外二科

脖子突發(fā)腫痛伴發(fā)熱，要警惕這種病....得了亞急性甲狀腺炎，該怎么治療？脖子一夜之間又腫又疼，摸不得、碰不得，有的人還伴有發(fā)熱、暴躁、心悸、消瘦等癥狀，用了幾天抗生素也不見好，不是新冠，不是咽喉炎，不是上呼吸道感染，也不是淋巴結(jié)炎，不是結(jié)核，那還能是什么病呢?不會是腫瘤吧?入夏以來，我科的門診接診了許多上述癥狀的患者，經(jīng)驗豐富的甲狀腺專科醫(yī)生一般在患者說完上面的癥狀后便能馬上從眾多診斷中篩出一條:亞急性甲狀腺炎。今天我們就看一看這亞甲炎的“前世今生”，畢竟只有知己知彼,方能戰(zhàn)而勝之。一、亞急性甲狀腺炎到底是個什么病?亞急性甲狀腺炎(亞甲炎Subacutethyroiditis)，又有亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、(假)巨細胞甲狀腺炎、移行性甲狀腺炎、德奎爾(DeQuervain)甲狀腺炎等多種江湖稱號，是最常見的甲狀腺疼痛疾病，以甲狀腺病毒感染引起短暫疼痛，破壞甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應為特征性臨床表現(xiàn)。亞甲炎是一種自限性疾病，也就是可以自行恢復痊愈，但自愈的時間因人而異，癥狀比較輕的患者可能1-2個月便可痊愈，而癥狀比較重的患者常需要半年以上的時間，甚至反復復發(fā)，遷延不愈，給患者帶來身心雙重折磨。二、亞急性甲狀腺炎的發(fā)病原因是什么?目前認為亞甲炎的發(fā)病與病毒感染有關，多種病毒感染與本病有關，如柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染等。常在病毒感染后1~3周發(fā)病，有季節(jié)發(fā)病趨勢,夏秋多發(fā)，與腸道病毒發(fā)病高峰一致，不同地理區(qū)域有發(fā)病聚集傾向。亞甲炎也可發(fā)生于非病毒感染如Q熱(貝納柯克斯體所致的急性傳染病)或瘧疾等之后。少數(shù)患者遺傳因素也可能參與發(fā)病，有報道顯示HLA-B35(人類白細胞抗原-B35)可能與亞甲炎發(fā)病相關。三、亞急性甲狀腺炎有什么臨床癥狀?不同患者的起病形式及病情程度不一，但常見的臨床表現(xiàn)主要有以下幾類:1.上呼吸道感染前驅(qū)癥狀:肌肉疼痛、疲勞、倦怠、咽痛等，不同程度發(fā)熱，起病3~4天達高峰。可同時伴有頸部淋巴結(jié)腫大。2.甲狀腺區(qū)特征性疼痛:逐漸或突然發(fā)生，程度不等，做轉(zhuǎn)頸、吞咽等有頸部牽拉動作時疼痛加重，疼痛可放射至同側(cè)耳、咽喉、下頜、枕部、胸背部等部位。少數(shù)患者因甲狀腺腫大出現(xiàn)壓迫癥狀，比如聲音嘶啞、吞咽困難等。3.甲狀腺腫大:甲狀腺呈彌漫性或不對稱性的輕、中度增大，多數(shù)伴斑片狀病灶，質(zhì)地較硬，觸痛明顯。甲狀腺腫痛常先累及一側(cè)葉后再擴展到另一側(cè)葉。在疾病恢復期，腫大的甲狀腺一般可逐漸恢復到正常大小。4.與甲狀腺功能變化相關的臨床表現(xiàn):(1)甲狀腺毒癥階段:發(fā)病初期約50%~75%的患者體重減輕、怕熱、心動過速等,歷時約3~8周。(2)甲減階段:約25%的患者在甲狀腺激素合成功能尚未恢復之前進入功能減退階段,出現(xiàn)水腫、怕冷、便秘等癥狀。(3)甲狀腺功能恢復階段:多數(shù)病人短時間(數(shù)周至數(shù)月)恢復正常功能，僅少數(shù)成為永久性甲減。整個病程約6~12個月，有些病例反復加重，持續(xù)數(shù)月至2年不等。約2%~4%復發(fā)，極少數(shù)反復發(fā)作。四、亞急性甲狀腺炎要做哪些檢查才能確診呢?1.檢驗:疾病早期白細胞常有明顯升高，紅細胞沉降率(ESR)常有不同程度升高;血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高，與甲狀腺破壞程度相一致;甲狀腺功能與攝碘率常呈雙向分離現(xiàn)象，即甲狀腺功能表現(xiàn)為甲亢，而攝碘率卻明顯下降。2.檢查:甲狀腺超聲常表現(xiàn)為斑片狀低回聲病灶;甲狀腺細針穿刺細胞學涂片可見多核巨細胞、片狀、上皮樣細胞、不同程度炎性細胞等。甲狀腺?？漆t(yī)生根據(jù)患者的癥狀，再結(jié)合ESR顯著增快、甲狀腺超聲表現(xiàn)，血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低的雙向分離現(xiàn)象便可以很明確地診斷本病。但亞甲炎發(fā)病早期甲狀腺超聲表現(xiàn)不明顯，有時可與甲狀腺癌難以鑒別，需要專科醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征綜合判斷。五、亞急性甲狀腺炎怎么治療?1.早期治療以減輕炎癥反應及緩解疼痛為目的。輕癥可用乙酰水楊酸、非甾體消炎藥或COX-2抑制劑。糖皮質(zhì)激素適用于疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高、水楊酸或其他非甾體消炎藥治療無效者，可迅速緩解疼痛,減輕甲狀腺毒癥癥狀，總療程6~8周以上。過快減量、過早停藥均可使病情反復，應注意避免。2.由于本病并無甲狀腺激素過量生成，故不使用抗甲狀腺藥物治療。3.甲狀腺激素用于甲減明顯、持續(xù)時間久者;但由于TSH降低不利于甲狀腺細胞恢復故宜短期、小量使用;永久性甲減需長期替代治療。六、得了亞急性甲狀腺炎，生活中有哪些注意事項?因很多患者在發(fā)病之前，常有熬夜、勞累等不良生活習慣，所以對于亞甲炎患者，我們強調(diào)最多的便是“不要熬夜、不要熬夜、不要熬夜”，正所謂是“養(yǎng)生千萬條，早睡第一條”。飲食方面，我們建議在疾病早期需要低碘飲食、增加蛋白質(zhì)攝入，并注意休息、避免劇烈活動，才能促進疾病恢復。而不良生活習慣可致自身免疫力下降，常導致疾病反反復復發(fā)作，難以痊愈。結(jié)束語:了解了亞甲炎的“前世今生”后，大家是不是對戰(zhàn)勝這個病有了非常大的信心?再出現(xiàn)文章開頭描述的癥狀時，大家記得要到甲狀腺專科門診就診，以免延誤病情。最后的最后，再強調(diào)一遍這個病預防和治療的關鍵點:不要熬夜、不要熬夜、不要熬夜！

放療是惡性腫瘤治療的方法之一，但在殺滅癌細胞的同時也存在一些副作用。筆者總結(jié)了常見的 6 種副作用及處理方法。 01、厭食、惡心嘔吐 惡心嘔吐是腫瘤放療時常見的副作用之一，大多數(shù)是因為放療引起胃腸功能紊亂。 厭食常為放療中最早出現(xiàn)的癥狀之一。如因放療引起的食欲不振，可服用維生素 B6 及助消化藥和開胃藥，也可選擇食用開胃食品山楂等。 高致吐的化療方案常推薦在化療前采用三藥聯(lián)合方案，包括單劑量的 5-HT3 受體拮抗劑、地塞米松和 NK-1 受體拮抗劑； 中度致吐化療方案推薦第一天采用 5-HT3 受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松，第 2 和第 3 天繼續(xù)使用地塞米松； 低度致吐化療方案建議單一止吐藥物如地塞米松、5-HT3 受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）（乳腺癌禁用甲氧氯普胺）預防嘔吐。 同時注意適當補液或靜脈營養(yǎng)。輸液應注意晶體和膠體比例（ 3 : 1）以維持正常生理滲透壓。補液不宜過多 上述癥狀較重、處理效果不佳，可考慮輸液或停止放療。 02、發(fā)熱 放療過程中引起發(fā)熱的原因有多方面。放療本身造成的組織損傷，尤其是腫瘤組織壞死吸收；血象下降、免疫功能減退也易合并病毒或細菌感染而引起發(fā)熱；聯(lián)合化療或其他免疫增強藥等可使發(fā)熱加重。 因此出現(xiàn)發(fā)熱，首先尋因。 低于 38℃ 的發(fā)熱，可不用退熱藥物，多飲溫開水，注意休息，促其排汗、排尿，多能耐受并穩(wěn)定至正常。 體溫超過 38℃，引起明顯頭痛或全身不適，應使用退熱藥物，如阿司匹林、解熱鎮(zhèn)痛劑等，也可用濕毛巾行頭部冷敷，待進一步明確發(fā)熱原因后再做相應處理。 體溫持續(xù)升高達 38.5℃ 以上，應暫停放療，穩(wěn)定病情，靜脈輸液給予支持，必要時應用抗生素、維生素及適量腎上腺素。 03、外周血象下降 造血系統(tǒng)對放射線高度敏感，部分患者在放療中可出現(xiàn)外周血象下降。 原因是放療時骨髓內(nèi)各種造血細胞的分裂繁殖受到抑制，向周圍血中釋放的成熟細胞（包括白細胞、紅細胞和血小板）減少，射線對生成這三種細胞的前體細胞的放射敏感程度是一樣的，而白細胞和血小板的壽命很短，因此外周血中計數(shù)很快下降，而紅細胞的生產(chǎn)時間很長，貧血出現(xiàn)較晚。 患者接受放療時，尤其是照射較大范圍的扁骨、骨髓、脾及大面積放療，如全肺放療、全骨盆放療、全腹放療。造血系統(tǒng)受影響導致全血細胞下降，如白細胞和血小板的下降。 白細胞和血小板下降到一定程度就會對人體產(chǎn)生影響并有一定的危害，如患者自覺全身乏力，易導致嚴重感染甚至敗血癥，有出血傾向，導致內(nèi)臟、顱內(nèi)出血致死亡。 當白細胞小于 3×109/L，血小板小于 70 ×109/L 時應暫停放療，升血對癥治療，血象恢復后再開始治療。不過，當放射野較小，如垂體瘤的放療或放射野未包括造血系統(tǒng)時，如頸部的放療、四肢軟組織的放療，如果白細胞在小于 3×109/L，但大于 2×109/L，血小板小于 70×109/L，但大于 50×109/L時，仍可繼續(xù)放療，但應嚴密監(jiān)測血細胞的變化。 放療期間應每周檢查血象一次。 單純放療一般不易引起明顯的血象下降，下降的多少與照射野大小、部位等因素有關。放療中應加強飲食營養(yǎng)，促進造血功能，食物宜高維生素、高蛋白。 升高血象的藥物，如升白細胞藥物鯊肝醇、利血生、維生素 B4。有感染危險者，可應用粒細胞集落因子使白細胞數(shù)量迅速回升。還可采用成分輸血或輸新鮮全血。 白細胞下降明顯者注意預防感染，血小板減少者注意有無出血向，防止損傷。對于血象下降嚴重者，應停止放療，及時糾正，應抗生素預防感染。 04、放射治療區(qū)的皮膚損傷 放射性皮膚損害是放療中和放療后經(jīng)常遇到的問題，好發(fā)于頸部、腋下及腹股溝等皮膚薄嫩和多皺褶的部位。 放射性皮損的發(fā)生除了與局部皮膚的解剖結(jié)構(gòu)有關外，還與照射總劑量、分割劑量、總療程時間、射線種類、外界氣候條件及患者的自我保護等因素有關。 腫瘤患者放療過程中，要保護好放射區(qū)的皮膚：內(nèi)衣要寬松、柔軟，不要在照射野內(nèi)粘貼膠布、涂抹紅汞、碘酒等刺激性藥物，不用肥皂等堿性物質(zhì)清洗局部，不要曝曬等。 （1）皮膚瘙癢 照射部位的皮膚出現(xiàn)紅斑、燒灼感和刺癢感時，可用手掌輕輕拍打局部皮膚。涂 0.2％ 冰片淀粉或消毒干燥的滑石粉，在此期間患者應將放射野內(nèi)皮膚暴露、透氣并保持干燥，忌用凡士林軟膏或濕敷。放射野內(nèi)皮膚盡量減少涂抹肥皂和用力搓擦。忌用手撓抓，以免加重局部皮膚的損傷。 （2）皮膚脫皮、糜爛、滲出 放療期間定期檢查放射野內(nèi)的皮膚反應，一旦出現(xiàn)皮膚紅腫或干性脫皮，可停照 2～3 日以避免皮膚損傷進一步發(fā)展而產(chǎn)生濕性脫皮。 照射區(qū)域的皮膚出現(xiàn)充血、水腫甚至出現(xiàn)滲液和糜爛時，應暫停放療。 要保持患部清潔，嚴防感染，用含抗生素和地塞米松軟膏，如氯地霜外敷或用硼酸溶液濕敷以使皮損盡快愈合恢復治療，可用慶大霉素、康復新濕敷后行暴露療法，可起到抗感染、消除炎癥、水腫、加速病損組織修復的作用。 禁止使用酒精擦拭。對于皮膚破潰同時合并的細菌感染，若較輕較局限，可外用抗炎藥膏，如紅霉素、氯霉素軟膏；當感染較重時，可肌注或靜點抗炎藥物。 05、口咽疼痛、口干 囑患者多飲水，進食溫熱軟飯，以減輕食物刺激，必要時飯前用 0.2％ 普魯卡因液含漱，以達到表面麻醉，利于進食的目的。 采用慶大霉素 24 萬 U，地塞米松 5 mg，生理鹽水 20 mL 霧化吸入，每日 2 次。 疼痛嚴重不能進食者，應靜脈補充液體，以保證機體營養(yǎng)供給。 正常人的唾液由腮腺、頜下腺、舌下腺、尤其是腮腺分泌的，以保持口腔濕潤，幫助食物的消化，而患頭頸部惡性腫瘤的患者在接受放射治療時，上述腺體大都在放射野內(nèi)。在接受了高劑量的放療后，正常腺體的腺細胞不能分泌足夠的唾液，唾液變得少而粘稠，故病人會覺得口干。 這種情況在放療中便開始出現(xiàn)并可能伴隨終生。雖然目前還沒有很好 的辦法可以使唾液分泌功能恢復正常，但可以在放療中注意、多飲水、補充營養(yǎng)等使癥狀減輕。 06、脫發(fā) 放療使用的高能射線穿透能力很強，而人的頭顱大小有限，所以射線完全可以穿透。只要頭頸部照射野內(nèi)有頭發(fā)或射線通過的路徑上有頭發(fā)，那么射線對頭發(fā)毛囊的生長都會有影響，達到一定劑量后就會引起脫發(fā)。 放療引起脫發(fā)為可逆性的，脫發(fā)一般發(fā)生于首劑化療后 2-3 周，在停止化療后 6-8 周再逐漸長出，不過每個人頭發(fā)長出來的時間不同。有報道稱，對使用阿霉素的患者可用特制的冰帽，有一定的防脫發(fā)的作用。

醫(yī)生，說好的我甲狀腺素片要終生服用，為什么現(xiàn)在復查前還要停藥？ 答：因為國內(nèi)外的甲狀腺癌診療規(guī)范，都提出對已清除全部甲狀腺（手術和131I清甲后）的DTC患者，需要定期檢測血清Tg水平。對血清Tg的長期隨訪一般從131I清甲治療后6個月起開始，此時檢測基礎Tg（TSH抑制狀態(tài)下）或TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg。131I治療后12個月，復查測定TSH刺激后的Tg。隨后，每6～12個月復查基礎Tg。復發(fā)危險度中、高危者可在清甲治療后根據(jù)病情，定期復查TSH刺激后的Tg。而所謂的刺激狀態(tài)，甲狀腺術后患者一般需要通過停服甲狀腺片3周左右，使人體處于一個甲狀腺激素水平低下的狀態(tài)，即甲減狀態(tài)，以便促進TSH水平升高再進行Tg的測定。 停甲狀腺素片不到一個月，我長胖十幾斤，我們的病友群里，有好幾個人跟我一樣，復查的時候，血脂有幾項指標也比平時高，這是怎么回事？ 答：這是因為甲狀腺素的主要生理作用之一就是，體內(nèi)物質(zhì)和能量代謝，主要是促進體內(nèi)的能源物質(zhì)即糖類、蛋白質(zhì)和脂肪的氧化分解，使耗氧量增加，能量同時釋放出來。據(jù)計算，每毫克甲狀腺素可使體內(nèi)產(chǎn)生一大卡(1000卡)的熱量。 甲減狀態(tài)下，出現(xiàn)血脂異常機制。 其一，甲減體內(nèi)甲狀腺激素水平降低，會導致肝細胞LDL（低密度脂蛋白）受體數(shù)目減少，活性降低，導致血液中LDL的清除率減低 ；而LDL主要脂質(zhì)成分是膽固醇，因此LDL與膽固醇均升高。 其二，肝細胞表面有TSH受體表達，TSH與其受體結(jié)合，可以增加膽固醇的合成，而甲減狀態(tài)，甲狀腺激素缺失，TSH升高，進而促進膽固醇升高，引起血脂異常。 而且甲減狀態(tài)下，體內(nèi)物質(zhì)和能量代謝的水平也會下降。 總之，甲減狀態(tài)下，機體處于代謝降低狀態(tài)，時間過長，就會出現(xiàn)體重增加，血脂異常的情況。 停甲狀腺素片除了會讓人長胖，還有沒有其他不良反應？ 答：因為停藥的時間為3周，因此不良反應較少，但是也會有個別患者出現(xiàn)一些比較嚴重的不良反應，常見的臨床表現(xiàn)有， 1. 面色蒼白，全身皮膚干燥、增厚、粗糙多脫屑，在干冷的天氣情況下，尤為明顯。 2.神經(jīng)精神系統(tǒng)：出現(xiàn)嗜睡，記憶力減退，智力低下。 3.消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘。 4.心血管系統(tǒng)：心動過緩，有時可伴有心包積液和胸腔積液。但是對于那些有心血管基礎疾病的患者，可能會出現(xiàn)病情加重的情況。 5.運動系統(tǒng)：肌肉軟弱無力、疼痛、強直。 6.內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性月經(jīng)過多，久病閉經(jīng)，不孕；男性陽痿，性欲減退。 7.未成年患者（尤其是學齡前兒童）可能出現(xiàn)身材矮小，智力低下，性發(fā)育延遲。 另外，你是一個甲狀腺癌術后的患者，突然停掉了甲狀腺素片，造成體內(nèi)TSH增高，如果體內(nèi)有尚未清除的病灶，這樣就會刺激病灶生長，加重病情。 既然停藥有這些不良反應，我能不能不停藥？ 答：在這里我要談到一個最優(yōu)化原則(擇優(yōu)原則)：是指在選擇診療方案時以最小的代價獲得最大效果的決策。在有效診療條件下，采取的診療措施應使患者的痛苦最小、費用最少、副作用最小、效果最好、安全度最高。 現(xiàn)在有一種注射針劑叫做重組人促甲狀腺激素（rhTSH），可安全并快速提升人體血清促甲狀腺激素水平，減輕甲狀腺癌患者在治療過程中的痛苦，同時提升甲狀腺癌球蛋白檢查的敏感性以及提升腫瘤組織對放射性碘的吸收量?，F(xiàn)在國內(nèi)還沒有正式上市，多家公司聯(lián)合有關醫(yī)院正在進行rhTSH的臨床試驗，預計到2021年會申報國家藥品監(jiān)督管理局新藥上市申請。 因此在國內(nèi)而言，通過停服甲狀腺素片，促進TSH水平逐漸升高至臨床要求范圍內(nèi)，測定血清Tg水平是積極穩(wěn)妥的方法。而且在第三個問題當中我講的那些情況，癥狀都很輕微，重新服用甲狀腺片后均可得到明顯改善和消失。 謝謝醫(yī)生，原來停藥不像我之前想象的那么恐怖，我會積極配合治療的！ 答：謝謝您的理解和配合，祝您早日康復。