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腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
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血皮質(zhì)醇節(jié)律測(cè)定的方法和意義血皮質(zhì)醇節(jié)律測(cè)定的方法和意義今天我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下如何解讀血皮質(zhì)醇節(jié)律。一、背景我們知道，腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官。腎上腺的結(jié)構(gòu)可以分為兩個(gè)主要部分：皮質(zhì)和髓質(zhì)。腎上腺皮質(zhì)又分為：球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶。???皮質(zhì)醇(CS)由腎上腺皮質(zhì)束狀帶所分泌，在血液中以結(jié)合態(tài)和游離態(tài)2種形式存在。游離態(tài)的CS僅占10%左右，具有生物活性，并可從腎臟濾過(guò)；結(jié)合態(tài)的CS主要與皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白(CBG)相結(jié)，少量與白蛋白結(jié)合，無(wú)生物活性，不被肝細(xì)胞破壞，也不能從腎小球?yàn)V過(guò)。血漿CS的測(cè)定主要用于皮質(zhì)醇增多癥的診斷以及腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)的評(píng)估。???二、測(cè)定方式???使用普通試管采集血樣，采集早晨8時(shí)的血樣時(shí)，患者需空腹；采集下午4時(shí)和凌晨的血樣時(shí)，應(yīng)保證采血前2-3h患者未進(jìn)食和飲水。采用放射免疫方法。???三、正常節(jié)律及參考值范圍??血CS在24h內(nèi)呈現(xiàn)夜節(jié)律變化，上午8時(shí)濃度最高，午夜12時(shí)濃度最低，兩者比值>2。男女無(wú)顯著性差異。???上午8時(shí)CS濃度參考值：165~441nmol/L(7.6-12.4ug/dL)。???下午4時(shí)CS濃度參考值：55~248nmol/L(2.8~6.6ug/dL)。???午夜12時(shí)CS濃度參考值：55-138nmol/L(2.3~4.7ug/dL)。??????四、注意事項(xiàng)1.影響測(cè)量結(jié)果的因素較多，患者采血前禁服濃茶、咖啡、有色飲料，并避免情緒波動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)。對(duì)于門(mén)診患者，一般采集其安靜狀態(tài)下空腹早晨8時(shí)及下午4時(shí)的靜脈血，對(duì)于住院患者，可采集其早晨8時(shí)及午夜?12時(shí)的靜脈血。???2.檢查前避免應(yīng)用某些藥物，如糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、復(fù)方氨苯蝶啶、阿司匹林及吩噻嗪類(lèi)抗精神失常藥以及口服避孕藥，以免影響檢查結(jié)果。???3.盲人、值夜班者、睡眠不佳者正常晝夜節(jié)律消失，不應(yīng)視為異常。???4.血漿游離CS濃度一般與總皮質(zhì)醇相平行，但在CBG下降或大手術(shù)后(尤其是心臟手術(shù)后)血游離CS可顯著升高(術(shù)后血CBG明顯下降)。五、臨床評(píng)估???(一)生理性升高???正常妊娠、單純性肥胖、非嗜酒者飲酒過(guò)量、口服避孕藥、接受雌激素治療、疼痛、精神刺激等導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)，可使血漿濃度升高。但晝夜節(jié)律正常，屬于生理學(xué)變異。???(二)病理性升高???CS病理性升高稱為皮質(zhì)醇增多癥(又稱Cushing綜合征)，血CS水平升高，正常晝夜節(jié)律紊亂，夜間CS水平也較高，分為以下幾種：???1.原發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥：如腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌等原因所致腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，分泌皮質(zhì)醇增多。???2.繼發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥：如腦垂體腺瘤、下丘腦-垂體功能紊亂、異源性ACTH分泌綜合征等，燕麥細(xì)胞型肺癌和胰、甲狀腺、卵巢、大腸、膽囊、乳腺、縱隔等處癌組織具有分泌ACTH的功能，致體內(nèi)ACTH水平升高，腎上腺皮質(zhì)分泌CS增多。???3.非特異性增多：在應(yīng)激狀態(tài)下，血漿CS水平比正常升高2~4倍，且夜間水平無(wú)下降，無(wú)晝夜節(jié)律，見(jiàn)于急性感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及炎癥、顱內(nèi)壓升高、肢端肥大癥、癌癥、充血性心力衰竭(特別是右心衰竭)、肝損傷、腎血管性高血壓，以及抑郁癥、焦慮癥、乙醇相關(guān)性Cushing綜合征等。???(三)生理性降低???某些藥物如水楊酸鈉、苯妥英鈉等，可使血CBG減少，致血漿總CS水平降低，但游離CS水平無(wú)下降，且晝夜節(jié)律正常。??(四)病理性降低???1.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，也稱艾迪生病(Addison病)：多因腎上腺結(jié)核、自身免疫性腎上腺萎縮、轉(zhuǎn)移性腎上腺腫瘤、手術(shù)切除等破壞腎上腺，導(dǎo)致CS分泌減少。???2.繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退：如因顱內(nèi)腫瘤壓迫、腦缺血壞死、顱腦手術(shù)、放療等，致下丘腦-垂體功能紊亂，垂體分ACTH水平下降，腎上腺分泌CS減少。???(五)其他???1.臨床上常以血CS和24h尿游離CS作為篩查腎上腺皮質(zhì)功能異常的首選指標(biāo)，也可作為ACTH、CRH興奮試驗(yàn)的觀察指標(biāo)。???2.由于CS在血液中以結(jié)合態(tài)和游離態(tài)2種形式存在(結(jié)合態(tài)的CS濃度受到CBG濃度的影響：游離態(tài)的CS僅占10%左右，具有生物活性)。因此，血游離CS更能反映出腎上腺皮質(zhì)分泌CS的功能。血游離CS測(cè)定的意義與總CS相同，但檢測(cè)血游離CS的技術(shù)較復(fù)雜，臨床上大多數(shù)仍采用血CS作為評(píng)估指標(biāo)。來(lái)源一程醫(yī)學(xué)路任衛(wèi)東醫(yī)生的科普號(hào)
腎上腺皮質(zhì)功能減退應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？腎上腺皮質(zhì)功能減退應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？初步認(rèn)識(shí)腎上腺?說(shuō)起腎上腺你可能并不了解，但你一定有過(guò)“腎上腺素飆升”的感覺(jué)。腎上腺是人體極為重要的內(nèi)分泌器官，位于雙側(cè)腎臟上方。腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分組成，我們今天主要討論腎上腺皮質(zhì)。它由外向內(nèi)依次分為球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶；主要作用是分泌激素，包括糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇）、鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）、腎上腺來(lái)源的雄激素前體，這些激素是維持人生理活動(dòng)所必不可少的。圖1?腎上腺解剖示意圖腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是什么？腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，是由于各種原因造成的腎上腺皮質(zhì)被破壞或功能不足，分泌的皮質(zhì)醇、醛固酮、腎上腺來(lái)源的雄激素過(guò)少，導(dǎo)致疲乏、消瘦、厭食、惡心、嘔吐、低血壓、性欲減退等癥狀。圖2?腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的部分臨床癥狀腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的病因，主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱作“艾迪生病”（Addison’sdisease），是腎上腺皮質(zhì)自身出現(xiàn)病變引起的腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。常見(jiàn)病因包括腎上腺結(jié)核、腎上腺腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、自身免疫性腎上腺炎等。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺皮質(zhì)的激素分泌受上級(jí)內(nèi)分泌腺體—垂體和下丘腦的調(diào)控，當(dāng)“上級(jí)司令部”垂體和下丘腦病變時(shí)，“下級(jí)小兵”腎上腺皮質(zhì)接收不到指令而罷工，導(dǎo)致繼發(fā)性的激素分泌減少。常見(jiàn)病因包括鞍區(qū)腫瘤、垂體炎、垂體及鄰近組織手術(shù)或放療后等。文初小唐在垂體瘤術(shù)后出現(xiàn)的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥即屬于繼發(fā)性病因。為什么要重視腎上腺皮質(zhì)功能減退癥？腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人若病情急性加重可導(dǎo)致危及生命的“腎上腺危象”，常常發(fā)生于未及時(shí)治療或突然停藥、嚴(yán)重感染、受到強(qiáng)烈精神刺激等情況下。病人可出現(xiàn)高熱、腹痛、心動(dòng)過(guò)速、淡漠嗜睡、休克昏迷、甚至死亡。因此對(duì)于腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人，必須及時(shí)充分治療以防止腎上腺危象的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充治療在腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者中，除了針對(duì)原發(fā)病的治療外，因自身激素分泌不足，往往需要外源性腎上腺皮質(zhì)激素的補(bǔ)充。激素補(bǔ)充治療以糖皮質(zhì)激素為主，也是接下來(lái)主要探討的內(nèi)容，少數(shù)患者還需要補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素的選擇在大多數(shù)情況，氫化可的松是治療原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的首選藥物；對(duì)于繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，因鹽皮質(zhì)激素缺乏程度輕，也可使用潑尼松、潑尼松龍等治療。糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充模式皮質(zhì)醇的分泌具有晝夜節(jié)律，早上分泌最多、夜間分泌最少。在作息正常的人群中，皮質(zhì)醇水平在在晨起后不久達(dá)到峰值（8：00左右），并在一天中逐漸下降，直到午夜達(dá)到最低水平。激素替代目的是恢復(fù)正常的生理健康，激素服用應(yīng)盡量模擬正常的分泌節(jié)律。目前較常見(jiàn)的替代方法有兩種：①?早晨給總藥量的二分之一，午飯和傍晚時(shí)間分開(kāi)給剩下的二分之一（以總劑量20mg為例：早晨口服10mg，午間及傍晚再各服5mg）。②?早晨給總藥量的三分之二，下午給剩下的三分之一（以總劑量15mg為例：早晨口服10mg，下午口服5mg）。圖3?生理模式的皮質(zhì)醇分泌曲線（黃線）與?激素替代治療模擬的皮質(zhì)醇分泌曲線（綠線）激素補(bǔ)充是多是少如何自評(píng)？糖皮質(zhì)激素必須控制在一個(gè)合適的范圍內(nèi)，過(guò)多過(guò)少都會(huì)危害人體健康。嚴(yán)重的糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充不足可能會(huì)導(dǎo)致危及生命的腎上腺危象；而激素劑量補(bǔ)充過(guò)多則會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)醇過(guò)量的表現(xiàn)。需要額外說(shuō)明的是，化驗(yàn)指標(biāo)中的血皮質(zhì)醇或ACTH水平并不能準(zhǔn)確評(píng)估激素劑量是否合適。想要判斷激素補(bǔ)充的是多了還是少了，主要依賴于自身的臨床表現(xiàn)。如果您出現(xiàn)以下癥狀中的多項(xiàng)：疲勞、乏力、惡心、食欲不振、肌肉痛或關(guān)節(jié)痛、體重減輕、頻發(fā)低血糖癥狀（饑餓感、大汗、心慌）或空腹血糖＜3.9mmol/l、血壓降低（＜100/60mmHg）、生化檢驗(yàn)提示血鈉降低或血鉀升高，說(shuō)明您的激素替代劑量可能不足；如果您出現(xiàn)以下癥狀中的多項(xiàng)：體重增加、容易失眠、皮膚感染、皮膚紫紋、食欲增加、四肢水腫、血糖升高（空腹血糖＞6.1mmol/l或較前升高）、血壓升高（＞140/90mmHg）、生化檢驗(yàn)提示血鈉升高或血鉀降低，說(shuō)明您的激素替代可能過(guò)量。一旦懷疑自己服用激素劑量不合適，建議立即內(nèi)分泌專(zhuān)科就診，由醫(yī)生評(píng)估用藥方案是否需調(diào)整。應(yīng)激情況下的激素補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素是人體的“應(yīng)激激素”，在各種應(yīng)激情況下分泌明顯增多以滿足機(jī)體的需求。常見(jiàn)的應(yīng)激情況包括：發(fā)熱及感染（需要臥床或需要使用抗生素）、持續(xù)性嘔吐或腹瀉、劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷、胃腸鏡操作.....遇到上述情況，需要將常規(guī)口服糖皮質(zhì)激素的劑量加量到2-3倍，直到癥狀緩解或因素解除。如果胃腸道癥狀嚴(yán)重不能口服或者病情危重，請(qǐng)盡快醫(yī)院就診以完成靜脈激素的補(bǔ)充?？偨Y(jié)對(duì)于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的患者，以正確的方法服用適當(dāng)劑量的激素尤為重要。文初提到的小唐，看過(guò)醫(yī)生后增加了激素劑量，之后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，原來(lái)她是激素補(bǔ)充的不夠量。若您在進(jìn)行激素替代治療，可以評(píng)估一下自己是否受到上述癥狀的困擾？若懷疑自己激素服用方案不合適，建議內(nèi)分泌專(zhuān)科就診，指導(dǎo)用藥方案，恢復(fù)健康。來(lái)源泌語(yǔ)協(xié)行任衛(wèi)東醫(yī)生的科普號(hào)
腎上腺危象 的診斷和處理導(dǎo)讀糖皮質(zhì)激素替代治療于20世紀(jì)50年代開(kāi)始使用，延長(zhǎng)了腎上腺皮質(zhì)功能不全（AI）患者的生存期。然而，許多患者仍會(huì)出現(xiàn)危及生命的腎上腺危象（AC）。盡管采取了有效的預(yù)防策略，AC的頻率似乎仍在增加。本文綜述了AC的定義、病理生理學(xué)、流行病學(xué)和治療。01定義AC也稱為急性腎上腺皮質(zhì)功能不全或Addison危象，尚無(wú)公認(rèn)的定義。根據(jù)臨床評(píng)估，AI患者發(fā)生的急性生理紊亂常常被貼上腎上腺危象的標(biāo)簽。診斷分類(lèi)錯(cuò)誤可能不會(huì)改變即刻處理方式，但在流行病學(xué)層面，可能會(huì)阻礙對(duì)腎上腺危象的認(rèn)識(shí)。鑒于缺乏循證分類(lèi)，且缺乏對(duì)能將AC和相對(duì)輕癥的AI區(qū)分開(kāi)來(lái)生理變化的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)普遍采用實(shí)用型的AC定義。成人的AC定義為健康狀況急劇惡化，伴有絕對(duì)低血壓(收縮壓＜100mmHg)或相對(duì)低血壓(收縮壓較平時(shí)下降≥20mmHg)的，注射糖皮質(zhì)激素1至2小時(shí)內(nèi)可緩解(低血壓在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，臨床癥狀在2小時(shí)內(nèi)改善)。由于緊急情況下嬰幼兒低血壓難以識(shí)別，這個(gè)年齡組的AC定義為健康狀況急劇惡化，伴有急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂(相對(duì)于同齡人標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的低血壓或竇性心動(dòng)過(guò)速)或明顯的電解質(zhì)異常（排除其它疾病引起的低鈉血癥、高鉀血癥或低血糖），經(jīng)注射糖皮質(zhì)激素治療后，腎上腺危象的癥狀基本緩解。各個(gè)年齡段患者都可出現(xiàn)的伴隨癥狀有急腹癥，譫妄、反應(yīng)遲鈍或兩者都有，低鈉血癥，高鉀血癥，低血糖和發(fā)熱。當(dāng)AC引起的低血壓對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)差時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)存在低血壓相關(guān)的其他疾病，如敗血癥。AC是AI最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，但有與相對(duì)輕癥的AI相同的癥狀，包括食欲減退、惡心、嘔吐、疲乏、體位性頭暈、腹痛、四肢背部疼痛以及意識(shí)障礙。共有的生化異常有低鈉血癥、高鉀血癥(見(jiàn)于原發(fā)性AI，Addison病和先天性腎上腺增生)和低血糖(兒童比成人更常見(jiàn)）。然而，如果患者既往診斷過(guò)原發(fā)性AI，有急性病表現(xiàn)，但沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)紊亂或低血壓的證據(jù)(嬰幼兒患者毛細(xì)血管充盈延遲或心動(dòng)過(guò)速可作為替代體征)，在生理上應(yīng)與AC區(qū)分開(kāi)來(lái)，歸類(lèi)為有癥狀的腎上腺功能不全、腎上腺危象的前兆或早期腎上腺危象。不伴低血壓的明顯癥狀可能提示早期腎上腺危象，氫化可的松和補(bǔ)液治療可能避免AC的發(fā)生。腎上腺危象的癥狀、體征和生化特征癥狀消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐疼痛：腹部、四肢、背部嚴(yán)重乏力、體位性眩暈、暈厥、意識(shí)模糊體征腹部壓痛或肌緊張色素沉著(僅在原發(fā)性腎上腺功能不全時(shí))發(fā)熱低血壓：成人收縮壓＜100mmHg或較平時(shí)降低≥20mmHg，兒童急性血流動(dòng)力學(xué)障礙（相對(duì)于同齡人標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)），幼兒毛細(xì)血管充盈延遲或心動(dòng)過(guò)速，循環(huán)衰竭意識(shí)障礙：譫妄、反應(yīng)遲鈍、昏迷血常規(guī)生化異常低鈉血癥高鉀血癥高鈣血癥低血糖(兒童比成人多見(jiàn))免疫細(xì)胞改變：中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞增多輕度正細(xì)胞性貧血02病理生理學(xué)AC是由于皮質(zhì)醇(一種內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素)的絕對(duì)或相對(duì)缺乏引起的組織中的糖皮質(zhì)激素活性不足，無(wú)法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致相應(yīng)的病理生理過(guò)程。皮質(zhì)醇的半衰期為90分鐘；因此，皮質(zhì)醇停止分泌后的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，組織就會(huì)缺乏。皮質(zhì)醇具有高度的多效性，這是由于含有糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件基因(占所有基因的29%)的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)所致。皮質(zhì)醇缺乏影響廣泛，首先是對(duì)炎性因子的正常抑制作用喪失，導(dǎo)致細(xì)胞因子水平迅速增加，從而導(dǎo)致發(fā)熱、乏力、食欲不振和身體疼痛；皮質(zhì)醇缺乏會(huì)導(dǎo)致免疫細(xì)胞改變(中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多和淋巴細(xì)胞增多)；皮質(zhì)醇與兒茶酚胺對(duì)血管反應(yīng)性的協(xié)同作用消失，導(dǎo)致血管擴(kuò)張和低血壓；對(duì)肝臟中間代謝的影響，導(dǎo)致糖異生減少、低血糖，循環(huán)中的游離脂肪酸和氨基酸減少。在細(xì)胞水平上，皮質(zhì)醇對(duì)激活蛋白1(AP-1)和核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)的抑制作用減弱，導(dǎo)致產(chǎn)炎性蛋白的基因無(wú)限制激活，因?yàn)檎５钠べ|(zhì)醇對(duì)NF-κB與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的抑制作用消失。此外，鹽皮質(zhì)激素缺乏在原發(fā)性AI表現(xiàn)明顯，但不出現(xiàn)在繼發(fā)性AI，可能會(huì)通過(guò)水鈉丟失和鉀潴留加劇腎上腺危象。03流行病學(xué)每年約有6%-8%的AI患者發(fā)生AC。原發(fā)性AI患者稍多于繼發(fā)性AI，可能是因?yàn)橐恍├^發(fā)性AI患者皮質(zhì)醇分泌功能部分保留，以及原發(fā)性AI患者同時(shí)缺乏鹽皮質(zhì)激素。在長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致的腎上腺功能減退患者中，盡管有不同程度的腎上腺抑制，但腎上腺危象并不常見(jiàn)。AI患者對(duì)腎上腺危象的易感性不同。危險(xiǎn)因素包括高齡、既往腎上腺危象病史、自身免疫性多腺體綜合征、1型糖尿病和非內(nèi)分泌伴隨疾病，如哮喘和心臟病。然而，這些不同因素在腎上腺危象中的作用機(jī)制尚不清楚，可能與伴隨疾病有關(guān)。此外，未知因素可能會(huì)增加腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橛幸恍┗颊甙l(fā)作頻繁，而另一些患者卻很少發(fā)作。腎上腺危象與AI典型表現(xiàn)慢性乏力之間可能存在聯(lián)系，但尚未證實(shí)。最近的一項(xiàng)前瞻性多中心研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查獲得110名原發(fā)性AI患者的數(shù)據(jù)顯示早期腎上腺危象發(fā)作與生活質(zhì)量差呈正相關(guān)。根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，腎上腺危象發(fā)生率上升可能是由于AI患者目前使用低劑量、短效糖皮質(zhì)激素療法(氫化可的松或醋酸可的松)所致。這一假設(shè)得到了來(lái)自156名在轉(zhuǎn)診中心接受治療的先天性腎上腺增生患者的隨訪數(shù)據(jù)的支持。研究表明，低基線氫化可的松替代劑量與更頻繁的各種疾病的發(fā)作有關(guān)，需要增加糖皮質(zhì)激素的劑量(應(yīng)激劑量)。04死亡率腎上腺危象會(huì)導(dǎo)致AI患者的死亡率增加；腎上腺危象死亡率約6%。腎上腺危象可能導(dǎo)致AI患者感染性疾病死亡率的增加。致命的腎上腺危象也可發(fā)生在沒(méi)有診斷過(guò)AI的患者中，但也可能是發(fā)病之前忽視了相關(guān)癥狀。05誘發(fā)事件感染作為炎癥應(yīng)激源，通常會(huì)誘發(fā)腎上腺危象。胃腸炎是一種特別危險(xiǎn)的誘發(fā)因素，因?yàn)閲I吐和腹瀉會(huì)減少口服藥物的吸收，加劇脫水。腎上腺危象的腹部癥狀可能會(huì)誤診為胃腸炎。在老年患者中，細(xì)菌感染在與感染相關(guān)的誘發(fā)事件中占主導(dǎo)地位，而在兒童，病毒感染是更常見(jiàn)的誘發(fā)事件。如果自身不能增加內(nèi)源性皮質(zhì)醇的分泌或不增加激素替代治療劑量，其他病理生理狀態(tài)可能會(huì)引發(fā)腎上腺危象。這些情況包括重大創(chuàng)傷和手術(shù)，但根據(jù)對(duì)未發(fā)現(xiàn)特定誘發(fā)事件患者調(diào)查結(jié)果，高達(dá)10%的患者通常在皮質(zhì)醇增加需求量較少的情況下發(fā)生(運(yùn)動(dòng)和情緒低落)。據(jù)報(bào)道，腎上腺危象的發(fā)生，也與某些相對(duì)較小的醫(yī)療操作(如疫苗接種和唑來(lái)膦酸輸注)之后急性期細(xì)胞因子和其他物質(zhì)的釋放有關(guān)。某些類(lèi)型的免疫治療或化療可能會(huì)引發(fā)腎上腺危象。例如，免疫檢查點(diǎn)抑制劑通常用于治療黑色素瘤和某些其他癌癥，可以導(dǎo)致垂體炎（垂體激素分泌不足）或腎上腺炎引起腎上腺功能減退（風(fēng)險(xiǎn)＜1%）。如果發(fā)生這些嚴(yán)重的不良反應(yīng)，需要及時(shí)糖皮質(zhì)激素替代治療。不堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素替代治療也可能誘發(fā)腎上腺危象?；颊咝枰邮荜P(guān)于漏服藥或停藥危險(xiǎn)的教育，特別是在圍手術(shù)期和其他疾病需要高于替代劑量(每天3-5mg強(qiáng)的松或其他等效激素)的長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療期間，因?yàn)橥蝗煌Ｖ怪委熆赡軙?huì)誘發(fā)腎上腺危象。據(jù)報(bào)道，按臨床醫(yī)生指示突然停止糖皮質(zhì)激素治療也是腎上腺危象的一個(gè)誘因。合并未確診的甲狀腺毒癥，或未確診的AI患者開(kāi)始甲狀腺素治療，可能會(huì)引發(fā)腎上腺危象。此外，細(xì)胞色素P-4503A4(CYP3A4)誘導(dǎo)劑，如阿伐麥布、卡馬西平、利福平、苯妥英鈉和圣約翰草提取物可能會(huì)增加氫化可的松代謝，需要增加AI患者的糖皮質(zhì)激素劑量，否則可能導(dǎo)致未確診的AI患者出現(xiàn)AC。相反，CYP3A4抑制劑，如伏立康唑、葡萄柚汁、伊曲康唑、酮康唑、克拉霉素、洛匹那韋、奈法唑酮、泊沙康唑、利托那韋、沙奎那韋、替拉維韋、特利霉素和考尼伐坦可抑制氫化可的松的代謝，增加皮質(zhì)醇水平，從而增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的腎上腺抑制作用。但是一旦停止用藥，腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。06治療在持續(xù)性低血壓導(dǎo)致不可逆損傷之前及時(shí)給予治療是有效的，治療包括立即靜脈注射氫化可的松100mg，然后每24小時(shí)200mg，可連續(xù)輸注或每6小時(shí)靜脈(或肌肉)注射50mg，隨后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量。如果沒(méi)有氫化可的松，可使用其他注射用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松(每24小時(shí)4mg)，甲基強(qiáng)的松龍(每24小時(shí)40mg)，強(qiáng)的松龍（先一次用25mg，隨后用兩次25mg，第一個(gè)24小時(shí)共75mg；此后每24小時(shí)50mg）。兒童氫化可的松應(yīng)根據(jù)體表面積給藥，先按50mg/m2注射，然后每24小時(shí)50-100mg/m2(持續(xù)靜脈輸液或每6小時(shí)12.5-25mg/m2靜脈或肌肉注射)。氫化可的松(皮質(zhì)醇)是治療腎上腺危象的首選藥物,因?yàn)樗哂猩硇蕴瞧べ|(zhì)激素藥代動(dòng)力學(xué)、血漿蛋白結(jié)合率、組織分布和平衡的糖皮質(zhì)激素-鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)。強(qiáng)的松龍和地塞米松的推薦劑量是基于它們相對(duì)于氫化可的松的糖皮質(zhì)激素藥效，這與目前AI治療指南是一致的。如果每24小時(shí)給予氫化可的松的劑量超過(guò)50mg，則不需要氟氫可的松。實(shí)際情況是，對(duì)于AI患者，一旦AC緩解通?；謴?fù)氟氫可的松治療，也可以口服氫化可的松替代治療。在成人AC發(fā)作時(shí)，應(yīng)靜脈注射生理鹽水(第一小時(shí)內(nèi)1000ml)，按照標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇指南給予晶體液(如0.9%氯化鈉溶液)，并應(yīng)根據(jù)患者的循環(huán)狀況、體重及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行調(diào)整。低血糖時(shí)(即當(dāng)血糖值低于3.9mmol/L時(shí))，應(yīng)靜脈給予5%葡萄糖氯化鈉溶液。在兒童中，立即按20ml/kg靜脈使用生理鹽水，第一小時(shí)重復(fù)使用，劑量最高可達(dá)60ml/kg。如果有低血糖，則按0.5-1g/kg給予葡萄糖。在極少數(shù)情況下，患者既有腎上腺功能不全又有尿崩癥，最常見(jiàn)于淋巴細(xì)胞性垂體炎。對(duì)于尿崩癥患者，無(wú)論他們是否正在接受治療，都應(yīng)該謹(jǐn)慎補(bǔ)液，因?yàn)樗^(guò)多可能會(huì)導(dǎo)致低鈉血癥，太少可能會(huì)導(dǎo)致高鈉血癥。維持出入量平衡一般能保持血鈉在正常水平。同時(shí)所有的腎上腺危象患者需進(jìn)行誘發(fā)疾病的搜索和治療。對(duì)AC進(jìn)行治療后仍有持續(xù)性休克提示有其它病因?qū)е碌脱獕骸Ｔ诔晒χ委熌I上腺危象后，氫化可的松劑量應(yīng)逐漸減少，通常3天降至患者日常維持劑量。并應(yīng)該對(duì)可預(yù)防的誘發(fā)事件進(jìn)行評(píng)估，并向患者解說(shuō)預(yù)防策略，包括注射用氫化可的松的自我給藥。07管理醫(yī)療環(huán)境AC的預(yù)防有賴于反應(yīng)迅速、經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員(救護(hù)車(chē)、護(hù)理人員和醫(yī)務(wù)人員)和有效的患者教育。以便患者在需要時(shí)可以自己逐步增加糖皮質(zhì)激素劑量。然而，病例報(bào)告以及最近對(duì)醫(yī)療人員援助及時(shí)性的系統(tǒng)研究暴露了一系列可能影響腎上腺危象發(fā)生率和結(jié)局的潛在延誤和困難。一些環(huán)境因素，如救護(hù)車(chē)的緩慢到達(dá)，可能不可避免，但仍是需要解決的重要問(wèn)題。例如，確保救護(hù)車(chē)上有注射用氫化可的松，一些地區(qū)急救服務(wù)部門(mén)采取這項(xiàng)措施可能對(duì)管理腎上腺危象非常有用。值得關(guān)注的是有醫(yī)務(wù)人員拒絕給病人使用氫化可的松的報(bào)道，因?yàn)樗麄冨e(cuò)誤地認(rèn)為糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)大于AI患者停用氫化可的松的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，最近有證據(jù)顯示，各類(lèi)臨床醫(yī)生對(duì)AI和AC的認(rèn)識(shí)水平并不令人滿意，這凸顯了繼續(xù)教育的重要性。醫(yī)院對(duì)腎上腺功能不全患者緊急情況的治療審查，特別是靜脈注射氫化可的松的時(shí)間，可以用于質(zhì)量保證和標(biāo)桿管理。醫(yī)院治療的審計(jì)(入院率、重癥監(jiān)護(hù)率、不良結(jié)局和死亡率)可能有助于確保有效的治療。在醫(yī)院，使用“危險(xiǎn)信號(hào)”系統(tǒng)表示AI患者應(yīng)鼓勵(lì)使用糖皮質(zhì)激素替代治療，在外科手術(shù)時(shí)使用適當(dāng)劑量的糖皮質(zhì)激素。在全國(guó)范圍內(nèi)，定期評(píng)估住院情況和藥物處方數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)其他問(wèn)題，例如，由于糖皮質(zhì)激素藥片供應(yīng)中斷等問(wèn)題引起的腎上腺危象發(fā)病率變化?；颊咭蛩谹I患者經(jīng)常表示對(duì)醫(yī)療護(hù)理不滿意；他們不滿意的原因包括嚴(yán)格的糖皮質(zhì)激素替代方案、初始診斷延遲、治療后健康狀況減退(高達(dá)40%)以及擔(dān)心AC發(fā)生。AI患者的功能損害，表現(xiàn)為疲勞和因病假和無(wú)法勝任工作而導(dǎo)致的工作參與度減少，這可能與非生理性或非個(gè)性化糖皮質(zhì)激素替代有關(guān)。此外，氫化可的松藥代動(dòng)力學(xué)存在明顯的個(gè)體差異，氫化可的松治療通過(guò)改變色氨酸代謝影響身心健康。生活質(zhì)量降低可能會(huì)導(dǎo)致受影響最大的患者發(fā)生AC的風(fēng)險(xiǎn)增加。08預(yù)防預(yù)防腎上腺危象的關(guān)鍵策略包括個(gè)體化治療處方和補(bǔ)充生理應(yīng)激糖皮質(zhì)激素的治療計(jì)劃；當(dāng)不能口服糖皮質(zhì)激素時(shí)，最好在家里使用注射用氫化可的松；并提供諸如MedicAlert手鐲或項(xiàng)鏈的設(shè)備，當(dāng)患者無(wú)法口頭交流時(shí)，可以警示醫(yī)護(hù)人員發(fā)生腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)?？诜瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)激劑量旨在復(fù)制皮質(zhì)醇應(yīng)激反應(yīng)，包括根據(jù)應(yīng)激的強(qiáng)度使用雙倍或三倍的替代劑量(例如，對(duì)于較低的發(fā)熱體溫＜38.5°C時(shí)為雙倍劑量，對(duì)于較高的發(fā)熱體溫≥38.5°C為三倍劑量)，直到疾病消退。應(yīng)激劑量基于模仿疾病的生理反應(yīng)，但是口服氫化可的松藥代動(dòng)力學(xué)差異大，與代謝較慢的患者相比，代謝快的患者對(duì)中等劑量的反應(yīng)可能不那么明顯。在嚴(yán)重應(yīng)激的情況下，例如大手術(shù)，可能需要更高劑量的注射給藥，并且可能達(dá)到最大的腎上腺分泌量(大約每24小時(shí)200mg氫化可的松，是正常分泌量的8.5倍，用于感染性休克干預(yù)研究)。對(duì)于有嘔吐或腹瀉的患者，推薦注射氫化可的松(成人100mg)。應(yīng)教導(dǎo)患者及其家人如何進(jìn)行肌肉注射氫化可的松，并應(yīng)提供藥瓶、針頭和注射器。忽視應(yīng)激劑量可能誘發(fā)腎上腺危象，并可能導(dǎo)致當(dāng)前預(yù)防措施無(wú)效。在家注射氫化可的松可能阻止早期腎上腺危象的進(jìn)展。然而，注射用氫化可的松并不提供給所有的患者，不是所有的患者都能獲得?；颊呤褂脷浠傻乃傻恼系K包括不愿肌肉注射藥物，操作不靈活和高齡。皮下注射氫化可的松是肌肉注射給藥的一種替代方法，雖然這是一種說(shuō)明書(shū)外的給藥方法，但患者可能更容易接受。藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)表明，非肥胖無(wú)休克的AI患者皮下和肌肉注射給藥有相似的效果。直腸氫化可的松栓在某些情況下可能是一種選擇。加強(qiáng)溝通的措施簡(jiǎn)單卻很重要，例如“類(lèi)固醇卡”、MedicAlert卡或其類(lèi)似物，建議使用印有患者診斷并通過(guò)標(biāo)識(shí)號(hào)連接到呼叫中心以獲得進(jìn)一步信息的醫(yī)療首飾的訂閱服務(wù)?；颊呓?jīng)常未使用這些措施，但通過(guò)患者教育，使用情況可能會(huì)有所改善。盡管努力鼓勵(lì)患者自我管理糖皮質(zhì)激素治療以預(yù)防AC，但只有部分患者有效地啟動(dòng)了劑量遞增。強(qiáng)化患者教育計(jì)劃的結(jié)果令人失望，并導(dǎo)致AC發(fā)生率并未降低甚至不斷增加。09減少腎上腺危象的發(fā)生率可行措施更廣泛地應(yīng)用預(yù)防策略可能會(huì)降低AC的發(fā)生率，及時(shí)的家庭和以衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的治療可能會(huì)減輕其嚴(yán)重程度和預(yù)后。急診前肌肉或皮下注射氫化可的松可避免許多腎上腺危象的發(fā)生。皮下注射氫化可的松的正式批準(zhǔn)可能會(huì)增加其家庭使用。未來(lái)措施已有推薦使用類(lèi)似于腎上腺素自動(dòng)注射器的預(yù)裝氫化可的松注射器，但尚未普及?？梢栽O(shè)計(jì)出其他產(chǎn)品或給藥途徑，使患者在緊急情況下更容易使用氫化可的松，如鼻內(nèi)或吸入噴霧劑或粉劑。最后，腎上腺激素替代治療的替代給藥系統(tǒng)，如“生物人工腎上腺皮質(zhì)”，作為一種基于細(xì)胞水平的解決方案很有吸引力。這種結(jié)構(gòu)可以使用植入容器(如海藻酸鈉膠囊)中的腎上腺同種或異種細(xì)胞；或者一種可以使這些細(xì)胞逃避患者免疫系統(tǒng)的方法可能可行。如果成功，這些方法將改善AI患者的生活質(zhì)量，避免腎上腺危象。總結(jié)腎上腺危象危及AI患者生命，盡管采取了預(yù)防性措施，這種情況仍在繼續(xù)發(fā)生。目前預(yù)防腎上腺危象的方法是對(duì)患者進(jìn)行口服應(yīng)激劑量的教育，必要時(shí)注射氫化可的松，以及告知醫(yī)護(hù)人員腎上腺危象風(fēng)險(xiǎn)和所需治療的通訊設(shè)備。這個(gè)持續(xù)存在的問(wèn)題需要新的解決方法。原文轉(zhuǎn)自：四川大學(xué)華西醫(yī)院腎上腺疾病中心https://mp.weixin.qq.com/s/0WTpDsmlV_awo5rAjRaSOg劉敏醫(yī)生的科普號(hào)