腦科

說(shuō)起血栓，很多人都不會(huì)覺(jué)得陌生，由于血栓造成的疾病有腦梗、冠心病、肺栓塞、深靜脈血栓形成等等。不少的中老年人為了預(yù)防血栓導(dǎo)致的心血管疾病，長(zhǎng)期低劑量服用阿司匹林；也有一部分房顫患者為了預(yù)防血栓導(dǎo)致的并發(fā)癥而服用華法林。同樣是為了預(yù)防血栓，兩種藥能代替使用嗎？應(yīng)該如何選擇對(duì)癥的藥物呢？人體的兩大凝血系統(tǒng)想要了解這兩種預(yù)防血栓的藥品，首先來(lái)了解一下人體凝血，嚴(yán)格地講，人體的凝血涉及到身體很多的機(jī)制，但是主要是兩大系統(tǒng)。一大系統(tǒng)存在于血漿中的凝血因子，目前已知的凝血因子有十多種。當(dāng)源頭的某一個(gè)凝血因子被啟動(dòng)后，就會(huì)連著發(fā)生一系列的化學(xué)反應(yīng)，也就是通常所說(shuō)的“凝血瀑布”。其結(jié)果使得血液中處于溶解狀態(tài)的纖維蛋白原變成不溶解的纖維蛋白，凝血塊就這樣產(chǎn)生了。另一大系統(tǒng)與人體的血小板有關(guān)。正常狀態(tài)下，血小板一直在血液中循環(huán)，不會(huì)聚集。但由于某些因素導(dǎo)致了血管損傷，使得人體組織被暴露在血液中，血小板就會(huì)被活化，于是血小板開(kāi)始聚集，再加上紅細(xì)胞等其他因素的參與，血栓就形成了。從血栓導(dǎo)致的疾病來(lái)看，第一種凝血異常造成的血栓多發(fā)生在靜脈系統(tǒng)和心臟心房，作用于此類(lèi)疾病的藥物叫做“抗凝藥”；血小板聚集造成的血栓，多發(fā)生于動(dòng)脈系統(tǒng)，作用于這個(gè)系統(tǒng)的藥物叫做“抗血小板藥”。兩種藥物對(duì)應(yīng)不同的藥物預(yù)防血栓藥物中，阿司匹林是最常使用的，此類(lèi)藥物通過(guò)抑制血小板聚集而發(fā)揮作用，屬于抗血小板藥物。除了阿司匹林，抗血小板藥物還有很多種，比如氯吡格雷。臨床上，有不少疾病是由于血小板聚集造成的，最典型的情況就是冠心病?；颊吖跔顒?dòng)脈里有粥樣斑塊，很容易破裂，一旦斑塊破裂，血小板接受到人體組織的刺激，誤以為血管“破裂了”，就開(kāi)始聚集形成血塊，最終可能把血管堵塞。這就是某些急性心肌梗死的原理。這時(shí)候需要使用的藥物就是阿司匹林，甚至阿司匹林加上氯吡格雷兩種抗血小板藥一起使用，來(lái)對(duì)抗血小板的聚集。華法林是作用在凝血因子所參與的一系列化學(xué)反應(yīng)中，對(duì)抗血液的凝固，屬于“抗凝藥物”。除了華法林，還有一些新型的口服抗凝藥物如達(dá)比加群、利伐沙班等。臨床上，也有一些疾病的血栓是由于血流速度減慢而形成的，最典型的就是房顫和靜脈血栓。這時(shí)候需要使用的藥物就是華法林，來(lái)對(duì)抗血液的凝固。無(wú)論是阿司匹林還是華法林，預(yù)防血栓都要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，以免發(fā)生不良反應(yīng)。

做好健康管理，可以有效阻止疾病的發(fā)生。因此，要想遠(yuǎn)離腦血管疾病危害，首先要嚴(yán)守“三道防線”的腦血管病健康管理策略。第一道防線：上醫(yī)治未病---一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：指發(fā)病前的預(yù)防，即通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。簡(jiǎn)而言之“防患于未然”。腦血管病的危險(xiǎn)因素：①可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：是腦卒中一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)的目標(biāo)。其中十大危險(xiǎn)因素有：高血壓、血脂異常、吸煙、體力活動(dòng)減少、肥胖、心臟病、酗酒、 糖尿病、情緒應(yīng)激；其它還包括：高同型半胱氨酸血癥、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、口服避孕藥、抗凝治療等。其中，控制高血壓、高血脂是預(yù)防腦血管病發(fā)生最重要的環(huán)節(jié)。②不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：年齡、性別、種族，遺傳等。其中可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，均是可以干預(yù)的，通過(guò)生活方式的調(diào)整來(lái)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。如何保證第一道防線--馬奇諾防線，不被突破？一級(jí)預(yù)防要講究整體效應(yīng)大多數(shù)腦血管病的共同基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化的上游是多重危險(xiǎn)因素（十大危險(xiǎn)因素）的流行。腦血管疾病的預(yù)防必須做到早保健，改變不良生活方式，從源頭治理。世界衛(wèi)生組織有四大健康基石，合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡。這四大基石由8大板塊構(gòu)成：環(huán)境清新，起居規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)合理，戒煙限酒，適當(dāng)鍛煉，心態(tài)積極，睡眠良好，定期體檢。健康也講究“木桶理論”，如果只做到了部分，代謝綜合征、生活方式病還會(huì)找上門(mén)來(lái)。如果這些你都做到了，并養(yǎng)成了習(xí)慣，健康的馬奇諾防線才不會(huì)被輕易突破！這是我們防治腦血管病的基礎(chǔ)。第二道防線：中醫(yī)治欲病---二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防：主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，減輕殘疾程度。主要針對(duì)已發(fā)生過(guò)TIA、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損者，早診斷、早治療，預(yù)防完全性腦卒中的發(fā)生。簡(jiǎn)而言之，防微杜漸，未雨綢繆。卒中的二級(jí)預(yù)防要遵循分層治療的基本原則，也就是按照卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度的高低將患者分層，以此為患者選擇合適的預(yù)防措施。而所謂分層治療，就是依據(jù)Essen評(píng)分表來(lái)分別處理。那怎么區(qū)分哪些是高危病人？高危病人怎么處理？這里主要有兩大問(wèn)題：頸部斑塊和顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的管理。對(duì)于頸部斑塊，我們通過(guò)超聲發(fā)現(xiàn)后，應(yīng)該進(jìn)一步評(píng)估其狹窄程度，以及斑塊性質(zhì)，通過(guò)超聲、高分磁共振檢查其是否存在（纖維帽不完整，出血、嚴(yán)重狹窄），進(jìn)而判斷：哪些是易損斑塊，哪些是不穩(wěn)定斑塊？對(duì)于穩(wěn)定斑塊，要設(shè)法繼續(xù)穩(wěn)定；對(duì)于不穩(wěn)定斑塊，要設(shè)法促其向穩(wěn)定轉(zhuǎn)化，消失或逆轉(zhuǎn)。而對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤，我們目前可能通過(guò)CTA、MRA或DSA發(fā)現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)一步通過(guò)精準(zhǔn)的形態(tài)學(xué)測(cè)量、血流動(dòng)力學(xué)分析、高分磁共振檢查（瘤壁的強(qiáng)化程度），以及基因?qū)W檢查來(lái)判斷其風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，最后采取針對(duì)性處理，轉(zhuǎn)危為安。對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤，要盡可能減少促進(jìn)其發(fā)展因素，以及觸發(fā)因素，必要時(shí)采取干預(yù)手段，將風(fēng)險(xiǎn)扼殺在搖籃中。 對(duì)于已經(jīng)發(fā)生腦血管病或者腦血管病的高危患者，這時(shí)關(guān)鍵的是采用有效手段阻止卒中發(fā)生。1、積極尋找危險(xiǎn)因素并進(jìn)行篩查；2、常用抗血小板聚集藥；3、強(qiáng)化他汀治療，穩(wěn)定斑塊；4、控制血壓、血脂、血糖；5、戒煙與限酒；抗血小板藥（Antiplatelet）、他汀類(lèi)藥物（Statins）、降壓藥（Antihypertensive?agent）是卒中二級(jí)預(yù)防的三大基石，而抗血小板藥和降壓藥是卒中二級(jí)預(yù)防的重中之重。第三道防線：亡羊補(bǔ)牢--三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防：在腦卒中發(fā)病后積極治療，盡量將神經(jīng)功能損傷降至最低，并防治并發(fā)癥，減少致殘發(fā)生，預(yù)防復(fù)發(fā)。早發(fā)現(xiàn)，早處理，早康復(fù)，減少疾病和死亡的發(fā)生。簡(jiǎn)而言之，亡羊補(bǔ)牢，猶未遲也！當(dāng)卒中猝然而至?xí)r，我們應(yīng)該做到及早發(fā)現(xiàn)，我們可以使用簡(jiǎn)便快速的記憶法FAST來(lái)識(shí)別中風(fēng)癥狀：F（face）：面部表情僵硬、麻木、視覺(jué)出現(xiàn)障礙。A（arm & leg）：手腳無(wú)力、肢體麻木、走路困難。S（speech）：口齒不清，詞不達(dá)意。T（time）：時(shí)間是至關(guān)重要的，如果你出現(xiàn)以上的任何癥狀，立即撥打120急救電話，要把握好最佳治療時(shí)機(jī)。更簡(jiǎn)潔的是120。當(dāng)發(fā)現(xiàn)疑似癥狀時(shí)及時(shí)撥打120，有助于縮短發(fā)病至呼救的時(shí)間。卒中急救，爭(zhēng)分奪秒，抓住卒中黃金救治期。早期血管再通，盡最大可能挽救可復(fù)的腦組織，減少后遺癥或不留并發(fā)癥。某種程度上，早期康復(fù)訓(xùn)練也很重要，它促進(jìn)神經(jīng)功能重塑，減少卒中的后遺癥，有效地提高生活質(zhì)量。對(duì)于急性動(dòng)脈瘤性出血，也是第一時(shí)間處理動(dòng)脈瘤，封堵血管破裂口，排出積血，防治并發(fā)癥，早期康復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。對(duì)于腦出血，第一時(shí)間診斷，在合適的適應(yīng)證條件下，進(jìn)行血腫清除或血腫抽吸排空術(shù)，減少占位效應(yīng)等繼發(fā)性損傷，同時(shí)輔以早期康復(fù)，有效地提高生活質(zhì)量。其它藥物治療和物理治療，也需及時(shí)應(yīng)用，包括抗血小板、他汀、抗血管痙攣、促進(jìn)微循環(huán)藥物、神經(jīng)保護(hù)、神經(jīng)修復(fù)藥物等。三條防線，就是攔住腦血管疾病的三道門(mén)檻，越早期越安全。只有做好每一條防線的防御工作，才能盡可能地減少腦血管疾病的發(fā)生，減少卒中死殘率，還人們一個(gè)健康的生活。

近期門(mén)診碰到幾個(gè)青年病人，30~40歲。主要表現(xiàn)就是頭痛，頭脹，程度大多能忍受，有時(shí)會(huì)重一些，需要吃止痛藥。有個(gè)病人頭痛4年，上海濟(jì)南等多家醫(yī)院檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病因，曾經(jīng)認(rèn)為是慢性頭痛病，治不好了，很是無(wú)奈。這次頭痛較重，親屬介紹到我這，經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病情和體格檢查，考慮診斷為高血壓病，中醫(yī)辯證為肝陽(yáng)上亢證，開(kāi)了平肝潛陽(yáng)中藥和降血壓西藥，治療一周頭痛減輕，兩周頭痛完全消失！總結(jié)這幾個(gè)病人沒(méi)能及時(shí)確診的原因，第一，病人情況不重，檢查結(jié)果陰性，沒(méi)引起醫(yī)生和病人重視。第二，這個(gè)年齡段不是原發(fā)性高血壓的高發(fā)期，不容易聯(lián)系到一起。第三，高血壓的科普知識(shí)普及不夠，絕大多數(shù)人不知道高血壓的表現(xiàn)！由這幾位病人的情況看，頭痛是高血壓的一個(gè)特點(diǎn)，但是頭痛可不都是高血壓?？磥?lái)，青年人測(cè)量血壓也是應(yīng)該做的防病措施！