骨外科

換藥對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一個(gè)無(wú)菌切口可以因?yàn)閾Q藥不當(dāng)而感染；因酒精的刺激而使皮瓣壞死；更頭疼的是一些皮膚壞死的創(chuàng)面，要經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的換藥才能愈合；而骨外露往往要通過(guò)皮瓣才能搞定。換藥確有很多講究，恰到好處的換藥往往能化腐朽為神奇。本人親眼目睹過(guò)內(nèi)固定手術(shù)后由于皮膚壞死至鋼板及骨外露的患者，經(jīng)中醫(yī)祖?zhèn)髅胤綋Q藥，不到一個(gè)月，奇跡般的痊愈了。還有一例是指骨開(kāi)放性骨折，交叉克氏針術(shù)后，皮膚由于搓傷而壞死，導(dǎo)致伸肌腱外露，兩周中藥換藥后痊愈。它的意義在于：“石頭上能長(zhǎng)草”。從此對(duì)換藥愈加重視，對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的博大精深而折服。現(xiàn)在我們看看各大門(mén)派的換藥技巧。原則是：無(wú)菌；清潔；清除失活壞死、組織；保持、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；防止創(chuàng)面裸露及覆蓋裸露創(chuàng)面；促進(jìn)傷口愈合。至于生理鹽水一般用在血供豐富，感染機(jī)會(huì)小，且感覺(jué)敏銳的粘膜。葡萄糖和胰島素合用有刺激肉芽生長(zhǎng)的作用。而高滲鹽水可能有抑制肉芽生長(zhǎng)的作用。首先我講碘伏和酒精應(yīng)用更適應(yīng)的范圍。碘伏是絡(luò)合碘，對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無(wú)效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會(huì)應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周?chē)?。不過(guò)上述這兩種因?yàn)橛幸欢ǖ拇碳ば?。所以開(kāi)放創(chuàng)口不能應(yīng)用。生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化，因?yàn)檫@可能是一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，希望沖注能夠去除一些雜質(zhì)和感染物。胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用，和有的講蜂蜜的作用一樣。還有局部放慶大霉素針等主要是已經(jīng)感染的創(chuàng)口。談不上是原則吧，就像以前還有用新潔爾滅一樣，可能對(duì)碘伏的效力不是很有信心的緣故，緊要關(guān)頭還是要應(yīng)用碘酒、酒精的。1、外科換藥首先要遵循無(wú)菌操作原則。從開(kāi)始取料時(shí)直到換藥結(jié)束都應(yīng)遵守。2、什么時(shí)候該用酒精，什么時(shí)候該用凡士林紗條，這都是有學(xué)問(wèn)的。必須熟悉生理鹽水，酒精，碘伏，黃紗條以及凡士林紗條的作用機(jī)制，這樣在處理不同的傷口時(shí)就可以適當(dāng)選擇。3、敷料的選擇。有些人喜歡用大量的敷料，以為這樣就可以很好的保持無(wú)菌狀態(tài)；也有些人只用少數(shù)幾層，認(rèn)為可以節(jié)約成本。其實(shí)敷料多選少選都是不合適的。敷料選擇多少合適呢？這得從傷口的生長(zhǎng)說(shuō)起，在開(kāi)始幾天傷口的生長(zhǎng)主要是肉芽組織的生長(zhǎng)，它需要的是比較濕潤(rùn)的環(huán)境，所以開(kāi)始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對(duì)濕潤(rùn)。而到了后期，傷口的生長(zhǎng)主要是角質(zhì)的生長(zhǎng)，此時(shí)創(chuàng)面需要相對(duì)干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。為什么有些人后期總是不見(jiàn)創(chuàng)口角質(zhì)層愈合，我想與上面這個(gè)有關(guān)系的。要記?。何覀冞M(jìn)行外科換藥的目的是兩個(gè)提供，即：為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境，以免再次受到攻擊。為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)利于生長(zhǎng)，愈合的環(huán)境，使其盡早愈合。換藥的目的主要是：（1）觀察傷口（2）去除壞死組織（3）清潔創(chuàng)面（4）引流通暢（5）促進(jìn)組織生長(zhǎng)。對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面有時(shí)單純沖洗要做到清潔創(chuàng)面比較難，可以采用“泡澡”的方法，雖然文獻(xiàn)上報(bào)道有使感染擴(kuò)散的可能，但我覺(jué)得多更換幾次“洗澡水”感染擴(kuò)散的可能幾乎不可能。研究表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長(zhǎng)，這就是我們平時(shí)喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長(zhǎng)的溫床，細(xì)菌在 6-8 小時(shí)就會(huì)進(jìn)入對(duì)數(shù)增殖期，故對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好 3-4 次 / 日），很多人喜歡創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷，頭 1-2 次效果是非常好的，長(zhǎng)期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫?，常加重感染。高滲葡萄糖為一種脫水藥，能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用，對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無(wú)效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者，及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面，造成高滲環(huán)境，致細(xì)菌細(xì)胞脫水，細(xì)菌失去繁殖能力，菌體死亡，并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水，減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，同時(shí)能形成保護(hù)膜，防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染，能改善局部血液循環(huán)，改善創(chuàng)面周?chē)鸂I(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；此外，葡萄糖還具有生肌作用，可減少創(chuàng)面疼痛，利于創(chuàng)口愈合?；搫?chuàng)口的處理。一般如果創(chuàng)口化膿有膿液流出或可觸及波動(dòng)感，就要及時(shí)敞開(kāi)引流，千萬(wàn)不要抱著僥幸的心理，期待它會(huì)吸收，引流是最好的方法，敞開(kāi)以后須盡量將創(chuàng)口里的壞死組織徹底清楚，如果一次性無(wú)法全部清處，可以在以后的換藥時(shí)逐步清除。然后填賽稀釋的 PVP-I 紗條，充分引流，不宜填賽過(guò)緊影響血供且不利引流。當(dāng)然也可以用生理鹽水紗條?；蛘咄夥罂股?，如青霉素，慶大霉素等。一期閉合創(chuàng)口用酒精和強(qiáng)力消毒碘；開(kāi)放創(chuàng)口用生理鹽水和強(qiáng)力消毒碘；高滲鹽水用在創(chuàng)面水腫較重時(shí)；葡萄糖和胰島素多用在創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)不良生長(zhǎng)較慢時(shí)。換藥原則：無(wú)菌；保護(hù)創(chuàng)面；促進(jìn)生長(zhǎng)。換藥的時(shí)候可以適當(dāng)刮除表面的水腫或欠新鮮的肉芽，再用糜蛋白酶濕敷，這樣可以促進(jìn)局部組織愈合。感染傷口或者術(shù)后脂肪液化傷口，應(yīng)及時(shí)間斷拆線引流，用碘酒、酒精消毒傷口周?chē)?，用手將傷口?nèi)膿汁盡量擠出，并用 20ml 注射器抽取慶大霉素（輕者）或萬(wàn)古霉素（重者）去掉針頭直接鈍性扎引流口沖洗并回抽沖洗液。可不放紗布引流條，一般兩三次就可去除感染、封口。在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化，我們的經(jīng)驗(yàn)是廣泛的敞開(kāi)切口（脂肪液化的區(qū)域全部打開(kāi)），培養(yǎng) + 藥敏，加強(qiáng)換藥，若培養(yǎng)陽(yáng)性就說(shuō)明是感染。大家都知道這樣的切口要換好長(zhǎng)時(shí)間，我們?yōu)榱丝s短時(shí)間，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們?cè)诔跗谙竞笤诰植康钠は伦⑸鋺c大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥，待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長(zhǎng)，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合即可。我們做了對(duì)照，明顯縮短了時(shí)間。談?wù)勏轮}管炎截肢術(shù)后，切口不愈合在換藥方面的一點(diǎn)體會(huì)：一般這樣的患者由于皮膚血運(yùn)情況很差，雖然疼痛、壞死的肢體被截掉，但截肢后的切口仍是很難愈合，而且常易伴發(fā)感染！這樣的切口換藥是很重要的，首先換藥時(shí)要密切觀察切口情況，如果化膿，一定要馬上剪開(kāi)化膿處的縫線，去除壞死組織，敞開(kāi)切口，通暢引流，一般放一個(gè)小引流條就可！另外，對(duì)化膿的切口換藥時(shí)，不要嫌棄惡臭，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊桓遗銮锌?，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合！開(kāi)放性創(chuàng)口換藥時(shí)最好不要讓酒精滲入傷口，酒精對(duì)傷口的愈合不利（這是實(shí)習(xí)時(shí)帶教的觀點(diǎn)）。另外“碘 2 酒 3”是經(jīng)典的骨科消毒方法，剛到骨科時(shí)我們領(lǐng)導(dǎo)要求我們新人門(mén)診清創(chuàng)時(shí)必須嚴(yán)格遵守。對(duì)污染性油性傷口，我們用松節(jié)油洗去油漬。對(duì)于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時(shí)呈陳舊性出血貌），周?chē)M織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏（此為中醫(yī)去腐生肌之說(shuō)，西醫(yī)則以雙氧水沖洗達(dá)到去腐的目的）如有膿液，應(yīng)注意觀察有無(wú)膿腔或竇道，注意患者體溫變化。[1] [2] [3] [4]