骨科

拇外翻從來就不是一個孤立的、單純的問題，它包含了下肢力線、后足力線、足底壓力載荷分布、足弓情況、關(guān)節(jié)松弛、肌力平衡、遺傳因素、運動量、年齡、職業(yè)習(xí)慣及穿鞋等因素，需要醫(yī)生仔細(xì)檢查評估制定個體化治療方案。拇外翻的手術(shù)治療方式總體分為傳統(tǒng)大切口手術(shù)、傳統(tǒng)小切口手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)三類，基本原則大致相同，都是復(fù)位籽骨、糾正1-2跖間角和拇外翻角。近年來小切口拇外翻手術(shù)把“微創(chuàng)”二字禍害了，患者到醫(yī)院咨詢拇外翻微創(chuàng)手術(shù)，很多醫(yī)生把微創(chuàng)拇外翻手術(shù)說的一無是處，比如“微創(chuàng)手術(shù)太坑了，并發(fā)癥太多”，患者只好選擇傳統(tǒng)大切口手術(shù)。其實這是一個誤區(qū)，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)拇外翻手術(shù)和傳統(tǒng)的小切口拇外翻手術(shù)是截然不同的，我們用下面的短文幫助廣大患者了解二者之間到底有什么 區(qū)別。一、傳統(tǒng)大切口手術(shù)傳統(tǒng)大切口手術(shù)中有140余種術(shù)式，醫(yī)生可以選擇適合患者的術(shù)式為患者治療，特點是切口大，骨量丟失較多，創(chuàng)傷大恢復(fù)慢，學(xué)習(xí)曲線較短，瘢痕不美觀，有些需要用昂貴的鋼板固定，花費大，適合對治療要求不高的患者。二、傳統(tǒng)小切口手術(shù)傳統(tǒng)小切口手術(shù)只有一種術(shù)式，即用廉價的磨鉆頭在第一跖骨頸部閉合截骨并內(nèi)移跖骨頭，通過過度短縮第一跖骨的長度達(dá)到糾正1-2跖間角及拇外翻角的目的，術(shù)后通過緊密包扎繃帶的方法穩(wěn)定截骨部位。傳統(tǒng)小切口手術(shù)在國外并非主流，在咱們國內(nèi)卻如火如荼。這項技術(shù)以北京某醫(yī)院為源頭，受到了地方醫(yī)院特別是民營醫(yī)院的追捧。這部分醫(yī)生正是抓住了老百姓不想做手術(shù)、少花錢做手術(shù)的心理，宣揚“1cm切口”、“微創(chuàng)手術(shù)”、“隨治隨走（當(dāng)天下地）”、“價格低廉（醫(yī)保報銷后自付3000元一只腳）”、“不用金屬內(nèi)固定”，吸引了一批患者接受此類小切口手術(shù)。由于每個患者的拇外翻都不盡相同，這種“一條小路走到黑”的單一治療術(shù)式無法個體化針對患者進(jìn)行治療，并不適合所有的患者。同時，由于該術(shù)式自身的缺陷，過度短縮了第一跖骨，造成踇趾無力、負(fù)重不足、拇內(nèi)翻、拇外翻復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移性跖骨痛等嚴(yán)重并發(fā)癥。這種傳統(tǒng)小切口手術(shù)由于并發(fā)癥發(fā)生率太高而被很多熱衷于大切口手術(shù)的醫(yī)生唾棄和鄙視，稱之為“假微創(chuàng)”手術(shù)。每年都有很多小切口術(shù)后患者無奈尋求返修手術(shù)，有些返修的效果也難言滿意。痛苦不堪，悔不當(dāng)初，這應(yīng)該不是這些患者追求“微創(chuàng)”的初衷吧！三、關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)拇外翻手術(shù)國家康復(fù)醫(yī)院吳剛醫(yī)生在國內(nèi)率先成立了微創(chuàng)足踝外科，在拇外翻手術(shù)治療方面綜合國外各個中心的精華技術(shù)，結(jié)合國家康復(fù)醫(yī)院雄厚的生物力學(xué)基礎(chǔ)條件（術(shù)前術(shù)后常規(guī)進(jìn)行足底壓力測試及步態(tài)分析），形成了“人無我有，人有我精”的技術(shù)特點。術(shù)前醫(yī)生結(jié)合精準(zhǔn)的生物力學(xué)測試進(jìn)行個體化手術(shù)方案設(shè)計，手術(shù)是在G型臂下利用特殊的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)工具進(jìn)行閉合截骨，行SCARF、LUDLOFF、REVERDIN、MITCHELL、KALISH、JUVARA、LAPIDUS、AKIN、CHEVRON等術(shù)式，基本原理與傳統(tǒng)大切口手術(shù)相同，但切口長度僅為大切口手術(shù)的十分之一（0.5cm左右），輔以堅強的內(nèi)固定，大大減小了手術(shù)創(chuàng)傷。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療拇外翻的優(yōu)勢：1）術(shù)前常規(guī)進(jìn)行完備的生物力學(xué)測試，個體化制定手術(shù)方案，微創(chuàng)建立在精準(zhǔn)的基礎(chǔ)之上；2）骨愈合時間縮短一半，患者可以快速恢復(fù)；3）術(shù)后疼痛及腫脹不顯著；4）術(shù)后早期可以在支具保護(hù)下行走，術(shù)后4-6周完全負(fù)重行走；5）不會遺留巨大疤痕影響美觀；6）治療效果確切，不用擔(dān)心復(fù)發(fā)，患者滿意率很高。那么應(yīng)該如何區(qū)分“微創(chuàng)拇外翻手術(shù)”呢？真正的微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)該首先保證療效好和安全性，患者滿意率高，在此基礎(chǔ)上盡可能通過微創(chuàng)技術(shù)減少手術(shù)的創(chuàng)傷。 現(xiàn)在業(yè)內(nèi)的普遍認(rèn)識是傳統(tǒng)小切口手術(shù)并發(fā)癥較高，患者滿意率較低。安全性和有效性不能保證的情況下，這種小切口“微創(chuàng)手術(shù)”意義何在？國外同行評價說這是一種假微創(chuàng)。 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療拇外翻的目標(biāo)是各個手術(shù)都漂亮，臨床也確實做到了效果確切、患者滿意率高。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)對醫(yī)生的經(jīng)驗、技巧及硬件設(shè)施要求很高，特別是手術(shù)中需要用到專業(yè)關(guān)節(jié)鏡設(shè)備以及刨刀、射頻、低切跡螺釘?shù)群牟?。足拇外翻畸形也可能伴隨著足其他部位的畸形，常常需要同時手術(shù)矯正，有時需要分期手術(shù)矯正，需要醫(yī)生仔細(xì)檢查評估制定個體化治療方案。希望這篇科普文章可以幫助拇外翻患者解開疑惑，搞清楚關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)小切口拇外翻手術(shù)的本質(zhì)區(qū)別，不是號稱微創(chuàng)的拇外翻手術(shù)都是真正的微創(chuàng)；也請有些傳統(tǒng)大切口手術(shù)的醫(yī)生不要以偏概全，混淆視聽，把關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)拇外翻手術(shù)和傳統(tǒng)小切口手術(shù)混為一談，一概加以否定。

臨床上經(jīng)常遇到跖腱膜攣縮、掌腱膜攣縮的患者，一般保守治療及肉毒注射效果不佳的患者需要手術(shù)治療，對于跖腱膜攣縮的患者做手術(shù)，在足底做3-5cm切口，很容易發(fā)生足底瘢痕或粘連復(fù)發(fā)攣縮而導(dǎo)致患者負(fù)重、行走疼痛。國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院微創(chuàng)足踝外科吳剛那我們應(yīng)該怎么避免呢？我們可以在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療！這對于很多人來說是不可想象的，請大家看看如下圖片就明白了

坐骨神經(jīng)痛的概念 坐骨神經(jīng)痛：是指坐骨神經(jīng)病變，沿坐骨神經(jīng)通路即腰、臀部、大腿后、小腿后外側(cè)和足外側(cè)發(fā)生的疼痛癥狀群。坐骨神經(jīng)痛的病因病理坐骨神經(jīng)由腰5～骶3神經(jīng)根組成。按病損部位分根性和干性坐骨神經(jīng)痛兩種，前者多見根性坐骨神經(jīng)痛病變位于椎管內(nèi)，病因以腰椎間盤突出最多見，其次有椎管內(nèi)腫瘤、腰椎結(jié)核、腰骶神經(jīng)根炎等。干性坐骨神經(jīng)痛的病變主要是在椎管外坐骨神經(jīng)行程上，病因有骶骼關(guān)節(jié)炎、盆腔內(nèi)腫瘤、妊娠子宮壓迫、臀部外傷、梨狀肌綜合征、臀肌注射不當(dāng)以及糖尿病等。坐骨神經(jīng)痛的癥狀本病男性青壯年多見，單側(cè)為多。疼痛程度及時間常與病因及起病緩急有關(guān)。一、根性坐骨神經(jīng)痛起病隨病因不同而異。最常見的腰椎間盤突出，常在用力、彎腰或劇烈活動等誘因下，急性或亞急性起病。少數(shù)為慢性起病。疼痛常自腰部向一側(cè)臀部、大腿后，腘窩、小腿外側(cè)及足部放射，呈燒灼樣或刀割樣疼痛，咳嗽及用力時疼痛可加劇，夜間更甚。病員為避免神經(jīng)牽拉、受壓，常取特殊的減痛姿勢，如睡時臥向健側(cè)，髖、膝關(guān)屈曲，站立時著力于健側(cè)，日久造成脊柱側(cè)彎，多彎向健側(cè)，坐位進(jìn)臀部向健側(cè)傾斜，以減輕神經(jīng)根的受壓。牽拉坐骨神經(jīng)皆可誘發(fā)疼痛，或疼痛加劇，如Kernig征陽性（病員仰臥，先屈髖及膝成直角，再將小腿上抬。由于屈肌痙攣，因而伸膝受限而小于130度并有疼痛及阻力）；直腿抬高試驗（Lasegue征）陽性（病員仰臥，下肢伸進(jìn)、患肢上抬不到70度而引起腿部疼痛）。坐骨神經(jīng)通路可有壓痛，如腰旁點、臀點、國點、踝點及跖點等?；贾⊥韧鈧?cè)和足背常有麻木及感覺減退。臀肌張力松弛，伸拇及屈拇肌力減弱。跟腱反射減弱或消失。二、干性坐骨神經(jīng)痛起病緩急也隨病因不同而異。如受寒或外傷誘發(fā)者多急性起病。疼痛常從臀部向股后、小腿后外側(cè)及足外側(cè)放射。行走、活動及牽引坐骨神經(jīng)時疼痛加重。壓痛點在臀點以下，Lasegue征陽性而Kernig征多陰性，脊椎側(cè)彎多彎向患側(cè)以減輕對坐骨神經(jīng)干的牽拉。坐骨神經(jīng)痛的診斷和鑒別根據(jù)疼痛的部位及放射方向，加劇疼痛的因素，減痛姿勢，牽引痛及壓痛點等診斷不難但確定病因十分重要。一、腰椎間盤突出病員常有較長期的反復(fù)腰痛史，或重體力勞動史，常在一次腰部損傷或彎腰勞動后急性發(fā)病。除典型的根性坐骨神經(jīng)痛的癥狀和體征外，并有腰肌痙攣，腰椎活動受限和生量前屈度消失，椎間盤突出部位的椎間隙可有明顯壓痛和放射痛。X線攝片可有受累椎間隙變窄，CT檢查可確診。二、馬尾腫瘤起病緩慢，逐漸加重。病初常為單側(cè)根性坐骨神經(jīng)痛，逐漸發(fā)展為雙側(cè)。夜間疼痛明顯加劇，病程進(jìn)行性加重。并出現(xiàn)括約肌功能障礙及鞍區(qū)感覺減退。腰椎穿刺有蛛網(wǎng)膜下腔梗阻及腦脊液蛋白定量明顯增高，甚至出現(xiàn)Froin征（腦脊液黃色、放置后自行凝固），脊髓碘水造影或MRI可確診。三、腰椎管狹窄癥多見于中年男性，早期常有“間歇性跛行”，行走后下肢痛加重，但彎腰行走或休息后癥狀減輕或消失。當(dāng)神經(jīng)根或馬尾受壓嚴(yán)重時，也可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)痛癥狀及體征、病程呈進(jìn)行性加重，臥床休息或牽引等治療無效。腰骶椎X線攝片或CT可確診。四、腰骶神經(jīng)根炎因感染、中毒、營養(yǎng)代謝障礙或勞損，受寒等因素發(fā)病。一般起病較急，且受損范圍常常超出坐骨神經(jīng)支配區(qū)域，表現(xiàn)為整個下肢無力、疼痛、輕度肌肉萎縮、除跟腱反射外，膝腱反射也常減弱或消失。另外，還需考慮腰椎結(jié)核、椎體轉(zhuǎn)移癌等。干性坐骨神經(jīng)痛時，應(yīng)注意有無受寒或感染史，以及骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、盆腔和臀部的病變，必要時除行腰骶椎X線攝片外，還可行骶髂關(guān)節(jié)X線攝片，肛指、婦科檢查以及盆腔臟器B超等檢查以明確病因。坐骨神經(jīng)痛的治療發(fā)生本病應(yīng)上醫(yī)院就診以明確病因，積極治療使神經(jīng)受到壓迫或刺激的原發(fā)疾?。ㄈ缪甸g盤突出）。對癥治療可選用解熱鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬、雙氯酚酸等。坐骨神經(jīng)痛的輔助治療疼痛發(fā)作時，可用冰敷患處30-60分鐘，每天數(shù)次，連續(xù)二至三天，然后以同樣的間隔用熱水袋敷患處，也可服用消炎痛等非處方止痛藥。每日睡前用熱毛巾或布包的熱鹽熱敷腰部或臀部，溫度不可太高，以舒適為宜。坐骨神經(jīng)痛的注意事項硬板床休息，可堅持做床上體操。要勞逸結(jié)合，生活規(guī)律化，適當(dāng)參加各種體育活動。運動后要注意保護(hù)腰部和患肢，內(nèi)衣汗?jié)窈笠皶r換洗，防止潮濕的衣服在身上被焐干，出汗后也不宜立即洗澡，待落汗后再洗，以防受涼、受風(fēng)。在急性疼痛期，不要拾起超過10磅（1磅=0.9072市斤）的重物和不要用腿、臂和背部用力上舉重物，可推但不要拉重物。為了避免牽拉坐骨神經(jīng)，以減輕疼痛，患者常有一些特殊的減痛姿勢，如睡時喜向健康一側(cè)睡，病側(cè)下肢的髖膝部微屈。坐下時以健康側(cè)的臀部著力。站立時身體重心移在健康側(cè)，彎腰拾物時，患肢膝部屈曲，時間一久便造成脊柱側(cè)彎，大都彎向病變一側(cè)。任何牽拉坐骨神經(jīng)的試驗都可誘發(fā)或加重疼痛。沿著坐骨神經(jīng)通路的各點：如腰椎旁、相當(dāng)于環(huán)跳、委中穴處、踝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨小頭下方和腳底中央可有明顯的壓痛。除疼痛外，小腿外側(cè)面和足背處有針刺、發(fā)麻等感覺，大腿后方及小腿的肌肉松軟無力、日久有輕度的肌萎縮。