乳腺外科

原創(chuàng)作者杜玉堂“肉芽腫”和“漿乳”到底是什么病？肉芽腫性小葉性乳腺炎GLM，簡(jiǎn)稱肉芽腫GLM。導(dǎo)管擴(kuò)張癥MDE，1951年以前稱為漿細(xì)胞性乳腺炎PCM，我一直簡(jiǎn)稱為漿乳。這在臨床和病理學(xué)上是完全不同的兩種疾病，雖然在病理切片上20%的肉芽腫GLM可以伴發(fā)導(dǎo)管擴(kuò)張癥，但臨床上完全被GLM所覆蓋，只表現(xiàn)GLM獨(dú)特的臨床病理學(xué)特征，資深的病理專家能夠明確的做出GLM的診斷，一些經(jīng)驗(yàn)不足的病理醫(yī)生就可能與漿乳混淆不清。漿乳也會(huì)有肉芽腫形成，但這個(gè)肉芽腫性炎不是小葉性肉芽腫性炎GLM，不要一見“肉芽腫”三個(gè)字就認(rèn)為是GLM?，F(xiàn)在我們暫且不談病理學(xué)上如何鑒別，只講臨床上肉芽腫GLM與漿乳的十大區(qū)別，希望對(duì)乳腺科醫(yī)生有所幫助。1發(fā)病部位不同：肉芽腫GLM發(fā)生于腺小葉，即末梢導(dǎo)管與很多腺泡構(gòu)成的腺小葉，就是制造乳汁的地方。而漿乳是發(fā)生于乳暈下集合導(dǎo)管或較大的導(dǎo)管，是輸送乳汁的管道系統(tǒng)。正因?yàn)榇耍庋磕[的腫塊90%始發(fā)于乳房的周邊地區(qū)，而漿乳90%始發(fā)于乳暈周邊2厘米的中心區(qū)范圍內(nèi)。中心區(qū)是導(dǎo)管集中的部位，而“微腺體”可以散布很遠(yuǎn)的地方，經(jīng)常深入到脂肪組織內(nèi)。2炎癥性質(zhì)不同：肉芽腫GLM屬于Ⅳ型遲發(fā)型超敏反應(yīng)，是自身免疫性炎癥。而漿乳屬于反應(yīng)性炎癥，是導(dǎo)管內(nèi)容物外溢引發(fā)周圍組織的炎癥反應(yīng)，這在病理學(xué)上分屬于兩個(gè)章節(jié)。如果你有時(shí)間，可以翻閱病理學(xué)書籍。3病程長(zhǎng)短不同：肉芽腫的平均病程僅3—4個(gè)月。漿乳的病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，反復(fù)發(fā)作，在數(shù)年內(nèi)可以無任何臨床癥狀。4好發(fā)年齡段不同：肉芽腫平均年齡30歲左右，很少超過40歲，除非生育過晚。一般最小的小孩2-3歲，很少超過7歲，最大12歲。漿乳的好發(fā)年齡較大，經(jīng)常達(dá)到50歲以上，導(dǎo)管擴(kuò)張癥病名提出者Haagenson總結(jié)的110例，平均年齡54歲。從發(fā)病年齡上看，二者有著明顯的差異。5臨床過程不同，即疾病的自然史不同：肉芽腫發(fā)病突然，進(jìn)展快，病情重，一夜之間全乳腫痛，或巨大腫塊，一周內(nèi)即可紅腫化膿。有12%的雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)病傾向，少數(shù)病例也可有3—10個(gè)月緩解期，常被誤認(rèn)為是保守治療的效果，但最終還會(huì)急劇發(fā)作。皮膚紅腫破潰流膿，腫塊此起彼伏或傷口長(zhǎng)久不愈合，一些人可能倍受煎熬后自愈。我們333個(gè)乳房統(tǒng)計(jì)平均病程僅4、5個(gè)月，最長(zhǎng)病程是4年。中藥保守治療的一例3年后復(fù)發(fā)。肉芽腫GLM的急性炎癥表現(xiàn)相當(dāng)嚴(yán)重，可謂是“爆發(fā)”，漿乳相對(duì)較為和緩。目前發(fā)現(xiàn)肉芽腫GLM的自然病程最長(zhǎng)可達(dá)4年，漿乳的病程可達(dá)30年，可臨床治愈數(shù)年，不發(fā)作時(shí)如同常人，以后多次反復(fù)發(fā)作，是典型的慢性炎癥。6術(shù)后復(fù)發(fā)率不同：肉芽腫GLM目前所做的擴(kuò)大切除或腫塊切除、區(qū)段切除術(shù)，國外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)術(shù)后復(fù)發(fā)率是16—50%，平均38%，至于切開引流不在統(tǒng)計(jì)之內(nèi)，這是困惑全世界的難題，至今沒能很好的解決。我們不斷改進(jìn)手術(shù)方法，才能很好的將術(shù)后復(fù)發(fā)率控制在2%以下。尤其是皮膚潰爛導(dǎo)致的局部復(fù)發(fā)，一次手術(shù)難以根除。相反漿乳只要切除中心區(qū)的導(dǎo)管，很少復(fù)發(fā)。漿乳已經(jīng)有91年(1923--2014)的歷史，早已不是醫(yī)學(xué)難題，與GLM不能同日而語。7侵犯真皮的傾向不同：肉芽腫GLM對(duì)真皮有特殊的親和力，當(dāng)炎癥波及到皮膚時(shí)，常在真皮內(nèi)形成化膿性肉芽腫性炎，局部形成皮膚的“鶴頂紅”。有時(shí)皮膚顏色正常，也不能完全排除累及小片真皮，受侵犯的真皮如果術(shù)后殘留，就可能局部皮膚潰爛，也就是引起局部復(fù)發(fā)的主要原因，需要再次清除。8下肢結(jié)節(jié)紅斑：迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)那本醫(yī)學(xué)書籍記載結(jié)節(jié)紅斑與乳腺疾病有關(guān)。但是我可以證實(shí)20%的肉芽腫GLM伴發(fā)下肢乃至全身的結(jié)節(jié)紅斑，特別是腳部的結(jié)節(jié)紅斑，頗有點(diǎn)風(fēng)濕病特征，但至今沒有一位風(fēng)濕病或皮膚科專家問津。現(xiàn)在，我已把下肢結(jié)節(jié)紅斑作為肉芽腫診斷的重要指標(biāo)。也就是說，只要乳腺的炎癥伴發(fā)了結(jié)節(jié)紅斑就可以肯定是GLM，而非漿乳。因?yàn)樵谖?0年治療漿乳的經(jīng)驗(yàn)中，沒有一例發(fā)生過下肢結(jié)節(jié)紅斑。9多發(fā)關(guān)節(jié)痛和其他全身性癥狀：10%的肉芽腫GLM伴發(fā)多處關(guān)節(jié)痛，常累及膝踝關(guān)節(jié)，或手指小關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)痛或紅腫不能行走，甚至需要座輪椅。還有莫名其妙的牙痛，頸部、肘部疼痛，頭疼、腰疼，全身倦怠、酸懶乏力，反復(fù)的蕁麻疹，臉部血管神經(jīng)性水腫，全身反復(fù)出現(xiàn)的皮疹，還有發(fā)燒甚至40度高燒，白血球升高，血漿球蛋白IgG4升高，20%高泌乳素血癥等等。而漿乳很少有全身性癥狀。10手術(shù)的難易程度相差甚大：盡管目前世界大多數(shù)學(xué)者傾向于手術(shù)治療肉芽腫GLM，但是目前還沒有公認(rèn)的肉芽腫的最佳術(shù)式，都是處在摸索階段。我國的肉芽腫病人急劇增加，這是我們研究肉芽腫手術(shù)的絕佳時(shí)機(jī)。而漿乳的手術(shù)治療歷史悠久，效果已經(jīng)肯定，早已不是什麼難題。肉芽腫GLM的手術(shù)難度在于如何保證清除的徹底，又要保住術(shù)后乳房外形美?？梢哉J(rèn)為乳腺手術(shù)的最高境界，在GLM的手術(shù)中表現(xiàn)的最為突出。不同術(shù)者在切口大小，術(shù)后外形，復(fù)發(fā)率之間差異甚大。所以肉芽腫GLM與漿乳，這兩種疾病的手術(shù)方式、手術(shù)范圍和難易程度不能相提并論。

1.有引流管患者記錄每24小時(shí)的引流量（專門的小本或一張表格），換藥時(shí)評(píng)估是否拔引流管。觀察引流是否通暢、漏氣（觀察負(fù)壓裝置的狀態(tài)）；觀察引流顏色是否越來越淡，如短時(shí)間內(nèi)大量鮮紅溫?zé)嵋骷皶r(shí)就診。2.防止便秘，可進(jìn)食粗纖維食物（韭菜.芹菜.玉米.紅薯.香蕉.酸奶等)；3.注意休息，作息規(guī)律，不要熬夜，保持心情舒暢。4.高蛋白低脂飲食，多食富含維生素及微量元素的食物。（少食多餐，在控制血糖基礎(chǔ)上多吃蔬菜水果、瘦肉雞蛋牛奶，可適當(dāng)服用維生素B族及維生素C片或復(fù)合維生素片。）5.如非必要，不要服用使用激素類藥物、含藥物的避孕環(huán)等。盡量少吃補(bǔ)品和保健品、少用國外成分不明的化妝品。避免動(dòng)物雌激素過高的食物(羊胎素.蜂膠.羊胎素等)。6.按醫(yī)囑換藥復(fù)查，出現(xiàn)異常隨時(shí)就診。以上建議供您參考。

肉芽腫乳腺炎紅皮不一定需要切開引流。肉芽腫乳腺炎紅皮處理需要慎重，不能隨便一句切開引流就解決。切開引流不是一般常人所能忍受的。乳房上10-20個(gè)切口，想想病人的感受。最關(guān)鍵單靠引流治療肉芽腫手段，就是白受苦。?此患者腫塊范圍1814cm，紅皮范圍127cm,觸及明顯波動(dòng)感。杜玉堂團(tuán)隊(duì)乳暈旁小切口直接病灶清除，翻轉(zhuǎn)皮膚，帖皮清除病灶，保留紅皮。術(shù)后換藥，皮膚完全緩解正常，患者恢復(fù)好。接下來就給大家講講肉芽腫乳腺炎的紅皮應(yīng)該怎么處理。大范圍紅皮，病灶沒有波及到真皮、表皮全層，紅皮就可以不用切開引流，直接清除病灶，患者也能免受切開引流的痛苦。局部多處小范圍紅腫破潰的，更不要害怕，可以一期縫合，不用切開引流。還有就是紅皮的位置和手術(shù)切口的位置接近也不需要切開引流。盡量不切開引流直接做病灶清除，可以減少病人的痛苦，縮短住院時(shí)間，讓病人病好了該干嘛干嘛，別無期限的消耗時(shí)間。因?yàn)槿庋磕[病人都是青年女性，家庭的重要支撐，上有老下有小，沒有那么多時(shí)間消耗。如果已經(jīng)出現(xiàn)紅皮的一定要抓緊時(shí)間治療，不然紅皮被膿液侵蝕容易穿透真皮到達(dá)表皮，大面積破潰，局部皮膚缺失，后悔莫及。