神經(jīng)內(nèi)科

腦梗死后多久可以放支架？療效和安全性同等重要 腦?，F(xiàn)在越來(lái)越常見(jiàn)了，據(jù)說(shuō)腦血管病已經(jīng)成為我國(guó)國(guó)民第一位的死亡原因，死亡率是歐美國(guó)家的 4 倍，日本的 3 倍。這個(gè)不是我說(shuō)的，有官方的全國(guó)死因調(diào)查數(shù)據(jù)。其實(shí)我們也可以感覺(jué)到，路邊街頭蹣跚學(xué)步的除了牙牙學(xué)語(yǔ)的小孩，還有相當(dāng)一部分是腦梗后康復(fù)鍛煉的患者…… 再者，幾乎所有人對(duì)放支架也不再陌生，血管堵塞了怎么辦？一般人都會(huì)想到放支架吧。 但是兩者碰到一起就有問(wèn)題了，腦梗死后多久才能放支架呢？ 其實(shí)可以放支架的血管包括很多，顱內(nèi)的、顱外的、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈……今天咱們就講一講證據(jù)最多、也是最經(jīng)典的頸動(dòng)脈支架吧。 于是，今天的問(wèn)題真的來(lái)了： 假如一個(gè)人患了急性腦梗死，而這個(gè)腦梗是由頸動(dòng)脈狹窄所引起的（學(xué)名叫做：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄），如果需要放支架，那么支架應(yīng)該什么時(shí)候放呢？ 先從指南說(shuō)起吧。 這個(gè)是大名鼎鼎最新版的美國(guó)腦卒中二級(jí)預(yù)防指南，里面是這樣說(shuō)的：「When revascularization is indicated for patientswith TIA or minor, nondisabling stroke, it is reasonableto perform the procedure within 2 weeks of theindex event rather than delay surgery if there are nocontraindications to early revascularization」。 翻譯成中文就是說(shuō)「當(dāng) TIA 或者小的非致殘性卒中患者有治療的指征時(shí)，在 2 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療是合理的，不需要延遲手術(shù)」。 再看看我國(guó)的指南怎么說(shuō)： 當(dāng)缺血性腦卒中或 TIA 患者有行 CEA 或 CAS 的治療指征時(shí)，如果無(wú)早期再通禁忌證，應(yīng)在 2 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。 說(shuō)的很清楚了吧，如果有興趣再看看日本、澳大利亞的指南，說(shuō)的基本都是這樣。 那么，估計(jì)有人該問(wèn)了，既然指南都已經(jīng)說(shuō)的這么清楚了。那今天的探討還有意義嗎？ 于是，我們隨機(jī)調(diào)查了中國(guó) 16 家三級(jí)甲等醫(yī)院（分布在 11 個(gè)省市），其中不乏我國(guó)很知名的中心，結(jié)果卻很讓人吃驚，只有一家醫(yī)院，常規(guī)在急性腦梗塞死后 2 周內(nèi)進(jìn)行頸動(dòng)脈支架手術(shù)。其他的醫(yī)院多選擇在 2 周后甚至 4 周后進(jìn)行手術(shù)。 哦，這個(gè)數(shù)據(jù)雖然讓你吃驚，但是您可以想想你周圍的情況是不是這樣？ 國(guó)內(nèi)是這樣，那么國(guó)外是什么樣子呢？ 這個(gè)是來(lái)自德國(guó)類似于全國(guó)調(diào)查的研究，結(jié)果要比我國(guó)好很多。但是您仔細(xì)研究一下該文章，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，原來(lái)在德國(guó)的日常實(shí)踐中，也有 30% 左右的患者是在 2 周后做手術(shù)的。美國(guó)的數(shù)據(jù)也和這個(gè)類似，這方面數(shù)據(jù)還是比較多的，可以自行查找。 那么為什么我們?nèi)粘Ｗ龅囊椭改弦?guī)范不一樣呢？ 我隨機(jī)問(wèn)了幾個(gè)大夫，回答的結(jié)果卻是相當(dāng)?shù)囊恢拢驗(yàn)榭紤]到腦梗死急性期患者顱內(nèi)情況還不穩(wěn)定，怕做支架會(huì)加重病情，甚至引起出血、過(guò)度灌注等等…… 事實(shí)上是這樣嗎？且聽(tīng)我細(xì)細(xì)道來(lái)…… 其實(shí)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，無(wú)論是頸動(dòng)脈支架（CAS）還是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)（CEA），手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)極低，并且我國(guó)醫(yī)生普遍認(rèn)為自己的水平要遠(yuǎn)超國(guó)外的水平，并發(fā)癥更低，可以經(jīng)常聽(tīng)到：你看老外那手術(shù)做的…… 事實(shí)上是不是這樣誰(shuí)也說(shuō)不準(zhǔn)，但是可以肯定的是，這些技術(shù)在全世界范圍已經(jīng)很成熟，在我國(guó)多數(shù)醫(yī)院，做 CAS 或 CEA 安全系數(shù)是很高的。 估計(jì)有人該問(wèn)了，對(duì)于急性腦梗死的患者，早期手術(shù)安全系數(shù)還高嗎？ 卒中后 48 小時(shí)內(nèi)治療、7 天內(nèi)治療及 14 天內(nèi)治療均不增加圍手術(shù)期的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。 早期的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建并不增加圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率，卒中發(fā)生后 0～2 天、3～7 天、8～14 天及 14 天后行 CEA 治療的并發(fā)癥發(fā)生并無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 另外，還有另外一項(xiàng)研究表明（PMID：22426315），雖說(shuō)腦梗 2 天內(nèi)手術(shù)增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是 2 天后的手術(shù)是安全的。 說(shuō)到這里，漸漸明朗了吧，其實(shí)早期手術(shù)并不增加并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 但是估計(jì)還有人說(shuō)了，就算早期不增加風(fēng)險(xiǎn)，但是我還是害怕呀，我晚點(diǎn)做更安全些，有什么不好呢？為什么非要讓我早期做呢？ Too young too simple 了吧，請(qǐng)繼續(xù)向下看…… 27.6% 的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者在卒中后 2 周會(huì)內(nèi)出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā) 超過(guò)一半的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的卒中復(fù)發(fā)，出現(xiàn)在初次卒中后 2 周內(nèi)（有點(diǎn)拗口，請(qǐng)注意和第一篇文獻(xiàn)措詞的不同）。 這說(shuō)明了癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，在最初 2 周內(nèi)的卒中再發(fā)幾率很高。但是有人估計(jì)該有疑問(wèn)了，雖然早期的卒中復(fù)發(fā)概率很高，但是早點(diǎn)放支架能夠避免卒中復(fù)發(fā)嗎？ 事實(shí)上好像還很是這樣的，下面這篇是來(lái)自于 The Lancet 上的文章。 結(jié)果表明：2 周內(nèi)進(jìn)行 CEA 治療可以使卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)下降 30.2%，而在 2～4 周內(nèi)進(jìn)行 CEA 治療可以下降 17.6%，4～12 周內(nèi)進(jìn)行治療可以下降 11.4%，12 周以后的治療僅能下降 8.9%。 并且這篇文章還得到了一個(gè)「恐怖」的結(jié)論：假如一個(gè)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者是中度的狹窄（50%~69%），那么如果兩周后再做 CEA，將不能使患者有任何獲益。 總結(jié)一下：早期做和晚期做安全性是一樣的；但是，越早做，效果越好，患者獲益越多。 可以這么說(shuō)吧。 但是有一個(gè)事實(shí)，我們需要注意，以上說(shuō)的證據(jù)雖然包含了部分 CAS，但仍多來(lái)自于 CEA 手術(shù)；這是因?yàn)閲?guó)外 CEA 做的比 CAS 多，而國(guó)內(nèi)剛好相反。這個(gè)國(guó)情不同，無(wú)可厚非。但是已經(jīng)有可靠的證據(jù)表明了，CEA 和 CAS 的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、早期預(yù)后和長(zhǎng)期預(yù)后均不相伯仲。這就是說(shuō)我們拿國(guó)外的數(shù)據(jù)解釋國(guó)內(nèi)情況也是完全行得通的。 于是乎，對(duì)于一個(gè)需要 CEA 或 CAS 的急性腦梗死患者，您會(huì)選擇什么時(shí)候手術(shù)呢？ 聲明：以上為個(gè)人文獻(xiàn)學(xué)習(xí)過(guò)程，僅代表個(gè)人言論 轉(zhuǎn)自丁香園吳川杰

仔細(xì)觀察發(fā)作形式，盡可能用手機(jī)、相機(jī)或者攝像機(jī)等將患者的發(fā)作錄下來(lái)，這樣對(duì)于診斷非常有幫助。錄像時(shí)要注意，盡量光線充足，晚上應(yīng)該開(kāi)燈，患者家屬不要遮擋患者，攝像過(guò)程中要包括患者全身整體情況、面部以及發(fā)生癲癇發(fā)作的主要部位（比如抽搐的肢體）的清晰影像?；颊甙l(fā)作時(shí)，旁邊的親屬一定要鎮(zhèn)靜，盡可能觀察患者的發(fā)作情況，包括眼睛是否凝視、向哪個(gè)方向，頭是否扭轉(zhuǎn)、向哪個(gè)方向，臉色是否發(fā)青、發(fā)白、是否口周發(fā)紫，是否吐沫或者唾液增多，肢體有無(wú)僵硬、抽搐、是否對(duì)稱，有無(wú)大小便失禁。發(fā)作后是否非常疲勞、困倦，肢體是否無(wú)力（對(duì)稱還是不對(duì)稱），有無(wú)嘔吐，剛發(fā)作后是否說(shuō)話口齒不清等等。 如果患者是成年人或者青少年，發(fā)作時(shí)意識(shí)未完全喪失，發(fā)作后應(yīng)盡可能記錄下發(fā)作剛開(kāi)始或者即將開(kāi)始時(shí)的所有感受或者異常動(dòng)作、行為等。

這根血管連通大腦，千萬(wàn)不能堵！40 歲以后必須保護(hù)好 如果把人體比作一臺(tái)燃油機(jī)，那血管就如輸油管。油管堵了，燃油機(jī)沒(méi)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)；血管堵了，人體器官也就沒(méi)法工作。 大腦作為身體的「總司令部」，重量只占體重的 2%，卻需要 20% 的血液來(lái)供應(yīng)能量。而「頸動(dòng)脈」對(duì)大腦供血起到了十分重要的作用，如果它發(fā)生了狹窄、堵塞，就可能導(dǎo)致中風(fēng)。 頸動(dòng)脈在哪里？ 大家可能會(huì)好奇，如此重要的血管在哪里？ 把我們的手指放到頸部氣管的兩側(cè)，跳動(dòng)的地方就是頸動(dòng)脈了。影視劇里常出現(xiàn)的「刎頸」動(dòng)作，也正是割到了頸動(dòng)脈。 中老年警惕頸動(dòng)脈狹窄 水管用久了會(huì)結(jié)水垢，血管也如此。隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)發(fā)生不同程度的結(jié)垢、老化，而這種結(jié)垢、老化用醫(yī)生的話就叫「動(dòng)脈粥樣硬化」。 當(dāng)頸動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化時(shí)，血管管腔會(huì)變窄，表現(xiàn)為「頸動(dòng)脈狹窄」。頸動(dòng)脈變窄后，大腦會(huì)缺血，進(jìn)而出現(xiàn)頭暈乏力、記憶力減退等癥狀。 更為嚴(yán)重的時(shí)候，當(dāng)頸動(dòng)脈內(nèi)像水垢一樣的硬化斑塊發(fā)生脫落時(shí)，會(huì)直接堵塞更細(xì)的腦血管，從而導(dǎo)致腦梗死。 統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)約 15%～20% 的缺血性腦卒中（中風(fēng)）和頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)，所以當(dāng)中老年人出現(xiàn)記憶力減退、長(zhǎng)期頭暈乏力等癥狀時(shí)，不要忘了頸動(dòng)脈狹窄的可能。 生活中這樣預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄 歐洲的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于 60 歲以上的普通老年人，頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率約為 1%～2%。而當(dāng)同時(shí)有冠心病、高血壓、吸煙、頸動(dòng)脈狹窄家族遺傳史的四種情況時(shí)，發(fā)病率飆升到了 67%！ 所以，做到以下幾點(diǎn)能降低風(fēng)險(xiǎn)、最大可能的預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄： 1. 積極控制「三高」 高脂血癥、高血壓、糖尿病都會(huì)對(duì)頸動(dòng)脈造成損害，所以對(duì)于有「三高」的朋友，一定要控制好血壓、血糖、血脂。 2. 堅(jiān)決戒煙 主動(dòng)和被動(dòng)吸煙都會(huì)通過(guò)損傷血管內(nèi)皮、使血液高凝、增加低密度脂蛋白氧化等，增加頸動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。 3. 低鹽低脂飲食 保證低鹽低脂飲食：盡量選擇植物油，吃肉去掉肥肉等；少吃鹽，保證每天食鹽不超過(guò) 6 克，即一啤酒瓶蓋。 4. 不能亂吃藥 一切預(yù)防、治療用藥都必須在醫(yī)生的指導(dǎo)以及定期監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，胡亂吃藥會(huì)對(duì)身體帶來(lái)傷害。 定期體檢也是一種預(yù)防 即使是「完全」健康的人，隨著年齡增長(zhǎng)也可能出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，只是狹窄程度可能較輕。在做好生活習(xí)慣預(yù)防的同時(shí)，也不能忽視定期體檢、了解頸動(dòng)脈的健康情況。 目前常用的檢查有，頸動(dòng)脈超聲、CT、血管造影。其中，頸動(dòng)脈價(jià)格相對(duì)便宜，沒(méi)有創(chuàng)傷，可以作為一般體檢項(xiàng)目。 當(dāng)然，并不是所有的人都需要常規(guī)做頸動(dòng)脈彩超。一般建議，年齡大于 40 歲并符合下列任何一種情況的人，定期查頸動(dòng)脈彩超： 符合任意 3 點(diǎn)——高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動(dòng)、吸煙史、明顯肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、家人曾患中風(fēng)；以前發(fā)生過(guò)中風(fēng)；發(fā)生過(guò)短暫性腦缺血。 頸動(dòng)脈狹窄都需要治療？ 不是所有的頸動(dòng)脈狹窄都需要治療。 比如，僅發(fā)現(xiàn)「頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚」的人，應(yīng)先改善生活方式，戒煙、適量運(yùn)動(dòng)和低鹽、低脂、低糖、低熱量飲食。同時(shí)，每年復(fù)查頸動(dòng)脈彩超一次。 而其他情況的頸動(dòng)脈狹窄，需醫(yī)生綜合判斷后，決定是否藥物或手術(shù)治療。 希望大家都能警惕頸動(dòng)脈狹窄、做好預(yù)防，遠(yuǎn)離中風(fēng)。