承德市第三醫(yī)院

脖子突發(fā)腫痛伴發(fā)熱，要警惕這種病....得了亞急性甲狀腺炎，該怎么治療？脖子一夜之間又腫又疼，摸不得、碰不得，有的人還伴有發(fā)熱、暴躁、心悸、消瘦等癥狀，用了幾天抗生素也不見好，不是新冠，不是咽喉炎，不是上呼吸道感染，也不是淋巴結(jié)炎，不是結(jié)核，那還能是什么病呢?不會(huì)是腫瘤吧?入夏以來，我科的門診接診了許多上述癥狀的患者，經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺?？漆t(yī)生一般在患者說完上面的癥狀后便能馬上從眾多診斷中篩出一條:亞急性甲狀腺炎。今天我們就看一看這亞甲炎的“前世今生”，畢竟只有知己知彼,方能戰(zhàn)而勝之。一、亞急性甲狀腺炎到底是個(gè)什么病?亞急性甲狀腺炎(亞甲炎Subacutethyroiditis)，又有亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、(假)巨細(xì)胞甲狀腺炎、移行性甲狀腺炎、德奎爾(DeQuervain)甲狀腺炎等多種江湖稱號(hào)，是最常見的甲狀腺疼痛疾病，以甲狀腺病毒感染引起短暫疼痛，破壞甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應(yīng)為特征性臨床表現(xiàn)。亞甲炎是一種自限性疾病，也就是可以自行恢復(fù)痊愈，但自愈的時(shí)間因人而異，癥狀比較輕的患者可能1-2個(gè)月便可痊愈，而癥狀比較重的患者常需要半年以上的時(shí)間，甚至反復(fù)復(fù)發(fā)，遷延不愈，給患者帶來身心雙重折磨。二、亞急性甲狀腺炎的發(fā)病原因是什么?目前認(rèn)為亞甲炎的發(fā)病與病毒感染有關(guān)，多種病毒感染與本病有關(guān)，如柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染等。常在病毒感染后1~3周發(fā)病，有季節(jié)發(fā)病趨勢(shì),夏秋多發(fā)，與腸道病毒發(fā)病高峰一致，不同地理區(qū)域有發(fā)病聚集傾向。亞甲炎也可發(fā)生于非病毒感染如Q熱(貝納柯克斯體所致的急性傳染病)或瘧疾等之后。少數(shù)患者遺傳因素也可能參與發(fā)病，有報(bào)道顯示HLA-B35(人類白細(xì)胞抗原-B35)可能與亞甲炎發(fā)病相關(guān)。三、亞急性甲狀腺炎有什么臨床癥狀?不同患者的起病形式及病情程度不一，但常見的臨床表現(xiàn)主要有以下幾類:1.上呼吸道感染前驅(qū)癥狀:肌肉疼痛、疲勞、倦怠、咽痛等，不同程度發(fā)熱，起病3~4天達(dá)高峰?？赏瑫r(shí)伴有頸部淋巴結(jié)腫大。2.甲狀腺區(qū)特征性疼痛:逐漸或突然發(fā)生，程度不等，做轉(zhuǎn)頸、吞咽等有頸部牽拉動(dòng)作時(shí)疼痛加重，疼痛可放射至同側(cè)耳、咽喉、下頜、枕部、胸背部等部位。少數(shù)患者因甲狀腺腫大出現(xiàn)壓迫癥狀，比如聲音嘶啞、吞咽困難等。3.甲狀腺腫大:甲狀腺呈彌漫性或不對(duì)稱性的輕、中度增大，多數(shù)伴斑片狀病灶，質(zhì)地較硬，觸痛明顯。甲狀腺腫痛常先累及一側(cè)葉后再擴(kuò)展到另一側(cè)葉。在疾病恢復(fù)期，腫大的甲狀腺一般可逐漸恢復(fù)到正常大小。4.與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn):(1)甲狀腺毒癥階段:發(fā)病初期約50%~75%的患者體重減輕、怕熱、心動(dòng)過速等,歷時(shí)約3~8周。(2)甲減階段:約25%的患者在甲狀腺激素合成功能尚未恢復(fù)之前進(jìn)入功能減退階段,出現(xiàn)水腫、怕冷、便秘等癥狀。(3)甲狀腺功能恢復(fù)階段:多數(shù)病人短時(shí)間(數(shù)周至數(shù)月)恢復(fù)正常功能，僅少數(shù)成為永久性甲減。整個(gè)病程約6~12個(gè)月，有些病例反復(fù)加重，持續(xù)數(shù)月至2年不等。約2%~4%復(fù)發(fā)，極少數(shù)反復(fù)發(fā)作。四、亞急性甲狀腺炎要做哪些檢查才能確診呢?1.檢驗(yàn):疾病早期白細(xì)胞常有明顯升高，紅細(xì)胞沉降率(ESR)常有不同程度升高;血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高，與甲狀腺破壞程度相一致;甲狀腺功能與攝碘率常呈雙向分離現(xiàn)象，即甲狀腺功能表現(xiàn)為甲亢，而攝碘率卻明顯下降。2.檢查:甲狀腺超聲常表現(xiàn)為斑片狀低回聲病灶;甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)涂片可見多核巨細(xì)胞、片狀、上皮樣細(xì)胞、不同程度炎性細(xì)胞等。甲狀腺?？漆t(yī)生根據(jù)患者的癥狀，再結(jié)合ESR顯著增快、甲狀腺超聲表現(xiàn)，血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低的雙向分離現(xiàn)象便可以很明確地診斷本病。但亞甲炎發(fā)病早期甲狀腺超聲表現(xiàn)不明顯，有時(shí)可與甲狀腺癌難以鑒別，需要專科醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征綜合判斷。五、亞急性甲狀腺炎怎么治療?1.早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的。輕癥可用乙酰水楊酸、非甾體消炎藥或COX-2抑制劑。糖皮質(zhì)激素適用于疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高、水楊酸或其他非甾體消炎藥治療無效者，可迅速緩解疼痛,減輕甲狀腺毒癥癥狀，總療程6~8周以上。過快減量、過早停藥均可使病情反復(fù)，應(yīng)注意避免。2.由于本病并無甲狀腺激素過量生成，故不使用抗甲狀腺藥物治療。3.甲狀腺激素用于甲減明顯、持續(xù)時(shí)間久者;但由于TSH降低不利于甲狀腺細(xì)胞恢復(fù)故宜短期、小量使用;永久性甲減需長(zhǎng)期替代治療。六、得了亞急性甲狀腺炎，生活中有哪些注意事項(xiàng)?因很多患者在發(fā)病之前，常有熬夜、勞累等不良生活習(xí)慣，所以對(duì)于亞甲炎患者，我們強(qiáng)調(diào)最多的便是“不要熬夜、不要熬夜、不要熬夜”，正所謂是“養(yǎng)生千萬條，早睡第一條”。飲食方面，我們建議在疾病早期需要低碘飲食、增加蛋白質(zhì)攝入，并注意休息、避免劇烈活動(dòng)，才能促進(jìn)疾病恢復(fù)。而不良生活習(xí)慣可致自身免疫力下降，常導(dǎo)致疾病反反復(fù)復(fù)發(fā)作，難以痊愈。結(jié)束語:了解了亞甲炎的“前世今生”后，大家是不是對(duì)戰(zhàn)勝這個(gè)病有了非常大的信心?再出現(xiàn)文章開頭描述的癥狀時(shí)，大家記得要到甲狀腺?？崎T診就診，以免延誤病情。最后的最后，再強(qiáng)調(diào)一遍這個(gè)病預(yù)防和治療的關(guān)鍵點(diǎn):不要熬夜、不要熬夜、不要熬夜！

放療是惡性腫瘤治療的方法之一，但在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)也存在一些副作用。筆者總結(jié)了常見的 6 種副作用及處理方法。 01、厭食、惡心嘔吐 惡心嘔吐是腫瘤放療時(shí)常見的副作用之一，大多數(shù)是因?yàn)榉暖熞鹞改c功能紊亂。 厭食常為放療中最早出現(xiàn)的癥狀之一。如因放療引起的食欲不振，可服用維生素 B6 及助消化藥和開胃藥，也可選擇食用開胃食品山楂等。 高致吐的化療方案常推薦在化療前采用三藥聯(lián)合方案，包括單劑量的 5-HT3 受體拮抗劑、地塞米松和 NK-1 受體拮抗劑； 中度致吐化療方案推薦第一天采用 5-HT3 受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松，第 2 和第 3 天繼續(xù)使用地塞米松； 低度致吐化療方案建議單一止吐藥物如地塞米松、5-HT3 受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）（乳腺癌禁用甲氧氯普胺）預(yù)防嘔吐。 同時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)液或靜脈營(yíng)養(yǎng)。輸液應(yīng)注意晶體和膠體比例（ 3 : 1）以維持正常生理滲透壓。補(bǔ)液不宜過多 上述癥狀較重、處理效果不佳，可考慮輸液或停止放療。 02、發(fā)熱 放療過程中引起發(fā)熱的原因有多方面。放療本身造成的組織損傷，尤其是腫瘤組織壞死吸收；血象下降、免疫功能減退也易合并病毒或細(xì)菌感染而引起發(fā)熱；聯(lián)合化療或其他免疫增強(qiáng)藥等可使發(fā)熱加重。 因此出現(xiàn)發(fā)熱，首先尋因。 低于 38℃ 的發(fā)熱，可不用退熱藥物，多飲溫開水，注意休息，促其排汗、排尿，多能耐受并穩(wěn)定至正常。 體溫超過 38℃，引起明顯頭痛或全身不適，應(yīng)使用退熱藥物，如阿司匹林、解熱鎮(zhèn)痛劑等，也可用濕毛巾行頭部冷敷，待進(jìn)一步明確發(fā)熱原因后再做相應(yīng)處理。 體溫持續(xù)升高達(dá) 38.5℃ 以上，應(yīng)暫停放療，穩(wěn)定病情，靜脈輸液給予支持，必要時(shí)應(yīng)用抗生素、維生素及適量腎上腺素。 03、外周血象下降 造血系統(tǒng)對(duì)放射線高度敏感，部分患者在放療中可出現(xiàn)外周血象下降。 原因是放療時(shí)骨髓內(nèi)各種造血細(xì)胞的分裂繁殖受到抑制，向周圍血中釋放的成熟細(xì)胞（包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板）減少，射線對(duì)生成這三種細(xì)胞的前體細(xì)胞的放射敏感程度是一樣的，而白細(xì)胞和血小板的壽命很短，因此外周血中計(jì)數(shù)很快下降，而紅細(xì)胞的生產(chǎn)時(shí)間很長(zhǎng)，貧血出現(xiàn)較晚。 患者接受放療時(shí)，尤其是照射較大范圍的扁骨、骨髓、脾及大面積放療，如全肺放療、全骨盆放療、全腹放療。造血系統(tǒng)受影響導(dǎo)致全血細(xì)胞下降，如白細(xì)胞和血小板的下降。 白細(xì)胞和血小板下降到一定程度就會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生影響并有一定的危害，如患者自覺全身乏力，易導(dǎo)致嚴(yán)重感染甚至敗血癥，有出血傾向，導(dǎo)致內(nèi)臟、顱內(nèi)出血致死亡。 當(dāng)白細(xì)胞小于 3×109/L，血小板小于 70 ×109/L 時(shí)應(yīng)暫停放療，升血對(duì)癥治療，血象恢復(fù)后再開始治療。不過，當(dāng)放射野較小，如垂體瘤的放療或放射野未包括造血系統(tǒng)時(shí)，如頸部的放療、四肢軟組織的放療，如果白細(xì)胞在小于 3×109/L，但大于 2×109/L，血小板小于 70×109/L，但大于 50×109/L時(shí)，仍可繼續(xù)放療，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血細(xì)胞的變化。 放療期間應(yīng)每周檢查血象一次。 單純放療一般不易引起明顯的血象下降，下降的多少與照射野大小、部位等因素有關(guān)。放療中應(yīng)加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)造血功能，食物宜高維生素、高蛋白。 升高血象的藥物，如升白細(xì)胞藥物鯊肝醇、利血生、維生素 B4。有感染危險(xiǎn)者，可應(yīng)用粒細(xì)胞集落因子使白細(xì)胞數(shù)量迅速回升。還可采用成分輸血或輸新鮮全血。 白細(xì)胞下降明顯者注意預(yù)防感染，血小板減少者注意有無出血向，防止損傷。對(duì)于血象下降嚴(yán)重者，應(yīng)停止放療，及時(shí)糾正，應(yīng)抗生素預(yù)防感染。 04、放射治療區(qū)的皮膚損傷 放射性皮膚損害是放療中和放療后經(jīng)常遇到的問題，好發(fā)于頸部、腋下及腹股溝等皮膚薄嫩和多皺褶的部位。 放射性皮損的發(fā)生除了與局部皮膚的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)外，還與照射總劑量、分割劑量、總療程時(shí)間、射線種類、外界氣候條件及患者的自我保護(hù)等因素有關(guān)。 腫瘤患者放療過程中，要保護(hù)好放射區(qū)的皮膚：內(nèi)衣要寬松、柔軟，不要在照射野內(nèi)粘貼膠布、涂抹紅汞、碘酒等刺激性藥物，不用肥皂等堿性物質(zhì)清洗局部，不要曝曬等。 （1）皮膚瘙癢 照射部位的皮膚出現(xiàn)紅斑、燒灼感和刺癢感時(shí)，可用手掌輕輕拍打局部皮膚。涂 0.2％ 冰片淀粉或消毒干燥的滑石粉，在此期間患者應(yīng)將放射野內(nèi)皮膚暴露、透氣并保持干燥，忌用凡士林軟膏或濕敷。放射野內(nèi)皮膚盡量減少涂抹肥皂和用力搓擦。忌用手撓抓，以免加重局部皮膚的損傷。 （2）皮膚脫皮、糜爛、滲出 放療期間定期檢查放射野內(nèi)的皮膚反應(yīng)，一旦出現(xiàn)皮膚紅腫或干性脫皮，可停照 2～3 日以避免皮膚損傷進(jìn)一步發(fā)展而產(chǎn)生濕性脫皮。 照射區(qū)域的皮膚出現(xiàn)充血、水腫甚至出現(xiàn)滲液和糜爛時(shí)，應(yīng)暫停放療。 要保持患部清潔，嚴(yán)防感染，用含抗生素和地塞米松軟膏，如氯地霜外敷或用硼酸溶液濕敷以使皮損盡快愈合恢復(fù)治療，可用慶大霉素、康復(fù)新濕敷后行暴露療法，可起到抗感染、消除炎癥、水腫、加速病損組織修復(fù)的作用。 禁止使用酒精擦拭。對(duì)于皮膚破潰同時(shí)合并的細(xì)菌感染，若較輕較局限，可外用抗炎藥膏，如紅霉素、氯霉素軟膏；當(dāng)感染較重時(shí)，可肌注或靜點(diǎn)抗炎藥物。 05、口咽疼痛、口干 囑患者多飲水，進(jìn)食溫?zé)彳涳垼詼p輕食物刺激，必要時(shí)飯前用 0.2％ 普魯卡因液含漱，以達(dá)到表面麻醉，利于進(jìn)食的目的。 采用慶大霉素 24 萬 U，地塞米松 5 mg，生理鹽水 20 mL 霧化吸入，每日 2 次。 疼痛嚴(yán)重不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充液體，以保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供給。 正常人的唾液由腮腺、頜下腺、舌下腺、尤其是腮腺分泌的，以保持口腔濕潤(rùn)，幫助食物的消化，而患頭頸部惡性腫瘤的患者在接受放射治療時(shí)，上述腺體大都在放射野內(nèi)。在接受了高劑量的放療后，正常腺體的腺細(xì)胞不能分泌足夠的唾液，唾液變得少而粘稠，故病人會(huì)覺得口干。 這種情況在放療中便開始出現(xiàn)并可能伴隨終生。雖然目前還沒有很好 的辦法可以使唾液分泌功能恢復(fù)正常，但可以在放療中注意、多飲水、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等使癥狀減輕。 06、脫發(fā) 放療使用的高能射線穿透能力很強(qiáng)，而人的頭顱大小有限，所以射線完全可以穿透。只要頭頸部照射野內(nèi)有頭發(fā)或射線通過的路徑上有頭發(fā)，那么射線對(duì)頭發(fā)毛囊的生長(zhǎng)都會(huì)有影響，達(dá)到一定劑量后就會(huì)引起脫發(fā)。 放療引起脫發(fā)為可逆性的，脫發(fā)一般發(fā)生于首劑化療后 2-3 周，在停止化療后 6-8 周再逐漸長(zhǎng)出，不過每個(gè)人頭發(fā)長(zhǎng)出來的時(shí)間不同。有報(bào)道稱，對(duì)使用阿霉素的患者可用特制的冰帽，有一定的防脫發(fā)的作用。

醫(yī)生，說好的我甲狀腺素片要終生服用，為什么現(xiàn)在復(fù)查前還要停藥？ 答：因?yàn)閲?guó)內(nèi)外的甲狀腺癌診療規(guī)范，都提出對(duì)已清除全部甲狀腺（手術(shù)和131I清甲后）的DTC患者，需要定期檢測(cè)血清Tg水平。對(duì)血清Tg的長(zhǎng)期隨訪一般從131I清甲治療后6個(gè)月起開始，此時(shí)檢測(cè)基礎(chǔ)Tg（TSH抑制狀態(tài)下）或TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg。131I治療后12個(gè)月，復(fù)查測(cè)定TSH刺激后的Tg。隨后，每6～12個(gè)月復(fù)查基礎(chǔ)Tg。復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度中、高危者可在清甲治療后根據(jù)病情，定期復(fù)查TSH刺激后的Tg。而所謂的刺激狀態(tài)，甲狀腺術(shù)后患者一般需要通過停服甲狀腺片3周左右，使人體處于一個(gè)甲狀腺激素水平低下的狀態(tài)，即甲減狀態(tài)，以便促進(jìn)TSH水平升高再進(jìn)行Tg的測(cè)定。 停甲狀腺素片不到一個(gè)月，我長(zhǎng)胖十幾斤，我們的病友群里，有好幾個(gè)人跟我一樣，復(fù)查的時(shí)候，血脂有幾項(xiàng)指標(biāo)也比平時(shí)高，這是怎么回事？ 答：這是因?yàn)榧谞钕偎氐闹饕碜饔弥痪褪?，體內(nèi)物質(zhì)和能量代謝，主要是促進(jìn)體內(nèi)的能源物質(zhì)即糖類、蛋白質(zhì)和脂肪的氧化分解，使耗氧量增加，能量同時(shí)釋放出來。據(jù)計(jì)算，每毫克甲狀腺素可使體內(nèi)產(chǎn)生一大卡(1000卡)的熱量。 甲減狀態(tài)下，出現(xiàn)血脂異常機(jī)制。 其一，甲減體內(nèi)甲狀腺激素水平降低，會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞LDL（低密度脂蛋白）受體數(shù)目減少，活性降低，導(dǎo)致血液中LDL的清除率減低 ；而LDL主要脂質(zhì)成分是膽固醇，因此LDL與膽固醇均升高。 其二，肝細(xì)胞表面有TSH受體表達(dá)，TSH與其受體結(jié)合，可以增加膽固醇的合成，而甲減狀態(tài)，甲狀腺激素缺失，TSH升高，進(jìn)而促進(jìn)膽固醇升高，引起血脂異常。 而且甲減狀態(tài)下，體內(nèi)物質(zhì)和能量代謝的水平也會(huì)下降。 總之，甲減狀態(tài)下，機(jī)體處于代謝降低狀態(tài)，時(shí)間過長(zhǎng)，就會(huì)出現(xiàn)體重增加，血脂異常的情況。 停甲狀腺素片除了會(huì)讓人長(zhǎng)胖，還有沒有其他不良反應(yīng)？ 答：因?yàn)橥Ｋ幍臅r(shí)間為3周，因此不良反應(yīng)較少，但是也會(huì)有個(gè)別患者出現(xiàn)一些比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，常見的臨床表現(xiàn)有， 1. 面色蒼白，全身皮膚干燥、增厚、粗糙多脫屑，在干冷的天氣情況下，尤為明顯。 2.神經(jīng)精神系統(tǒng)：出現(xiàn)嗜睡，記憶力減退，智力低下。 3.消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘。 4.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過緩，有時(shí)可伴有心包積液和胸腔積液。但是對(duì)于那些有心血管基礎(chǔ)疾病的患者，可能會(huì)出現(xiàn)病情加重的情況。 5.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉軟弱無力、疼痛、強(qiáng)直。 6.內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性月經(jīng)過多，久病閉經(jīng)，不孕；男性陽痿，性欲減退。 7.未成年患者（尤其是學(xué)齡前兒童）可能出現(xiàn)身材矮小，智力低下，性發(fā)育延遲。 另外，你是一個(gè)甲狀腺癌術(shù)后的患者，突然停掉了甲狀腺素片，造成體內(nèi)TSH增高，如果體內(nèi)有尚未清除的病灶，這樣就會(huì)刺激病灶生長(zhǎng)，加重病情。 既然停藥有這些不良反應(yīng)，我能不能不停藥？ 答：在這里我要談到一個(gè)最優(yōu)化原則(擇優(yōu)原則)：是指在選擇診療方案時(shí)以最小的代價(jià)獲得最大效果的決策。在有效診療條件下，采取的診療措施應(yīng)使患者的痛苦最小、費(fèi)用最少、副作用最小、效果最好、安全度最高。 現(xiàn)在有一種注射針劑叫做重組人促甲狀腺激素（rhTSH），可安全并快速提升人體血清促甲狀腺激素水平，減輕甲狀腺癌患者在治療過程中的痛苦，同時(shí)提升甲狀腺癌球蛋白檢查的敏感性以及提升腫瘤組織對(duì)放射性碘的吸收量?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)還沒有正式上市，多家公司聯(lián)合有關(guān)醫(yī)院正在進(jìn)行rhTSH的臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)到2021年會(huì)申報(bào)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局新藥上市申請(qǐng)。 因此在國(guó)內(nèi)而言，通過停服甲狀腺素片，促進(jìn)TSH水平逐漸升高至臨床要求范圍內(nèi)，測(cè)定血清Tg水平是積極穩(wěn)妥的方法。而且在第三個(gè)問題當(dāng)中我講的那些情況，癥狀都很輕微，重新服用甲狀腺片后均可得到明顯改善和消失。 謝謝醫(yī)生，原來停藥不像我之前想象的那么恐怖，我會(huì)積極配合治療的！ 答：謝謝您的理解和配合，祝您早日康復(fù)。