康復(fù)科

骨化性肌炎的康復(fù)骨化性肌炎的康復(fù) 骨化性肌炎（myositis ossificans）又稱異位骨化癥(heterotopic ossification)或異位骨化(ectopic ossification)。其特征為關(guān)節(jié)附近正常軟組織內(nèi)有新骨形成。其病因和發(fā)病機(jī)理不明確?？赡芎投喾N原因有關(guān)，其中創(chuàng)傷是最常見的原因。通常有3種學(xué)說：① 血腫骨化：即創(chuàng)傷后血腫纖維化和逐漸形成軟骨與骨組織。② 纖維組織轉(zhuǎn)化：肌肉、結(jié)締組織演變成骨。③ 骨膜生骨：肌肉和骨膜同時(shí)創(chuàng)傷，骨膜撕裂出增生新骨，沿肌肉撕裂方向進(jìn)行骨化。 病因與發(fā)病機(jī)制 確切的發(fā)病機(jī)制還不清楚。由于骨骼肌及結(jié)締組織內(nèi)有豐富可誘導(dǎo)的骨母細(xì)胞，其間充質(zhì)細(xì)胞受誘導(dǎo)因素的影響而增殖、促成骨形成蛋白形成（bone morphogenetic protein）,或分泌為骨形成細(xì)胞,在肌肉等損傷的軟組織中形成骨化。發(fā)病可能與局部重復(fù)創(chuàng)傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷所致肌肉痙攣，人工假體置換術(shù)后，神經(jīng)與血管功能障礙等有關(guān)。截癱病人的異位骨化屬于神經(jīng)源性，好發(fā)于髖關(guān)節(jié)前方，發(fā)病率約16～30%。臨床特點(diǎn)（一）分類異位骨化分為3種類型：1.局限性骨化性肌炎局限性骨化性肌炎又稱創(chuàng)傷性骨化性肌炎、損傷性骨膜下血腫骨化等。多見于肌肉的直接損傷，如股四頭肌、肱肌、大腿內(nèi)收肌等。局限性骨化性肌炎好發(fā)于肘關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)等部位。目前其確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，通常認(rèn)為外傷、骨折或手術(shù)是其主要致病因素，有研究表明暴力所造成的關(guān)節(jié)及周圍軟組織損傷，明顯影響了外周血液循環(huán)，使局部循環(huán)發(fā)生障礙而致局部腫脹是造成骨化性肌炎的重要因素。在肘關(guān)節(jié)術(shù)后，患者若無較好的依從性，沒有康復(fù)治療的保障，將會導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受限。目前局限性骨化性肌炎的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，早期因癥狀無特異性，診斷有一定的難度其表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)周圍疼痛、發(fā)熱、紅腫，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限，血清堿性磷酸酶可以升高，三相核素骨掃描，是早期檢測的最敏感指標(biāo)。成熟期骨化性肌炎一般在9～ 12個(gè)月以后。2.骨膜性骨化性肌炎是鄰近骨膜的新骨形成，多見于脊柱和股骨,如后縱韌帶骨化等。3.進(jìn)行性骨化性肌炎進(jìn)行性骨化性肌炎是一種較少見的全身性疾患。病因不清。多見于青少年。其特點(diǎn)是于骨骼肌和結(jié)締組織內(nèi)出現(xiàn)鈣化，在肌肉、肌腱、筋膜內(nèi)出現(xiàn)異位性骨化，不一定有外傷史。鈣化常累及軀干背部和四肢，影響脊柱和四肢話動，致殘率相當(dāng)高。它常合并有(拇)趾(指)的畸形，病程為進(jìn)行性。有靜止期和明顯快速進(jìn)展期之不同階段。如呼吸肌受累，可引起呼吸哀竭而死亡。（三）臨床分期第一期（即傷后1～2周）：局部軟組織炎癥反應(yīng)，腫脹持續(xù)不減，局部皮膚潮紅，溫度增高，局部壓痛。2周以內(nèi)X線常無表現(xiàn)。幾天后在腫脹區(qū)摸到堅(jiān)實(shí)腫塊，關(guān)節(jié)被動活動度逐漸減小，血腫中堿性磷酸酶生高。第二期(>2周)：骨化進(jìn)行期，局部腫脹有消減，軟組織開始出現(xiàn)僵硬感。X線能顯示局部組織陰影加深，呈云霧狀骨化影，邊緣不清晰。第三期：骨化靜止期，局部軟組織較僵硬。X線片顯示骨化組織已近成熟，骨化范圍縮小，邊緣清晰。骨密度逐漸增強(qiáng)達(dá)到完全骨化。關(guān)節(jié)活動度受到限制，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直。（四）癥狀與體征創(chuàng)傷后異位骨化多見于關(guān)節(jié)部位創(chuàng)傷，局部手術(shù)創(chuàng)傷較重，血腫較重的部位，或者反復(fù)較重手法按摩整復(fù)，強(qiáng)制性被動活動的部位?？梢园l(fā)生在任何肌肉部位，多以屈肘肌、股四頭肌和股內(nèi)收肌，較為常見。如果合并明顯的相應(yīng)部位的肢體麻木、感覺減退等神經(jīng)癥狀，或者存在關(guān)節(jié)功能障礙，說明了其癥狀較早期復(fù)雜。成熟期的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，注意與其它骨腫瘤如骨肉瘤等鑒別，防止誤診。骨化性肌炎通常發(fā)生在鄰近長骨的骨干部分，沿骨干方向排列，呈層狀，以股、肘、臀部多見，傷后出現(xiàn)局限性腫塊。逐漸增大，變硬。伴有疼痛，引起關(guān)節(jié)活動度受限。（五）X線片檢查結(jié)果最初顯示軟組織密度增高，無任何結(jié)構(gòu)，逐漸腫塊內(nèi)呈毛狀致密像，鄰近骨有骨膜反映，顯示高密度云霧狀鈣化，或類似骨結(jié)構(gòu)高密度影，局部有新生骨像。成熟的組織骨化像逐漸明顯，腫塊機(jī)化與鄰近骨皮質(zhì)和骨膜之間有透明帶，為外周骨化明顯致密，其內(nèi)為骨小梁。（六）同位素骨掃描在創(chuàng)傷早期即可獲得陽性結(jié)果，顯示軟組織內(nèi)濃集。（七）CT檢查可以顯示分辨其不同層次，提供異位骨化區(qū)與周圍組織的關(guān)系。（八）診斷依據(jù)創(chuàng)傷病史，肌肉有硬性腫塊，伴有疼痛或局部壓痛，可致使關(guān)節(jié)活動范圍減小。依據(jù)X線片、同位素骨掃描或者CT檢查結(jié)果對診斷有重要價(jià)值?？祻?fù)評定㈠X線片確定骨化范圍及程度作為重要依據(jù)。X線Hemblem分級法 ： Ⅰ級 異位骨累及患病區(qū)的范圍不超過1/3。Ⅱ 受累范圍在1/3～2/3之間。Ⅲ 受累范圍超過2/3 ，關(guān)節(jié)活動受限。㈡疼痛程度評定：VAS評分、疼痛評分量表。㈢關(guān)節(jié)活動度的評定 ：對受損關(guān)節(jié)活動范圍進(jìn)行測量。㈣臨床檢查：依據(jù)查體情況，損傷病史、局部癥狀確定?？祻?fù)治療目前，對局限性骨化性肌炎的手術(shù)時(shí)機(jī)尚存在爭議，手術(shù)的適應(yīng)證也沒有明確的規(guī)定。對于不妨礙關(guān)節(jié)活動的骨化性肌炎無需治療。對關(guān)節(jié)活動障礙者，于骨化停止后，可做手術(shù)治療。對于成熟的骨化而影響關(guān)節(jié)功能者，手術(shù)切除是骨化組織和關(guān)節(jié)松解手術(shù)，被認(rèn)為是唯一解決嚴(yán)重功能障礙的治療手段。（一）手術(shù)治療適應(yīng)證適應(yīng)證包括① 關(guān)節(jié)功能障礙明顯；②無關(guān)節(jié)功能障礙，但疼痛癥狀明顯，嚴(yán)重影響工作和生活; ③ 有前臂或手的神經(jīng)損傷或卡壓癥狀;④與骨腫瘤，尤其是惡性腫瘤難以鑒別者。手術(shù)切除要選擇正確的手術(shù)入路。（二）手術(shù)治療注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)有①術(shù)中應(yīng)徹底切除骨化塊，同時(shí)應(yīng)切除周圍薄層纖維瘢痕組織;②手術(shù)中盡可能用銳性剝離，減少對周圍組織挫傷。對于伴有關(guān)節(jié)功能障礙者，術(shù)中松解盡可能減少對周圍組織損傷，防止再次機(jī)化。③術(shù)中嚴(yán)格止血，術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管;④手術(shù)結(jié)束前，可用大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)。大量生理鹽水沖洗可以防止骨折術(shù)后異位骨化的形成，在骨化性肌炎手術(shù)過程中也可以降低復(fù)發(fā)率。切除嚴(yán)重的局部骨化是有效的治療方法。⑤ 掌握手術(shù)時(shí)機(jī)很重要，較早期實(shí)施再次手術(shù)，將會引起更嚴(yán)重的骨化，導(dǎo)致手術(shù)失敗。手術(shù)時(shí)機(jī)通常在骨化成熟靜止期，即當(dāng)X片上顯示成骨均勻一致，邊緣清晰，范圍縮小，大約6月以上時(shí)間為宜。 手術(shù)切除一段骨化組織只要恢復(fù)關(guān)節(jié)活動即可，并不需要全部切除。（三）康復(fù)治療強(qiáng)調(diào)在軟組織損傷早期，即開始采用積極、合理地處理方式，科學(xué)地應(yīng)用物理治療與運(yùn)動訓(xùn)練手段，可以有效地防治軟組織骨化。1.運(yùn)動療法正確的運(yùn)動訓(xùn)練方法可以有效地防止骨化肌炎的發(fā)生，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。創(chuàng)傷與術(shù)后切忌使用粗暴的被動運(yùn)動訓(xùn)練，以免加重軟組織損傷，促成骨化肌炎。推薦在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行漸進(jìn)性活動度與肌力訓(xùn)練的運(yùn)動方式。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后或骨折術(shù)后盡可能在早期就開始肌肉等長收縮及合理的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，制定個(gè)體化的康復(fù)治療計(jì)劃。2.物理治療（1）超短波:損傷后無出血傾向即可開始治療，雙電極患部對置法，采用無熱量，10～15分鐘 ， 1次/日 ， 5～10次為1療程。（2）蠟療:敷蠟法，用于無出血傾向的局部軟組織，溫?zé)崃浚?0～30分鐘，每日1次，起到促進(jìn)軟組織血液循環(huán)、消炎止痛的作用。若疼痛與腫脹明顯者，可先敷蠟后，再冷敷5～10分鐘。減緩局部組織血管擴(kuò)張和充血。（3）磁場療法:患部對置法，可選用電磁法或脈沖電磁法，15～20min，1次/d,療程視情況而定。（4）毫米波:用輻射頭對準(zhǔn)痛區(qū)或相應(yīng)穴位，30min,1次/d,10次1療程。（5）冷敷:用冰塊或冷敷用具，局部冷敷15～20min,次數(shù)依具體情況而定。3.藥物治療吲哚美辛（消炎痛），每日3次，每次25mg口服可以預(yù)防異位骨化。

1周注意：肩膀內(nèi)收內(nèi)旋，肘維持90度屈曲ROM（關(guān)節(jié)活動度）：肩膀避免活動，鼓勵(lì)腕、手、指Full、aROM肌力：早期因疼痛，避免肩部力量訓(xùn)練。骨折3－4天后，一旦疼痛控制，肘、腕開始等長肌力訓(xùn)練，鼓勵(lì)肘開始主動屈伸訓(xùn)練，維持二頭，三頭肌肌力功能相活動：用健側(cè)手完成ADL（日常生活能力）2周注意：肩膀內(nèi)收內(nèi)旋，肘維持90度屈曲ROM：肩部在疼痛可耐受的情況下開始輕柔的鐘擺運(yùn)動肌力：手指部肌肉開始等張肌力訓(xùn)練，三角肌開始等長肌力訓(xùn)練功能性活動：用健側(cè)手完成ADL4－6周注意：限制外展ROM：如果骨折點(diǎn)無壓痛或運(yùn)動，良好骨痂形成，可去除Sling，肩部溫柔aROM，限制外展不超過80 和外旋，避免骨折點(diǎn)的應(yīng)力，肘Full ROM肌力：6周末，開始肩袖肌力訓(xùn)練，減重下鐘擺運(yùn)動,Silly Putty exercises開始維持手的抓握能力功能相活動：用健側(cè)手完成ADL6－8周注意：避免運(yùn)動ROM：肩部各個(gè)平面運(yùn)動，至滿意關(guān)節(jié)活動度肌力：開始肩部抗阻肌力訓(xùn)練功能性活動：患側(cè)可是開始較輕的ADL8－12周ROM：肩部各個(gè)平面運(yùn)動，至滿意關(guān)節(jié)活動度，各種關(guān)節(jié)活動技術(shù)可應(yīng)用肌力：肩部抗阻肌力訓(xùn)練，逐步增加難度功能性活動：患側(cè)可是開始較輕的ADL，逐步恢復(fù)正常。

體外反搏治療缺血性心臟病的臨床效果已廣泛建立，但在缺血性卒中的臨床應(yīng)用仍處于起步階段。在探索體外反搏治療卒中的初步試驗(yàn)中，我們設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)交叉對照試驗(yàn)，共納入50例伴有大血管病變的缺血性卒中患者。早期治療組（25例）在入組后1~7周進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)35次體外反搏治療，晚期治療組（25例）在入組后8~14周接受標(biāo)準(zhǔn)治療。結(jié)果顯示在治療7周時(shí)，早期接受體外反搏治療可顯著提高患者的美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）卒中量表（NIHSS）評分，同時(shí)彩色多普勒超聲血流速度分析證實(shí)患者的腦血流呈現(xiàn)增加趨勢。在治療14周時(shí)，早期進(jìn)行體外反搏治療的所有患者均預(yù)后良好，晚期治療組只有76%的患者預(yù)后良好。早期治療組有1例在進(jìn)行19次體外反搏治療后卒中再發(fā)，晚期治療組在接受治療前有3例卒中再發(fā)，治療期間有1例在進(jìn)行16次體外反搏治療后卒中再發(fā)。該研究入選患者為診斷缺血性卒中3個(gè)月內(nèi)的患者，證實(shí)體外反搏對于治療伴有大血管病變的缺血性卒中患者是安全有效的。 我們的另一研究分析了體外反搏對缺血性卒中的預(yù)后影響。我們建立體外反搏數(shù)據(jù)庫，收集接受體外反搏治療、有顱內(nèi)大血管阻塞的急性缺血性卒中患者資料。從數(shù)據(jù)庫中入選了155例成功完成至少10小時(shí)體外反搏治療及3個(gè)月隨訪的患者，同時(shí)納入52例有卒中但未接受體外反搏治療的患者作藥物對照組。根據(jù)改良蘭金（Rankin）量表（mRS）評分將這些患者分為轉(zhuǎn)歸不同的兩組，比較兩組間臨床數(shù)據(jù)及體外反搏治療的影響。卒中后3個(gè)月隨訪時(shí)，在完成標(biāo)準(zhǔn)體外反搏治療（35小時(shí)）的患者中70.5%轉(zhuǎn)歸較好（mRS≤2），完成10~34小時(shí)體外反搏的患者中僅46.5%的臨床轉(zhuǎn)歸較好，藥物對照組僅有38.5%的患者轉(zhuǎn)歸較好。所有入選的207例患者中，119例（57.5%）在卒中后3個(gè)月mRS≤2。相對于轉(zhuǎn)歸不良組，轉(zhuǎn)歸較好組的患者較年輕，入院時(shí)NIHSS評分較低及體外反搏治療持續(xù)時(shí)間較長。多變量回歸分析顯示，體外反搏持續(xù)時(shí)間[比值比（OR）1.032]、入院NIHSS評分（OR 0.734) 和年齡（OR 0.961）是卒中預(yù)后良好的獨(dú)立影響因素。 體外反搏對缺血性卒中血流動力學(xué)作用 體外反搏對于腦循環(huán)的作用，特別是在治療缺血性卒中患者方面，相關(guān)數(shù)據(jù)和認(rèn)識很少。為了研究體外反搏對于急性缺血性卒中患者腦循環(huán)的血流動力學(xué)作用，首先我們觀察患者大腦梗死灶側(cè)及對側(cè)在體外反搏作用下血流速度的改變；然后我們比較體外反搏對血流增加效應(yīng)與閉氣時(shí)的血管運(yùn)動反應(yīng)性；最后，我們探討在不同氣囊壓力下體外反搏作用達(dá)到最大腦血流速度作用時(shí)的最佳反博壓力。 大腦梗死灶側(cè)及對側(cè)在體外反搏作用下血流速度改變研究 在觀察體外反搏對卒中患者腦血流作用的研究中，我們納入32例有顱內(nèi)大動脈狹窄的缺血性卒中患者，對照組納入20例健康老年人。入組患者為急性卒中患者，發(fā)病7天內(nèi)進(jìn)行體外反搏治療。我們用經(jīng)顱多普勒彩超監(jiān)測兩側(cè)大腦中動脈血流速度變化，在進(jìn)行體外反搏治療前、治療時(shí)及治療后分別記錄3分鐘數(shù)據(jù)，同時(shí)記錄實(shí)時(shí)血壓變化數(shù)據(jù)。對位于大腦梗死灶同側(cè)或?qū)?cè)的監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。此研究用腦血流增強(qiáng)指數(shù)（Cerebral Augmentation Index, CAI）來評價(jià)由體外反搏引起的腦血流增加作用。結(jié)果顯示，體外反搏顯著增加卒中患者及對照組的血壓。體外反搏治療時(shí)，卒中患者兩側(cè)大腦中動脈平均血流速度明顯高于基線值（同側(cè)CAI 9.64%，對側(cè)CAI 9%）。大腦兩側(cè)的血流同步增加，病灶側(cè)及正常側(cè)無明顯差異。健康老年對照組血流速度在體外反搏時(shí)無改變。體外反搏治療后，卒中患者的血壓和血流速度回到治療前的基線水平。體外反搏通過增加血壓促進(jìn)卒中患者的腦血流，且同步增加大腦兩側(cè)血流，提示體外反搏可促進(jìn)腦血流灌注和側(cè)支循環(huán)。 體外反搏對血流增加效應(yīng)與閉氣時(shí)的血管運(yùn)動反應(yīng)性研究 CAI是一個(gè)衡量體外反搏治療時(shí)大腦調(diào)節(jié)血壓和血流的指標(biāo)，我們將CAI與廣泛認(rèn)可的衡量腦血管運(yùn)動反應(yīng)性的指標(biāo)——閉氣指數(shù)（BHI）進(jìn)行比較。我們對有大血管阻塞的缺血性卒中及良好顳窗的患者進(jìn)行了體外反搏治療及閉氣試驗(yàn)，并通過經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測實(shí)時(shí)的大腦中動脈平均血流速度變化，研究體外反搏血流增加效應(yīng)與腦血管運(yùn)動反應(yīng)性的關(guān)系。納入健康老年人作對照組。結(jié)果顯示，體外反搏作用下卒中患者兩側(cè)大腦中動脈平均血流速度顯著增加（CAI 同側(cè)8.11±9.79, 對側(cè)7.74±8.99），對照組血流速度無改變。卒中患者的BHI（同側(cè)0.79±0.51，對側(cè)0.93±0.53）明顯小于對照組（1.40±0.45）。無論在患病組或?qū)φ战M，CAI均與BHI沒有相關(guān)性。卒中患者梗死灶同側(cè)BHI明顯低于對側(cè)，但體外反搏作用下CAI在兩側(cè)沒有明顯差異。卒中患者梗死灶同側(cè)CAI與平均血壓改變顯著相關(guān)。此研究表明，衡量體外反搏血流增加作用的CAI是不同于BHI的反映血管運(yùn)動反應(yīng)性的另一指標(biāo)。 不同氣囊壓力下體外反搏對急性缺血性卒中患者的血流動力學(xué)作用研究 在我們的相關(guān)試驗(yàn)中，作用于下肢的體外反搏治療壓力由150 mmHg逐漸上升至187.5 mmHg、225 mmHg、262.5 mmHg。我們觀察具有大血管狹窄的急性卒中患者和老年健康對照組，接受體外反搏治療時(shí)監(jiān)測兩側(cè)大腦中動脈平均血流速度及實(shí)時(shí)血壓變化，各個(gè)壓力下分別記錄3分鐘。結(jié)果顯示，卒中患者和對照組在體外反搏作用下平均血壓明顯增加，且兩組的血壓都隨體外反搏氣囊壓力增加而上升，在最大氣囊壓力下達(dá)最高值（262.5 mmHg時(shí)患者平均血壓比基線值增加16.9%，對照組增加16.52%）。在4個(gè)不同壓力下，患者病灶側(cè)平均血流速度分別比基線值增加5.15%、4.35%、4.55%和3.52%；病灶側(cè)及對側(cè)的血流增加在4個(gè)壓力下無明顯區(qū)別。對照組在不同壓力的體外反搏治療下血流均無明顯改變。在150 mmHg~262.5 mmHg的氣囊壓力下，體外反搏對于腦血流的增加相對穩(wěn)定，不隨壓力增加而改變。由于氣囊壓力增加，卒中患者血壓升高可能引致高血壓相關(guān)并發(fā)癥，因此在血流增加程度不變的情況下、我們推薦150 mmHg作為治療缺血性卒中的最佳反搏壓力。 體外反搏對于缺血性卒中的初步研究表明體外反搏可以促進(jìn)腦血流、增加腦灌注及側(cè)支循環(huán)、改善預(yù)后、促進(jìn)卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)。但體外反搏對卒中的治療效應(yīng)仍需大樣本量的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，繼續(xù)探討許多治療方案的細(xì)節(jié)，如治療的有效時(shí)間窗、適合治療的患者選擇、體外反搏治療卒中的機(jī)制等。此外，體外反搏治療對卒中患者長期預(yù)后的影響仍有待進(jìn)一步觀察。