泌尿外科

《前列腺炎診斷治療指南》分編主編張 凱分編副主編白文俊分編編委（排名不分先后）白文俊 北京大學(xué)人民醫(yī)院鄧春華 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院李 錚 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院劉繼紅 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院商學(xué)軍 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院王懷鵬 廣東省人民醫(yī)院肖云翔 北京大學(xué)泌尿外科研究所（兼秘書(shū)）張 凱 北京大學(xué)泌尿外科研究所 前 言 前列腺炎是成年男性的常見(jiàn)病之一。雖然它不是一種直接威脅生命的疾病，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，其龐大的患者人群和高昂的醫(yī)療費(fèi)用給公共衛(wèi)生事業(yè)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于目前對(duì)前列腺炎的發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)改變還不十分清楚，許多醫(yī)師在臨床診治前列腺炎過(guò)程中感到棘手。至今，對(duì)前列腺炎的認(rèn)識(shí)、病情輕重的判斷、治療方法的選擇以及療效評(píng)價(jià)等諸多方面，在我國(guó)尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)可依。因此有必要對(duì)前列腺炎的臨床診治行為進(jìn)行規(guī)范。中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)聘請(qǐng)有關(guān)專家，以國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)資料為依據(jù)，參考《Campbells Urology》、《吳階平泌尿外科學(xué)》及國(guó)外相關(guān)指南，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際情況，進(jìn)行反復(fù)研討，完成了我國(guó)《前列腺炎臨床診治指南（試行版）》，以便為我國(guó)臨床醫(yī)師選擇合理的前列腺炎診治方法提供有益的指導(dǎo)。目錄第一章 概述第二章 病因和發(fā)病機(jī)制第三章 診斷第四章 治療第五章 患者健康教育附錄一 國(guó)立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIH-CPSI）附錄二 慢性前列腺炎診斷治療流程附錄三 病原體定位試驗(yàn)操作方法附錄四 中英文詞匯對(duì)照表 第一章 概 述 一、概念與分類 前列腺炎是指前列腺在病原體或/和某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾病。 急性前列腺炎是一種定位于前列腺的急性感染性疾病，有明顯的下尿路感染癥狀及畏寒、發(fā)熱、肌痛等全身癥狀，尿液、前列腺液中白細(xì)胞數(shù)量升高甚至出現(xiàn)膿細(xì)胞。慢性前列腺炎的發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)改變還不十分清楚。目前認(rèn)為，慢性前列腺炎是由具有各自獨(dú)特病因、臨床特點(diǎn)和結(jié)局的一組疾病組成的臨床綜合征 [1-4]。（一）傳統(tǒng)的分類方法 利用Meares－Stamey的“四杯法”對(duì)前列腺炎進(jìn)行分類是第一個(gè)規(guī)范的前列腺炎分類方法[1]，通過(guò)比較初始尿液(voided bladder one, VB1)、中段尿液(voided bladder two, VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion , EPS)、前列腺按摩后尿液(voided bladder three , VB3)“四杯”標(biāo)本中白細(xì)胞數(shù)量和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果將前列腺炎劃分為：急性細(xì)菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)、慢性細(xì)菌性前列腺炎(chronic bacterial Pprostatitis, CBP)、慢性非細(xì)菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis, CNP)、前列腺痛(prostatodynia, PD)。該方法操作繁瑣、費(fèi)用較高，對(duì)臨床的指導(dǎo)意義有限 [2-5]。（二）新的分類方法 1995年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health, NIH）根據(jù)當(dāng)時(shí)對(duì)前列腺炎的基礎(chǔ)和臨床研究情況，制定了一種新的分類方法[2, 3]： I型：相當(dāng)于傳統(tǒng)分類方法中的ABP。起病急，可表現(xiàn)為突發(fā)的發(fā)熱性疾病，伴有持續(xù)和明顯的下尿路感染癥狀，尿液中白細(xì)胞數(shù)量升高，血液或/和尿液中的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 II型：相當(dāng)于傳統(tǒng)分類方法中的CBP，約占慢性前列腺炎的5-8%[6]。有反復(fù)發(fā)作的下尿路感染癥狀，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，EPS/精液/VB3中白細(xì)胞數(shù)量升高，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。 III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes, CP/CPPS），相當(dāng)于傳統(tǒng)分類方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常見(jiàn)的類型，約占慢性前列腺炎的90%以上[6]。主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期、反復(fù)的骨盆區(qū)域疼痛或不適，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；EPS/精液/VB3細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。 根據(jù)EPS/精液/VB3常規(guī)顯微鏡檢結(jié)果，該型又可再分為IIIA（炎癥性CPPS）和IIIB（非炎癥性CPPS）兩種亞型：IIIA型患者的EPS/精液/VB3中白細(xì)胞數(shù)量升高；IIIB型患者的EPS/精液/VB3中白細(xì)胞在正常范圍。IIIA和IIIB兩種亞型各占50%左右[6,7]。 IV型：無(wú)癥狀性前列腺炎（asymptomatory inflammatory prostatitis, AIP）。無(wú)主觀癥狀，僅在有關(guān)前列腺方面的檢查（EPS、精液、前列腺組織活檢及前列腺切除標(biāo)本的病理檢查等）時(shí)發(fā)現(xiàn)炎癥證據(jù)[8,9]。 國(guó)際前列腺炎合作網(wǎng)絡(luò)（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN）對(duì)該分類方法進(jìn)行了3年的臨床應(yīng)用后，認(rèn)為該分類方法較傳統(tǒng)的分類方法有很大的進(jìn)步，在臨床應(yīng)用中有一定的指導(dǎo)意義，但仍存在不足，有待進(jìn)一步完善[3]。二、流行病學(xué) 前列腺炎是成年男性的常見(jiàn)疾病。有資料顯示約有50％的男性在一生中的某個(gè)時(shí)期會(huì)受到前列腺炎的影響[10]。部分前列腺炎可能嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量[11,12]，并對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) [13]。（一）發(fā)病情況 前列腺炎患者占泌尿外科門(mén)診患者的8％~25％[10,14,15]。 一般人群中的患病率 由于應(yīng)用不同的流行病學(xué)調(diào)查方法以及所選擇調(diào)查人群結(jié)構(gòu)的不同，造成不同文獻(xiàn)中報(bào)道的前列腺炎患病率有較大差異。在美洲，20~79歲男性前列腺炎患病率為2.2%~16％[16-20]，在歐洲，20~59歲男性前列腺炎患病率為14.2%[17]，在亞洲不同國(guó)家和地區(qū)，20~79歲的男性中前列腺炎患病率為2.67%~8.7%[22-25]。 尸檢中的患病率 根據(jù)尸檢報(bào)告，前列腺炎的患病率為24.3%~44％[26,27]。（二）前列腺炎發(fā)病的影響因素 前列腺炎可以影響各個(gè)年齡段的成年男性。50歲以下的成年男性患病率較高[20,23,28]。此外，前列腺炎發(fā)病也可能與季節(jié)、飲食、性活動(dòng)、泌尿生殖道炎癥、良性前列腺增生或下尿路綜合征、職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況以及精神心理因素等有關(guān)[20-22,29,30]。 第二章病因與發(fā)病機(jī)制 一、Ⅰ型前列腺炎 病原體感染為主要致病因素。由于機(jī)體抵抗力低下，毒力較強(qiáng)的細(xì)菌或其他病原體感染前列腺并迅速大量生長(zhǎng)繁殖而引起，多為血行感染和經(jīng)尿道逆行感染[1,2]。病原體主要為大腸埃希菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬等，絕大多數(shù)為單一病原菌感染[3-5]。 二、Ⅱ型前列腺炎致病因素亦主要為病原體感染，但機(jī)體抵抗力較強(qiáng)或/和病原體毒力較弱，以逆行感染為主，病原體主要為葡萄球菌屬，其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等 [6-9]。前列腺結(jié)石和尿液返流可能是病原體持續(xù)存在和感染復(fù)發(fā)的重要原因。 三、Ⅲ型前列腺炎 發(fā)病機(jī)制未明，病因?qū)W十分復(fù)雜，存在廣泛爭(zhēng)議：可能是多種病因同時(shí)起作用，其中一種或幾種起關(guān)鍵作用[10-13]；或者是許多不同疾病，但具有相同或相似的臨床表現(xiàn)[14,15]；甚至這些疾病已經(jīng)治愈，而它所造成的損害與病理改變?nèi)匀怀掷m(xù)獨(dú)立起作用。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要病因可能是病原體感染、炎癥和異常的盆底神經(jīng)肌肉活動(dòng)等的共同作用[7]。 （一）病原體感染 本型患者雖然常規(guī)細(xì)菌檢查未能分離出病原體，但仍然可能與某些細(xì)菌、沙眼衣原體、支原體等病原體感染有關(guān)，有研究表明其局部原核生物DNA檢出率可高達(dá)77%[16]。臨床某些以慢性炎癥為主、反復(fù)發(fā)作或加重的“無(wú)菌性”前列腺炎，可能與厭氧菌及細(xì)菌變異為L(zhǎng)型有關(guān)[17-19]。沙眼衣原體、支原體、寄生蟲(chóng)、真菌、病毒、滴蟲(chóng)、結(jié)核分支桿菌等也可能是該型的重要致病因素，但缺乏可靠證據(jù)，至今尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[13, 21, 22]。 （二）排尿功能失調(diào) 某些因素引起尿道括約肌頻繁過(guò)度收縮，導(dǎo)致膀胱出口梗阻與殘余尿形成，造成尿液返流入前列腺，不僅可將病原體帶入前列腺，也可直接刺激前列腺，誘發(fā)無(wú)菌性“化學(xué)性前列腺炎”，引起排尿異常和骨盆區(qū)域疼痛等[22,23]。 許多前列腺炎患者存在多種尿動(dòng)力學(xué)改變，如：尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)等。尿道括約肌功能異?？赡苁腔颊弋a(chǎn)生排尿異常的主要原因，若尿道括約肌收縮能力低下則可導(dǎo)致尿頻、尿不盡等，也是前列腺炎常見(jiàn)的臨床癥狀 [24-26]。這些功能異常也許只是一種重要現(xiàn)象，其本質(zhì)可能與其他各種致病因素有關(guān)。 （三）精神心理因素 研究表明，經(jīng)久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在顯著的精神心理因素和人格特征改變，如：焦慮、壓抑、疑病癥、癔病，甚至自殺傾向[27-29]。這些精神、心理因素的變化可引起植物神經(jīng)功能紊亂，造成后尿道神經(jīng)肌肉功能失調(diào)，導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛及排尿功能失調(diào)[10,30]。消除精神緊張可使癥狀緩解或痊愈。但還不清楚精神心理改變是其直接原因，還是繼發(fā)表現(xiàn)[27,28]。 （四）神經(jīng)內(nèi)分泌因素 前列腺痛患者的疼痛具有內(nèi)臟器官疼痛的特點(diǎn)。前列腺、尿道的局部病理刺激，通過(guò)前列腺的傳入神經(jīng)觸發(fā)脊髓反射, 腰、骶髓的星形膠質(zhì)細(xì)胞活化[31]，神經(jīng)沖動(dòng)通過(guò)生殖股神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)傳出[32]，交感神經(jīng)末梢釋放的去甲腎上腺素、前列腺素、降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)等[33]，引起膀胱尿道功能紊亂，并導(dǎo)致會(huì)陰、盆底肌肉異常收縮，在前列腺以外的相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)牽涉痛[10,11 ,34-36]。（五）免疫反應(yīng)異常 有學(xué)者認(rèn)為前列腺炎可能是一種過(guò)敏性炎癥反應(yīng)或自身免疫性疾病。前列腺來(lái)源的某些精漿蛋白抗原如PSA等可以作為自身抗原性物質(zhì)[37-39]；病原體的殘余碎片或壞死組織也可作為抗原，誘發(fā)前列腺的免疫反應(yīng)，造成抗原抗體復(fù)合物沉積，導(dǎo)致一系列的臨床表現(xiàn)[40]。 研究表明：某些慢性前列腺炎患者前列腺液中細(xì)胞免疫抑制因子（IAP）明顯減低，而免疫球蛋白水平明顯增高[13,41]，應(yīng)用免疫抑制劑治療明顯有效[17,42,43]，提示前列腺局部免疫因素異常增強(qiáng)和細(xì)胞因子基因表達(dá)水平的復(fù)雜變化，可能參與了發(fā)病過(guò)程。 （六）氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō) 正常情況下，機(jī)體氧自由基的產(chǎn)生、利用、清除處于動(dòng)態(tài)平衡，前列腺炎患者氧自由基的產(chǎn)生過(guò)多或/和自由基的清除體系作用的相對(duì)降低，使其抗氧化應(yīng)激作用的反應(yīng)能力降低、氧化應(yīng)激作用產(chǎn)物或/和副產(chǎn)物增加，可能為發(fā)病機(jī)制之一[44-48]。 （七）盆腔相關(guān)疾病因素 部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周帶靜脈叢擴(kuò)張、痔、精索靜脈曲張等，或存在久坐、不適當(dāng)?shù)男曰顒?dòng)等引起的慢性盆腔充血，提示部分慢性前列腺炎患者的癥狀可能與盆腔靜脈充血相關(guān)，可能是造成久治不愈的原因之一[14]。某些臨床診斷為前列腺炎的患者，其表現(xiàn)可能是間質(zhì)性膀胱炎所致 [15]。 四、IV型前列腺炎 因無(wú)臨床癥狀，常因其他相關(guān)疾病檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，所以缺乏發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究資料，可能與III型前列腺炎的部分病因與發(fā)病機(jī)制相同[49]。 五、前列腺炎的誘發(fā)因素 前列腺炎發(fā)病的重要誘因包括：酗酒、嗜辛辣食品、不適當(dāng)性活動(dòng)、久坐引起前列腺長(zhǎng)期充血；受涼、過(guò)勞導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降或特異體質(zhì)；盆底肌肉長(zhǎng)期慢性擠壓；導(dǎo)尿等醫(yī)源性損傷等[12,50]。 第三章診 斷 第一節(jié)診斷原則 推薦按照NIH分型診斷前列腺炎。 Ⅰ型：診斷主要依靠病史、體檢和血、尿的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。對(duì)患者進(jìn)行直腸指檢是必須的，但禁忌進(jìn)行前列腺按摩。在應(yīng)用抗生素治療前，應(yīng)進(jìn)行中段尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)。經(jīng)36小時(shí)規(guī)范處理，患者病情未改善時(shí)，建議進(jìn)行經(jīng)直腸B超等檢查，全面評(píng)估下尿路病變，明確有無(wú)前列腺膿腫[1]。 慢性前列腺炎（II型和III型）：須詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面體格檢查（包括直腸指檢）、尿液和前列腺按摩液常規(guī)檢查。推薦應(yīng)用NIH慢性前列腺炎癥狀指數(shù)[2]（NIH chronic prostatitis symptom index，NIH-CPSI，見(jiàn)附錄一）進(jìn)行癥狀評(píng)分。推薦“兩杯法”或“四杯法”進(jìn)行病原體定位試驗(yàn)（見(jiàn)附錄四）?；颊咭耘拍虬Y狀為主時(shí)，推薦尿流率和殘余尿測(cè)定。 為明確診斷及鑒別診斷，可選擇的檢查有：精液分析或細(xì)菌培養(yǎng)、前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）、尿細(xì)胞學(xué)、經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超、尿動(dòng)力學(xué)、CT、MRI、尿道膀胱鏡檢查、前列腺穿刺活檢等（見(jiàn)表3-1）。 Ⅳ型：無(wú)癥狀，在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺組織活檢及前列腺切除標(biāo)本的病理檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 第二節(jié)診斷方法 前列腺炎診斷方法具體包括： 一、臨床癥狀 診斷前列腺炎時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解發(fā)病原因或誘因；詢問(wèn)疼痛性質(zhì)、特點(diǎn)、部位、程度和排尿異常等癥狀；了解治療經(jīng)過(guò)和復(fù)發(fā)情況；評(píng)價(jià)疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響；了解既往史、個(gè)人史和性生活情況。 Ⅰ型：常突然發(fā)病，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疲乏無(wú)力等全身癥狀，伴有會(huì)陰部和恥骨上疼痛，尿路刺激癥狀和排尿困難，甚至急性尿潴留。 Ⅱ和III型：臨床癥狀類似，多有疼痛和排尿異常等。Ⅱ型可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的下尿路感染。III型主要表現(xiàn)為骨盆區(qū)域疼痛，可見(jiàn)于會(huì)陰、陰莖、肛周部、尿道、恥骨部、腰骶部等部位。排尿異常可表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活質(zhì)量下降，并可能有性功能障礙、焦慮、抑郁、失眠、記憶力下降等。 Ⅳ型：無(wú)臨床癥狀。 前列腺炎癥狀評(píng)分 由于診斷慢性前列腺炎的客觀指標(biāo)相對(duì)缺乏并存在諸多爭(zhēng)議，因此推薦應(yīng)用NIH-CPSI進(jìn)行癥狀評(píng)估[2]。NIH-CPSI主要包括三部分內(nèi)容，有9個(gè)問(wèn)題（0～43分）。第一部分評(píng)估疼痛部位、頻率和嚴(yán)重程度，由問(wèn)題1-4組成（0～21分）；第二部分為排尿癥狀，評(píng)估排尿不盡感和尿頻的嚴(yán)重程度，由問(wèn)題5-6組成（0～10分）；第三部分評(píng)估對(duì)生活質(zhì)量的影響，由問(wèn)題7-9組成（0～12分）。目前已被翻譯成多種語(yǔ)言，廣泛應(yīng)用于慢性前列腺炎的癥狀和療效評(píng)估[3-5]。 二、體格檢查 診斷前列腺炎，應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，重點(diǎn)是泌尿生殖系統(tǒng)。檢查患者下腹部、腰骶部、會(huì)陰部、陰莖、尿道外口、睪丸、附睪、精索等有無(wú)異常，有助于進(jìn)行鑒別診斷。直腸指檢對(duì)前列腺炎的診斷非常重要，且有助于鑒別會(huì)陰、直腸、神經(jīng)病變或前列腺其他疾病，同時(shí)通過(guò)前列腺按摩獲得EPS。 Ⅰ型：體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)恥骨上壓痛、不適感，有尿潴留者可觸及恥骨上膨隆的膀胱。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺腫大、觸痛、局部溫度升高、外形不規(guī)則等。禁忌對(duì)患者前列腺按摩。 Ⅱ型和Ⅲ型：直腸指檢可了解前列腺大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)、有無(wú)壓痛及其范圍與程度，盆底肌肉的緊張度、盆壁有無(wú)壓痛，按摩前列腺獲得EPS。直腸指檢前，建議留取尿液進(jìn)行常規(guī)分析或選擇進(jìn)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)。 三、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）EPS常規(guī)檢查 EPS常規(guī)檢查通常采用濕涂片法和血細(xì)胞計(jì)數(shù)板法鏡檢，后者具有更好的精確度[6,7]。正常的EPS中白細(xì)胞10個(gè)/HP，卵磷脂小體數(shù)量減少，有診斷意義。胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬的卵磷脂小體或細(xì)胞碎片等成分的巨噬細(xì)胞，也是前列腺炎的特有表現(xiàn) [8,9]。當(dāng)前列腺有細(xì)菌、霉菌及滴蟲(chóng)等病原體感染時(shí)，可在EPS中檢測(cè)出這些病原體。 此外，為了明確區(qū)分EPS中白細(xì)胞等成分，可對(duì)EPS采用革蘭染色等方法進(jìn)行鑒別[7]。如前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重復(fù)按摩，可讓患者留取前列腺按摩后尿液進(jìn)行分析[7]。 （二）尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查 尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查是排除尿路感染、診斷前列腺炎的輔助方法。 （三）細(xì)菌學(xué)檢查 1．I型 應(yīng)進(jìn)行中段尿的染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，以及血培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)[8]。 2．慢性前列腺炎（II型和III型） 推薦“兩杯法”或“四杯法”病原體定位試驗(yàn)。 （1）“四杯法” 1968年，Meares和Stamey[6]提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分別進(jìn)行分離培養(yǎng)的方法（簡(jiǎn)稱“四杯法”），區(qū)分男性尿道、膀胱和前列腺感染（表3-1）[12]。 表3-1“四杯法”（Meares-Stamey試驗(yàn)）診斷前列腺炎結(jié)果分析[13] （2）“兩杯法” “四杯法”操作復(fù)雜、耗時(shí)、費(fèi)用高[7]，在實(shí)際臨床工作中通常推薦“兩杯法”?！皟杀ā笔峭ㄟ^(guò)獲取前列腺按摩前、后的尿液，進(jìn)行顯微鏡檢查和細(xì)菌培養(yǎng)（表3-2） [14]。 （四）其他病原體檢查 1．沙眼衣原體檢測(cè) 沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis，Ct）檢測(cè)方法有培養(yǎng)法、免疫熒光法、斑點(diǎn)金免疫滲濾法、聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)和連接酶鏈反應(yīng)(ligase chain reaction，LCR)等[15]。培養(yǎng)法僅檢測(cè)活的Ct，且因費(fèi)用、時(shí)間及技術(shù)水平等原因，不推薦臨床應(yīng)用[16]。目前主要采用靈敏度高、特異性強(qiáng)的PCR 和LCR 技術(shù)檢測(cè)Ct的核酸成分[17,18] 。 2．支原體檢測(cè) 可能引起前列腺感染的支原體主要為溶脲脲原體（Ureaplasma urealyticum，Uu）和人型支原體（mycoplasma hominis，Mh）[19,20]。培養(yǎng)法是Uu和Mh檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合藥敏試驗(yàn)可為臨床診斷與治療提供幫助；免疫學(xué)檢測(cè)和核酸擴(kuò)增技術(shù)等也應(yīng)用于支原體檢測(cè)[21]。由于沙眼衣原體和支原體也可能存在于男性尿道中，建議先取尿道拭子檢測(cè)，在排除尿道感染后，再進(jìn)行EPS檢測(cè)，以進(jìn)一步明確是否為前列腺感染。此外，對(duì)于EPS中其他病原體，如真菌的檢測(cè)方法主要為直接涂片染色鏡檢和分離培養(yǎng)[22-14]；病毒檢測(cè)通常采用前列腺組織培養(yǎng)或PCR技術(shù) [17]。 （五）其他實(shí)驗(yàn)室檢查 前列腺炎患者可能出現(xiàn)精液質(zhì)量異常，如白細(xì)胞增多、精液不液化、血精、精子質(zhì)量下降等改變[25-27]。在部分慢性前列腺炎患者中也會(huì)出現(xiàn)PSA升高的情況[28]。尿細(xì)胞學(xué)檢查在與膀胱原位癌等鑒別方面具有一定價(jià)值[29]。 四、器械檢查 （一）B超 盡管前列腺炎患者B超檢查可以發(fā)現(xiàn)前列腺回聲不均，前列腺結(jié)石或鈣化，前列腺周圍靜脈叢擴(kuò)張等表現(xiàn)[30,31]，但目前仍然缺乏B超診斷前列腺炎的特異性表現(xiàn)，也無(wú)法利用B超對(duì)前列腺炎進(jìn)行分型。但B超可以較準(zhǔn)確地了解前列腺炎患者腎臟、膀胱以及殘余尿等情況，對(duì)于除外尿路器質(zhì)性病變有一定幫助。經(jīng)直腸B超對(duì)于鑒別前列腺、精囊和射精管病變以及診斷和引流前列腺膿腫有價(jià)值[32]。 （二）尿動(dòng)力學(xué) 1．尿流率 尿流率檢查可以大致了解患者排尿狀況，有助于前列腺炎與排尿障礙相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。 2．侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查 研究表明，前列腺炎患者侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收縮減退或逼尿肌無(wú)反射、逼尿肌不穩(wěn)定等膀胱尿道功能障礙[33]。在臨床懷疑有上述排尿功能障礙，或尿流率及殘余尿有明顯異常時(shí)，可選擇侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查以明確診斷。 （三）膀胱尿道鏡 膀胱尿道鏡為有創(chuàng)性檢查，不推薦前列腺炎患者常規(guī)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。在某些情況下，如患者有血尿，尿液分析明顯異常，其他檢查提示有膀胱尿道病變時(shí)可選擇膀胱尿道鏡檢查以明確診斷。 （四）CT和MRI 對(duì)鑒別精囊、射精管等盆腔器官病變有潛在應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)于前列腺炎本身的診斷價(jià)值仍不清楚[1]。 第三節(jié)鑒別診斷 Ⅲ型前列腺炎缺乏客觀的、特異性的診斷依據(jù)，臨床診斷時(shí)應(yīng)與可能導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常的疾病進(jìn)行鑒別診斷[1]，以排尿異常為主的患者應(yīng)明確有無(wú)膀胱出口梗阻和膀胱功能異常。需要鑒別的疾病包括：良性前列腺增生、睪丸附睪和精索疾病、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、神經(jīng)原性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳播疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、肛門(mén)直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經(jīng)病變等。 第四章 治 療 第一節(jié)治療原則 前列腺炎應(yīng)采取綜合治療。 Ⅰ型：主要是廣譜抗生素、對(duì)癥治療和支持治療。伴尿潴留者應(yīng)用恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液，伴前列腺膿腫者可采取外科引流。 Ⅱ型：治療以抗生素為主，選擇敏感藥物，治療至少維持4~6周，其間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行階段性的療效評(píng)價(jià)。療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素?？蛇x用α-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛。植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M-受體阻滯劑等也能改善相關(guān)的癥狀。 ⅢA型：可先口服抗生素2~4周，然后根據(jù)其療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療。推薦使用α-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛，也可選擇非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、植物制劑和M-受體阻滯劑等。 ⅢB型：可選擇α-受體阻滯劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、植物制劑和M-受體阻滯劑等治療。 Ⅳ型：一般無(wú)需治療。 慢性前列腺炎的臨床進(jìn)展性不明確，不足以威脅患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治療。慢性前列腺炎的治療目標(biāo)主要是緩解疼痛、改善排尿癥狀和提高生活質(zhì)量，療效評(píng)價(jià)應(yīng)以癥狀改善為主。 第二節(jié)治療方法 一、Ⅰ型 Ⅰ型前列腺炎的抗生素治療是必要而緊迫的。一旦得到臨床診斷或血、尿培養(yǎng)結(jié)果后，應(yīng)立即應(yīng)用抗生素。開(kāi)始時(shí)可經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素，如：廣譜青霉素、三代頭孢菌素、氨基糖甙類或氟喹諾酮等。待患者的發(fā)熱等癥狀改善后，改用口服藥物（如氟喹諾酮），療程至少4周。癥狀較輕的患者也應(yīng)口服抗生素2~4周[1]。 急性細(xì)菌性前列腺炎伴尿潴留者避免經(jīng)尿道導(dǎo)尿引流，應(yīng)用恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液。伴膿腫形成者可采取經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺引流、經(jīng)尿道切開(kāi)前列腺膿腫引流或經(jīng)會(huì)陰穿刺引流[2]。 二、Ⅱ型和Ⅲ型 （一）一般治療 健康教育、心理和行為輔導(dǎo)有積極作用?；颊邞?yīng)戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加強(qiáng)體育鍛煉。熱水坐浴有助于緩解疼痛癥狀[3]。 （二）藥物治療 最常用的三種藥物是抗生素、α-受體阻滯劑和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，其他藥物對(duì)緩解癥狀也有不同程度的療效。 1．抗生素 目前，在治療前列腺炎的臨床實(shí)踐中，最常用的一線藥物是抗生素[1,4-6]，但是只有約5％的慢性前列腺炎患者有明確的細(xì)菌感染。 Ⅱ型：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物穿透前列腺包膜的能力選擇抗生素。藥物穿透前列腺包膜的能力取決于其離子化程度、脂溶性、蛋白結(jié)合率、相對(duì)分子質(zhì)量及分子結(jié)構(gòu)等。常用的抗生素是氟喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等[5~6]。前列腺炎確診后，抗生素治療至少維持4~6周，其間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行階段性的療效評(píng)價(jià)[1]。療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素。不推薦前列腺內(nèi)注射抗生素的治療方法[7]。 ⅢA型：抗生素治療大多為經(jīng)驗(yàn)性治療，理論基礎(chǔ)是推測(cè)某些常規(guī)培養(yǎng)陰性的病原體導(dǎo)致了該型炎癥的發(fā)生。因此推薦先口服氟喹諾酮等抗生素2~4周，然后根據(jù)療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療。只在患者的臨床癥狀確有減輕時(shí)，才建議繼續(xù)應(yīng)用抗生素。推薦的總療程為4 ~6周[1]。部分此型患者可能存在沙眼衣原體、溶脲脲原體或人型支原體等細(xì)胞內(nèi)病原體感染，可以口服大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素治療[8]。 ⅢB型：不推薦使用抗生素治療。 2．α-受體阻滯劑 α-受體阻滯劑能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路癥狀和疼痛，因而成為治療Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本藥物。 可根據(jù)患者的個(gè)體差異選擇不同的α-受體阻滯劑。推薦使用的α-受體阻滯劑主要有：阿夫唑嗪（alfuzosin）、多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地爾（naftopidil）、坦索羅辛（tamsulosin）和特拉唑嗪（terazosin）等，對(duì)照研究結(jié)果顯示上述藥物對(duì)患者的排尿癥狀、疼痛及生活質(zhì)量指數(shù)等有不同程度的改善[9-13]。治療中應(yīng)注意該類藥物導(dǎo)致的眩暈和體位性低血壓等不良反應(yīng)。 α-受體阻滯劑的療程至少應(yīng)在12周以上[9,11,12,14]。α-受體阻滯劑可與抗生素合用治療IIIA型前列腺炎，合用療程應(yīng)在6周以上[15]。 3．非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥是治療Ⅲ型前列腺炎相關(guān)癥狀的經(jīng)驗(yàn)性用藥。其主要目的是緩解疼痛和不適。迄今只有數(shù)項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究評(píng)價(jià)此類藥物的療效[16,17]。臨床對(duì)照研究證實(shí)塞來(lái)昔布對(duì)改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等癥狀有效[17]。 4．植物制劑 植物制劑在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治療作用日益受到重視，為可選擇性的治療方法。植物制劑主要指花粉類制劑與植物提取物，其藥理作用較為廣泛，如非特異性抗炎、抗水腫、促進(jìn)膀胱逼尿肌收縮與尿道平滑肌松弛等作用[18-22]。 常用的植物制劑有：普適泰、槲皮素、沙巴棕及其浸膏等。由于品種較多，其用法用量需依據(jù)患者的具體病情而定，通常療程以月為單位。不良反應(yīng)較小[18-22]。 最近完成的一項(xiàng)多中心對(duì)照研究結(jié)果顯示，普適泰與左氧氟沙星合用治療Ⅲ型前列腺炎效果顯著優(yōu)于左氧氟沙星單一治療。另一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究結(jié)果顯示，與安慰劑比較，普適泰長(zhǎng)期（6個(gè)月）治療可以顯著減輕Ⅲ型前列腺炎患者的疼痛和排尿癥狀 [22]。 5．M-受體阻滯劑 對(duì)伴有膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（overactive bladder, OAB）表現(xiàn)如尿急、尿頻和夜尿但無(wú)尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M-受體阻滯劑托特羅定治療[23]。 6．抗抑郁藥及抗焦慮藥 對(duì)合并抑郁、焦慮的慢性前列腺炎患者，根據(jù)病情，在治療前列腺炎的同時(shí)，可選擇使用抗抑郁藥及抗焦慮藥。這些藥物既可以明顯改善患者情緒障礙癥狀，還可明顯改善身體的不適與疼痛。臨床應(yīng)用時(shí)必須注意這些藥物的處方規(guī)定？和藥物不良反應(yīng)?？蛇x擇的抗抑郁藥及抗焦慮藥主要有三環(huán)類抗抑郁劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和苯二氮卓類藥物等[24-28]。 7．別嘌呤醇 別嘌呤醇為可選擇的治療IIIA型前列腺炎藥物。小規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)，別嘌呤醇對(duì)IIIA型前列腺炎有一定的療效[29-30]。 8．中醫(yī)中藥 推薦按照中醫(yī)藥學(xué)會(huì)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)有關(guān)規(guī)范進(jìn)行前列腺炎的中醫(yī)中藥治療，采取辨證論治予以清熱利濕、活血化瘀和排尿通淋等方法。根據(jù)患者的辨證分型選擇湯劑或中成藥，如翁瀝通[31]、前列安栓[32,33]、澤桂癃爽膠囊[34]、龍金通淋膠囊[35]或針灸治療[36]等。 （三）其他治療 1．前列腺按摩 前列腺按摩是傳統(tǒng)的治療方法之一，研究顯示適當(dāng)?shù)那傲邢侔茨纱龠M(jìn)前列腺腺管排空并增加局部的藥物濃度，進(jìn)而緩解慢性前列腺炎患者的癥狀，故推薦為III型前列腺炎的輔助療法。聯(lián)合其他治療可有效縮短病程。推薦療程為4~6周，每周2~3次。I型前列腺炎患者禁用[37-39]。 2．生物反饋治療 研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的協(xié)同失調(diào)或尿道外括約肌的緊張。生物反饋合并電刺激治療可使盆底肌疲勞性松弛，并使之趨于協(xié)調(diào)，同時(shí)松弛外括約肌，從而緩解慢性前列腺炎的會(huì)陰部不適及排尿癥狀。生物反饋治療要求患者通過(guò)生物反饋治療儀主動(dòng)參與治療。該療法無(wú)創(chuàng)傷性，為可選擇性治療方法[40-42]。 3．熱療 主要利用多種物理手段所產(chǎn)生的熱力作用，增加前列腺組織血液循環(huán)，加速新陳代謝，有利于消炎和消除組織水腫、緩解盆底肌肉痙攣等。有經(jīng)尿道、經(jīng)直腸及會(huì)陰途徑應(yīng)用微波、射頻、激光等物理手段進(jìn)行熱療的報(bào)道。短期內(nèi)雖有一定的緩解癥狀作用，但尚缺乏長(zhǎng)期的隨訪資料[43-54]。對(duì)于未婚及未生育者不推薦。 第五章 患者健康教育 前列腺是男性生殖系統(tǒng)的一部分，形狀和體積如栗子，位于直腸前和膀胱下，并包繞尿道的起始段，前列腺分泌的前列腺液是精液的組成部分。 前列腺炎即前列腺發(fā)生的炎癥。慢性前列腺炎是一種相當(dāng)常見(jiàn)的、不威脅生命的疾病，部分患者可能自行緩解，并非所有患者都需要治療[1]。 有臨床癥狀的前列腺炎分為三種：急性細(xì)菌性前列腺炎、慢性細(xì)菌性前列腺炎、慢性非細(xì)菌性前列腺炎。前列腺炎的癥狀包括：骨盆區(qū)域如會(huì)陰、肛周、尿道、恥骨上、腹股溝、腰骶部的疼痛，尿頻、尿急、排尿費(fèi)力等排尿癥狀，但不一定在每一個(gè)患者都出現(xiàn)。各類前列腺炎的臨床表現(xiàn)還有一些各自的特點(diǎn)。 急性細(xì)菌性前列腺炎：急性發(fā)作，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀及明顯的排尿癥狀。 慢性細(xì)菌性前列腺炎：癥狀反復(fù)發(fā)作，實(shí)驗(yàn)室檢查證明細(xì)菌來(lái)自前列腺。 慢性非細(xì)菌性前列腺炎：絕大部分前列腺炎屬于此類，沒(méi)有細(xì)菌感染的證據(jù)。前列腺按摩液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常或不正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與癥狀的嚴(yán)重程度不一定相關(guān)[2]。目前沒(méi)有充分證據(jù)表明前列腺炎會(huì)癌變。部分前列腺炎患者伴有性欲減退、勃起功能障礙、早泄等性功能障礙的癥狀，但沒(méi)有證據(jù)表明前列腺炎直接造成性功能障礙[3]。部分前列腺炎患者可有精液參數(shù)異常[4]。 對(duì)慢性前列腺炎應(yīng)采取綜合治療的方法。慢性前列腺炎的治療目標(biāo)主要是緩解疼痛、改善排尿癥狀、提高生活質(zhì)量。癥狀的緩解程度是評(píng)價(jià)慢性前列腺炎治療效果的主要依據(jù)。雖然治療方法或藥物眾多，但其中沒(méi)有一個(gè)能夠達(dá)到治療所有患者或緩解所有癥狀的目的。 前列腺炎的治療應(yīng)遵從醫(yī)囑，按時(shí)復(fù)診。慢性前列腺炎患者應(yīng)注意戒酒，忌辛辣刺激食物，多飲水；避免憋尿、久坐和疲勞；注意保暖，加強(qiáng)體育鍛煉。熱水坐浴對(duì)慢性前列腺炎患者有益。治療結(jié)束后，注意以上事項(xiàng)有助于預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)。 急性和慢性細(xì)菌性前列腺炎患者需要抗生素治療，部分慢性非細(xì)菌性前列腺炎患者可以試用抗生素治療。α-受體阻滯劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、植物制劑等藥物對(duì)緩解慢性前列腺炎的癥狀有不同程度的療效。附錄一 國(guó)立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIH－CPSI）疼痛或不適1.在過(guò)去1周，下訴部位有過(guò)疼痛或不適嗎？a.直腸（肛門(mén)）和睪丸（陰囊）之間即會(huì)陰部 是 （ ） 1 否 （ ） 0b.睪丸 是 （ ） 1 否 （ ） 0c.陰莖的頭部（與排尿無(wú)相關(guān)性） 是 （ ） 1 否 （ ） 0d.腰部以下，膀胱或恥骨區(qū) 是 （ ） 1 否 （ ） 02.在過(guò)去1周，你是否經(jīng)歷過(guò)以下事件a. 排尿時(shí)有尿道燒灼感或疼痛 是 （ ） 1 否 （ ） 0b. 在性高潮后（射精）或性交期間有疼痛或不適 是 （ ） 1 否 （ ） 03.在過(guò)去1周是否總是感覺(jué)到這些部位疼痛或不適 （ ） 0 a. 從不 （ ） 1 b. 少數(shù)幾次 （ ） 2 c. 有時(shí) （ ） 3 d. 多數(shù)時(shí)候 （ ） 4 e. 幾乎總是 （ ） 5 f. 總是4.下列那一個(gè)數(shù)字是可以描述你過(guò)去1周發(fā)生疼痛或不適時(shí)的“平均程度”排尿5. 在過(guò)去1周, 排尿結(jié)束后, 是否經(jīng)常有排尿不盡感 ( ) 0. a. 根本沒(méi)有 ( ) 1. b. 5次中少于1次 ( ) 2. c. 少于一半時(shí)間 ( ) 3. d. 大約一半時(shí)間 ( ) 4. e. 超過(guò)一半時(shí)間 ( ) 5. f. 幾乎總是6. 在過(guò)去1周，是否在排尿后少于2小時(shí)內(nèi)經(jīng)常感到又要排尿 ( ) 0. a. 根本沒(méi)有 ( ) 1. b. 5次中少于1次 ( ) 2. c. 少于一半時(shí)間 ( ) 3. d. 大約一半時(shí)間 ( ) 4. e. 超過(guò)一半時(shí)間 ( ) 5. f. 幾乎總是癥狀的影響7. 在過(guò)去的1周里, 你的癥狀是否總是影響你的日常工作 ( ) 0. a. 沒(méi)有 ( ) 1. b. 幾乎不 ( ) 2. c. 有時(shí) ( ) 3. d. 許多時(shí)候8.在過(guò)去的1周里，你是否總是想到你的癥狀 ( ) 0. a. 沒(méi)有 ( ) 1. b. 幾乎不 ( ) 2. c. 有時(shí) ( ) 3. d. 許多時(shí)候生活質(zhì)量9.如果在你以后的日常生活中，過(guò)去1周出現(xiàn)的癥狀總是伴隨著你，你的感覺(jué)怎么樣 ( ) 0. a. 快樂(lè) ( ) 1. b. 高興 ( ) 2. c. 大多數(shù)時(shí)候滿意 ( ) 3. d. 滿意和不滿意各占一半 ( ) 4. e. 大多數(shù)時(shí)候不滿意 ( ) 5. f. 不高興 ( ) 6. g. 難受積分評(píng)定：疼痛：1a＋1b＋1c＋1d＋2a＋2b＋3＋4 =尿路癥狀：5＋6 =對(duì)生活質(zhì)量影響：7＋8＋9 =合計(jì)：附錄三 病原體定位試驗(yàn)操作方法 1．“四杯法” 先洗凈、消毒陰莖頭和包皮，將無(wú)菌試管直接放在尿道口收集尿液。收集最初排出的10 ml尿流（VB1）；繼續(xù)排尿100~200 ml，用無(wú)菌試管收集中段尿10 ml（VB2）；由醫(yī)生進(jìn)行前列腺按摩，收集自尿道口流出的前列腺按摩液（EPS）；收集按摩以后首先排出的10 ml尿液（VB3）。將收集的4份標(biāo)本分別進(jìn)行顯微鏡檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。 2．“兩杯法” 暴露尿道外口，如有包皮過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)將包皮上翻。仔細(xì)消毒尿道外口。囑患者排尿約100-200ml，用無(wú)菌試管收集中段尿（按摩前尿液）；由醫(yī)生進(jìn)行前列腺按摩；隨后再囑患者排尿，收集最初10ml尿液（按摩后尿液）。將收集的2份標(biāo)本分別進(jìn)行顯微鏡檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。附錄四 中英文詞匯對(duì)照表致 謝 為規(guī)范化《前列腺炎診斷治療指南》的文字、術(shù)語(yǔ)和參考文獻(xiàn)引用，特別邀請(qǐng)《中華男科學(xué)雜志》編輯沈碧老師等在百忙中審閱了本《指南》，在此表示衷心的感謝！