功能正常，且無氣道高反應(yīng)性；④痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)>3％；⑤支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。(2)過敏性(變應(yīng)性)咳嗽(atopiccough，AC)：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但其又非支氣管哮喘、CVA或NAEB等，文獻中將這類咳嗽稱為過敏性(變應(yīng)性)咳嗽。AC臨床特征與診斷線索：①咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳；②肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性；③咳嗽感受器敏感性增高；④有其他過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE和(或)特異性IgE升高；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。(3)藥物誘發(fā)性咳嗽：兒童雖不常見，但仍應(yīng)警惕。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥3～7d咳嗽明顯減輕乃至消失。(4)耳源性咳嗽：人群中2％～4％具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))，當(dāng)中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。7．多病因的慢性咳嗽：要注意兒童慢性咳嗽病因的復(fù)雜性和可變性，有些病因彼此間是有重疊的?！皹?gòu)成比研究”報告：多病因致慢性咳嗽患兒占總合格病例的8.54％，尤其是UACS合并CVA，占了多病因病例的50.13％，其次是PIC合并UACS(26.10％)。

（一）定義：反復(fù)呼吸道感染是指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍。由于小兒正處在生長發(fā)育過程，呼吸系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，抵御病原體侵入、抗病能力弱，一年中患5～6（年長兒3～4）次上呼吸道感染是常有的，但過多次數(shù)的上、下呼吸道感染則屬異常。（二）判斷條件：表1反復(fù)呼吸道感染判斷條件年齡（歲）反復(fù)上呼吸道感染（次/年）反復(fù)下呼吸道感染（次/年）反復(fù)氣管支氣管炎反復(fù)肺炎0-2732-5622-14522注：（1）反復(fù)上呼吸道感染兩次感染間隔時間至少7天以上。（2）若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可以將上、下呼吸道感染次數(shù)相加,反之則不能;但若反復(fù)感染是以下呼吸道為主，則應(yīng)定義為反復(fù)下呼吸道感染。（3）確定次數(shù)須連續(xù)觀察1年。（4）反復(fù)肺炎指1年內(nèi)反復(fù)患肺炎≥2次，肺炎須由肺部體征和影像學(xué)證實,兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變應(yīng)完全消失。（三）反復(fù)上呼吸道感染的病因分析和處理原則1、病因：一般而言，以反復(fù)上呼吸道感染為主的嬰幼兒和學(xué)齡前期兒童，多與護理不當(dāng)、入托幼機構(gòu)起始階段、缺乏鍛煉、遷移住地、被動吸入煙霧、環(huán)境污染、微量元素缺乏或其他營養(yǎng)成分搭配不合理等因素有關(guān)；部分兒童與鼻咽部慢性病灶有關(guān)；極個別兒童與嬰幼兒暫時性低丙種球蛋白或繼發(fā)性免疫功能低下有關(guān)。2、處理原則：（1）尋找致病因素并給予相應(yīng)處理；（2）由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不應(yīng)濫用抗菌藥物；（3）注意營養(yǎng)和飲食習(xí)慣以及增強體質(zhì)方面的指導(dǎo)；（4）正確的護理；（5）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染；(6)針對性的免疫調(diào)節(jié)。3、反復(fù)下呼吸道感染的病因分析和處理原則（1）反復(fù)氣管支氣管炎病因：僅局限于反復(fù)氣管-支氣管炎的學(xué)齡前期兒童，多由于反復(fù)上呼吸道感染治療不當(dāng)，使病情向下蔓延所致。少數(shù)患兒與原發(fā)性免疫功能缺陷及氣道畸形有關(guān)。有些患兒為慢性鼻竇炎-支氣管炎綜合征。處理原則：①尋找致病因素并給予相應(yīng)處理。②注意與支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、復(fù)發(fā)性痙攣性喉炎，支氣管擴張等鑒別。③合理應(yīng)用抗生素。④對癥治療同反復(fù)肺炎。⑤針對性的應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑。⑥治療慢性鼻竇炎-支氣管炎。(2)反復(fù)肺炎對于反復(fù)肺炎，除必須考慮何種致病微生物外，更重要的是認(rèn)真尋找導(dǎo)致反復(fù)肺炎的基礎(chǔ)病變。病因：①原發(fā)性免疫缺陷?。喊ㄔl(fā)性抗體缺陷病、細(xì)胞免疫缺陷病、聯(lián)合免疫缺陷病、補體缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原發(fā)性免疫缺陷病等。②先天性肺實質(zhì)、肺血管發(fā)育異常。③先天性氣道發(fā)育異常：如氣管-支氣管狹窄、氣管-支氣管軟化、氣管-支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復(fù)發(fā)生肺炎。④先天性心臟畸形：各種先天性心臟病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反復(fù)肺炎。⑤原發(fā)性纖毛運動障礙：纖毛結(jié)構(gòu)或功能障礙時，由于呼吸道粘液清除障礙，病原微生物滯留于呼吸道易導(dǎo)致反復(fù)肺炎或慢性肺炎。⑥囊性纖維性變：在西方國家，囊性纖維性變是兒童反復(fù)肺炎最常見的原因。⑦氣道內(nèi)阻塞或管外壓迫。⑧支氣管擴張：各種原因引起的局限性或是廣泛性支氣管擴張，由于分泌物清除障礙，可反復(fù)發(fā)生肺炎。⑨反復(fù)吸入：吞咽功能障礙患兒如智力低下、環(huán)咽肌肉發(fā)育延遲、神經(jīng)肌肉疾病以及胃食管反流患兒，由于長期反復(fù)吸入，導(dǎo)致肺炎遷延不愈或反復(fù)肺炎。反復(fù)肺炎的鑒別診斷：需要與反復(fù)肺炎鑒別的疾?。悍谓Y(jié)核、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、哮喘、閉塞性細(xì)支氣管炎并機化性肺炎（BOOP）、嗜酸細(xì)胞性肺炎、過敏性肺泡炎等。輔助檢查：①耳鼻咽喉科檢查：可發(fā)現(xiàn)某些先天發(fā)育異常和急、慢性感染灶。②病原微生物檢測：應(yīng)進行多病原聯(lián)合檢測,以獲得致病微生物的提示。③肺部CT和氣道、血管重建顯影：可提示支氣管擴張、氣道狹窄（腔內(nèi)阻塞和管外壓迫）、氣道發(fā)育畸形、肺發(fā)育異常、血管壓迫等。④免疫功能測定：有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)、繼發(fā)免疫缺陷病。⑤支氣管鏡（包括硬質(zhì)、纖維和電子支氣管鏡）檢查：可診斷異物、支氣管擴張、氣道腔內(nèi)阻塞和管外壓迫、氣道發(fā)育畸形等。⑥肺功能測定：通氣功能測定和必要時進行的支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗有助于鑒別變態(tài)反應(yīng)性下呼吸道疾病;換氣功能和彌散功能測定可利于鑒別某些間質(zhì)性肺疾患。⑦特殊檢查：懷疑患有原發(fā)性纖毛運動障礙時，可行呼吸道(鼻、支氣管)黏膜活檢觀察纖毛結(jié)構(gòu)、功能;疑有囊性纖維性變時,可進行汗液氯化鈉測定和CFRT基因檢查;疑有反復(fù)吸入時，可進行環(huán)咽肌功能檢查或24小時pH測定。